F

Ia
s

NEOPLASMUL MAMAR

rn
ing

UM

Prof. Univ. Dr. MIRCEA

ONOFRIESCU
Clinica I Obstetric Ginecologie IAI

E-

lea

Universitatea de Medicin IAI

mirceaonofriescu@yahoo.com

Ia
s

DATE GENERALE

E-

lea

rn
ing

UM

Principiu chirurgical in patologia sinului:

- orice leziune a snului trebuie
cosiderata pina la dovada contrarie o leziune
MALIGNA
- se vor efectua investigaii pna la
excluderea leziunii maligne.
ISTORIE: tumori mamare descrise de
egipteni
cu 1600 ani nainte de Christos
- Hipocrate i Galen descriu cancer
mamar.

Ia
s

DATE GENERALE

E-

lea

rn
ing

UM

- Renaterea aduce date clinice in patologia

glandei mamare
- 1894 Halsted prima mastectomie radical
- reducerea recidivelor tumorale.
- sec. XX aduce radioterapia si
chimioterapia, descoper gena BRCA-1
responsabil pt. neoplasmul mamar familial.
- schimbarea conceptului terapeutic in
ultimii 30 ani.

Ia
s

ANATOMIA SINULUI

E-

lea

rn
ing

UM

- lobulii glandulari - unitatea functional conine alveole.

- canalele excretorii - 10 20 canale sinus
excretor sub mamelon
- esut glandular, esut grsos, canale
excretorii
- vascularizaie: medial i central- artera
mamar intern;
lateral - a. laterotoracica din a. toracodorsala si a.subcapsular.

Ia
s

ANATOMIE

E-

lea

rn
ing

UM

LIMFATICE:
- reea cutanat, intraglandular
- ggl. mamari interni
- ggl. axilari 3 nivele

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

UM

Ia
s

DIAGNOSTICUL BOLILOR
GLANDEI MAMARE

rn
ing

ANAMNEZA

lea

EXAMENUL CLINIC

E-

EXPLORARI PARACLINICE

Ia
s

ANAMNEZA

E-

lea

rn
ing

UM

SEMNUL CLINIC pentru care se prezinta la

medic:
- durere locala - jena locala
- tumora decelata prin autopalpare
- scurgere mamelonara
ANTECEDENTE:
- boli mamare anterioare - documentatie!!!
- antecedente familiale - ccancer in familie
- virsta: sub 30 si peste 30 ani
- date despre menstuatie, nasteri, iradieri ant.

Ia
s

EXAMENUL CLINIC AL
GLANDEI MAMARE

E-

lea

rn
ing

UM

INSPECTIA PALPAREA
Percutia si Auscultatia nu se aplica
Exam. clinica se efectuaz cu:
- bolnava dezbrcat pn la bru
- la lumina
- examaminare seznd, n picioare, n
decubit dorsal.
- se exam. glanda i ariile ganglionare

Ia
s

INSPECTIA GLANDEI MAMARE

E-

lea

rn
ing

UM

Se efectuaza din fata sau din profil si se apreciza:

- anomalii congenitale - amastia, athelia,
polimastia, polithelia
- anomalii cistigate - atrofia, hipertrofiile
- fisuri - ragade mamelonare - alaptare
- eczeme rebele - boala Paget
- anomalii ale mamelonului - aplatizarea,
ombilicarea, invaginarea
- scurgerea mamelonara- singe, lapte, puroi

Ia
s

INSPECTIA GLANDEI MAMARE

E-

lea

rn
ing

UM

Scurgerea mamelonara: sanguinolenta- tumora

intracanaliculara - maligna!!!
Ombilicarea, retractia mamelonara - tumora
din vecinatatea mamelonului
Tegumentele semnul cojii de portocal,
semnul capitonajului - cel mai timpuriu
- lez. inflamatorii - semne celsiene
- neoplazii - eroziuni i necroze cutanate.

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

Ia
s

PALPAREA GLANDEI MAMARE

E-

lea

rn
ing

UM

In cazul tumorilor:
- prin manevra Velpeau - se incepe cu
snul sanatos si apoi snul bolnav
- sediul tumorii - cele 5 cadrane
- marimea tumorii
- forma suprafaa - conturul tumorii
- consistena tumorii
- mobilitatea tumorii n raport cu
tegumentul, cu planurile profunde - m.
pectoral - manevra Tillaux

i
Ia
s

PALPAREA GLANDEI MAMARE

E-

lea

rn
ing

UM

- adenopatie - ggl. axilari - depistarea lor

leziune malign
n leziunile inflamatorii:
- durere la palpare
- fluctuena prezent

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

rn
ing

UM

Ia
s

Cancerul mamar ocup primul loc n cadrul

neoplaziilor feminine (18%), este considerat a
doua cauz de deces prin cancer la femei dup
cancerul pulmonar iar incidenta sa este n
continua crestere att n trile dezvoltate ct si n
trile n curs de dezvoltare.

E-

lea

Cu toate progresele nregistrate n ultimul timp,

supravietuirea la 5 ani este de numai 62-80%.
Evolutia neoplaziei este de lung durat i se
constat o mare heterogenitate a evoluiei
cazurilor.

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Teoria iniial (Halsted) considera

neoplasmul mamar o afectiune local, care dup
invazia pielii i a ganglionilor locali/regionali,
considerate adevrate "bariere", metastaza.
Aceast teorie a impus interventii chirurgicale
agresive - mastectomia radical Halsted.
Ulterior trialurile clinice efectuate au
demonstrat caracterul metastazant precoce al
cancerului mamar ceea ce a impus interveniile
chirurgicale conservatoare i a crescut
importana chimioterapiei.

i
Ia
s

E-

lea

rn
ing

UM

Cancerul de sn este
hormonodependent (74% din cazuri sunt
estrogen-receptor (RE) pozitive i 30% sunt
progesteron-receptor (RP) pozitive.
Dozarea receptorilor se poate face n tumora
primitiv, ganglioni sau metastaze.
Cazurile receptor-pozitive rspund la
hormonoterapia i au un prognostic mai bun.

Ia
s

CANCERUL MAMAR in SUA

E-

lea

rn
ing

UM

Una din 8 femei americane

va fi diagnosticata cu cancer
mamar.

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

Ia
s

Factori de risc

E-

lea

rn
ing

UM

1. genetici sau familiali

2. hormonali
3. nutritionali
4. afeciuni benigne mamare
5. factori de mediu

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

World age standardised incidence and

mortality, female breast cancer, selected
countries, 2000 estimates

UM

Ia
s

Breast Cancer Risk Factors

that cannot be changed
Age

E-

lea

Race

rn
ing

Family/Personal
History

GENDER - All
women are
at risk

Treatment with
DES

Radiation

Reproductive
History

Menstrual
History
Genetic
Factors

Ia
s

Cancerul mamar familial

E-

lea

rn
ing

UM

Din 10 N mamare 9 sunt sporadice sau

imprevizibile i 1 ereditar sau familial (5-10%).
Din 100 de purttori de gene specifice N mamar
80 vor prezenta N mamar pn la 80 de ani.
Este FOARTE IMPORTANT s identificm
purttorii de gene pentru a beneficia de o politic
intensiv de depistare intensiv i o atitudine
terapeutic preventiv.

Ia
s

Identificarea genelor predispozante

1994 denumit BrCa(1), corespunde cancerului

ovarian + mamar.

UM

Pe cromosomul 13, BrCa(2) asociat mai ales cu

cancerul mamar masculin.

rn
ing

Se discut de BrCa(3).
Transmiterea genetic a acestei predispoziii
morbide corespund legilor ereditii mendeliene.

lea

Se trasmite att pe linie matern ct i patern.

E-

Este AUTOSOMAL DOMINANT i cu o

penetran crescut.

Ia
s

Protocolul de urmrire a
neoplasmelor mamare familiale

E-

lea

rn
ing

UM

Clinic i imagistic:
Timpul de dublare a neoplasmelor familiale
este mare i explic necesitatea unui examen
clinic semestrial.
Se va efectua sistematic un EVD pentru
excluderea unui neoplasm ovarian.
Mamografia precoce este puin performant
i poate fi asociat cu ecografie mamar. Se
recomand efectuarea periodic a unei
ecografii endovaginale pentru monitorizarea
ovarelor.

Ia
s

Breast Cancer Risk Factors

All
women are
at risk

rn
ing

Exercise

UM

Obesity

that can be controlled

lea

Breastfeeding

E-

Alcohol

Hormone
Replacement
Therapy

Not having
children

Birth Control
Pills

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Oral contraception and the relative risk of

breast cancer

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Relative risk of invasive breast cancer in

relation to type of HRT used

i
Ia
s

rn
ing

UM

a) Auto-examinarea mamara.
b) Examenul clinic efectuat de medic.
c) Mamografia.
d) Ecografia
e) EXAM. ANATOMOPATOLOGICE

E-

lea

- punctia biopsie FNAB

- core needle biopsy
- biopsie incizionala
- biopsie excizionala

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

Ia
s

Indicaiile mamografiei

E-

lea

rn
ing

UM

1) Screening-ul la intervale regulate la femeile

cu factori de risc pentru cancer mamar.
2) Evaluarea unei mase mamare suspecte sau a altor
modificri suspecte la nivel mamar.
3) Detectarea unui cancer mamar ocult la paciente cu boal
metastatic la nivelul ganglionilor axilari sau cu alte
localizri, la care originea neoplaziei este necunoscut.
4) Monitorizarea neoplasmului mamar la pacientele tratate
prin intervenii conservatoare sau iradiere.
5) Screening pentru un cancer nesuspectat anterior
tratamentului chirurgical cosmetic sau biopsiei unei
formaiuni.

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

Ia
s

DIAGNOSTIC

lea

rn
ing

UM

1) Anamneza trebuie s identifice factorii de risc, data

primului simptom, momentul examenelor medicale
anterioare, data precizrii diagnosticului i nceperii
tratamentului.
2) Examenul clinic.
Inspecia necesit o iluminare bun i confort termic.
- poziia seznd, bratele lng corp, apoi ridicate pe
olduri, apoi n decubit dorsal;
- se urmrete volumul celor doi sni, mamelonul i
areola, fosele supraclaviculare i regiunile axilare;

E-

- se pot constata modificri cutanate (edem,

retracii, asimetrii, inflamatii);

Ia
s

DIAGNOSTIC
Palparea presupune aezarea bolnavei relaxat n ortostatism cu braele pe

rn
ing

UM

olduri dar i examinarea n decubit dorsal cu bratele ntinse deasupra capului.

- se execut bilateral (10-15% din cancere sunt bilaterale) i va palpa spaiul
delimitat de: stern, marginea anterioar a marelui dorsal, clavicul, anul
submamar, prelungirea axilar; figura - mna care palpeaz are degetele
apropiate (mna plat) i examineaz fiecare cadran i mamelonul (eventualele
scurgeri). Palparea se efectueaz de preferat n cercuri concentrice pornind de
la cel mic ctre cel mare, pn la examinarea complet a snului.

E-

lea

- vor fi precizate sediul, consistena, dimensiunea maxim,

limitele, tumorii mamare. n mod obinuit, nu pot fi decelate
clinic, formaiuni cu dimensiuni mai mici de 1 cm. - mobilitatea
formaiunii fa de fascia muchiului mare pectoral i/sau peretele
toracic se apreciaz prin manevra Tillaux (examinarea mobilitii
tumorii cnd muchiul mare pectoral este relaxat sau contractat.

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

DIAGNOSTIC

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

DIAGNOSTIC

Ia
s

Diagnostic diferenial

E-

lea

rn
ing

UM

1) Fibroadenomul : formatiune dur, prezent la tinere, bine

delimitat, indolor, mobil; tratamentul const n extirparea
formatiunii i examen microscopic.
2) Distrofiile chistice (mastoze). Pot fi macro- sau
micropolichistice i se formeaz prin dilatarea i scleroza
canalelor galactofore. Caracteristici clinice: teren distonic,
pauciparitate, bilateralitate, formaiuni chistice sau diseminri
chistice n toat glanda. Aceste formatiuni pot fi puncionate,
produsul recoltat fiind examinat citologic. Consistenta poate fi
dur sau inegal, fr aderene la piele sau adenopatii.
3) Tumorile filode pot fi bilaterale. Tratamentul este chirurgical,
exereza trebuie s fie complet pentru c exist posibilitatea
recidivei.
4) Alte tumori benigne: lipom, hemangiom.

Ia
s

Boala fibro-chistica mamara

UM

Afectiune benigna frecevent intalnita

Incidenta este influentata de varsta

Sinonime -

lea

Displazie mamara
Boala chistica sanului,
Mastopatie ciclica,
Hiperplazie chistica

E-

rn
ing

Persoane tinere -20%

Premenopauza - 30-50%

44

FBD

Teoria hormonala

Ia
s

Fiziopatologie

rn
ing

UM

Estrogeni si Progesteron
Prolactina
Hormoni tiroidieni

lea

Metilxantine

E-

Traumatismul NU reprezinta o cauza.

45

FBD

Ia
s

Diagnostic clinic

Problema de sanatate pentru 30% din femei

Afectate in special

women with early menarche and late menopause.

Early fibrocystic manifestations may occur

between the age of 20 and 25 years, but most
patients (70% to 75%) are in their mid 30s and
40s.

rn
ing

lea

E-

UM

Femeile cu tulburari menstruale

nuliparele
patients with a history of spontaneous abortions
nonusers of oral contraceptives and

46

i
Ia
s

E-

lea

rn
ing

UM

Protocoale de screening mamografic

Vrst (ani)
Recomandri
35 - 40
Mamografie iniial (ACS, ACR)
35 - 50
Mamografie iniial (ACOG)
40 - 49
Mamografia anual sau
bianual (ACS, ACR).
Frecventa determinat de
medic.
>50
Mamografia anual (ACS, ACR,
ACOG)

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

n cazul leziunilor mamare palpabile i a leziunilor

mamare evidentiate mamografic se utilizeaz:
1) puncfia cu ac fin;
2) biopsia aspirativ cu ac gros;
3) biopsia tumorii.
Dac primele dou metode se pot aplica n
ambulator, biopsia formatiunii necesit spitalizare i
intervenie sub anestezie local sau i.v.
Tot mai frecvent se utilizeaz biopsia dirijata prin
ecografie, mamografie sau biopsia stereotactic n
centrele cu aparatur computerizat corespunztoare.

Metoda

Avantaje

-rapid,
-nu diagnosticheaz CIS
nedureroas
-nu d detalii histologice
-cost redus
-rezultate fals negative
- Fr incizie sau -citopatolog experimentat
anestezie
-se pot obine rezultate
Biopsia cu
-rapid,
fals
ac
gros
nedureroas
negative sau o
(sensibilitate
-cost redus
caracterizare
80-94%)
-poate fi
complet a leziunii.
interpretat
De orice anatpatol
Biopsia
-examen histologic
-mai dureroas
formaiunii
complet
-mai costisitoare
-nu sunt rezultate -incizia trebuie inclus n
fals negative sau
tratamentul chirurgical
situaiile de
final
material

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Puncie
cu ac fin
(sensibilitate
80-87%)

Dezavantaje

i
Ia
s
F
UM
rn
ing
lea
E-

The staging systems currently in use are based on the clinical size and extent of invasion of the primary tumour (T), the clinical absence or presence of palpable axillary lymph
nodes and evidence of their local invasion (N), together with the clinical and imaging evidence of distant metastases (M). *For T13: 'a' indicates no attachment to underlying
muscles; 'b' indicates attachment.
Adapted from Sobin & Wittekind (2002).

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

rn
ing

UM

Ia
s

Imagistica n diagnosticul neoplasmului mamar

Metod
Posibiliti de diagnostic
A) Tumor mamar i ganglioni palpabili
Vizualizeaz= 90% din neoplasmele
1. Mamografia
mamare
2. Ecografia
Identific exact tumorile chistice i
permite explorarea snilor deni
3. Computer tomografie
Limitat la aprecierea invaziei
peretelui toracic i a ganglionilor
mamari interni
4. Rezonan magnetic
Studiile sunt foarte promitatoare
nuclear

B) Cancer mamar cu metastaze

1. Radiografie pulmonar

lea

2. Scintigrafie osoas

E-

3. Ecografie i scintigrafie
he patic

Utilizat pentru toate tipurile de

tumori
Util pentru
aprecierea n
momentul diagnosticului i la pacientele
simptomatice
Indicat n caz de teste paraclinice
hepatice modificate i paciente
simptomatice

i
Ia
s

Mastita carcinomatoas.

E-

lea

rn
ing

UM

Aceast form reprezint 2-5% din toate cancerele

snului i se caracterizeaz prin:
- definitie esenial clinic: sn mrit, tensionat, dureros,
cald, eritematos, edematos, mamelon retractat, tumor
greu de identificat sau neidentificabil;
de regul, febra i leucocitoza lipsesc;
semnele inflamatorii pot fi prezente la o parte a snului;
- dublarea volumului tumorii n 6 luni, fr alte semne
(noiune anamnestic);
-potentialul metastatic este remarcabil; aceast form
este considerat o boal diseminat de la nceput;
-- evolutia fatal cvasiconstant.

Ia
s

Boala Paget (a snului)

E-

lea

rn
ing

UM

Se manifest, n prima faz, prin

coloratia roie a mamelonului, apoi ca o
eroziune acoperit de cruste ce ocup tot
mamelonul, senzaiie de arsur, eventuala
prezen a tumorii subiacente.
Pentru diagnostic se folosesc frotiurile
i biopsia.

i
Ia
s

UM

TRATAMENT

E-

lea

rn
ing

CHIRURGIE
CHIMIOTERAPIE
RADIOTERAPIE
TRATAMENT HORMONAL
IMUNOTERAPIE

Ia
s

TRATAMENT

E-

lea

rn
ing

UM

Tratamentul chirurgical - definitie

- Operatia Halsted (mastectomia radical) = ablaia n bloc a
snului, pielii, muchilor pectorali, ganglionilor axilari.
-- Mastectomia radical modificat (operafie Patey sau Madden)
= ablatia n bloc a snului, pielii i ganglionilor axilari.
Conservarea marelui pectoral micul pectoral.
-- Mastectomia simpl = ablatia snului fr evidare ganglionar
axi1ar.
-Mastectomia subcutanata= ablatia glandei mamare conservnd
zona areolo-mamar i pielea.
-Sectorectomia = ablatia unei zone de sn centrate de tumor si
orientat ctre mamelon.
- Quadrantectomia = ablatia unui quadrant a snului.
- Tumorectomia = ablatia unei tumori.

i
Ia
s
F
UM
rn
ing
lea
EData from Gazet et al. (1991,1996).

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

Ia
s

Prevenire medical

E-

lea

rn
ing

UM

Tamoxifenul (Nolvadex)
Mijloc de prevenire eficace, dar
mai ales n cazul tumorilor
hormonosensibile cu RE pozitivi.
Este necesar urmrirea atent a
endometrului.

Ia
s

TRATAMENT

E-

lea

rn
ing

UM

antibiotice: Cefotaxim 4 g/zi apoi Fortum 4 g/zi. +

Gentamicin 240 mg/zi timp de 7 zile.
refacerea echilibrului fluido-coagulant: mas
eritrocitar, snge integral, plasm proaspt
congelat, factori de coagulare: Novo-seven
reechilibrare hemodinamic i hidroelectrolitic:
Haemacel, Haes, ser glucozat, ser fiziologic, Ringer.
ablactare: Bromocriptin
combaterea durerii.
uterotonice.

Ia
s

Prevenirea chirurgical

E-

lea

rn
ing

UM

1. Mamectomia subcutanat a fost

abandonat. Rmne gland mamar i
deci risc crescut de boal.
2. Mastectomia profilactic bilateral.
Este foarte eficient. (reduce riscul cu
90%). Este foarte mutilant. Nu poate fi
discutat dect dup 30 de ani??
3. Ovariectomia profilactic. Discutat
mai ales n SUA. Efectuat dup 35 ani i
dup naterea numrului de copii dorii de
familie.

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Relative survival (%) at one, five and ten years

since diagnosis, female breast cancer, England &
Wales, patients diagnosed 1971-2001

Ia
s

ENTITATI CLINICE IN
AFECTIUNILE GL. MAMARE

E-

lea

rn
ing

UM

AFECTIUNI BENIGNE:
- b. fibro chistica - tumori chistice in
glanda mamar
> mastodinia
> tumora
> scurgere mamelonar
- fibroadenoame
- cicatriciile scleroase.

Ia
s

ENTITATI CLINICE IN
AFECTIUNILE GL. MAMARE

UM

- necroza gras - dup traumatisme

E-

lea

rn
ing

INFECII
> acute - mastita acuta
- mastita periductala

UM

Ia
s

ENTITATI CLINICE IN
AFECTIUNILE GL. MAMARE

E-

lea

rn
ing

> cronice nespecifice - galactocelul

- specifice - tbc, sifilis,
actinomicoza, echinococoza
AFECTIUNI MALIGNE
- cancer mamar adenocarcinom sarcom
b. PAGET