Tulburrile viscerale

ale insuficienei
vegetative
periferice

Inga Cunir

Insuficiena vegetativ periferic (IVP) - complex de simptome

vegetative care apar n afectarea, de regul organic, a
compartimentului segmentar (periferic) a SNV.
1.

2.

Forme primare- maladii lent-progresive cu degenerarea

aparatului segmentar vegetativ n mod izolat sau concomitent cu
afectarea altor structuri ale SN.
Forme secundare- se manifest sub masca unei patologii
somatice / neurologice existente.

Insuficiena vegetativ periferic

Sindroamele clinice tipice:

Tulburri cardiovasculare

Tulburri gastro-intestinale
Tulburri de transpiraie
Tulburri sfincteriene
Tulburri sexuale

Tulburri de somn

Disfucii vegetative gastro-intestinale

Insuficiena Vegetativ Periferic a TGI este bazat
pe afectarea fibrelor simpatice i parasimpatice,
manifestate prin disfuncia motoricii i secreiei
hormonale gastrointestinale.
Tulburrile gastrointestinale pot aprea n cadrul maladiilor
care implic leziuni ale:
lanului simpatic toracolombar
parasimpaticul cranian (n. vag)
parasimpaticul sacrat (S2-S4).
Caracteristici generale:
Simptomele sunt nespecifice i inconstante
Nu sunt legate de factorul alimentar
Se exprim n dependen de gradul de afectare
a aparatulului segmentar al SNV
Accesele pot dura de la cteva ore pna la cteva
zile
ntre accese funcia TGI poate fi normal

Cele mai frecvente sindroame

neurologice: gastro-intestinale

Disfagia
Gastropareza
Pseudo-obstrucia intestinal cronic
Constipaia
Incontinena fecal

Gastropareza
Sindrom de golire gastric ntrziat, n absena
obstruciei mecanice, nsoit de simptome cardinale de
saietate precoce, plenitudine postprandial, grea, vome,
balonri i dureri abdominale superioare.

Cauze: leziunea nervului vag

Maladiile care pot implica leziunea n. Vag:

- maladii endocrine: diabetul zaharat; hipotiroidismul

- antidepresive, analgezice narcotice, ag. dopaminergici- efect
secundar scderea frecvenei de golire a stomacului;

- boli autoimune: LES, sclerodermia

- anorexia, bulimia
- Intervenii chirurgicale la nivelul esofagului, stomacului sau prii
superioare a intestinului subire;

Gastropareza

Acuze frecvente:

- saietate precoce
- nausee;
- vome de alimente nedigerate, uneori la doar cteva ore dup
mas;
- senzaie de plenitudine dup doar cteva mucturi de
alimente;
- balonare abdominal;
- arsuri stomacale;
- lipsa poftei de mancare;
- scderea n greutate i malnutriie;
- dureri n epigastru

Teste pentru evaluarea funciei TGI

Teste de diagnostic pentru excluderea unei
patologii somatice:

endoscopia
USG
Radiografia cu bariu
Scintigrafia de golire gastric cu radioizotopi

Metode neinvazive ale IVP

Probe cardiovasculare
Analiza spectral a ritmului cardiac
Monitorizarea TA i FCC
Poteniale evocate cutanate simpatice
Testul cantitativ la transpiraie

Teste de diagnostic n favoarea TGI

n Insuficiena vegetativ periferic
1. Funcia secretorie
- Aciditatea sucului gastric (insulina 0,01UI/kg)
- Gastrocromoscopia
- Reacia polipeptidelor pancreatice la hipoglicemie
2. Funcia motorie-evacuatorie
- scintigrafia de golire gastric

Ro cu bariu
capsula endoscopic
Manografia
Chimografia (presiunea intragastric, contraciile gastrice)
Electrogastrografia (nregistrarea biopotenialelor gastrice de pe
suprafaa pielii)
- Paelectrografia (funcia motorie gastric i intestinal)
- EMG sfincterului anal

Tratamentul gastroparezei:
- Daca este o complicaie a unei boli cronice, aceasta trebuie tratat
corespunzator
- corijarea regimului alimentar
- medicamentos: prokinetice, antiemetice, eritromicina
Algoritm de tratament
Algoritmul de utilizare a
prokineticelor

American college of gastrenterology Guideline

/Management of Gastroparesis

Constipaia
Existena unor scaune cu un numar de mai mic de 3 pe saptaman, de
consisten nalt, ferm, dur, de volum mic i expulzate cu efort , durere
sau senzaie incomplet de evacuare.
- 30% din populaia occidental adult sufer de constipaie;
- 10% din populaie administreaz laxative;

Fiziopatologic exista doua mecanisme care explic constipaia:

1)
2)

prin ncetinirea tranzitului - constipaie de progresiune.

prin tulburari de evacuare - dischinezie ano-rectal

Constipaia
Etiologie:
1. Constipaia primar (idiopatic, funcional)
Cu tranzit normal
Cu tranzit ncetinit
Disfuncia muchilor pelvieni / sfincterieni
2. Constipaia secundar (boli sistemice)
- disfunciile neurologice (SM, Boala Parkinson, AVC, leziunile MS)
- endocrine (DZ, hiper- si hipotiroidia, Hipercalcemia)
- boli ale esutului conjunctiv (LES, sclerodermia, amiloidoza)
Medicamentele care ncetinesc micrile colonului:
- narcoticele
- medicamentele antiacide gastrice care conin Al i Ca
- antihipertensive (blocante de Ca)
- medicamente antiparkinsoniene
- antispastice
- antidepresive
- suplimente cu fier
- diuretice
- anticonvulsivante

Constipaia
Clinic:

poate avea component psihogen.

este o expresie somatic frecvent de stres psihoemoional, pe
de alt parte, constipaia n sine poate conduce la tulburri
psihologice.

Criteriile Roma III pentru diagnosticul constipaiei

Pacientul trebuie s prezinte cel puin 2 din urmtoarele simptome n cursul
ultimelor 3 luni:

5.

Mai putin de 3 scaune pe sptmn

Efort la defecaie
Scaune formate din buci mari i/sau tari
Senzaie de obstrucie anorectal
Senzaie de defecaie incomplet

6.

Manevrare manual necesar pentru a defeca

1.
2.
3.
4.

Constipaia
Examen fizic:
-

evaluarea general a abdomenului, pelvisului, rectului

examenul neurologic pentru excluderea constipaiei
secundare

Testele vegetative de confirmare a constipaiei primare

Paelectrografia (motilitatea gastric i intestinal)

EMG sfincterului anal
Studiul tranzitului colo-rectal
Sigmoidoscopia sau colonoscopia

Tulburrile sfincteriene n IVP

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Incontinena urinar
Retenia urinar
Chemri imperioase la miciune
Enureza
Poliuria
Oliguria
Polachiuria
Nicturia
Tulburri de defecaie

Examen obiectiv:
Ex. Neurologic: inclusiv reflexul bulbocavernosus (integritatea nervul
genital i segmentele S2-S4), reflexe cremasterice, i reflexe
anale.
Pentru barbai - starea prostatei cu simptome urologice secundare,
cum ar fi retenie urinar (> 60ani).
Pentru femei - starea vaginal i a vezicii urinare

Diagnostic, diagnostic
diferenial

Consultul urologului
Excluderea afeciunilor sacrale, suprasacrale i suprapontine
Laborator
Imagistic (USG, Rx cu vezica urinar plina, Cistoscopia)

Testele vegetative:
Miciourometria- metoda cantitativ cu folosirea
urofloumetrului
Cistometria- (funcia m. detrusor) - volumul i presiunea
intravezical
Profilometria uretral presorie (starea uretrei i profilul
presiunii de evacuare a urinei)
Cistouretrografia- metoda de contrast pentru aprecierea
dissinergiei sfincterelor

Disfunciile sexuale
Disfunciile sexuale sunt un grup heterogen de tulburri care sunt
caracterizate de o
perturbare clinic semnificativ n capacitatea unei persoane de a rspunde
sexual sau
de a experimenta placerea sexual.
La vrsta de 50-60 ani 10 % brbai sufer o disfuncie sexual
Peste vrsta de 80 ani 80% brbai sufer o disfuncie sexual
Conform DSM V:
Cretere evident legat de vrst a prevalenei i incidenei tulburrilor
erectile, mai ales dupa vrsta de 50 de ani.
Aproximativ 13%-21% din brbai de vrsta 40-80 de ani prezint
probleme ocazionale de erecie.
Aproximativ 2% dintre brbai mai tineri dect varsta de 40-50 de ani
prezint disfuncii erectile

Aproximativ 20% dintre brbai se tem de probleme de erecie la prima

lor experien sexual
Aproximativ 8% au prezentat tulburri erectile care au perturbat prima
lor experien sexual.

Clasificarea DSM V a disfunciilor

sexuale:

Ejaculare ntrziat (F52.32)

Disfuncii erectile (F52.21)
Disfuncii orgasmice de sex feminin (F52.31)
Disfuncii de interes sexual feminin i de excitare (F52.22)
Durerea genito-pelvin (de penetrare) (F52.6)
Tulburari de hipoactivitate de dorina sexuala masculin
(F52.6)
Ejaculare prematur (precoce) (F 52.4)
Disfuncie sexual medicamentos indus

Cauzele disfunciilor
sexuale

Tulburri psihogene
Insuficiena vegetativ periferic
Maladii somatice cu afectarea nervilor periferici: polineuropatia n
amiloidoz, alcoolism, mielom multiplu, porfiria, uremia, intervenii
chirurgicale ale bazinului mic
Patologia endocrin: DZ, hiperprolactinemia, hipogonadism,
insuficien testicular
Patologia vascular: sindromul Lerish, sindromul de furt al vaselor
bazinului, boala ischemic a cordului, HTA, ateroscleroza vaselor
periferice
Administrarea de lung durat a medicamentelor antihistaminice,
hipotensive, antidepresante, anticonvulsivante

. . 2010

Evaluarea disfunciilor sexuale

Un numr de factori trebuie s fie luai n considerare n
cadrul evalurii disfunciei sexuale, n condiiile n care ele
pot fi relevante pentru etiologie i / sau tratament.
1)

Factorii de parteneri

2)

Factorii de relaie

partenerului)

(problemele sexuale ale partenerului; sntatea

(comunicare slab; discrepane n dorina pentru activitatea

sexual);
3)

Factori de vulnerabilitate individual (abuz emoional), comorbiditi

psihiatrice (depresie, anxietate), sau factorii de stres (pierderea locului de
munca, deces);

4)

Factorii culturali sau religioi

5)

Factorii medicali relevani pentru prognostic i tratament

(inhibitiile legate de interdicii mpotriva

activitii sexuale sau de plcere, atitudinea fa de sexualitate)

Tulburare erectil
Criterii DSM V de diagnostic ( F52.21 )
A. Cel puin 1 dintre urmtoarele 3 simptome trebuie s fie
experimentat pe aproape toate ( aproximativ 75 % -100 % ) cazurile
de activitate sexual
( n context de situaie identificat sau , dac este generalizat , n
toate contextele):
1 . Dificultatea marcat n a obine o erecie n timpul activitii sexuale
2 . Dificultate marcat n a menine o erecie pn la finalizarea
activitii sexuale
3 . Scdere marcat a rigiditii erectile .
B. Simptomele din Criteriul A au persistat pentru o durat minim de
aproximativ de 6 luni.
C. Simptomele din Criteriul A provoac disconfort clinic semnificativ
pentru individ .
D. Disfuncie sexual nu este mai bine explicat de o tulburare mental
nonsexual sau ca o consecin de suferin relaional sever sau
ali factori de stres semnificativi i nu este atribuit efectelor unei
substane / medicamente sau o alt afeciune .

Tulburare erectil
Criterii de diagnostic ( F52.21 )
Specificai dac:
Pe parcursul vieii: perturbarea a fost prezent din start la individul devenit
sexual activ.
Dobndite: tulburarea a nceput dup o perioad a funciei sexuale relativ
normale.
Specificai dac :
General : Nu se limiteaz la anumite tipuri de stimulare, situaii sau
parteneri.
Situaional: apare numai cu anumite tipuri de stimulare, situaii sau parteneri
Specificai severitatea curent :
Uoar : Dovezi de suferin uoar asupra simptomeor din Criteriul A.
Moderat : Dovezi de stres moderat asupra simptomelor din Criteriul A.
Sever : Dovezi de suferin sever sau extrem asupra simptomelor din
Criteriul A.

Clasificarea fiziopatologic
1. Tulburare erectil de genez vascular
- Debut lent, 1-2 ani, lipsa ereciei matinale i nocturne, libido pstrat, asocire cu ejaculare
retrograd

2. Tulburare erectil neurogen

(leziunea centrilor vegetativi ai MS i n. periferici)

3. Tulburare erectil de genez endocrin (anomalii ale axei

hipotalamo-hipofizo-gonadice)
- Scderea libidoului, teste screening pozitive, sindroame endocrinologice

4. De genez mecanic (epispadia)

5. De genez psihologic (situaional)
- Debut brusc, manifestare periodic, erecia matinal i nocturn sunt pstrate, tulburri de
libido i ejaculare

. . 2010

Diagnostic instrumental

Monitorizarea ereciei n timpul somnului - diferenierea tulburrii

organice de psihogene

Ecografia Doppler i injectarea intravascular de preparate

vasoactive, precum i proceduri de diagnostic invazive, precum
cavernosografie cu infuzie dinamic, poate fi utilizat pentru a evalua
integritatea vascular .

Studiile conductive pe nervul genital, inclusiv potenialele evocate

somato-senzoriale, pot fi folosite atunci cnd se suspecteaz o
neuropatie periferic .

La barbati cu libido sczut, evaluarea testosteronului pentru a

determina dac este secundar factorilor endocrini
Evaluarea funciei tiroidiene
Determinarea glicemiei este util pentru a detecta prezena diabetului
zaharat .
Evaluarea a lipidelor serice este important la barbati de peste 40 ani,
riscului de boli coronariene .

Tratament
Depinde

de etiologie i mecanismul
fiziopatologic
De genez vascular: preparate
vasodilatatoare (sildenafil-Viagra, verdenafilLevitra)