Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
19 Comele
19 Comele
COMELE CEREBRALE
Prof.dr. V. Cojocaru
ACTUALITATEA
Se estimeaz c mai mult de 5% din bolnavii
n camera de gard a spitalelor mari prezint
afeciuni cu alterarea contienei.
n Clinica ATI a SCR anual sunt admii cu
perturbri ale cunotinei peste 500 bolnavi,
inclusiv 112 n stare de com.
n TI a INN peste 70% bolnavi sunt n stare de
confuz sau com.
DEFINIII
Stare de veghe veghea, somnul normal, somnul
paradoxal
Cunotin (contien) posibilitatea de a fi informat,
de a avea sau a lua cunotin de ceva, de a ti n mod
just de obiectele i fenomenele nconjurtoare ( de
realitatea nconjurtoare). A pierde cunotina nseamn
a nu ti de sine (C. Arseni).
Contiena este produsul substanei nervoase superior
organizate ce const n integrarea, prelucrarea i
interpretarea mesajelor sosite din mediul extern i intern
n vederea stabilirii semnificaiei lor biologice i elaborrii
de reacii motorii, psihoemoionale sau ideative
orientate(I.Hulic).
CONTIINA
este forma cea mai nalt de reflectare
subiectiv a lumii obiective. Ea cuprinde
cunoaterea propriului eu i mediului ambiant.
presupune:
- stare de trezire i vigilitate (veghe, vigilen)
- sentimentul identitii personale
- autosituare n timp i spaiu
- trirea particularitilor propriilor experiene
TULBURRI DE CUNOTIN
Euforie - se manifest printr-o senzaie de bun dispoziie
exagerat, de optimism nemotivat i care apare n unele
patologii nervoase sau este provocat de unele substane
narcotice.
Anxietate - stare de nelinite, de ateptare ncordat,
nsoit de palpitaii, jen n respiraie, ntlnit n unele boli
nervoase. Cauza individul nu o poate argumenta.
Somnolena somnoros dar uor trezibil.
Obnubilarea somnolen anormal, din care poate fi
trezit uor, dar pentru scurt timp.
Stupoare (stupor, sopor) pacientul imobil, poate fi trezit
numai prin stimuli externi puternici, trezirea e scurt,
incomplet, rspunsuri verbale i gestuale defectuoase.
Stri confuze: confuzia i delirul se produc ca urmare a
unei encefalopatii fluctuante cu afectarea global a
funciilor cognitive, la care se adaug tulburri de contien
i atenie
COMPONENTELE SINDROMULUI
COMATOS
1. Abolirea total a strii de cunotin;
2. Tulburri vegetative;
3. Tulburri oculare;
4. Tulburri neurologice.
MECANISMUL COMEI
Pierderea cunotinei este dat de o
leziune a formaiunii reticulare ascendente
activatoare din trunchiul cerebral.
Fiziopatologia comelor
Stucturi afectate ce
condiioneaz tulburri de
contien
Leziunea SRAA a trunchiului
cerebral
Leziune difuz i bilateral a
scoarei cerebrale
Leziuni trunculare (SRAA) i
corticale bilaterale
Clasificarea fiziopatologic
a comelor
Trei categorii majore de come
1.Come neurogene
prin leziuni supratentoriale
prin leziuni subtentoriale
2.Come metabolice
3. Come toxice
COME NEUROGENE
(prin leziuni supratentoriale)
1.Hemoragia cerebral.
2.Hematomul cerebral primar(netraumatic).
3.Hemoragia subarahnoidian.
4.Encefalopatia hipertensiv.
5.Infarctul cerebral.
6.Embolia cerebral.
7.Tromboza venoas cerebral.
COME NEUROGENE
(prin leziuni subtentoriale)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
COME METABOLICE
COME TOXICE
1.Coma barbituric.
2.Coma alcoolic.
3.Coma morfinic.
4.Coma prin oxid de carbon.
5.Coma salicilic.
6.Coma metanolic.
7.Coma prin compui organofosforici.
8.Coma prin meprobamat.
9.Coma prin romergan.
10.Coma hidrazidic. Etc.
Fiziopatologia comelor
toxico / metabolice
Necesarul energetic: oxidarea
glucozei
Glucoz: 5 mg/min /100 g. (esut
cerebral)
Afectare global a
metabolismului cerebral
GRADAREA I CLASIFICAREA
COMELOR
SCARA GLASCOW
Deschiderea ochilor
Rspuns verbal
Rspuns motor
DESCHIDEREA OCHILOR
Spontan
La sunet
La durere
Nu rspunde
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
RSPUNS VERBAL
Orientat
Confuz
Rspuns neclar
Sunete neintelegibile
Nici un rspuns
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
RSPUNS MOTOR
6puncte
5puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
Contiena clar
Obnubilare moderat
Obnubilare profund
Sopor
Coma I (moderat)
Coma II (profund)
Coma III (terminal)
15 puncte
14-13 p.
12-11 p.
10-8 p.
7-6 p.
5-4 p.
3 p.
Rspuns ocular
Rspuns motor
Ridica policele, stringe pumnul, semnul
pacii-4
Localizeaza la durere-3
Flexie la durere-2
Extensie la durere-1
Nu rasunde la durere, miclonii
generalizate-0
Respirator
SINDROAMELE SEVERE
neuro-reanimatologice n com
Edem cerebral;
Ischemie cerebral;
Dislocaie cerebral;
Sindroamele trunculare;
Sindrom convulsiv.
Ele
determin
specificitatea
neuroreanimatologic i prezint cea mai mare
importan n pronosticul bolnavului n com.
EDEMUL CEREBRAL
COMPARTIMENTE ANTRENATE N
EDEMUL CEREBRAL
lichidele (sngele, plasma, lichidul cefalorahidian, lichidul interstiial);
factorii osmotici (ioni, proteine plasmatice i
intracelulare);
structurile membranare indispensabile pentru
meninerea integritii homeostaziei hidroionice (BHE, membrane citoplasmatice,
membrane periventriculare).
EDEMUL CEREBRAL
Exist 3 tipuri:
EC vasogenic;
EC citotoxic;
EC interstiial;
CONSECINELE EDEMULUI
CEREBRAL VASOGENIC
creterea presiunii interstiiale i tisulare regionale;
creterea consecutiv a permeabilitii vasculare
cu alterarea microcirculaiei regionale;
modific compoziia LCR cu creterea
coninutului n proteine plasmatice;
compromiterea mecanismelor de autoreglare
cerebral;
dezvoltarea acidoze tisulare locale cu producerea
i acumularea mediatorilor toxici;
asocierea edemul cerebral celular;
Se instaleaz n:
Stopul cardiac;
Intoxicaii;
Accidente cerebrale vasculare;
Intoxicaia cu ap;
Coma diabetic hiperglicemic-hiperosmolar
non cetozic;
Hiperglicemii brutale de diverse etiologii.
FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI
CEREBRAlE
IC se instaleaz o data cu scderea DVC si a presiunii
cerebrale de perfuzie
2.Mecanismul de compensare a scderii DVC sunt
vasodilatatia si creterea fraciei de extracie a O2
3.Pragul sub care scderea DVC este urmata de leziuni
tisulare ireversibile este de 10 ml/100g/min. Intre 10-18
ml /100 g/min. se produce abolirea funciei neuronale
dar se menine structura esutului cerebral.
4. In IC exista trei stadii de afectare hemodinamic si
metabolic: stadiul autoreglrii, stadiul olighemic, stadiul
ischemic.
SINDROMUL DE DISlOCARE
1.
2.
3.
4.
Procese expansive.
Hemoragia cerebral.
Abces cerebral.
Hidrocefalia, etc.
SINDROMUL CONVULSIV
1.
2.
3.
4.
5.
Crize epileptice.
Convulsii febrile.
Dismetabolice.
Toxice exogene.
Prin ageni fizici, etc.
TIPURI DE CRIZE
1. Crize tonice.
2. Crize hemitonice.
3. Crize clonice.
4. Crize hemiclonice.
5. Crize tonico-clonice.
6. Crize atonice.
7. Mioclonii.
MONITORIZARE NEUROLOGIC
- msurarea tensiunii intracraniene (presiunilor n
ventricule, spaiul peridural, spaiul subdural);
- calcularea presiunii de perfuzie cerebral (PPC) i
ratei metabolice cerebrale;
- aprecierea saturaiei cu O2 a hemoglobinei din vena
jugular (cu indicatorul aplicat n bulbul venei
jugulare);
- oximetria cerebral (rSO2).
EEG, QEEG, CT, MRI/RET,
Poteniale evocate, GCS, FOUR score
Marcherii biochimici:
creatin - chinaza BB din LCR
enolaza neuron-specific (enzim glicolitic din
citoplasma neuronilor 71 mg/l
MONITORIZAREA HEMOSTAZEI
Trombocitele
Timpul de sngerare Duke
Timpul de coagulare Lee - White,
Coagulograma (indixul protrombinic, timpul
de trombin, test etanol, test protamin sulfat,
AT III, activitate fibrinolitic, f. XIII).
Administrarea diureticelor:
- de ans (Furasemid);
- osmotice (Manitol).
Administrarea remediilor cu putere osmotic
i/sau oncotic (PPC, Albumin).
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
SINDROMULUI DE DISLOCAIE
scderea fluxului cerebral i volumului sanguin cerebral;
Hiperventilaia - msur care permite scderea rapid a
tensiunei intracraniane;
scderea n volum a unui din componentele intracraniene
(nlturarea tumorului intracranian);
mrirea spaiului pe contul trepanrii decompresive a
craniului;
nlturarea surplusului de licvor, prin instalarea drenajului
extern sau administrarea preparatelor ce inhib producerea
licvorului.
OPTIMIZAREA PERFUZIEI
CEREBRALE
(tratamentul ischemiei cerebrale)
- stabilizarea hemodinamicii ;
-reechilibrarea hidric, electrolitic i acido-bazic;
-deminuarea stresului oxidativ;
-profilaxia complicaiilor;
-asigurarea unui aport nutritiv adecvat necesitilor
metabolice;
-tratament antipiretic;
-tratamentul simptomatic;
Profilaxia i tratamentul
complicaiilor infecioase
asigurarea unei bune ventilaii;
aplicarea sondei gastrice la bolnavi cu tulburri ale
strii de contien, cu vrsturi spontane,
probleme de deglutiie;
mobilizarea precoce cu schimbri dese de poziie a
bolnavului n pat, masajul trofic al zonelor de
contact cu planul patului;
tapotajul cutiei toracice;
drenajul postural.