Pancreatita acuta

O abordare practic
n
ntrebri i rspunsuri

Gheorghe Blan

Pancreatita acut (PA)

Afeciune inflamatorie a pancreasului, adesea
cu interesarea esuturilor peripancreatice i
potenial impact sistemic, de natur s induc
disfuncii multiple de organ, cu o rat ridicat
a mortalitii.
Este i trebuie tratat ca urgen major, cu o
predictibilitate evolutiv adeseori dificil.

PA - Epidemiologie

Inciden 5-80/100.000 loc./an

Incinden medie 13-45/100.000 loc./an
Inciden dominant n intervalul 40-60 ani
Vrfuri de inciden USA, Finlanda, Suedia
10-20% dintre cazuri forme severe
Aprox. 30% dintre PA severe decedeaz
Mortalitate relaionat complicaiilor locale,
loco-regionale, disfunciilor complexe de organ,
comorbiditilor

PA - Etiologie

Condiii obstructive
Toxice
Traumatice
Metabolice
Condiii
Infecioase
Vasculare
Diverse
Idiopatice

PA - Etiologie
Condiii obstructive
- litiaza biliar/microlitiaza (sludge biliar)
- tumorile ampulare / pancreatice
- stenozele papilare
- parazii/corpi strini intraampulari
- coledococelul
- diverticulii duodenali
- pancreas divisum

PA - Etiologie
Toxice alcoolul (etilic /metilic), veninul de scorpion,
insecticidele organofosforate, medicamentele (1-2%)
Traumatismele abdominale accidentale, iatrogene
(ERCP), postoperatorii
Metabolice hipertrigliceridemia, hipercalcemia
Condiii ereditare - fibroza chistic, PA ereditar
Infecioase - parazitare, virale, bacteriene
Vasculare ischemia (chirurgie cardiac), ASC,
embolic, vasculite (LES, PAN)
Diverse ulcer peptic, b. Crohn, hipotermia, sdr. Reye
Idiopatice

PA cele mai frecvente cauze ?

Pretutindeni, litiaza biliar i alcoolul

Sex M 50% alcoolul, 25% litiaza biliar
Sex F - 50% litiaza biliar, 25% alcoolul
PA idiopatic (diagnostic de excludere) inciden
de 1,9 3,8/ 100.000/an ; n aprox. 10% dintre cazuri
probeaz etiologia litiazic .
Colecistectomia trebuie considerat ca decizie
terapeutic

PA n sarcin ?
Inciden relativ redus
Etiologie - 50-90% relaionat litiazei biliare
- hipertrigliceridemia, medicaia
Frecven trimestrul II
Evoluie - n general, favorabil ; rat de recuren
crescut ( peste 50%)
Management conservator n siguran
Colecistectomie dup natere

Pancreasul divisum raritate ?

Anomalie congenital a ductelor pancreatice (drenaj
distinct al ductelor ventral i dorsal, cu dezechilibre
presionale de flux aferente unui raport inadecvat ntre
parechim/calibrul ductal corespondent)
Inciden medie aprox. 7% n populaia caucasian
(rar n populaia asiatic i african)
Entitate obinuit asimptomatic
5-10% dintre cazuri dezvolt PA, adesea recurente,
care demasc anomalia
Factori toxici, alimentari valoare contributiv

Ce medicamente pot provoca PA ?

Clasa 1 a (excluderea altor cauze)
- bezafibrat, carbimazol, codeina, enalapril, furosemid,
isoniazida, mesalamina, metronidazolul, pravastatinul,
procainamida, sulfametoxazolul, sulindac, salicilai,
tetraciclinele, acidul valproic, alfa-methyldopa
Clasa 1 b (fr excluderea altor cauze alcoolul)
- amiodarona, azathioprina, dexametazona, losartan,
lamivudina, omeprazol, biseptol
Not PA poate fi dezvoltat n secven imediat post
iniiere a tratamentului/ ntrziat

Ce medicamente pot provoca PA ?

Clasa 2 (peste 4 cazuri semnalate n literatur)
- acetaminofenul, clorothiazida, eritromicina, estrogenii,
propofolul, tamoxifenul
@ NO IDEA @
N - NSAIDs : sulindac, salicilai
O - acidul valproic (Other)
I - sulfasalazina, 5-ASA (medicaie IBD)
Imunosupresoare (azathioprina)
D - Diuretice (furosemid, thiazidele)
E - Estrogeni
A - Antibiotice (metronidazol, tetracicline, sulfonamide,
nitrofurantoin), AIDS (pentamidina, didanosine)

Particulariti n PA traumatic ?
Traumatisme abdominale nchise i deschise
Contuzii prevertebrale (accidente rutiere centura de
siguran, activiti sportive/agrement )
Severitate variabil, de la forme uoare cu evoluie
favorabil , la forme severe, cu discontinuitate de ci
pancreatice i peritonit enzimatic/stricturi
ductale/pancreatita cronic
Not Traumatismele abdominale justific o evaluare
prompt/complet i observare secvenial !

Relaia PA-hipertrigiceridemie ?
Incidena PA peste 3% n HTG, superioar celei
ntlnite n hipercalcemii
800 mg/dl rang valoric cu semnificaie pentru risc
Peste 1000 mg/dl riscul se tripleaz
Agenii hipolipemiani/dietele restrictive se impun
Recurenele - frecvente n lipsa unei supravegheri a
complianei la tratament i diet

Relaia PA hipercalcemie ?
Hipercalcemia risc crescut de PA (independent de
circumstane)
Hiperparatiroidismul primar risc de 10 ori mai
mare de a dezvolta PA
Mecanismul patogenetic posibil capacitate
activatoare a Ca asupra tripsinogenului i/sau
mecanism obstructiv al ductelor pancreatice prin
calculi constituii local

Ageni infecioi in PA ?
Virusuri urlian, coxsackie, CMV, varicela-zoster,
herpes simplex, EBV, hepatitice A i B
Bacterii - mycoplasma, legionella, salmonella,
mycobacterium tuberculosum, brucella
Fungi - aspergillus, candida albicans
Parazii - toxoplasma, cryptosporidium, ascaris,
Clonorchis sinensis

PA n infecia HIV/SIDA ?

Incidena semnificativ peste 10%

Etiologie multifactorial
- infecii ( CMV, cryptospoidium , toxoplasma)
- medicamente (pentamidina, didanosina)
- toxice (alcoolul)
- sindroamele nutriionale
Mortalitate particular ridicat

Cum diagnosticm PA ?
Bilan clinic riguros
Explorare hematologic i biochimic
complex
Evaluare echografic i radioimagistic,
raional aplicate

Manifestri clinice n PA
Durerea abdominal prezent n 40-70% cazuri ;
etaj abdominal superior cu iradiere dorsal, adesea
violent (marea dram abdominal)
Manifestri dispeptice greuri, varsturi , tulburri
de tranzit
Not
30-40% dintre cazuri, dureri necaracteristice,
modeste chiar, sau mascate de manifestri severe
com/insuficiene severe de organ

Relaii umoral-biochimice n PA
Amilaza i/sau lipaza seric - valori superioare 3N
Alte enzime pancreatice (rar disponibile) ?
- isoamilaza, fosfolipaza A2, elastaza-1, tripsinogen-2
Amilaza seric relevan precoce (6-12 ore), cu
estompare valoric dup prima sptamn ; 40% origine pancreatic/60% extrapancreatic
Impune evaluarea fracionat a izoamilazelor salivare
Lipaza - exprimare n aprox. 24 ore, dinamic lent,
sensibilitate superioar
Nivelul seric al enzimelor nu se coreleaz cu severitate
sau prognosticul afeciunii !

Alte cauze de hiperamilazemii/lipazemii

?
Hiperamilazemii : obstrucii/pseudoobstrucii intestinale,
apendicita acut, sarcina ectopic, chiste ovariene,
parotidita acut, cancerul pulmonar, insuficiena renal,
infecia HIV, macroamilazemia,
Hiperlipazemii: condiii cvasiidentice cu o particular
reprezentare a afeciunilor pancreatice cronice sechelare
PA

Ce este macroamilazemia/lipazemia ?
Macroamilazemia complex de legare al amilazei ,
respectiv lipazei, cu imunoglobuline serice; greutate
molecular mare i excreie renal redus
Nivel ridicat al enzimelor serice, n contrast cu nivelul
urinar sczut
Raportul clearence amilaz/ clearence creatinin sczut
Cauze : boala celiac, boli inflamatorii intestinale, sdr.
limfoproliferative, colagenoze

PA cu enzime serice normale ?

Rspunsul este DA : 20-30% dintre cazuri
- prezentare tardiv ( amilaza durat de njumtire
scurt)
- consumul cronic de alcool (atrofia glandular)
- hipertrigliceridemii (interferene n tehnicile de
determinare ; folosirea diluiilor poate fi cheia n
diagnosticul PA cu amilazemie normal

Locul metodelor imagistice n PA?

Important, n indecizie clinic i biologie irelevant
CT/RMN cu vectori de contrast, rol capital n
calificarea interesrii pancreatice prin procesul
inflamator i severitii acesteia
Contributivitate substanial la peste 5 zile de la
debutul manifestrilor clinice, inclusiv pentru ghidarea
tehnicilor intervenionale
CT fiabilitate superioar n condiiile de evaluare ale
pacientului critic
Echoendoscopia

Clasificarea PA dup severitate

Atlanta, 1992
PA uoar - evoluie favorabil/insuficiene de organ
tranzitorii, autolimitate ; morfologic leziuni interstiiale (edem
i inflamaie); mortalitate redus (sub 1%)
PA sever pancreatita cu evoluie marcat de insuficiene de
organ durabile, dificil controlabile i/sau complicaii cu
semnificaie morfologic major (necroze, colecii sterile sau
septice, pseudochiste)
Insuficiene de organ :
- oc ( TAS sub 90 mm Hg)
- insuficen respiratorie (PaO2 sub 60 mm Hg)
- insuficiena renal (creatinina peste 2 mg/dl)
- hemoragii digestive ( peste 500 ml/24 h)

Sisteme de evaluare a severitii PA

Ranson, 1974 : 11 parametri
La internare
Dup 48 ore
- Vrsta peste 55 ani
- Scderea Ht cu peste 10%
- GA peste 16000/mmc
- Ca seric sub 8 mg/dl
- Glicemia peste 200mg/dl - Sechestrare lichid peste 6 l
- LDH peste 350 UI/l
- BUN peste 5 mg/dl
- AST peste 250 UI/l
- PaO2 sub 60 mm Hg
- Deficit baze peste 4 mmol/l
Valoare predictiv negativ peste 91%
Pragul de semnificaie = 3

Sisteme de evaluare a severitii PA

Glasgow : 8 criterii Ranson

Vrsta peste 55 ani

GA peste 15000/mmc
Glicemia peste 180 mg/dl
LDH peste 600 UI/l
Calcemia sub 8 mg/dl
PaO2 sub 60 mm Hg
BUN peste 45 mg/dl
Albuminemia sub 3.2 mg/dl

Sisteme de evaluare a severitii PA

APACHE II scor peste 8, prognostic vital sever
Vrsta : peste 45 ani; peste 75 ani (6 puncte)
Acute Physiology Score corelat cu semne vitale
Chronic health score disfunctii de organ, pacient
imunocompromis
- Insuficient cardiac
- Boli cronice obstructive/restrictive/vasculare
- Boli hepatice hipertensiune portal/encefalopatie
- Boli renale dializa cronice
- Imunocompromis leucemii/limfoame, AIDS,
terapii imumnosupresive

Sisteme de evaluare a severitii PA

SIRS
Frecventa cardiac peste 90/min
Temperatura sub 36/peste 38 GC
Frecventa respiratorie peste 20 resp/min ; PaCO2
sub 32 mm Hg
GA sub 4000/peste 12000 /mmc
Baltazar- bazat pe relatiile CT-contrast (inflamatie,
colectii, grade de necroza

Markeri serici de severitate ai PA ?

Peptidul de activare a tripsinogenului

Elastaza leucocitara
Interleukina 6, Interleukina 1 beta
Interleukina 8
TNF
Factorul de activare plachetar
Procalcitonin
Antitrombina III
CRP - evaluat n intervalul 48/72 ore

Complicaiile sistemice ale PA ?

Insuficiena respiratorie
Insuficiena renal
ocul
Dezechilibre glicemice cu dificulti corective
Coagularea intravascular disemninata
Distrofia hepatic necroze pancreatice
Retinopatia Putscher ocluzia arterei retiniene
posterioare prin agregate granulocitare
Encefalopatia enzimatic
Sindromul de compartiment abdominal

Cnd suspectm infecia necrozelor ?

Apare obinuit n intervalul 5-14 zile de la debut
Tratament suportiv intens fr relasnsare clinic
Febra, leucocitoza, intensificarea tabloului dureros
abdominal
CT contrast
80% dintre cazuri, agent bacterian unic (50% E.coli);
Enterococcus, Staphilococcus, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, bacteroizi, candida
Mecanismele incriminate : translocare intestinal,
vehiculare hematogen, biliar, limfatic

Cum tratm PA ?
Forma uoar analgezie i.v., hidratare/echilibrare
acido-bazic (asigurarea performanei renale;
cristaloide,coloizi, ev. snge ; suport nutriional ; tub
naso-gastric(greuri/varsaturi); antibioticele nu sunt
necesare
Forma sever (mortalitate ridicat) asisten n
servicii de ATI ; monitorizare riguroas ; evaluare
recurent CT ; supraveghere chirurgical susinut
pentru adoptarea celor mai optime atitudini raportate
evoluiei necrozelor coleciilor ; antibioterapie numai
dac este probat infecia ; inactivare enzimatic

Cnd/pe ce cale iniiem suportul nutriional ?

Forma uoar nu necesit nutriie parenteral sau pe
sond naso-gastric ; reia alimentaia obinuit n
prima saptamn ; numai dac situaia o impune se
amn
Nutriia parenteral total numai n formele
severe i limitat strict pe perioada efectiv necesar ;
- favorizeaz translocarea intestinal bacterian
- n alegerea cii de susinere nutritiv, de apreciat
calea naso-gastric vs. parenteral

ERCP n PA biliar. Cnd ?

Urgent dup internare
- colangita acut
- eviden e pentru calcul n CBP
ColangioRMN n caz de indecizie
Colangiografie intraoperatorie
ERCP/ES postcolecistectomie n cazul n
care este probat litiaz CBP nesolu ionat
intraoperator