Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DISPEPSIA
Dispepsia reprezint tulburrile digestive manifestate prin simptome situate n
abdomenul superior i atribuite afectrii tractului digestiv superior, cauze structurale
organice sau biochimice fiind excluse.
Tulburrile funcionale digestive sunt o entitate clinic caracterizat prin simptome
polimorfe, nesistematizate, cu evoluie cronic, atribuite tractului digestiv, n absena
leziunilor organice.
Starea general este pstrat.
Sunt asociai factori psihologici.
Ele constituie suferina ntregului tub digestiv.
Principalele simptome sunt: dureri abdominale, grea, vrsturi, tulburri de
tranzit.
Relaiile ntre simptomele i organele afectate
Disfagie; Dureri toracice
Esofag
Sughi; Arsuri epigastrice; Eructaii; Regurgitaii
Stomac
Grea; Vrsturi; Indigestie; Balonri
Vezicula
biliar
Dureri epigastrice
Intestin
subire
Dureri n hipocondru; Borborisme; Colici; Flatulen
Colon, anus i
rect
Diaree; Mucus; Constipaie, Incontinen; Dureri perianale
Frecvena dispepsiei
Este foarte mare: 30-38% din populaie prezint simptome dispeptice; 50% din
consultaiile unui cabinet de gastroenterologie l constituie sindroamele dispeptice.
Vrsta la care manifestarea este cu frecven maxim variaz ntre 25-50 ani.
Frecvena este mai mare la femei, ntr-o proporie femei/brbai = 2/1.
Manifestrile dispeptice sunt n direct dependen cu fumatul i consumul de alcool.
Studiile economice constat cheltuieli enorme cu tratamentul i asistena medicosocial a bolnavilor cu dispepsie.
1
DISPEPSIA
Ele sunt consecina tulburrilor sistemului nervos enteric care determin calitatea
reaciilor la anumii stimuli. Specificitatea sa este modulat de influena sistemului
nervos central, hormoni, sau factori paracrini. Se adaug compliana peretelui gastrointestinal i pragul de sensibilitate diferit de la pacient la pacient.
Formele dispepsiei funcionale sunt:
2
DISPEPSIA
1. - acid gastric
2. Secret. Bilio-pancr. duodeno-bil
sfincterul Oddi
B.
Nervoas (Stres, emoii)
C.
Motorie
1. I.Iritabil (20%)
2. Tulburri motorii specifice
D.
Esenial (15%) nencadrabil
S.E.D
Gastropareza idiopatic Domperodin,
Cisaprid
Pseudoobstrucia cronic idiopatic
DISPEPSIA FUNCIONAL INTESTINAL
- ESOFAG
- STOMAC
- I.S.
-COLON
A.
Iritativ
DISPEPSIA
Diagnostic structural
Diagnostic funcional
-
Investigaii
Investigaii
+
Tratament
Tratament
DISPEPSIA
DISPEPSIA
cicli pe minut), existena unui pace-maker ectopic care realizeaz 4-10 cicli pe minut va
determina asincronism funcional ntre poriunea corporeal (rezervor) i antral
(malaxare, reducerea volumului alimentelor).
Se poate obiectiva cu manometrie i alimente marcate cu izotopi.
Posibiliti terapeutice n dispepsia non-ulceroas:
componenta psihic se trateaz cu terapie psihosomatic;
componenta hiperacid se trateaz cu inhibitor H2: pirenzepina;
tulburrile de motilitate se amelioreaz cu prochinetice: metoclopramid,
domperidon, cisaprid.
asocierea cu helicobacter necesit tratament specific: anti Helicobacter pylori.
DISPEPSIA
colecistochinetice (hepatobil);
utilizarea substanelor care lizeaz litiaza biliar, de tip acid urso-dezoxicolic;
mai rar, este nevoie de sfincterectomia la nivelul sfincterului Oddi.
DISPEPSIA
Esofagita acut este inflamaia acut a mucoasei esofagiene secundar unor factori
infecioi, chimici sau mecanici fizici.
Esofagita acut postcaustic
Esofagita acut postcaustic este determinat de tentative de suicid cu substane
caustice puternice n 75% cazuri, 25% sunt accidente:
baze (soda caustic);
acizi (acid sulfuric, acid clorhidric, acid acetic);
sruri (clorura de mercur).
Morfopatologic se realizeaz o necroz acut nconjurat de reacie inflamatorie care
dureaz 1-4 zile; apoi se formeaz esut de granulaie i o reacie de reparaie n 1-2
sptmni, apoi reepitelizarea care dureaz 1-3 luni. n aceast perioad se poate realiza
stenoza post caustic.
Clinic, tabloul este dominat de durere vie, sfietoare, retrosternal i epigastric,
disfagie permanent, salivaie, paloare, leziuni ulcero-necrotice pe mucoasa bucal.
Pacientul prezint dispnee accentuat datorit edemului laringian i febr de resorbie
din focarul de necroz. Starea general este afectat i poate evolua ctre oc, com,
septicemie.
Endoscopia este contraindicat n primele 3 zile, trebuie fcut dup 72 de ore pentru
evaluarea leziunilor.
Prognosticul este n funcie de cantitatea substanei caustice. Poate evolua spre stare
de oc i deces imediat sau evoluie spre cicatrizare i stenozare n timp.
Tratamentul urmrete:
inactivarea agentului coroziv:
- soluii acide (suc de lmie, oet diluat) pentru intoxicaia cu baze;
- soluii alcaline (lapte, soluii de bicarbonat pentru intoxicaia cu acizi).
se urmrete combaterea strii de oc: ameliorarea durerii morfin (mialgin,
phentanyl) 1 fiol i.m., tramadol, perfuzii cu soluii macromoleculare,
corticoterapie - hemisuccinat de hidrocortizon 500 mg i.v., dexametazon.
combaterea suprainfeciei leziunilor cu antibiotice injectabile: amoxi, augmentin
2-3 g/zi, timentin 2-4 g/zi, cefalosporine gen. III;
alimentaia const n semifluide per os sau pe sond nazal;
dilataia esofagian se face cu sonde progresiv calibrate dup 2-3 sptmni.
Esofagita cronic peptic
Esofagita cronic este inflamaia cronic a mucoasei esofagiene secundar agresiunii
clorhidropeptice a sucului gastric regurgitat n esofag. Presiunea medie a sfincterului
esofagian inferior este semnificativ sczut. Regurgitaiile gastro-esofagiene apar
frecvent n hernia hiatal prin alunecare.
8
DISPEPSIA
DISPEPSIA
DISPEPSIA
Gastritele acute
Gastritele acute sunt inflamaia acut ce poate fi determinat de numeroi factori
exogeni: alcool, aspirin, cortizon, salicilai, acizi, baze, ageni microbieni, alergeni,
ageni termici, ageni mecanici, raze X care pot interveni n stri infecioase grave sau n
accidente.
Agenii etiologici sunt uor de pus n eviden.
Morfologic leziunile sunt infiltrate inflamatorii cu eroziuni hemoragice.
Clinic, simptomul dominant este durerea epigastric continu, exacerbat de orice
ingestie, greuri, vrsturi, anorexie, febr. Obiectiv: sensibilitate la palpare n epigastru.
Diagnosticul se precizeaz clinic datorit sindromului de intoleran gastric acut.
Evoluia depinde de refacerea mucoasei gastrice care dureaz 3-5 zile cu excepia
formelor foarte grave care pot evolua cu necroz.
Tratamentul const ntr-o protecie maxim a mucoasei gastrice:
regim alimentar 2-3 zile exclusiv hidric (ceai de ment, mueel, ap fiart i
rcit) 1500-2000 ml pe zi;
apoi 2-3 zile sup de zarzavat, past de orez, de mere, brnz;
dup 6-7 zile se introduce pine alb veche, carne fiart, tocat;
dup 10 zile se poate da regim normal.
Tratament medicamentos:
atropinice administrate i.m., i.v. sau intrarectal;
pansamente gastrice protective;
prinie gastrice pe epigastru.
Gastritele cronice
Gastritele cronice sunt afeciuni gastrice difuze care apar sub influena unor agresiuni
externe i a factorilor generali sau locali asociai realiznd alterri inflamatorii
progresive, de grade variate.
Etiopatogenie: factorii importani.
Factori cicatrizani ai mucoasei gastrice: igien alimentar, calmogastrin, almagel.
Se asociaz mucoprotectoare cu sruri de bismut i aluminiu: sucralfat, DeNol.
Ca antibiotic se prefer Claritromicina 250 mg x 4/zi, 7-14 zile.
11
DISPEPSIA
Medicament
Medicament
Grad
de eradicare
86%
92%.
Cea mai ieftin i
eficient
90%
12
DISPEPSIA
IPP - 20 mg x 1,
28 zile
Ciprofloxacin
mg x 2, 14 zile
Factori
agresiune
Ulcerul gastric
Boala apare cu frecven maxim la 50-60 de ani, la brbai (B/F = 2/1).
Ulcerul gastric este totdeauna nconjurat de fenomene inflamatorii de gastrit. Este
situat frecvent pe unghiul micii curburi sau antral.
Clinic
Semnul major este durerea care nu cedeaz la ingestia de alimente, poate fi chiar
agravat. Tratamentul cu antiacide reduce puin durerea.
n 50% din cazuri poate evolua asimptomatic.
Se asociaz frecvent sindromul dispeptic gastric: greuri; vrsturi acide. Bolnavii
deseori prezint anorexie i pierdere n greutate.
Ulcerul gastric prezint hemoragie frecvent (25% cazuri).
Diagnosticul
13
DISPEPSIA
Ulcerul duodenal
Ulcerul duodenal este o afeciune cronic recidivant. Frecvena n masa populaiei
este de 6-15%. Recidiveaz n 60% cazuri n primul an i n 80-90% n decurs de 2 ani.
La brbai este 3 ori mai frecvent dect la femei.
Clinic
Tabloul este dominat de durerea epigastric violent sau moderat cu aspect de
cramp, spasm, presiune; senzaie de foame - n 90% cazuri.
Durerea poate iradia n hipocondrul drept sau stng. Ea apare post prandial tardiv - la
3 ore, i cedeaz la alimente sau antiacide, fr s dispar complet. Durata crizei
dureroase este de 2-3 sptmni i se poate prelungi 2-3 luni. Remisiunile pot dura luni
sau ani.
Modificarea durerii epigastrice sugereaz apariia unei complicaii.
De exemplu: durerea care nu cedeaz la alimente sau la antiacide, durerea care
iradiaz dorsal - sugereaz perforaie; durerea care se nsoete de vrsturi alimentare
sugereaz stenoza piloric; durerea care diminu sugereaz hemoragia digestiv
superioar care determin anemia. Durerea nu apare n recidive.
14
DISPEPSIA
guri
icolinergice
robantina
irenzepina
strozepina)
isecretoare
agoniti H2
metidina
itidina 150-300 mg
motidina 20-40 mg
atidina 300 mg
ivai benzimidazol
eprazolul
oprotectoare
benoxolona
dix liqviritiae)
ralfat (sare de aluminiu)
Nol
mut coloidal)
Mecanism
Uzual
neselectiv reduc U.D.
secr.
selectiv
blocheaz
U.G.;
receptorii H2 ai U.D.
celulelor
vindec
gastrice
UD 75%
U.G. 60%
Doza/zi
10 mg x 3/zi
75 mg x 3/zi
300-1200 mg/zi
300 mg/zi
30-50 mg/zi
150 mg/zi
4-6 spt.
Efecte secund
Staz gastric
reflux
g
esofagian,
tensiunea ocu
ntreruperea t
duce la re
hipertrofia ce
secretorii gast
sindrom prola
ginecomastie
alergii,
blocheaz si
enz.
micro
hep. (epurare
nu are
2-300 mg/zi, 2 spt.
1 g x 4/zi
2-3 g/zi
15
DISPEPSIA
E2
soprostol 200 mg
mbaterea
infeciei
cobacter pylori
mut coloidal+
moxicilina+
ronidazol+
barier
muc. U.G;
gastric, creste
secreia
de
mucus, scade
retro-difuz. H+
cu Filtru protector
antibacterian
reepitelizant
citoprotector
antimicrobian
eprazol sau
ritromicin+
dazol
U.G; U.D.
U.G.; U.D.
U.G;
U.D.
nu are
2-3 g/zi
vindec
nu are
90%-70%,
2-3 g/zi
1-3 spt.
40
mg/zi-500
mg/zi-1 g/zi
U.D.; U.G.
\
SINDROMUL STOMACULUI OPERAT
Sindromul stomacului operat apare n 3-35 % cazuri din care 10-15% cazuri necesit
tratament prelungit. Se impune recunoaterea tulburrilor gastro-duodenale i
metabolice, stabilirea unei legturi cauzale cu actul operator i ncadrarea manifestrilor
ntr-un sindrom clinico-funcional.
Winckelman (1983) mparte sindroamele post operatorii astfel:
Sindromul dumping precoce i tardiv (de ans eferent);
Diareea uoar sau sever;
Ulcer peptic recurent;
Sindrom de ans aferent;
Gastrit prin reflux alcalin;
16
DISPEPSIA
Tratamentul const n:
regim alimentar: evitarea alimentelor hiperosmolare, inversarea felurilor de
mncare (supa dup friptur).
clinostatism postprandial;
tratamentul medicamentos - antagoniti ai serotoninei (Peritol, Perlactin, Sansert)
administrate cu 15-20 de minute nainte de mese i novocain 1% dou linguri
nainte de mese.
Forma tardiv a sindromului dumping apare la 2-4 ore postprandial mai ales dup
alimente dulci, cu un tablou clinic ce sugereaz hipoglicemie: foame imperioas,
transpiraii, paloare, astenie, stare de nelinite.
Fiziopatologic este justificat de descrcarea de insulin n exces datorit
hiperglicemiei instalate imediat postprandial i interveniei hormonilor digestivi: gastrina
i secretina.
Tratamentul cost n reducerea alimentelor dulci la prnzuri.
Diareea
Apare n 30% din cazurile cu vagotomie; mai frecvent la cei cu vagotomie troncular.
Bolnavii prezint 2-3 scaune pe zi, moi. Rar, evolueaz spre sindrom de malnutriie.
Cauzele pot fi popularea bacterian antral, lambliaza, hipergastrinemia, asincronism cu
secreia pancreatic.
Terapia este cauzal substitutiv:
regim alimentar de cruare gastro-duodenal;
medicaie antidiareic (Imodium).
17
DISPEPSIA
Ulcerul postoperator
Are dou forme clinice:
ulcer peptic (anastomotic), care survine dup gastrectomie pe gura de anastomoz;
ulcer recidivant, localizat n acelai loc cu ulcerul vechi, survine dup vagotomie.
Clinic durerea este atipic ca localizare i caractere.
Diagnosticul este obligatoriu endoscopic i bioptic.
Cauzele favorizante sunt:
rezecia de antru piloric;
vagotomie incomplet;
medicamente ulcerogene.
Tratamentul este tratamentul antiulceros modern.
Sindromul de ans aferent
Este consecina gastrectomiei tip Bilroth II.
Clinic bolnavul acuz plenitudine gastric, greuri i vrsturi bilioase abundente.
Cauza este stagnarea de bil i secreie pancreatic n ansa aferent.
Tratamentul medical se face cu prokinetice (metoclopramid) i dezinfectante
intestinale, decubit lateral stng postprandial. Uneori este necesar reintervenia
chirurgical.
Gastritele prin reflux alcalin
Sunt frecvente (30%) i apar n primele sptmni dup intervenie.
Clinic bolnavul prezint durere care se accentueaz n decubit.
Endoscopic se evideniaz reflux biliar, friabilitatea mucoasei gastrice la gura de
anastomoz i mici eroziuni.
Tratamentul este medical: metoclopramid, ranitidin, protectoare de mucoas
gastric. Prezena HP impune terapie cu tripl asociere.
Tratamentul chirurgical este indicat cnd nu se obin rezultate bune. Se recomand
redirijarea secreiei bilio-pancreatice.
Complicaii metabolice majore sunt: scderea n greutate prin lips de aport; diaree,
untare duodenal; anemie (40-50%) feripriv i macrocitar prin lips de absorbie sau
post hemoragic; deficit de vitamine; osteoporoz, osteomalacie (prin steatoree, diaree,
unt duodenal).
Tratamentul este substitutiv, toat viaa.
Carcinomul de bont gastric
Apare tardiv dup 5-35 ani post operator, 1-9% cazuri. Este favorizat de gastrita de
reflux cu atrofie i metaplazie intestinal.
Clinic bolnavul prezint dureri epigastrice continuu, anemie.
Diagnosticul se precizeaz prin endoscopie cu biopsie.
Tratamentul este chirurgical.
18
DISPEPSIA
DISPEPSIA
CANCERUL DE COLON
Doberty orice polip se malgnizeaz dac i se las timp orice polip trebuie extirpat.
Gilberstone iradierea polipilor colici scade incidena cancerului la 85%.
Anatomo-patologic:
- adenocarcinom 98%
- carcinoid
- tumor cu celule scuamoase
origine mezenchimal
- melanom malign
20
DISPEPSIA
- sarcom luomiosarcom
- fibrosarcom
- liposarcom
- hemangiosarcom
- limfangiosarcom
- limfoame maligne
Burkitt: consumul de fibre i incidena cancerului
Hull: carcinogeni produi de bacterii
Rolul fumatului (risc x7)
Ma:
- conopidiform
- n .....
- polipoid ulceraie
- ulcer gastric
- cancer gastric
- cancer colon
- gastrite
- traheol. Ac.
Clasificare DUKES
Stadiul I
a. prins epiteliul vindecare 80% chirurgical
b1 muscularis mucosal
b2 structura muscular
Stadiul II
c1 prini ganglionii mezenterici 30-40% supravieuire
c2 trece de stratul muscular
Localizare
- 61% rect sigmoid
- Primar multipl 7% clism baritat obligatorie chiar dac se
diagnoscheaz o localizare
Incidena n funcie de vrst 40-60 ani maxim.
Simptome:
21
DISPEPSIA
1. Tulburri funcionale
- constipaia
- diareea
- mucoreea
+ diverse modificri ale tranzitului; disconfort
2. Hemoragia
- oculte cercetare sistematic (diet de 2-3 zile fr fier)
- recoragii
3. Anemia
- orice anemie de cauz necunoscut investigaii colon
- anemia feripriv 90% cazuri hemoragie
Altele
4. Subocluzia - sdr. Koling
5. Ocluzia (78% cauz cancer)
6. Durerea (febr) necroza tumorii
- semn tardiv
- cauz de febr neelucidat cancer colon
cauze de febr:
- cancer hepatic
- cancer renal
- cancer pulmonar
7. Alterarea strii generale
Examen fizic
- palparea tumorii ( ... crete la nivelul cecului)
- tueul rectal (cancer de rect -10%)
- rectoscopia 30 cm explorare n adncime se vede tumota
- se scurg glene sanghinolente
Cancer de rect:
- rectoragia
- Tenesme durere
scaun (rubanat)
- constipaie
Explorri:
1. tuseu rectal verific mai ales inelul anal 10%
2. retroscopie asociat 60%
3. examen radiologic clisma baritat (niciodat tranzit baritat)
4. colonoscopie (fibrosigmoidoscopul 70 cm)
Altele:
- hemogram complet
- Fes
- Proteine
- Bilan electrolitic diaree
- Uree (enterocolit acut I.R.)
Diagnostic diferenial rectoragie polipoza colic colectomie total cu pstrarea
rectului; extirparea polipilor rectali + biopsie; se urmrete endoscopic din 6 n 6 luni.
22
DISPEPSIA
- rectocolita hemoragic
- tumora de I.S.
- invaginaie
- tbc ileo-cecal
- corpi strini
- boala Crohn
- parazitoz i. (amoebioza)diverticuloz colic
Metastaze ganglionare 50%
Complicaii:
1. ocluzia
2. fistule vezico-colice
3. hemoragia
4. enterocolita cu febr
5. perforaia rar (4%)
HDI de la ileon la rect
O HDS se poate manifesta prin HDI (cnd este masiv)
Capcane:
- afeciuni cronice
- constipaie habitual
- dolico/megacolon
- colopatia funcional investigaii, controale repetate
- necroza digestiv
- enteropatia aclorhidric
- hemoroizi, fisuri anale
- fistule sau abcese perirectale
- anemia hipocrom
- tromboflebita
- pierdere n greutate
- febr prelungit
Conduita:
- chirugical hemicolectomie + amputaie rectal (la 10 m) anus iliac
- chimio-radioterapia, conform ghidurilor
- simptomatic-paliativ.
Cancer asimptomatic 90%
Cancer simptomatic 60%.
23