Sunteți pe pagina 1din 71

Epilepsia

Definitie
Reprezinta o boala cronica sau un grup de
boli cronice caracterizate prin aparitia de
crize recurente, neprevazute si de obicei
neprovocate.
O criza de epilepsie este generata de o
descarcare electrica sincrona a creierului.

Epileptogeneza
Descarcarea
anormala are ca
punct de plecare o
zona bine delimitata
focar epileptic.

Etiologie
Idiopatica conditionata genetic
Secundara:
Traumatisme
Tumori
A.V.C.
Infectii
Boli degenerative

Anomalii cerebrale epileptogene


identificabile prin tehnici imagistice
clasice (anatomice)
Identificarea anomaliilor structurale care stau la baza
activitatii convulsive
date cantitative, natura, extensia leziunii

Leziuni cauzatoare
Scleroza hipocampica
Displazii corticale (sau alte malformatii de dezvoltare corticala)
Tumori (gangliogliom, astrocitom, tumori disembrioplastice
neuroepiteliale),
cicatrici (leziuni traumatice, infectii, accidente vasculare
cerebrale),
malformatii vasculare (hemangiom cavernos),
tulburari metabolice

Metoda de electie este IRM

Malformatii corticale

Malformatii de dezvoltare corticala pe secvente T1 ponderate.


Pacient cu polimicrogirie, cu fisura silviana anormal de superficiala
vizibila pe imaxinea axiala T1 ponderata.
Sunt vizibile circumvolutii superficiale si un numar mare de
circumvolutii ale girusului temporal superior, ca si la nivelul regiunii
operculare a lobului frontal pe marginea fisurii silviene

Clasificare
Partiale (focale)

Generalizate

Simple

Motorii
Senzitive
Vegetative
Psihice

Complexe
Secundar generalizate

Tonice
Atonice
Clonice
Tonico-clonice
Mioclonice
Absente

Neclasificabile

International Classification of Seizures (ILAE, Epilepsia 1981)

Investigatii
Electroencefalografia analiza spectrala
Computer Tomografia cerebrala (CT)
Imageria prin rezonanta magnetica (IRM)
Tehnici de imagerie functionala:
PET
fMRI
SPECT

Magnetoencefalografia
Monitorizarea video - EEG

Sistemul 10/20

Ritmuri de baza
Alfa 8 13 Hz
Beta 14 40 Hz
Teta 4 7 Hz
Delta 0,5 3,5 Hz

EEG - normal

Complexe virf-unda

Mapping EEG

Are rolul de a identifica focarul epileptic


Important in bilantul prechirurgical
Identificarea focarului in oglinda
Frecventa, amplitudine, voltaj

Procedee de activare
Hiperventilatia
Induce modificari la persoanele normale cum ar
fi: activitate lenta paroxistica (nu mai mult de 30
s).
Scade pCO2

Stimularea luminoasa intermitenta


Determina o activare a complexelor virf-unda in
formele generalizate ale copilului

fMRI

SPECT postictal prin


substractie suprapus peste
IRM
Focar de hipoperfuzie la
nivelul regiunii insulare drepte
Pacient de 14 ani cu convulsii
partiale complexe rezistente la
tratament
Inregistrarea cu electrozi de
profunzime a confirmat
debutul EEG al convulsiilor in
aceasta locatie
Dupa rezectia focarului
pacientul mai prezinta doar
convulsii focale fara cadere

PET-FDG

Imagine ictala prin PET


FDG la o fata de 9 ani
Focus hipermetabolic cu
captare intensa a
[18F]DG in portiunea
mediala a lobului
temporal drept
[18F]DG a fost injectat
cand fetita manifesta un
episod tipic cu confuzie,
oprirea activitatii si
automatisme

Magnetoencefalograf

Magnetoencefalografia
MEG este mai eficient in localizarea
unor focare epileptice superficiale
decat pentru cele profunde
De obicei in acelasi timp cu
inregistrarea EEG
Suprapunerea pe imagini CT/IRM
furnizeaza imagini functionalanatomice - MSI (magnetic source
imaging)
Aplicatiile cele mai studiate ale
MEG/MSI (aprobate de FDA)
Localizarea focarelor epileptice
Localizarea cortexului elocvent

Crize generalizate
Crizele Grand Mal
Crizele de absenta
Crize tonice
Crize atone
Crize mioclonice

Epilepsia Grand Mal

Crizele de absenta

Crize partiale motorii


Crize somatice motorii (clonii pe jumatate
de corp)
Crize Jacksoniene motorii
Crize oculocefalogire
Crize adversive
Crize de arie motorie suplimentara
(vocalizari si contractiile membrelor)
Crize tonice
Crize miotonice

Crize partiale senzitive


Crize Jacksoniene senzitive
Crize vizuale
Crize auditive
Crize vestibulare
Crize olfactive si gustative
Crize vegetative

Crize partiale complexe


Afectarea ariilor de asociatie:
Alterarea partiala a starii de constienta
Starea de vis,
Dj vu,
Jamais vu
Crize de furie, frica, bucurie

Crize partiale motorii si senzitive

Crize partiale complexe

Medicamentos
Dieta cetogena
Chirurgical
Stimulare vagala

Principii de tratament
Monoterapie initial si de cate ori este posibil
Politerapie numai dupa epuizarea variantelor
de monoterapie (doua AED la doze maxim
tolerate/maxime)

Titrare (un medicament se introduce cu doza


minima terapeutica, fiind crescut treptat in
functie de efect si de efectele adverse)
Oprirea medicatiei (un medicament este oprit
treptat, in decurs de saptamani sau luni, in
general numai dupa atingerea dozelor
terapeutice cu AED de schimb)

Modul de folosire al AE in G7 - 2005


Altele

100%

Durere
Tulburari ale alimentatiei

80%

Tulburari anxioase
Schizofrenie

60%

ADHD
Tulburari schizoafective

40%

Depresie
Migrena/cefalee
Durere neuropata

20%

Tulburare de tip bipolar


Epilepsie

0%
a
id
m
sa
ni lin
Zo ba
a
eg
a
Pr in
in
to ep
ni
z
Fe ma ina
ba ep
z
ar
C rba m
ta
a
xc ce
O ira
t
a
ve i n
Le trig
T
o
m MA
La A
R
PI tin
TO pen al
t
a
t o me
ab
G oat gi
r
re
lp int
Va in
a
at
Pi

Tipul de folosire in
G7 dominat de
existenta aprobarii
de comercializare

Adaptat dupa IMS Midas Diagnosis Value Sales (Decembrie 2005)

Medicamente eficiente in crizele de


absenta
Etosuximida
Oxazolidindiona

Medicamente eficiente in toate crizele cu


exceptia absentelor
Fenobarbital
Fenitoin
Carbamazepina
Primidon

Medicamente eficiente in toate tipurile de


crize
Valproat de sodiu
Clonazepam
Levetiracetam

Antiepileptice: Spectru de activitate


Spectru larg

Spectru ingust

Sodium valproate

Fenitoin

Levetiracetam

Carbamazepine

Phenobarbital

Ethosuximide

Benzodiazepines

Gabapentin

Topiramate

Oxcarbazepine

Lamotrigine

Tiagabine
Pregabalin

Antiepileptice moderne
Gabapentin
Pregabalin
Tiagabin
Levetiracetam
Zonisamid

Topiramat
Vigabatrin
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Clobazam

Efecte secundare ale tratamentului


antiepileptic
Hipertrofie gingivala
Hirsutism
Ovar polichistic
Carente de folat
Boala Dupuytren
Modificari ale metabolismului osos

Cat de eficiente sunt anticonvulsivantele?


48% raspund la primul antiepileptic
Pana la 30% dintre
pacienti sunt refractari
la tratamentul
antiepileptic oral

10-20% raspund la al doilea


antiepileptic
<5% raspund la al treilea antiepileptic
sau la urmatoarele incercari
5% raspund la politerapie

Dupa incercarea corecta a cel putin 2 antiepileptice orale rata globala de


remisie scade dramatic, urmatoarele tentative terapeutice avand sanse mult
mai mici de a reusi
Diagnosticul de epilepsie refractara este clar la catva ani dupa inceputul
tratamentului
Kwan P, et al. 2010; Mohanraj R and Brodie MJ. 2006

Tratament chirurgical
Rezectia focarului epileptic
Lobectomie
Hemisferectomie
Calosotomie

Stimularea vagala
Electrozii de stimulare
sunt atasati pe nervul
vag
Stimularea se face
intermitent
Indicat in forme de
epilepsie refractara

Stimularea vagala
Aprobata de FDA in 1997 ca
terapie asociata in tratamentul
crizelor cu debut focal
Generator si electrozi de
stimulare implantati
Stimulare intermitenta a nervului
vag stang
Mai putine fibre cu destinatie
cardiaca

Costuri:30-45.000 USD
Durata de viata a bateriei: intre 1
si 16 ani, in functie de tipul de
stimulare

Stimularea vagala
Peste 60000 pacienti
Fara interactiuni cunoscute cu alte medicamente
Fara efecte neurotoxice sau alte efecte adverse sistemice
de tip rash, afectare renala sau medulara
Fara crestere a riscului de moarte subita neasteptata in
epilepsie (SUDEP)1
In timpul sarcinii
Studiile animale nu au evidentiat afectarea fertilitatii
sau a fetusului datorata stimularii vagale2,3
Exista sarcini duse la termen la paciente cu stimulare
vagala4,5
1. Annegers JF, et al. Epilepsia. 1998;39:206-212. 2. Physicians Manual. Houston, TX: Cyberonics, Inc. 3. Danielsson et al. 4. Ben-Menachem E, et al.
Epilepsia. 1998;39(6):180. 5. Husain MM, et al. Ann Gen Psychiatry. 2005;4:16.

Stimularea vagala

Absenta completa a convulsiilor doar intr-un


numar redus de cazuri
Efectul nu este imediat, si se imbunatateste in timp
(chiar pana la 2 ani)
Pacientii tratati precoce evolueaza mai bine decat cei la
care stimularea vagala a fost instituita tarziu in cursul
bolii (Renfroe 2002)
15% dintre pacientii tratati precoce nu au mai prezentat
convulsii dupa 3 luni de tratament in comparatie cu 4,4%
dintre cei tratati mai tarziu.
Convulsiile au fost diferite si mai putin severe in grupul tratat
precoce

97% dintre pacientii cu stimulare vagala au continuat


tratamentul peste 1 an (Morris 1999)

Stimularea vagala
Aspect la 6 zile
postoperator

In general bine tolerata


Efecte adverse chirurgicale/in timpul implantarii si efecte adverse datorate
stimularii
Apnee de somn, bradiaritmii (in general reversibile), spasm al muschilor
laringieni
Frecvent: disfonie, parestezii, dispnee, modificarea vocii, dispnee,
disfagie, cefalee, greata, dispepsie
Complicatii chirurgicale: infectie, paralizia corzilor vocale
EA dependente de stimulare
Apar doar in perioadele de stimulare
In general diminua in timp
Pot fi atenuate sau eliminate prin ajustarea parametrilor de stimulare2

Aspect la 3 luni
postoperator

Status epilepticus

Status epileptic
convulsii care dureaz n mod continuu
peste 5 minute (la adult sau copil peste
5 ani), sau dou sau mai multe
convulsii ntre care contiena nu este
complet recuperat
(Lowenstein, Epilepsia 1999; 40:120-2)

Etiologie
Procese patologice acute
Dezechilibre
hidroelectrolitice
AVC
Traumatisme
craniocerebrale
Toxicitate
medicamentoas/
substane de abuz
Leziuni cerebrale
hipoxice/anoxice
Insuficien renal
Infecii ale SNC
Sepsis

Procese patologice
preexistente (cronice)

Epilepsie cunoscut
Complian sczut la
tratamentul antiepileptic
sau modificarea schemei
terapeutice
Alcoolism
Tumori cerebrale sau alte
leziuni nlocuitoare de
spaiu

Anaestthesia 2001;56: 648-659

Evoluie
SE nu se va termina spontan / rapid
SE necesita interventie rapida
Lowenstein DH. Epilepsia 1999

Odata cu cresterea duratei SE:


Scade probabilitatea opririi spontane
Scade sansa controlarii eficiente
Creste riscul de morbiditatea si mortalitate
Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6, The Status
Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.

Evoluie
Modificar i
sistemice
rever sibile

Modificar i
sistemice cu
r isc vital/
irever sibile

Dur ata episodului convulsiv

Deces

Fiziopatologie
FAZA 1 (0-30 min) -- mecanismele compensatorii sunt
eficiente
Eliberarea crescut de adrenalin sau noradrenalin
Creterea debitului sanguin cerebral (DSC), creterea
metabolismului cerebral, creterea utilizrii resurselor
Hipertensiune arterial, creterea debitului cardiac, creterea
presiunii venoase centrale, hipertermie, hiperventilaie,
tahicardie, aritmii, acidoz lactic

Metabolismul cerebral este mult crescut datorit


activitii epileptice
Mecanismele fiziologice asigur suportul n mod eficient

Fiziopatologie
FAZA 2 (>30 min) -- mecanismele compensatorii i
pierd eficiena

Depresia respiraiei (edem pulmonar, embolii pulmonare, colaps


respirator), hipoxie sistemic,
Aritmii cardiace, scderea debitului cardiac, hipotensiune
Hipoglicemie, hiponatremie Hipo/hiperpotasemie, acidoz
metabolic i respiratorie
Coagulopatie consumptiv, CID, insuficien multiorgan
Disfuncii hepatice, insuficien renal, rabdomiolz, hipertermie
DIC

Decompensarea autoreglrii vasculare cerebrale


debitul sanguin cerebral devine dependent de TA
sistemic, creterea presiunii intracraniene/edem
cerebral
Necesitile metabolice cerebrale nu mai pot fi acoperite,

Tratament
Patru direcii de aciune

ncetarea strii de ru epileptic


Prevenia recurenei
Managementul cauzelor precipitante
Managementul complicaiilor i afeciunilor
subjacente

Epilepsia 1999; 40(suppl.1): s59-63

Algoritm terapeutic SE convulsiv


momentul iniial i primele 10 minute

Msuri generale de susinere


ABC, administrarea de O2, linie venoas, recoltarea de
probe pentru analizele biochimice i toxicologice de
urgen, glicemia
Examen neurologic i clinic general, anamnez
Administrarea de glucoz, tiamin, combaterea febrei,
corecia tulburrilor hidroelectrolitice

Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament,


Ed. Amaltea, 2006

Algoritm terapeutic n SE convulsiv


momentul iniial i primele 10 minute

TRATAMENT MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC


DIAZEPAM i.v.: 0,15-0,25 mg/Kg (o fiol a 5 ml) la adult, 0,2 mgKg la copil, diluat n 10 ml de SG10%
Diazepam intrarectal 0,2 mg/kg la adult, 0,3-0,5 mg/kg la copil

LORAZEPAM 2 mg i.v. la adult sau 0,05-0,1 mg-kg la copil; se


poate repeta la 2 minute de maxim 4 ori
FENITOIN
Alt cale venoas, de preferat concomitent cu prima doz de
Diazepam sau Lorazepam sau imediat dup aceea
Bolus 15-20 mg-kg, apoi n 20 minute pn la 50 mg/Kg la adult, i 3
mg/Kg/ min la copil
Se poate repeta dup 20 min 10 mg/min

FOSFENITOIN 20 mg/Kg i.v, i.m.

Algoritm terapeutic n SE convulsiv


urmtoarele 20 minute

Monitorizarea funciilor vitale; continuarea


investigaiilor; continuarea tratamentului
dezechilibrelor de baz, a dezechilibrelor
hidroelectrolitice
CONTINUAREA TRATAMENTULUI
MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC
FENITOIN P.i.v. 10 mg/Kg, dac nu a stopat crizele
convulsive
MIDAZOLAM 0,1-0,4 mg/Kg/or p.i.v

Algoritm terapeutic n SE convulsiv urmtoarele 30


minute

Transfer ntr-o unitate de terapie intensiv


IOT
Anestezie general i.v.
Tiopental
Pentobarbital
Propofol

Susinerea funciilor vitale


Monitorizare EEG

Alegerea anticonvulsivantelor cu
durat lung de aciune n starea de
ru epileptic
Copil ?
Pacient deja tr atat cu fenitoin?
NU

Risc mare de extr avazare


par avenoas ?
(vene subir i, acces dificil, etc)?
NU

Fenitoin

DA

Fosfenitoin

DA

Fenobar bital

Fenobarbital
Folosit de mult timp n tratamentul strii de ru
epileptic, mai ales la nou nscui, sugari i copii
Creterea inhibiiei celulare GABAA mediat
Eficacitate comparabil cu a altor antiepileptice
(Shanner, 1988 fenobarbital+diazepam
20 mg/kg i.v. in 10 - 15 min
Debutul aciunii la 15-30 min
Poate cauza hipotensiune, depresie respiratorie

Particularitati
Conducerea autovehiculelor
Sporturi cu risc
Anumite profesii
Sarcina si alaptarea