Sunteți pe pagina 1din 76

Miopatii imune

polimiozita
dermatomiozita

Dermatomiozita, polimiozita

Debut: de obicei dup > 20 ani


Ritmul progresiei: sptmni luni

Prodrom: posibil precedat de o infectie a cailor aeriene superioare


Alti posibil factori declansatori

Vaccin anti hepatita B


Substitutia hormonului de crestere
Expunere excesiva la radiatiile solare
Medicamente: penicilamina
Infectie virala: Coxsackie B; Parvovirus; Echovirus cu
hipogamaglobulinemie legata de cromosomul X
HLA
Clasa II: antigen DQ1*0501 (88%)
DM: DMA*0103 si DMB*0102

Tablou clinic
Deficit motor (scderea forei)

Proximal > Distal


Simetric, progresiv
Frecvent debut la membrele inferioare
Mai accentuat n anumite regiuni: esofag; cervical posterior;
cvadriceps
De obicei nu afecteaz muchii oculomotori
Amiotrofii - tardiv
ROT n general normale

Leziuni dermatologice (DM)

Eritem acompaniat de edem i telangiectazii (n


ochelari, posibil la nivelul gtulului, coatelor,
genunchilor, falangelor)
Rash heliotrop
Semnul Gottron (macule sau eritem purpuriu,
cheratozic, atrofic la nivelul feei de extensie a
articulaiilor)
Afectarea unghiilor (peteii, eritem , hiperkeratoz)
Subierea i pigmentarea pielii, alopecie
Ulceraii necrotice

Papule
Gottron

Durerea
30%; n special dac se asociaz cu o boal a esutului
conjunctiv
Diagnostic diferenial: polimialgie; artrit; fasciit;
rabdomioliz
Muscular
Durere asociat cu micarea, palparea masei musculare sau
spontan
PM sau DM cu boal de colagen
Rabdomioliz: sindrom anti-MAS

Articular

Artrite sau artralgii nondestructive


Sindroame cu anticorpi Anti-Jo1 i Anti sintetaza ARNt

Afectarea pulmonar
Insuficien respiratorie datorat deficitului muchilor respiratori
Boal pulmonar interstiial
Frecven n PM/DM: 23%

Pneumonie de aspiraie

Cardiac: poate fi asociat cu prognostic rezervat

Aritmii
Miocardit (PM)
Afectarea vaselor mici (DM)
Tulburri de vasoconstricie (DM) angin Prinzmetal, sindrom Raynaud

Gastrointestinal
Esofagian - 37%
Ischemie intestinal n DM copilului

Artralgii/Artrit: 40%

Forme clinice evolutive


Acute:
Deficit motor important, cu evoluie rapid, dureri musculare
intense, febr, semne de inflamaie, eventual mioglobinurie
Deces posibil n cteva sptmni prin insuficien respiratorie,
tulburri cardiace, insuficien renal

Subacute
Cronice
Forme focale mai rar; pot uneori evolua spre o form
difuz

Laborator
CK seric: crescut (de 3 - 30 ori valorile normale) ; creterea
LDH, aldolazei, transaminazelor
Semne de inflamaie
EMG: miopatie iritativ

PUM de mic amplitudine, scurte, polifazice


fibrilaii;
unde ascuite pozitive
Descrcri spontante de nalt frecven

Anticorpi specifici sau nespecifici

Aspecte EMG
Poteniale de
aciune polifazice
de mic
amplitudine, scurte

Unde pozitive ascuite:


durat mare(*) cu und
pozitiv iniial urmat de
component negativ

Fibrilaii:
poteniale de scurt durat
(sgei) cu component
pozitiv urmat de negativ

Biopsia muscular
Miopatie (leziuni degenerative)
dimensiuni variabile ale fibrelor
musculare
necroz i fagocitoz i regenerare
a fibrelor musculare
cretere moderat, localizat, a
esutului conjunctiv endomisial

Necroza fibrei musculare (precoce i tardiv)

Depozite ale
complementului
(MAC) la
suprafaa fibrei
musculare

Biopsia muscular
inflamaie
celule inflamatorii mononucleare
endomisiale i perivasculare

Invazie focal a fibrelor musculare nonnecrotice

macrofage i celule CD8+ T

Diagnostic diferenial
Cauze toxice, metabolice, infecioase de afectare
muscular
Miastenia
Miopatii prin deficit metabolic (enzimatic, mitocondrial)
Distrofii musculare progresive

Tratament

Corticosteroizi
Factori predictivi pentru rspuns bun la tratament:
Clinic: deficit motor proximal sau difuz, evoluie sub 1 an, asociere cu
mialgii, rash cutanat, boli ale esutului conjunctiv
Paraclinic: CPK seric foarte crescut, anticorpi Jo-1; MAS
Biopsie: inflamaie perimisial, atrofie perifascicular, necroz i regenerare;
prezena FA n vase sau perimisium
Factori predictivi pentru rspuns prost la corticoterapie:
Clinic: deficit motor focal sau asimetric; evoluie acut sau foarte lent;
istoric familial
Laborator: CK seric normal sau sczut; anticorpi
Biopsie: invazia focal a fibrelor musculare de celule inflamatorii; vacuole;
absena FA n vase sau perimisium; afectare mitocondrial

Ig uman intravenos: utilitate maxim n dermatomiozita infantil i


disfuncia esofagian
Azatioprina
Metotrexat

Miozite secundare
Paraneoplazice cancer bronic, gastric, de prostat,
mamar, ovarian
Intervenia chirurgical nu aduce ntotdeauna ameliorare

Medicamentoase:D-penicilamin; Procainamida i
Hidralazina (Lupus miozit); Interferon-; Fenitoin
(miopatie inflamatorie cu febr, rash, limfadenopatie i
eosinofilie);
Relaie posibil cu miozita: Penicilina; Ipeca; Sulfonamide;
Levodopa; Cimetidine; Leuprolide; Propilthiouracil
corticoizi

Reacie gref versus gazd

Miastenia gravis

Jonciune
neuromuscular
normal (impregnare
argentic)

Jonciunea neuromuscular

a) muchi scheletic coloraie cu HE.


b) axoni motori n muchiul scheletic imunocoloraie pentru proteina S100 (sgei).
c) terminaie axonal imunocoloraie pentru sinaptofizin.
d) i e) plci motorii pozitive pentru acetilcolinesteraz, i acumulare n zonele de inervaie

Receptorul acetil colinic


muscular

Jonciunea neuromuscular
proteine asociate

Jonciunea neuromuscular

Miastenia Gravis
Afeciune autoimun, caracterizat printr-o perturbare a
transmisiei neuromusculare datorit unui bloc
neuromuscular postsinaptic indus de scderea numrului
de ACh receptori
Vrsta medie de debut:
a 3a decad (20-40 ani): femei>brbai
A sasea/saptea decada: barbati = femei

Forme
Sporadic (autoimun eventual susceptibilitate genetic)

HLA-A1, B8, DR5, DR3 (tineri); HLA-A3, D7, DRW2


(varsnici)
Congenitale (defecte genetice)

Clinic
Debut
Posibil favorizat de factori infecioi, toxici, traumatici, endocrini
Zile-sptmni

Debut la nivelul musculaturii oculo palpebrale, faringolaringiene, a membrelor


Majoritatea pacientilor: debut ocular

Fatigabilitate muscular excesiv la efort, ameliorat dup


repaus fenomenul miastenic
Deficitul motor se accentueaz dac activitatea muscular se
continu
Recuperare progresiv dup repaus
Agravare spre sfritul zilei, la emoii, cldur, postprandial

Musculatura oculo-palpebral
Ptoz bilateral (eventual asimetric)
Scderea forei de ocluzie a orbicularului
pleoapelor
Paralizii oculomotorii fluctuante, nesistematizate
Diplopie inconstant

Musculatura faringo-laringian
Tulburri de fonaie
Tulburri de deglutiie

Musculatura facial aspect trist, obosit, cu


tergerea pliurilor
Dificultate de masticaie spre sfritul mesei
Atingerea musculaturii membrelor predomin
proximal
Interesarea musculaturii axiale dificulti n
meninerea poziiei capului
Musculatura abdominal, intercostalii i
diafragmul tulburri respiratorii

Fenomenul de oboseal
(ptoz) n MG

Examen clinic
Examenul neurologic poate fi normal!
Fr modificri ale ROT
Fr tulburri obiective de sensibilitate (pot exista parestezii,
dureri)
Fr fasciculaii, tulburri sfincteriene, amiotrofii

Test de efort
Test la ghea aplicarea unui cub de ghea amelioreaz
simptomatologia pentru scurt timp

Clasificarea Osserman modificata

Grupa 1: doar afectare oculara


Grupa 2: afectare motorie usoara, fara disabilitate, fara afectarea
musculaturii orofaringiene si respiratorii
Grupa 3: afectare motorie moderata, fara disabilitate importanta, cu
afectarea musculaturii orofaringiene si respiratorii
Grupa 4: afectare disabilitanta a oricarui sistem muscular, inclusiv
buco-faringian sau respirator
Grupa 5: insuficienta respiratorie severa (cu risc vital) care necesita
ventilatie artificiala (criza miastenica)

Evoluie
Prelungit i fluctuant (pusee evolutive i remisiuni)
Crize respiratorii
Criza miastenic
agravare a strii preexistente, apariia dispneei, ancombrrii bronice,
cianozei, hipercapneei, hipoxemiei;
Anxietate, hipersudoraie, hipertermie, contracturi, tremor
Colaps exitus n 2/3 din cazuri in lipsa tratamentului corect
Factori favorizanti : infectii, factori toxici, traumatici, endocrini,
emotii, caldura, postpramdoral

Criza colinergic exces de anticolinesterazice


Paralizie respiratorie brutal, uneori asociat cu hipotensiune arterial
i com
Fasciculaii musculare, grea, diaree, colici, vrsturi, hipersalivaie,
sudoraie, lcrimare, paloare, mioz, bradicardie

Forme clinice
Generalizat cu/fr atingere a muchilor faringieni
Focal
Miastenia neonatal (nou nscut din mam miastenic
evoluie favorabil n 2-3 sptmni)
Miastenia congenital posibil asociere cu artrogripoza
Miastenia vrstnicului (timom, patologie timic)

MG congenital cu
malformaii faciale

Teste suplimentare

Teste farmacologice
Testul la endrophonium (se
administreaz i.v. 2 mg, apoi restul
pn la 10 mg; de cele mai multe ori
apare o ameliorare n 30-45 secunde,
cu durat de aprox. 5 minute)
Testul la prostigmin (1,5 mg i.m.
Asociat cu mg atropin ameliorare
n 15-20 minute, cu durata de 3-4 ore)

Anticorpi serici
85% din MG generalizata si 70%
dintre cei cu forme oculare: IgG vs
AChR
Anti-Striational: asociere cu timom
40% dintre pacientii seronegativi: IgG
vs receptorul MuSK (tirozin kinazic
specific muscular)

Testul la Tensilon (Edrophonium)


nainte i dup administrare

Teste suplimentare - electrofiziologie


Stimularea muscular repetitiv fenomen
decremenial,
Stimulare cu 2-3 Hz (frecventa mica);

EMG fibr unic - nespecific!


Decrement la stimulare repetitiv

EMG fibr unic


aspect normal

EMG fibr unic


jitter crescut

Biopsie neuromuscular pentru diagnostic


diferenial; infiltrate limfocitare; modificri
ale plcii neuromusculare
Rx toracic, CT toracic timom, hiperplazie
timic

Diagnostic diferenial
Sindrom Lambert Eaton bloc neuromuscular
presinaptic;
anticorpi mpotriva canalelor de calciu voltaj dependente; cel mai
frecvent n cancerul bronic
Nu prezinta fenomen miastenic, crestere a amplitudinii la
stimularea cu frecventa mare

Sindroame miastenice iatrogene: curara, decametonium,


succinilcolina, hemicolina, antibiotice
Intoxicaii botulinice, cu gaze de lupt
Sindroame bulbare
SLA
Miopatii

Tratament

Ameliorarea transmisiei neuromusculare


Neostigmin (Prostigmin 15 mg 5 15 cp/zi, sau injectabil, 2-10 f de 0,5
mg/zi)
Piridostigmin (Mestinon) 60 mg 2-10 cp/zi
Ambemonium (Mytelase) 10 mg 3-6 cp/zi
Efectele supradozrii: nicotinice (crampe, fasciculaii) i muscarinice
(hipersudoraie, hipersalivaie, diaree)

Tratamentul crizei miastenice:


Terapie intensiva, suport respirator invaziv/neinvaziv (in functie de
severitate)
SaO2 nu este proportionala cu disfunctia muschilor respiratorii
Plasmafereza sau administrarea de Ig IV

Tratamentul crizei colinergice:


Terapie intensiva, suport respirator invaziv/neinvaziv (in functie de
severitate)
Atropina

Tratament
imunosupresor/imunomodulator

Timectomia rezultate discutabile daca nu este evidentiat timomul


Imunosupresie
Corticoterapia
Efectul apare in 4-8 saptamani
20 mg Prednison, se crete cu 5mg la 2-3 zile pn la 50 mg/zi, i se menine 6-12 luni
sau pn la ameliorare; reducerea se face lent;
unii pacienti mentin o stare buna si dupa intreruperea tratamentului, dar in alte situatii
acesta trebuie mentinut la doza minima eficienta
Daca se incepe cu doze mari poate apare o agravare a starii clinice in primele 5-14 zile

Azatioprina (Imuran) 2,5 mg/kg/zi in general asociat corticoterapiei


Ciclosporina A, ciclofosfamida

Plasmafereza
Ig umane 2g/kg, 2-5 zile
crize miastenice severe, pn la reluarea sensibilitii la anticolinesterazice
Eficienta buna, durata a efectului de 1-2 luni

Medicamente care pot agrava MG

Aminoglicozide
Quinidina
Procainamida
Mg
Alte antibiotice si antiaritmice

D-penicilamina poate cauza MG (in general boala se


remite dupa intreruperea tratamentului)

Distrofia musculara Duchenne

Distrofinopatie
Crs X - afecteaza numai baietii
Gena de mari dimensiuni la nivelul Xp21 care
codeaza distrofina numeroase mutatii
Proteina structurala citoscheletica
subsarcolemala

1/3500-4000 nou nascuti vii de sex masculin

Debut in primii 3 ani de viata:


incetinirea dezvoltarii, dificultati la
mers, alergare, urcarea scarilor ;
pseudohipertrofia moletului
3-6 ani: lordoza, apoi afectarea
centurii scapulare, muschilor
cervicali, faciali; retractii
10 ani: pierderea ambulatiei
8-9 ani: cifoscolioza, scaderea fortei
muschilor respiratorii,
Afectare cardiaca frecventa cu
cardiomiopatie si tulburari de
conducere
Varsta medie de deces: 18 ani
Forme severe: deces rapid in primii
ani de viata

Diagnostic:
Aspect clinic
Valori crescute ale enzimelor musculare
(LDH, CK)
EMG: traseu miogen
Biopsie (inclusiv imunohistochimie)
Testare genetica

A: Nuclei centrali, fibre musculare cu dimensiuni variabile


(prezenta unor fibre cu dimensiuni reduse), prezenta
excesiva a tesutului conjunctiv
B: Coloratie specifica pentru distrofina: lipsa fixarii

Tratament
Ortezare, dispozitive asistive, asistarea respiratiei
Tratament recuperator prevenirea retractiilor, abordul
cifoscoliozei
Interventii ortopedice pentru stabilizarea coloanei
Corticoterapie 0,75 mg prednisolon/kg/zi ameliorare
functionala si a fortei musculare pentru 6-24 luni
Terapie cu celule stem (introducere intramuscular in situri
numeroase)
Terapie genica

Distrofia musculara progresiva tip


Becker-Kiener
Afectare clinica mai putin severa si mai variabila decat in
DM Duchenne
Debut in general in jurul varstei de 12 ani, dar este posibil
si mult mai tarziu (1-70 ani)
Deficit motor al centurilor (afectare mai severa la nivelul
centurii pelvine); hipertrofia moletului; afectarea mersului
(in medie in decada a patra de viata)
Afectare cardiaca (nu este proportionala cu afectarea
musculaturii scheletice) cardiomiopatie, tulburari de
conducere

Distrofii musculare de centura


AR (LGMD2), AD (LGMD1), cazuri sporadice
Debut in primele doua decade (de obicei) sau mai tarziu,
cu progresie si severitate variabila
Forma AR - similaritate clinica cu DM Duchenne
Deficit motor progresiv si atrofii, de obicei simetrice, ale
musculaturii proximale a membrelor; acestea se pot
extinde si distal in evolutia bolii
Ambulatia este pierduta in general dupa 10-20 ani de boala
Rigiditate spinala, scolioza, contracturi la nivelul
membrelor, scapule alatae prezente in functie de subtipul
de boala
Afectare cardiaca in unele forme

Distrofia facio-scapulo-humerala
AD; gena la nivelul 4q35 ( exista si cazuri care nu prezinta
aceasta acest tip de mutatie)
Debut la nivelul musculaturii faciale sau centurii scapulare,
FARA afectarea musculaturii extraoculare, faringiene si
miocardice
Afectare faciala la mai mult de 50% dintre membrii fratriei

Evolutie lent progresiva (pot exista si forme rapid


progresive)
Centura pelvina este in general afectata mai tarziu si mai
putin sever
Stadiile precoce pot prezenta deficite asimetrice

Miopatii oculofaringiene
In general AD
Expansiuni nucleotidice in gena PABN1 (nuclear poly
alanin binding protein 1)
Debut tarziu
Ptoza palpebrala, difagie, deficit motor proximal
Modificarea vocii, oftalmoplegie externa
Diagnostic: biopsie musculara (miopatie, incluzii
filamentoase intranucleare)
Tratament chirurgical

Distrofia miotonica Steinert

AR;
Mutatii la nivelul a doua gene diferite avand ca rezultat fenotipuri
similare (DM1 crs 19, DM2 crs 3)
DM1 penetranta incompleta, anticipare

5/100000
Disfunctie a canalelor de clor musculare (CIC 1)

Facies caracteristic: calvitie frontala, ptoza palpebrala,


riduri la nivelul fruntii, atrofii ale maseterului si mm.
temporali, mandibula subtire si malpozitionata, atrofii ale
altor muschi faciali aspect de suras inversat
Atrofia SCM cu hiperlordoza gatului (gat de lebada);
Disartrie, disfagie, voce slaba si monotona
Amiotrofii ale mm distali ai mainii, genu recurvatum,
tulburari de mers
Progresie foarte lenta
Fotoliu rulant: 25-30 ani
Fenomen miotonic

Fenomen miotonic:

Relaxare dificila dupa contractie normala sau fortata


Prelungirea contractiei idiomisculare
Semnul godeului
Fenomen de incalzire

In formele avansate poate fi dificil de evidentiat din cauza


atrofiilor

Afectare endocrinologica:
Usoara crestere a incidentei DZ, constant hiperinsulinism,
hiperglicemie, scaderea sensibilitatii la insulina
Atrofie testiculara cu hipotestosteronism, oligospermie, reducerea
libidoului, impotenta, sterilitate

Calvitie precoce
Afectare respiratorie prin deficit motor al muschilor
intercostali si diafragmului
Simptomatologie gastrointestinala fenomen miotonic
faringian, disfagie
Cardiopatie tulburari de conducere, sindrom de QT lung;
nu se coreleaza cu alte caracteristici ale bolii
Retard mental usor/moderat
Cataracta posterioara

Investigatii
Valori usor crescute ale CK, GGT, hipogamaglobulinemie,
cresterea FSH la barbati, TTGO modificat
EMG:
Traseu miogen
Salva miotonica (in timpul contractiei voluntare, la mobilizarea
acului) sunet de bombardier in picaj, motocicleta salve de
potentiale repetate care scad ca amplitudine si frecventa

Biopsie musculara
Analiza genetica

Tratament

Nu exista terapie eficienta pentru fenomenele musculare


Terapie fizica, orteze
Chirurgia cataractei
Tratamentul afectiunilor cardiace pacemaker
Suport respirator la domiciliu
Tratamentul depresiei, hipersomniei
Pentru fenomenul miotonic: difenilhidantoin, antiaritmice
(atentie la efectele cardiace!)

Distrofia musculara Thomsen

Miotonia congenita
AD
Julius Thomsen, 1876
Hiperexcitabilitate membranara datorita mutatiei genei CLCN1
care codeaza canalul CIC1 pentru clor
Fenomen miotonic (contractie normala si relaxare lenta)