Patologia medular

Ascendente:

Coloanele dorsale sensibilitate tactil fin, vibraii, propriocepie, discriminare tactil

Se ncrucieaz n bulb pentu a forma lemniscul medial i apoi ajung n talamus (VPL)
Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare,
organul tendinos Golgi

Tractul spinotalamic durere i temperatur (de la terminaiile nervoase libere, prin

fibre Adelta i C)

Descendente:

Tractul corticospinal 80% lateral 20% ventral / medial

Sindroame medulare
Structuri lezate

Cauze

Seciune complet

Mielit
Traumatism

Hemisecie

Sindromul Brown-Squard

Structurile centrale

Siringomielie
Hidromielie
Tumori

Cordoanele posterioare,
coarnele posterioare

Tabes dorsal

Cordoanele posterioare
Tracturile piramidale

Scleroza combinat

Sindroame medulare
Structuri lezate

Cauze

Cordoanele posterioare
Tracturile piramidale
Tracturile spinocerebeloase

Degenerare
spinocerebeloas

Tracturi piramidale
Cornul anterior

Scleroza lateral
amiotrofic

Cornul anterior

Atrofie muscular spinal

poliomielit

Tracturi piramidale
(ncruciate i nencruciate)

Paraparez spastic
familial

Treimea dorsal

Ocluzia arterelor spinale

posterioare

Dou treimi anterioare

Ocluzia arterei spinale

anterioare

Alte leziuni medulare

Leziunea arterei lui

Adamkiewitz
determina necroza maduvei
lombosacrate cu paraplegie
masiva si definitiva in leziuni
rahidiene chiar neinsemnate
Compromiterea totala sau
partiala permanenta sau
tranzitorie prin spasm vascular
medular in urma unei traume
Lezarea originii arterei in
chirurgia aortei abdominale

Corespondenta vertebromedulara

La nivel cervical nu exista

diferenta
Intre T1 si T4 diferenta este de o
vertebra in minus fata de numarul
dermatomului
Intre T5 si T8 diferenta este de
aproximativ 2 vertebre
La nivel toracal inferior si lombar
de 3-4 vertebre: la nivelul vertebrei
T11 se afla segmentul medular L2
Maduva se termina la L1.

Sindrom de con medular

Sindrom de coad de cal

Hernie de disc cu compresia cozii de cal

Sindromul de coada de cal:

Durere lombara joasa si la nivelul
membrelor inferioare
Posibil ROT diminuate sau abolite
Tulburari de sensibilitate la nivelul
perineului, sau al membrelor
inferioare (anestezie in sea)
Deficit motor si eventual atrofii in
teritoriile radacinilor afectate
Tonus scazut al sfincterului anal
Prezenta semnului Babinski
indica cel mai probabil un alt
diagnostic (de ex. compresie
medulara)
Posibil tulburari trofice tegumentare
in zonele cu tulburari de sensibilitate
Tulburari vezicale

Sindrom de con
medular
Debut

brusc si bilateral

reflexe

afectarea reflexelor achiliene

cu pastrarea reflexelor
rotuliene

durere radiculara

mai putin severa

lombalgii

mai intense

tulburari
senzitive

tulburarile tind sa fie

localizate perianal, si
sunt bilaterale si
simetrice; pot apare
tulburari disociative de
sensibilitate

deficit motor

Tipic simetric, pareza distala

a membrelor inferioare
mai putin evidenta,
posibil fasciculatii;
posibil reflexe vii

tulburari de
dinamica
sexuala

frecvente

Disfunctii
sfincteriene

Retentie urinara si
incontinenta anala
aparute precoce

Sindrom de coada de cal

Debut

treptat, frecvent unilateral

reflexe

afectarea tuturor reflexelor la nivelul membrelor inferioare

durere radiculara

mai severa

lombalgii

mai putin intense

tulburari senzitive

tulburari de sensibilitate frecvent cu carecter "in sea";

asimetrice, pot fi unilaterale; nu sunt intalnite disociatii
de sensibilitate; pierderea sensibilitatii este
sistematizata la dermatoame specifice ale membrului
inferior, cu amorteala si parestezii; este posibila
pierderea sensibilitatii in arii le pubiene, incluzand
eventual penisul sau clitorisul

deficit motor

Paraplegie flasca asimetrica mai evidenta, rar fasciculatii,

frecvent amiotrofii

tulburari de dinamica
sexuala

Mai rare; tulburari de erectie, tulburari de sensibillitate in

zona pubiana; tulburari de ejaculare

Disfunctii
sfincteriene

Retentie urinara

-Superior paraplegie, tulburari de sensibilitate si sfincteriene

-Mijlociu deficit motor si tulburari de sensibilitate mai ales distal
(musculatura gambelor), tulburari sfincteriene
-Inferior tulburari sfincteriene, tulburari de sensibilitate in special perineal
si perineal

Controlul vezical mecanisme neuro musculare

C. Rolul inervaiei simpatice: umplerea i continena.

1.vezica se umple: informaia ajunge la mduv pe

cile aferente.

2. Este declanat activitatea reflex prin cile

eferente.

3. Inhibiie/relaxarea detrusorului.

4. Constricia sfincterului intern.

5. Acomodarea: vezica se relaxeaz i i crete

compliana pentru noul volum.
D. Rolul inervaiei parasimpatice: miciunea

1. Dac presiunea/tesiunea cresc suficient, apare

descrcarea reflex a neuronilor preganglionari,
ceea ce duce la

3. Contracie vezical i golire

E. Nervul ruinos

1. Motorneuroni somatici

2. Sfincterul extern
F. Aria pontin a miciunii

1. Miciunea nu este un simplu reflex spinal

2. Implic un releu pontin

3. Informaiile aferente sunt proiectate n aceast

arie, i dac este depit un anumit prag, sunt
declanate mecanismele descendente;

5. Simpaticul este inhibat, cu ncetarea relaxrii

detrusorului i relaxarea sfincterului intern

6. Parasimpaticul este activat contracia

detrusorului; dup golire, stimulii afereni dispar, iar
procesul se reia.

7. Inhib motoneuronii ruinoi

G. Importana ariei pontine a miciunii

1. Controlul voluntar

2. Copii; Paraplegie

Mielite

Etiologie:
viral (herpex simplex, HTLV1, Polio, varicela zoster, VEB,
rabie);
secundar dup infecii bacteriene (S. Aureus, streptococ,
treponema pallidum, leptospire), ciuperci (Criptococcus
neoformans, Actinomices israelii)
Necunoscut (postinfecios, postvaccinal, boli
demielinizante, boala Boeck)

Tipuri:
Leucomelit/ poliomelit/ mielit transversal
Acut/ subacut/ cronic

Mielite

Mielita zoster leziuni ale cornului anterior, mai rar

implicarea cilor lungi
Mielita herpetic HVS2; localizare mai ales la conul
medular, evoluie cu tulburri sfincteriene
Poliomielit anterioar debut ca infecie febril,
precedat de reacie meningitic i urmat dup cel
de-al doilea puseu febril de pareze hipotone
distribuite asimetric
Mielit postinfecioas: evoluie perivenoas; faz
latent 5-40 zile; deficite ale cilor lungi.

Mielite

Tablou clinic
Dureri sub form de centur iniial
Apoi para sau tetraparez
Iniial hipotone
Spasticitate

Reflexe abolite, tulburri de sensibilitate de tip transversal,

dureri cu hipoestezii la extremiti, tulburri sfincteriene

Paraclinic
LCR pleiocitoz, tulburri de barier, eventual sintez
intratecal de IgG
Diagnosticarea agenilor infecioi
IRM focare inflamatorii, excluderea compresiunii medulare

Poliomielita

Virus uman; mecanism

de transmitere fecal-oral
Majoritatea persoanelor nu
prezinta deficit motor
persistent
Afectare a neuronilor motori
periferici
Initial deficit motor intins,
ulterior ramane cantonat la
unele grupe musculare

Mielite

Terapie
Cauzal
Etio viral - aciclovir
Mielit postinfecioas imunosupresori (corticosteroizi,
imunoglobuline)
Mielit transvers n LES: metilprednisolon, ciclofosfamid

Simptomatic
Heparinizare cu doze mici, kinetoterapie

Siringomielia
Formarea de caviti chistice
(syrinx) n mduva spinrii
Hidromielie dilatarea canalului
centromedular
Clasificare:

Siringomielie cu obstrucia foramen

magnum i dilatarea canalului
central
Cu malformaie Arnold-Chiari
Cu alte forme de obstrucie

fr obstrucia foramen magnum

(idiopatic)
Asociat cu alte boli spinale

Tumori
Mielopatie traumatic
Arahnoidit spinal i pahimeningit
Hemoragii
Pot exista cazuri familiale

Hidromielie (extinderea canalului

central) cu sau fr hidrocefalie

Siringomielia

Origine multifactoriala
(tumori intramedulare, mielopatie
traumatica, mielopatie postiradiere,
infarcte (mielomalacie), hemoragii
(hematomielie), tumori extramedulare,
spondiloza cervicala, arahnoidita spinala,
mielita necrotizanta cervicala

Tablou clinic variat, cu numeroase

tipuri de manifestari
Depinde in principal de localizarea
leziunilor, mai putin de cauza acestora

Etiopatogenie neclara teorie

Congenitala
Dobandita

Siringomielia

Debutul simptomatologiei are de obicei loc intre 25 si 40 de ani

Cavitatea chistica tinde sa se extinda (transversal si
longitudinal), distrugand centrul maduvei
Clinic:
Durere,
Sindrom centromedular (tulburri de sensibilitate, tulburri trofice
vegetative, tulburri motorii);
Modificri ale coloanei vertebrale;
In siringobulbie nistagmus, deficite ale n. VII-XII
Cefalee

Simptomatologia se dezvolta treptat, dar in unele cazuri poate fi

declansata de tuse sau manevra Valsalva
In cazurile secundare, simptomatologia se instaleaza la distanta
de evenimentul cauzator (luni sau chiar ani), debutand cu cu
durere, deficit motor si afectare senzitiva cu originea la sediul
traumatismului.

Tablou clinic

Anestezie segmentala pentru durere si temperatura

Abolirea unor reflexe osteotendinoase
Deficit motor segmental si atrofii la nivelul membrelor
superioare

Tablou clinic

Asimetrie
Eventual aspect mixt perifericcentral la nivelul membrelor
superioare (in functie de nivelul
leziunii)
Fasciculatii
La nivel toracic cifoscolioza
25% dintre acesti pacienti au
asociata o anomalie cervicala

Tulburari trofice

Piele de broasca testoasa

mana suculenta
Sclerodactilie
Anomalii ale unghiilor, pilozitatii,
ulcere trofice (nedureroase)
Artropatii (cot, pumn, umar)
Sindrom Claude Bernard Horner

Initial sensibilitatea tactila nu este afectata

Durere

Aproximativ 50% dintre pacienti

Unilateral/asimetric
Gat, umar, brat, mai rar fata sau trunchiul
Durere intensa, cu caracter de arsura

Durere la baza craniului sau cervical posterior, accentuata de tuse,

stranut

Poate fi diminuata in zona cu cea mai importanta hipoestezie termica si

dureroasa
Pierderea sensibilitatii tactile, mioartrokinetice, vibratorii -> ataxie

Posibil datorita compresiunii sau tractiunii radacinilor cervicale in contextul

unei anomalii cervico-occipitale (Klippel Feil, Chiari)

Sindrom Claude-Bernard Horner

Tulburari trofice si vegetative

Siringomielia

Diagnostic suplimentar:
Electrofiziologie
IRM
Mielografie

Siringomielia

Terapie
Interventia chirurgicala vizeaza fie
corectarea anatomiei (malformatia Arnold
Chiari), fie inlaturarea unui proces
inlocuitor de spatiu, fie drenajul si
decompresia chisturilor
craniectomie subocipital, laminectomie
cervical C2 i plastie de dura (n
obstrucia FM)
drenaj, decompresia chisturilor,

Recurentele fac necesara reinterventia,

cu succes variabil pe termen lung
In siringomielia posttraumatica
Colabarea chistului si introducerea unui
tub de dren riscuri: colabare, coagulare
pe tub
Duraplastie expansiva - crestera spatiului
disponibil in jurul maduvei prin realinierea
vertebrelor sau discurilor la acel nivel.
Dura este de asemenea largita
Inlaturarea tesuturilor cicatriceale

Drenajul cavitatii siringomielice

(cateter, tub de drenaj, valve)
(sunt siringoperitoneal, sunt
ventriculoperitoneal (pentru
cazurile cu hidrocefalie)
Interventia chirurgicala nu este
recomandata la pacienti foarte
varsnici, daca nu exista
manifestari clinice sau daca nu
exista progresie
Pacientii sunt instruiti sa evite
activitatile care implica manevra
Valsalva
Radioterapia rareori, cu efect
limitat, in afara cazurilor
secundare unei tumori

Siringomielia

Prognostic
In lipsa interventiei simptomatologia tinde sa se accentueze
Unii pacienti poat beneficia de perioade lungi de stabilizare
Interventia chirurgicala duce la astabilizare si uneori
ameliorare clinica usoara la majoritatea pacientilor
Temporizarea tratamentului poate duce la instalarea unor
leziuni invalidante ireversibile

Tumori spinale

Tipuri n funcie de vrst

Copii: tumori malformative, sarcoame, ganglioneuroame,
neuroblastoame
Tineri: sarcoame, glioame
Adult: neurinoame, meningioame, ependimoame, lipoame
Vrst naintat: metastaze, meningioame

Localizare:
intradural,
intramedular (gliom, ependimom) sau
extramedular (neurinom, sarcom, angiom);

extradural metstaze, sarcoame.

Clinic: dureri segmentare sau difuze, semn Lhermitte;

apoi deficite spinale n funcie de localizare; deficite
radiculare

Tumori spinale

Paraclinic: PES, EMG, radiografii, CT, IRM, mielografie

(n cazuri speciale), examinarea LCR (creterea
albuminei, eventual celule tumorale)
Proba Queckenstedt compresia jugularelor duce la
creterea presiunii LCR lombar)
Determina daca exista blocaje in circulatia LCR
Se aplica presiune pe venele jugulare interne, bilateral, in
timpul unei punctii lombare. In mod normal apare o crestere
brusca a presiunii LCR timp de 10-12 secunde, apoi scaderea
brusca atunci cand se inlatura compresia.
Daca presiunea LCR nu creste inseamna ca exista un blocaj al
canalelor subrahnoidiene.

Terapie
Cauzal
tumorile extramedulare chirurgie
Tumori intramedulare operabile chirurgie i iradiere
Metastaze chirurgie, radioterapie, embolizare, n funcie de
caracteristicile tumorii primare

Formaiuni centromedulare

Tumor intramedular

Tumorile care comprim cordonul anterolateral sau tractul spinotalamic vor

duce la deficit senzitiv termoalgezic controlateral cu nivel la aproximativ 2
dermatoame sub leziune; pe msur ce tumora crete, sunt afectate fibrele mai
periferice, cu poierderea sensibilitii mai departe de nivelul leziunii, cu
cruarea iniial a regiunii sacrate

Compresie anterolaterala extramedulara

Tulburarea sensibilitatii termoalgezice apare prima, si este maxima in dermatoamele

sacrate. Pe masura ce tumora creste, deficitul senzitiv urca spre leziune, ajungand
pana la 2-3 dermatoame sub ea.