EVALUAREA

FIBRINOLIZEI
TESTE GLOBALE:
Timpul de liza si 5mpul de liza al cheagului euglobulinic
Trombelastograa
TESTE ANALITICE:
Determinarea PLG, tPA, 2-an5plasminei, PA-I
Determinarea PDF si D-dimerilor

DEGRADAREA FIBRINEI

DEGRADAREA FIBRINOGENULUI si A FIBRINEI NON-CROSS LINKATE

Fibrinogenul este degradat de plasmina generandu-se o serie de

fragmente.
Degradarea par5ala a lantului genereaza fragmentele X , iar diges5a
ulterioara a acestor fragmente determina apari5a fragmentelor Y.

Diges5a fragmentelor Y

genereaza fragmentele
E si 2 fragmente D.

DEGRADAREA FIBRINEI

DEGRADAREA FIBRINOGENULUI si A FIBRINEI CROSS LINKATE

Digestia fibrinei cross-linkate de catre plasmina generaza o varietate de

fragmente inclusiv D dimeri.
In fiecare etapa de rupere a legaturilor, legaturile sunt retinute si deci Ddimerii sunt prezenti. Desi diagrama arata D-dimerii izolati, in practica exista o
varietate de D-Dimeri continand oligomeri diferiti e.g. EDD.

Procesul este dinamic: cu cat

procesul avanseaza cu atat se
genereaza mai multe fragmente.
D-dimerii creaza un neo-epitop si
acesta este recunoscut de AC
specifici folositi in diferitele
sisteme de detectie a D-dimerilor.

IMPORTANTA FIBRINOLIZEI
Fibrinoliza este esentiala pentru:
Indepartarea cheagurilor in procesul de vindecare al
plagilor
Indepartarea cheagurilor intravasculare deja formate
Limitarea procesului de ateroscleroza vasculara:
Depunerea intravasculara de fibrina este asociata
procesului de dezvoltare a aterosclerozei.
Limitarea proceselor de tromboza a vaselor lezate.
Defectele de fibrinoliza cresc riscul de ateroscleroza si
tromboze.

FIBRINOLIZA

COMPONENTII SISTEMULUI FIBRINOLITIC

FIBRINOLIZA este procesul prin care este degradata brina.

- Plasminogenul (PLG),
-
-
-
-
-
-
-

precursorul plasminei
t-PA activatorul tisular al PLG
u-PA- activatorul urinar al PLG
Scu-PA - single-chain urokinasetype plasminogen activator
PAI -1 inhibitorul activatorului
PLG (atat al t-PA cat si al u-PA)
2-antiplasmina
Fibrinogenul
TAFI (inhibitorul fibrinolizei
activabil de trombina)

trombocite

COMPONENTELE SISTEMULUI FIBRINOLITIC

ACTIVATORII PLASMINOGENULUI

Plasminogenul este ac5vat de doua molecule:

Ac5vatorul PLG urokinase-type (uPA) implicat in primul rand in remodelarea extra-
vasculara si repararea 5sulara
Ac5vatorul 5sular al PLG (tPA). principalul ac5vator al PLG
proteaza secretata cons5tu5v de celulele endoteliale.
Durata scurta de viata in plasma datorita ac5unii unui inhibitor potent (PAI-1)
Anitatea t-PA pentru PLG creste semnica5v in prezenta cheagului de brina

Ac5vatorii PLG sunt elibera5 din celulele endoteliale in prezenta trombinei sau a
ocluziei venoase. Prezenta cheagului de brina creste ecienta ac5unii tPA asupra
PLG.
tPA si PLG se leaga impreuna de polimerul de brina. Dupa ac5varea PLG si
transformarea lui in plasmina, are loc clivarea brinei la anumite reziduuri de
lysina si arginina, cu disolu5a cheagului de brina.

Nivelul ac?vatorilor e reglat de inhibitorii ac?vatorilor.

PLG se gaseste in plasma in can5tate mult mai mare decat cea a ac5vatorilor; de
aceea, formarea plasminei este dependenta de nivelul ac?vatorilor, dependent
de nivelul inhibitorilor.

INHIBITORII ACTIVATORULUI PLASMINOGENULUI

Reactan5 de faza acuta

Sinteza e s5mulata de nivelul crescut de insulina sau de glucoza

Exista cel pu5n 3 inhibitori specici ai ac5vatorului plasminogenului:

PA-I 1 (endotelial) produs sau asociat celulelor endoteliale ce produc t-PA si
plachetelor.
Este o glicoproteina ce reprezinta 60% din PA-I circulant
PA-I 2 (binding protein) - inhiba t-PA si urokinaza
Reprezinta aprox 40% din PA-I total;
PA-I 3 (placentar) produs de monocitele placentare
Nivel crescut in sarcina

Aces5 inhibitori ac5oneaza rapid si sunt mai specici decat al5 inhibitorii ai t-PA.
un nivel crescut al acestor inhibitori (congenital sau dobandit) induce complica5i
tromboembolice.
Un nivel scazut induce complica5i hemoragipare

COMPONENTELE SISTEMULUI FIBRINOLITIC

PLASMINA

Plasmina desface fibrina in mai multi produsi solubili de degradare ai fibrinei

(PDF).

PDF inhiba competitiv trombina si reduc astfel conversia fibrinogenului in

fibrina.
Plasmina este responsibila atat de
degradarea cheagului cat si, indirect, de
reducerea formarii lui.
Alte roluri ale plasminei:
clivarea fibronectinei, trombospondinei,
lamininei
clivarea FvW
clivarea unor colagenaze si a unor
componente a sistemului complement.
rol in vindecarea plagilor
Plasmina e inactivata de 2-antiplasmina.
Poate fi convertita in angiostatina, un
inhibitor al angiogenezei.

COMPONENTELE SISTEMULUI FIBRINOLITIC

2-ANTIPLASMINA, TAFI
2- an?plasmina: inhibitorul major al plasminei.
Este sinte5zata in cat si este eliminata din granulele ale plachetelor ac5vate
Face parte din superfamilia SERPIN [serine protease inhibitor].
Se leaga in special de plasmina libera, a carei ac5une o anihileaza
Se leaga incrucisat de cheagul de brina prin FXIIIa si impiedica aderarea plasminei
la cheag, facandu-l mai rezistent la brinoliza.
Previne legarea PLG de brina, prin legare compe55va de situsurile de lysina ale
PLG

TAFI: Inhibitorul brinolizei ac?vabil de catre trombina
zymogen ce poate ac5vat (TAFIa) de trombina sau plasmina.
Pe masura ce brina este degradata de plasmina, lysinele C-terminale sunt expuse
si amplica ac5varea suplimentara a PLG in plasmina. TAFIa indeparteaza lysinele
C-terminale ale brinei si, in acest fel, inhiba ac5vitatea de co-factor de ac5vare a
PLG de catre brina (face imposibila legarea de brina atat a PLG cat si a t-PA) .

SISTEMUL FIBRINOLITIC
FACTORI ACTIVATORI

FACTORI INHIBITORI

t-PA activatorul tisular al PLG

u-PA- activatorul urinar al PLG

2- antiplasmina:
inhibitorii specifici ai
activatorului PLG
TAFI (Inhibitorul fibrinolizei
activabil de catre trombina)
2- macroglobulina

Trombina
Fibrina
FXIIa

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

TESTE GLOBALE
1. Timpul de liza a cheagului
2. Timpul de liza a cheagului euglobulinic
(timpul de fibrinoliza)
3. Trombelastografia

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

TESTE GLOBALE

1. TIMPUL DE LIZA a CHEAGULUI (V.n: 48-72h)

Hiperfibrinoliza: durata de liza scurta, astfel: - forma subacuta: durata <48h
- forma acuta: durata < 1h
Obs: in forma supraacuta: nu se produce cheagul de sange
Hipofibrinoliza: creste durata de liza > 72 h
2. TLCE (TIMPUL DE LIZA AL CHEAGULUI EUGLOBULINIC) (V.n: 3h)
- Metoda rapida: plasma e diluata, acidifiata cu ac. acetic
precipitatul
contine: PLG, fibrinogen, tPA, uPA, F. coagulare
inhibitorii activatorilor
PLG raman in supernatant. Precipitatul se dizolva, se adauga CaCl2 si se
cronometreaza aparitia cheagului si liza acestuia.
- Este un test de liza a cheagului fara PA-I.
- Se poate efectua si pe sange heparinizat
Scade in - hiperfibrinoliza (tPA crescut), traumatisme, electrocutari
- desprindere de placenta, retentie de fat mort
- CH, IH, neoplazii
- deficit de 1 antitripsina

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

TIMPUL DE LIZ AL EUGLOBINEI

TLCE - utilizare
Reflecta activitatea globala fibrinolitica a plasmei. Este din ce in ce
mai mult inlocuit cu teste imunologice sau functionale specifice.
Fibrinoliza cheagului n < 1 or este considerat patologic.
Este utilizat pentru monitorizarea fibrinolizei i a terapiei cu
streptokinaz/urokinaz (enzime ce convertesc plasminogenul n
plasmin).

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

TIMPUL DE LIZ AL EUGLOBINEI - SEMNIFICATIE
Fibrinoliza accentuata
[scurtarea TLCE]
Fiziologica Variatie normala diurna
Efort fizic

Fibrinoliza diminuata
[alungirea TLCE]
Variatie normala diurna
al treilea trimestru de sarcina

Ocluzie venoasa
Patologica Deficit de Factor XIII

CID

In asociere cu terapia trombolitica

e.g. t-PA, streptokinase

B. hepatica

Dupa terapie cu Desmopressina

Post operator
In asocierea cu obezitatea
Tromboze venoase recurente

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

TROMBELASTOGRAFIA
Inregistreaza modificarile fizice ale
sangelui/plasmei in momentul coagularii in
trombelastograf
- supraveghere vizuala si inregistrare pe
hartie fotosensibila
- evalueaza dinamica elasticitatii dupa
formare, maturarea cheagului, retractia
cheagului si liza cheagului
- evalueaza atat elementele celulare cat
si cele umorale (temperatura, pH, Ca)
Modificat in:
- Deficitul de FXIII, FIII
- Fibrinoliza accentuata
- Starile de hipercoagulabilitate
- Este sensibil la prezenta de heparina
Haemophilia (2008), 14, 11901200

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

TESTE ANALITICE

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Determinarea PLG
Determinarea tPA
Determinarea a2-antiplasminei
Determinarea PA-I
PDF
Dimerii de fibrina

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

PLASMINOGENUL

Deficitul de PLG este o boala autosomal recesiva, foarte rara.

Evaluarea PLG poate evidentia atat cresteri cat si scaderi ale functionalitatii
acestuia.

Nivele crescute de Plasminogen

Steroizi anabolizanti

Nivele scazute de Plasminogen

1. Deficite ereditare

Hipotiroidism
Contraceptive orale

2. Deficite dobandite
Acid Tranexamic

Infectii, traumatisme, inflamatie si

neoplazii (proteina de faza acuta)

L-asparaginase
CID
Boala hepatica
In timpul si dupa terapia trombolitica
Nou nascuti

CONJUNCTIVITIS LIGNOSA
Deficitul sever al PLG e asociat cu conjunctivitis lignosa:
conjunctivita pseudomembranoasa caracterizata prin depozite masive de
fibrina;
depozitele de fibrina se datoreaza absentei sau scaderii clearence-ului
fibrinei de catre plasminogen

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

D-DIMERI SI PRODUSII DE DEGRADARE AI FIBRINEI
Determinarea se face cu ajutorul testelor imunologice (latex, ELISA). Dimerii
D se formeaz n urma proteolizei catalizate de plasmin a lanurilor de
fibrin.

Sunt abseni n plasma normal.

Niveluri crescute caracterizeaz afeciunile asociate cu
hipercoagulare ori fibrinoliz excesiv.
Plasmina degradeaza :
fibrina cross linkata la D-dimeri si PDF
Fibrinogenul intact si fibrina solubila genereaza PDF

Semnificaie:
D-dimeri degradare fibrina; au valoare predictiva pozitiva buna (elimina dg
de TVP, EP) dar valoare predictiva negativa slaba pot fi prezenti la varstnici,
postoperator, sdr inflamatorii

PDF degradare fibrina SAU fibrinogen;

Valori normale:
D-dimeri < 0,5 micrograme/ml;
PDF < 5 micrograme/ml;

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

D-DIMERII

D dimerii se formeaza cand reteaua de brina (cross-linked brin) este

degradata, de aceea sunt fundamental diferi5 fata produsii de degradare ai
brinogenului care sunt produsi genera5 inainte de formarea retelei de
brina.
Fragmentul D rezulta din combinarea a 2 unita5 legate prin legaturile -
formate sub ac5unea F XIII.

Testarea D-Dimerilor se poate realiza prin tehnici imunoenzima5ce sau

radioimunologice ce folosesc an5corpi monoclonali.

Dozajul D-Dimerilor are avantajul,

compara5v cu testul PDF, ca se
realizeaza din plasma recoltata pe
citrat.
Poate considerat ca marker al
ac5varii trecute sau prezente a
coagularii.

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

D-DIMERI SI PDF

Metodologie:
Latex aglutinare semicantitativa si cantitativa;
ELISA - cantitativa;
SimpliRed (sange integral) - semicantitativa;

Nu se folosesc de rutina pentru monitorizarea terapiei

trombolitice;
Nivele ridicate de FR pot conduce la rezultate fals pozitive (false
aglutinri);

HIPERFIBRINOLIZA
-

Primara: (este datorata activarii preponderente a tPA fata de PA-I) in:

- interventii chirurgicale pe organe bogate in tPA (uter, prostata, plaman)
sau
- post-traumatica

- Secundara: (proteoliza fibrinei, fibrinogenului, F V, F VIII)

- CID, neoplasme, I.H (prin deficit de inhibitorul fibrinolizei activat de
trombina)
- deficite ereditare PA-I, 2 antiplasmina
Evaluare formele subacute si cronice
- formele acute/ supraacute dificil de evaluat
Dg prin:
timpul de euglobulina modificat,
nivel crescut de D-dimeri si
nivel crescut al tPA

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

D-DIMERII INTERPRETARE REZULTATE
1.

D-dimerii sunt crescuti in CID.

2.

D dimerii sunt folositi pentru a exclude tromboza venoasa profunda pentru ca au o inalta
valoare predictiva negativa. Chiar si asa, nu ar trebui sa fie folositi ca un criteriu de
excludere la pacientii cu probabilitate mare de tromboza venoasa profunda, decat in
corobarea cu alte teste sau investigatii.

3.

D-dimerii sunt crescuti in multe situatii clinice unde au o valoare predictiva scazuta
pentru trombembolismul venos:
Sarcina
Malignitate
Infectii, Arsuri
CID
Criza vaso-ocluziva din sicklemie, Boala tromboembolica venoasa, Disectia de aorta
Chirurgie
Boli hepatice
Dupa muscaturi de serpi
Fibrilatia atriala, Insuficienta cardiaca
Insuficienta renala

4.

Nivelul D dimerilor scade la patientii cu tromboza venoasa profunda tratati cu heparina.

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

INHIBITORUL ACTIVATORULUI PLASMINOGENULUI 1

PAI-1 inhiba activatorul tisular al plasminogenului, t-PA, fiind produs de

ctre endoteliu i ficat
Nivele crescute de PAI-1 sunt asociate cu tromboza arteriala
datorata inhibarii fibrinolizei;
Deficitul de PAI-1 se asociaza cu sindromul hemoragipar datorita
fibrinolizei excesive;
PAI-1 prezinta ritm circadian ridicat dimineata !!!
Valori normale:
4 40 ng/ml (metoda imunologica);
0 12 unitati/ml (metoda functionala).

Creste dupa evenimente trombotice si in sarcina;

Nu este un test de rutina in clinica medicala;
Poate fi determinat la pacientii cu infarct miocardic la varste tinere.

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

ANTIPLASMINA

Valori normale:
48 80 mg/dl (metada imunologica);
80 130% (metoda functionala).

Deficit dobandit de antiplasmina:

Disfunctie hepatica;
Terapie trombolitica;
Consum (CID)

Deficit ereditar de antiplasmina:

Cantitativ tip I;
Calitativ tip II;
Nu este un test efectuat curent in clinica

EVALUAREA TROMBOFILIEI
TESTAREA ANTITROMBINEI
TESTAREA PROTEINEI C
TESTAREA PROTEINEI S
MUTATIA PROTROMBINEI
FACTORUL V LEIDEN
ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI

ANTICOAGULANTII - CLASIFICARE
Naturali:
Fiziologici:
Antitrombina
Proteina C
Proteina S
Patologici:
Anti-fosfolipidele (AntiPLp) ex: Lupus anticoagulant.,
AC anti cardiolipina
De sinteza: (Medicamente)
Heparinele

Table 1.

FACTORII DE RISC PENTRU TVP SI EP

Obezitate
Imobilizare prelungita, Interventii chirurgicale, Spitalizare prelungita,
Traumatism
Zboruri de lunga durata
Fumat
Inaintarea in varsta (riscul se dubleaza pentru fiecare decada)
Sarcina
Boli cronice
Insuficienta cardiaca congestiva
BPOC
Cancer
Boala inflamatorie a tubului digestiv: (B. Crohn, colita ulcero-hemoragica)
Lupus eritematos sistemic si alte boli autoimune
Boli mieloproliferative
Tratament hormonal, Contraceptive, Tratament de substitutie la menopauza
Alte boli ereditare sau dobandite ale coagularii

EVALUAREA TROMBOFILIEI
TROMBOFILIA = tendinta de a forma cheaguri in exces
Deficitul de proteina C apare in 1 din 200 - 500 persoane,
Deficitul de proteina S apare in 1 din 500 de persoane.
Deficitul de Antitrombina apare in 1 din 2000 - 5000 persoane.
Prezenta factorului Leiden
Mutatii ale genei protrombinei
Indivizii cu deficit ereditar de proteina C sau proteina S au un risc
de 2 - 11 ori mai mare de a face tromboze venoase profunde sau
embolii pulmonare in comparatie cu cei fara deficit. Aceasta se
traduce intr-o tromboza venoasa sau o embolie pulmonara la 1
din fiecare 100 - 500 persoanele cu acest deficit/an.
Deficitul de antitrombina se asociaza cu un risc mai mare de
tromboze venoase profunde sau embolii pulmonare. Se estimeaza
ca pana la 50% din persoanele cu acest deficit vor avea tromboze
in timpul vietii.

PROTEINA C

GPr cu doua lanturi dependenta de vitamina K (GM= 62 KD) circuland in

sange ca zimogen avand Concentratie serica: 0.4 mg/dL.
Dupa clivajul trombinei la peptidul N-terminal al lantului greu, zimogenul
este transformat intr-o forma enzimatic activa (Proteina C activata sau
APC). Pentru a putea activa proteina C, trombina se asociaza cu un
cofactor de la suprafata celulelor endoteliale, trombomodulina

FUNCTIA ANTICOAGULANTA a proteinei C se datoreaza:

1. inactivarii proteolitice a FVa si FVIIIa
Pentru a-si exercita proprietatile anticoagulante necesita prezenta
proteinei S (cofactor).
2. Stimularii fibrinolizei prin scaderea activitatii inhibitorului t-PA derivat
din endoteliu.

DEFICITUL DE PROTEINA C este o cauza de tromboflebite superficiale si

de tromboze juvenile venoase in general.
Defectul se transmite autosomal dominant.
Se cunosc doua tipuri de deficiente: cantitative si calitative.

PROTEINA S

Proteina monocatenara plasmatica dependenta de vitamina K (GM = 64 KD). Forme:

libera (40%) actioneaza ca un cofactor pentru proteina C activata
Legata de proteina de legare a fractiunii C4b a complementului (60%) - este non
functionala

Deficitul de proteina S este transmis autosomal dominant.

Homozigotii cu deficit de proteina S (nivelul proteinei S nu e detectabil) nu au manifestarile
clinice ale homozigotilor cu deficit de proteina C
Indivizii cu nivele plasmatice scazute de proteina S au un risc crescut de episoade
tromboembolice profunde.
Exista 4 tipuri de deficiente: unul este antigenic si 3 sunt functionale.

Nivelul plasmatic al proteinei S scade:

in sarcina,In tratamentul cu contraceptive orale
In tratamentul cu antagonisti de vitamina K
Boli hepatice (desi insuficienta hepatica poate fi cmpensata prin sinteza extra-hepatica)
In infectia cu vir HIV, varicela
In sickle cell prin absorbtia proteinei S de catre hematii (dar nu si in criza)
In CID

CALEA ANTICOAGULANTA
PROTEINEI C/PROTEINEI S
Complexul Trombinatrombomodulina (TM)
activeaza proteina C.
Proteina C activata impreuna
cu cofactorul ei, proteina S
libera, degradeaza factorii Va
si VIIIa.
In plus, cand trombina se
leaga de trombomodulina,
trombina isi pierde functiile
procoagulante.

EVALUAREA TROMBOFILIEI
PROTEINA C
Dozarea proteinelor C i S.
Valori plasmatice sczute:
la pacieni cu trombembolism idiopatic
n coagulopatia intravascular diseminat.
Deficitul congenital:
Homozigoti rar, se manifesta
la nou nascuti prin purpura
fulminanta
Heterozigoti pot prezenta
fenomene similare la
tratamentul cu warfarina
Rezistenta la APC apare in
mutatia Leiden a FV

EVALUAREA TROMBOFILIEI

DETERMINAREA ANTITROMBINEI
Antitrombina plasmatica.
Dozarea se realizeaz prin radioimunodifuzie.
Valori plasmatice scazute:
la pacieni cu trombembolism venos idiopatic

n coagulopatia intravascular diseminat

n timpul terapiei cu heparin.
La indivizii cu test pozitiv, e importanta diferentierea tipului
de mutatie (I sau II) si daca mutatia afecteaza situs-ul de
legare a heparinei, prin secventierea genei antitrombinei
[SERPINC1].

EVALUAREA TROMBOFILIEI

ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI
AC Antifosfolipidici (AC- APLp) afecteaza coagularea prin:
1.

prelungirea testelor de coagulare PLp dependente: e.g. APTT in vitro

DAR

2.

in vivo pot promova tromboza (sindromul Antifosfolipidic [APS]).

Pot fi total asimptomatici sau pot provoca tromboze.

Determinarea lor e importanta pentru ca:

pot explica avorturile spontane de prin trimestru.

pot explica alungirea APTT ce poate fi interpretata ca deficit de factori

de coagulare
Lupus anticoagulant = anticorpi anti PLp si proteine asociate acestora.
Apare mai frecvent la pacientii cu lupus eritematos sistemic sau in B.
inflamatorii ale colonului (B.Chron, Colita ulcero-hemoragica)
Pot apare dupa tratamente cu fenitoina, fenotiazine, amoxicilina
In vitro sunt anticoagulanti, in vivo sunt pro-coagulanti

MUTATIA G20210A A PROTROMBINEI

Este o mutatie comuna de tip growth of function care
predispune la tromboza;
Este prezenta in 2-8% din populatia caucasiana;
Prezenta ei este asociata cu nivele ridicate de
protrombina si risc crescut de 2-3 ori mai mare de
tromboza venoasa fata de invidizii fara aceasta mutatie;
Detectarea mutatiei se face prin metode de biologie
moleculara

FACTOR V LEIDEN
Rezistenta la Proteina C activata [APC] a fost initial observata prin modificarea APTT.
Ulterior s-a constatat ca cel mai frecvent rezistenta la APC aparea datorita unei
mutatii missense GA a nucleotidului 1691 in portiunea F5 a genei FV, ducand la
inlocuirea argininei din pozitia 506 a FVa cu glutamina.
Aceasta mutatie face sa dispara un situs de clivaj (si de inactivare) pentru APC.
In diagrama sunt prezentate situsurile de clivaj pentru APC, FXa si Trombina in FVa.
In mixturile de reactie purificate, Gln506-Fva, in comparatie cu Fva normal, arata o
scadere a susceptibilitatii la APC, pentru ca este inactivat aproximativ de 10-ori mai
lent decat Arg506-FVa (normal). Clivarea doar la Arg506 nu inactiveaza FV dar ii
scade rata la care molecula este clivata in pozitia Arg306.

AC An5PLp
AC Anti-PLp fac parte dintre-o familie larga de autoAC, care
recunosc proteine plasmatice care se leaga de PLp (atat izolat, cat
si complexul Pr-PLp).
Principalele tipuri:
Lupusul anticoagulant identificat la 50% din pacientii cu LES
dar mai frecvent la pacienti fara vreo boala autoimuna
AC anti-cardiolipinici serologie pozitiva pentru lues
Indicatii de efectuare a testelor:
Pacienti cu trobembolism
AVC la un pacient tanar sau la un pacient cu boala autoimuna
Tromboza venoasa cerebrala
Avorturi spontane repetate
Tromboza arteriale la tineri, in absenta ATS

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC

CRITERII CLINICE

CRITERII DE LAB

(1 sau >1)

(1 sau >1)

Tromboza vasculara

AC Anticardiolipinici IgG sau IgM

prezenti la nivele moderate sau
inalte in 2 sau mai multe testari
separate intre ele de minimum 6
sapt (> de 20 U de IgG sau IgM)

Lupus anticoagulant, diagnosticat

prin criteriile ISTH, detectat in
sange in 2 sau mai multe testari
separate intre ele de minimum 6
sapt

Criterii indirecte: alungirea aPTT

Unul sau mai multe episoade de

tromboze arteriale, venoase, sau de

vase mici in orice tesut sau prgan

Morbiditate asociata sarcinii
Moarte subita a unui fat morfologic
normal la 10 sapt sau > 10 sapt de
gestatie
Nastere prematura a unui fat
morfologic normal la sau inainte de
sapt 34 datorita unei preeclampsii
severe sau eclampsiei sau unei
insuficiente placentare severe.
3 sau mai multe avorturi consecutive
fara cauza aparenta, aparute inainte de
sapt 10 de gestatie

ACTIUNEA AC-ANTI PLp

AC Anti-PLp:
se leaga si activeaza celulele endoteliale,
Interfera caile anticoagulantilor naturali
Intrerup legatura annexinei V cu PLp anionice
Interfera cu fibrinoliza

SEMNIFICATIA CLINICA a acestor mecanisme ramane incerta.

Dar ceea ce este cert, este paradoxul ca AC Anti-PLp:
Prelungesc timpii de coagulare in vitro
Determina tromboze in vivo

Criterii ISTH :
[1] prelungirea testului de screening phospholipid-dependent;
[2] evidente ale activitatii inhibitorii la mixing studies;
[3] evidente ca activitatea inhibitorie e phospholipid-dependenta; si
[4] diferentierea fata de alte coagulopatii

EVALUAREA TROMBOFILIEI

MECANISMUL DE ACTIUNE A ANTICORPILOR ANTI-PLp

Mecanismul de actiune este variat in functie de tipul de AC si tinta

acestuia.
De exemplu, proteina C poate fi o tinta a acestor AC sau complexul
Proteina C -Proteina S, sau Proteina C activata.
Efecte tot trombotice pot fi datorate si blocarii actiunii activatorului tisular al
plasminogenului sau prekalicreinei.
In cascada coagularii, actiunea AC AntiPLp la mai multe nivele (atat pro
cat si anticoagulant) inclina in favoarea actiunii procoagulante.

EVALUAREA TROMBOFILIEI
CRITERII DE LABORATOR PENTRU AC an?-PLp

Directe: ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)

Cardiolipina se gaseste exclusiv in membrana mitocondriala interna unde regleaza
enzime implicate in metabolismul energetic mitocondrial.
2-glicoproteina I (Apolipoproteina H) este o proteina multifunctionala care, inafara
de legarea de cardiolipina si inducerea unei modificari conformationale relevante,
interfera cu agregarea plachetara prin inhibarea eliberarii serotoninei si prin
interferarea altor etape din coagulare.
Subsetul de anticorpi care leaga 2GP I se coreleaza foarte bine cu complicatiile
trombotice ale sdr A-PLp.

Indirecte: AC Anti-PLp pot prelungi alte teste de coagulare. Acest fapt poate fi
contracarat prin adaugarea unei cantitati suficiente de PLp.
Demonstrarea prezentei AC Anti-PLp necesita:
a) existenta unui test dependent de PLp prelungit
SI
b) Corectarea timpului prelungit prin adaugarea unui exces de PLP
SAU
c) compararea cu un test independent pentru PLp.

DIAGNOSTICUL DE FV LEIDEN

TESTUL DE REZISTENTA APC: efectuarea unui aPTT in prezenta si in

absenta unui nivel standardizat de APC exogen. Cele doua rezultate
sunt exprimate ca raport: (aPTT + APC/aPTT APC).
Testul se bazeaza pe principiul ca, atunci cand se adauga plasma
normala, APC inactiveaza FVa si FVIIIa, care incetineste coagularea si
prelungeste aPTT.
Fenotipul rezistent la APC se caracterizeaza printr-o minima prelungire
a aPTT ca raspuns la APC si deci un raport mic.

TESTUL DE REZISTENTA MODIFICAT (de a doua generatie) include

predilutia in plasma cu Factor V-deficient pentru a o normaliza fata de
ceilalti factori care ar putea afecta raportul rezistentei la APC (Proteina
S, alti factori ai coagularii dependenti de vitamina-K, etc.).
Testul modificat poate fi utilizat si pentru pacientii care primesc
anticoagulante. Testul are o sensibilitate si o specificitate pentru FV
Leiden ce se apropie de 100%.
analiza DNA pentru FV, pentru identificarea mutatiei Leiden

INDICATII DE EFECTUARE A TESTULUI

Un prim episod de trombembolie venoasa (TEV) indiferent de varsta (in

special la < 50 ani, in absenta malignitatii).
Istoric de trombembolii venoase recurente.
Tromboze venoase localizate neobisnuit (e.g., cerebrale, mezenterice,
hepatice, in sistemul port).
TEV in timpul sarcinii sau in post partum.
TEV asociata cu folosirea contraceptivelor ce contin estrogen sau a terapiei
hormonale de substitutie.
Un prim episod de TEV la o persoana cu rude de gradul 1 cu TEV inainte de
50 de ani.
Femei cu avorturi repetate de prim trimestru sau sarcini cu fat mort in utero
Femei cu pre eclampsii, rupere placentara,
Membrii asimptomatici ai familiilor cu mutatie Factor V Leiden
Femei fumatoare varsta < 50 ani cu un IMA sau AVC.
Nou nascuti si copii cu TEV sau AVC idiopatice.

PANELUL DE HIPERCOAGULARE
Teste screening de coagulare: aPTT, TQ, TT, TR de obicei
prelungite
Anticorpi antifosfolipidici; (eventual precedat de studii de
mixing)
Rezistenta la proteina C activata si mutatia factorului V Leiden
Mutatia G20210A a protrombinei;
Antiplasmina
Proteina C
Proteina S
Antitrombina
Plasminogen
Inhibitorul activatorului plasminogenului 1
Antiplasmina

PANELUL DE HIPERCOAGULARE
Cauze ereditare
Boala

Prevalenta in
populatia generala

Prevalenta in
populatia cu TV

Deficienta de antitrombina

0,17

1-5

Deficienta de proteina C

0,14 0,5

3-9

Deficienta de proteina S

0,7

2-8

Protrombina G20210A

2-8

6-15

Hiperhomocisteinemie

5-10

10-25

5 (Caucazieni)

20-50

inhib anticoagularea, stimuleaz

activarea i agreagarea plachetar,
toxicitate direct asupra celulelor
endoteliale

Factor V Leiden

ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDICI
TESTE SCREENING

alungit

normal

STUDII DE MIXING

nemodificat
TESTE DE CONFIRMARE
(cu fosfolipide in exces)
Scurtarea timpului
de coagulare

scurtare

Deficit de factori de
coagulare

PANELUL CID
Timpul partial de
tromboplastina activata
(APTT);
Timpul de protrombina
(PT);

CID acut (traum. Majore, sepsis, accid.

obstetricale):
Cresterea D-dimeri, PDF;
Prelungirea APTT (50% din cazuri) si PT
(70% din cazuri);
Scadere Fg (50% din cazuri);
Scaderea numarului deTr;
Este util determinarea n dinamic a
Fg i Tr.

Hemograma completa;
D-dimeri;
Produsii de degradare
ai fibrinei/fibrinogenului
(PDF)
Fibrinogen (Fg);

CID cronic (neoplazii, retenie de ft

mort):
Cresterea Fg si Tr
Scurtarea PT si APTT;
Cresterea D-dimeri, PDF;