TULBURARI DE RITM SI

DE CONDUCERE

BAZELE ANATOMICE ALE CONDUCERII

IMPULSULUI CARDIAC
1. NSA:
- localizat n AD : L15-20mm / l 2mm /g 3mm
- nucleu central cu celule rotunde P
- la periferie celule T - cu rol n ntrzierea conducerii
impulsului generat de NS
- irigare: 60% ACD, 40% Acx
- inervaie: simpatic + parasimpatic (vagal inhibitorie)
2) Traiecte internodale
- inferior - celule n palisad

BAZELE ANATOMICE ALE CONDUCERII

IMPULSULUI CARDIAC
3) NAV:
- situat lng inelul tricuspidian posterior
- 3 etaje :

- superior - celule P
- mijlociu - celule T
- inferior - celule n palisad

- funcional: zona cu transmitere rapid - PR lung

zona cu transmitere lent - PR scurt
- vascularizaie: 90% ACD, 10% reea colateral din ADA, ACx
Rolul fiziologic al NAV:
1. Unic conductor al impulsurilor cardiace de la atrii la
ventriculi
2. ntrziere fiziologic a conducerii impulsului asigur succesiunea contraciei A-V.
4) Hiss:
- situat n SIV; se mparte n RD +RS (r AS+r PI)
5) Tracturi de conducere accesorii:
KENT: atriu-reea Purkinje - sdr. WPW
JAMES: atriu- Hiss

MECANISMELE ARITMOGENICE:
1. ALTERAREA AUTOMATISMULUI

automatism crescut - faza 4 a PA al celulelor PM atingerea potenialului prag se realizeaz prematur;

ex: TKS, TKA, RIVA, TKJ

automatism anormal - apariia fazei 4 n fibre

patologic deprimate (mai puin negative);
ex: TKA, RIVA, TV n primele zile post IMA, TKJ

2. ACTIVITATE TRIGGER

Reprezint PA propagate ce apar atunci cnd

postdepolarizrile ating potenialul prag

postdepolarizri precoce - oscilaii n potenialul mb.

celulare ce apar nainte de terminarea F3 - QT lung!!
Cauze: hipoxia, pH, sotalol, chinidina, exces de catecolamine
Caracteristici:

- tendina de apariie n salve

- mai probabil pe fond de ritm rar
- suprimate prin pacing rapid

Ex: torsada vf, aritmii de reperfuzie

2. ACTIVITATE TRIGGER

postdepolarizri tardive: oscilaii in potenialul

mb. celulare ce apar dupa terminarea F3
Mecanism : creterea concentraiei intracelulare de
Ca ce determin stimularea pompei Na/Ca influx
de Na oscilaii n F4
Cauze: digitala, catecolamine, Hca
Ex: extrasistole +TK prin exces de digital, +/aritmii de reperfuzie,+/- ROT VT

3. REINTRAREA

Reprezint propagarea impulsului prin esut deja activat de

ctre acelai impuls
Condiii pt. realizarea unui circuit de reintrare:
stimul iniiator
zon de conducere lent sau bucl suficient de lung
pt. a menine excitabilitatea la coada ansei
conducere unidirecional
front de und activator care circul n afara ariei
inexcitabile

3. REINTRAREA

A. Reintrare anatomic:
unda de excitaie ce nconjoar un obstacol anatomic
B. Reintrare funcional:
nu necesit un obstacol anatomic; depinde de diferenele
locale ale velocitilor de conducere

Parametri vulnerabili n reintrare:

conducerea
refractaritatea

MECANISMELE DE ACIUNE ALE

ANTIARITMICELOR

Drogurile pot ncetini ritmurile automate prin:

influenarea potenialului maxim diastolic - adenozina

actiune asupra fazei 4 - blocantele F4

influenarea duratei potenialului de aciune - canale de K

influenarea potenialului prag - canale de Na, Ca

CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
VAUGHAN - WILLIAMS
CLASA I - BLOCANTE ALE CANALELOR DE Na
Na - ion extracelular; concentraia Ecel = 140mM vs 10 mM
intracelular att gradientul de concentraie ct i cel electric ar
trebui sa introduc Na in interiorul celulei in repaus. Acest lucru nu
se intampla deoarece canalele de Na sunt inchise cand celula
este in repaus.
Pragul de excitabilitate pt. deschiderea canalelor de Na = -70 mV
Deschiderea canalelor de Na produce depolarizare abrupta
urmata de inactivarea can. de Na si activarea altor canale.
Blocarea can de Na necesita o scadere a pragului de
excitabilitate, adica o depolarizare mai mare pt. deschiderea
canalelor de Na

CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
VAUGHAN - WILLIAMS
CLASA I - BLOCANTE ALE CANALELOR DE Na
- anestezice de memban
- acioneaz pe canalele rapide de Na
Aciuni:
scad conducerea n esuturile cu rspuns rapid
crete durata QRS
tendina la creterea PR - n funcie de tonusul autonom
durata potenialului de aciune este neafectat
cresc pragul de pacing i energia necesar defibrilrii

ANTIARITMICE
CLS I
IA: chinidina,disopiramida, procainamida
- activ. antiaritmic: A++; V+
- foarte proaritmogene: QT i dispersia QT torsada vf
- chinidina aciune bifazic pe jonciune:
1. Vagolitic - accelereaz conducerea ! Flutter atrial
2. Activitatea intrinsec
- atenie la asocierea cu digitala
- chinconism: agitaie, grea, confuzie, accelerarea
tranzitului

ANTIARITMICE
CLS IA
disopiramida:
600-800 mg/zi sau 1 mg/kgc iv bolus ; 0,4 mg/kg/min
- antiaritmic A++, V+
- se poate adm. n IC n asociaie cu digitala
- ind. special n CMH
Efecte anticolinergice - precipit glaucomul, constipaie,
uscciunea gurii, retenie de urin
Efect inotrop (-) : precipit insuficiena cardiac
Poate produce torsada vrfurilor

ANTIARITMICE
CLS IA
procainamida:
- tb/fiole 250mg - 750-1000 mg/zi
- se folosete pt. trat. acut al aritmiilor SV i V
- de elecie n aritmii cu WPW

ANTIARITMICE

CLS IB: lidocaina, mexiletin, efcainida, tocainida

- activitate nul pe atrii i jonciune
- antiaritmice ventriculare
lidocaina:
- adm iv: bolus 1mg/kg, apoi PEV 1- 4 mg/minut
- efecte secundare: convulsii, fasciculaii, halucinaii, stop
respirator la vrstnici
mexiletin:
- administrare oral
- 600-800 mg/zi

ANTIARITMICE

CLS IC: propafenona, flecainida,encainida,moricizina

- antiaritmice A++,V+++
- alungesc QT, dar nu i dispersia QT - proaritmie < IA
propafenona:
cps 150 mg, fi 70 mg; 600-900 mg/zi; 1-2 fi iv, apoi
1mg/kgc/min
- uoar accelerare a conducerii AV
- uor inotrop negativ

ANTIARITMICE
CLS IC:
flecainida:
durata PA n cel. Purkinje; durata PA n cel. miocardului
ventricular
durata PR, QRS, QT
Nu determin depolarizri precoce, torsada de vrfuri
tb. 100,200 mg; fi 100 mg - iv lent 1-2 fiole
- antiaritmic A+++
Efecte adverse: tulburri de vedere, exacerbarea IC,
accelerarea AV n flutter atrial; crete mortalitatea la pts. post
IMA

ANTIARITMICE
CLS II - blocante
Stimularea receptorilor determin:
magnitudinii i inactivatorilor curenilor de Ca
magnitudinii curentilor de repolarizare K, Cl
EAD si DAD
K seric indus de epinefrinei plasmaticein conditii de
stress sever - 2 receptori

ANTIARITMICE
CLS II - blocante
Determin:
frecv. cardiace
supraincrcarii celulare cu Ca
inhibarea automatismului prin EAD si DAD,
conducerea si refractaritatea NAV, PR
- antiaritmice: A+/- - aritmii prin Hcatec, V++
- nu sunt proaritmogene !!!

ANTIARITMICE

CLS III: amiodarona, sotalol, tosilat de bretiliu, ibutilide,

dofetilide
- actioneaz asupra efluxului de K - F3
- antiaritmice A++, V+++
- alungesc PR i QT ( amiodarona)
- proaritmogen: TV polimorf (sotalol)
Amiodarona:
tb. 200mg, fi 150 mg
- p.o necesit ncrcare ad 6-12 g, apoi doza de ntreinere
- crete supravieuirea prin MS n IMA i IC

ANTIARITMICE

CLS III: amiodarona, sotalol, tosilat de bretiliu

- acioneaz asupra efluxului de K - F3
- antiaritmice A++, V+++
- alungesc PR i QT ( amiodarona)
- proaritmogen: TV polimorf (sotalol)
Amiodarona:
tb 200mg, fi 150 mg
- p.o necesit ncrcare ad 6-12 g, apoi doza de ntreinere
- crete supravieuirea prin MS n IMA i IC

ANTIARITMICE
CLS III: Amiodarona:
- efecte secundare;
distiroidie - conine iod
depozite corneene reversibile la oprirea tratamentului
culoare cenuie a pielii
pneumonie interstiial prin mecanism imun - trat. cu
cortizon n doze mari!
Efecte pe sistemul nervos i digestiv
CLS IV: blocante ale canalelor de calciu -verapamil,diltiazem
- antiaritmice A+,V n RVOTS
- alungesc PR

ANTIARITMICE
CLS IV: blocante ale canalelor de calciu -verapamil,diltiazem
- nu sunt pro-aritmogene
- au efect inotrop negativ
Verapamil:
- fiole 5 mg, tb 40-240 mg
- folosit n aritmiile prin reintrare n NAV
ALTE ANTIARITMICE
1. Digitala
- blocheaz JAV - AV din aritmiile SV rapide
2. Adenozina
- cel mai puternic blocant al JAV, conversia aritmiilor prin
reintrare n JAV

FIBRILATIA ATRIALA
Definitie: Activitate electric dezorganizat la nivel atrial avnd
ca rezultat bti cardiace neregulate, compromitere
hemodinamic i risc tromboembolic
Clasificare:
Fia acut: debut de 24-48 ore; se convertete spontan sau ca
rspuns la antiaritmice
Fia cronic;
- paroxistica - cu conversie spontan la RS cel puin
odat
- persistent - necesit intervenie pt. conversia la ritm
sinusal
- permanent - rezistent la tentativele de conversie i
meinere a RS

Epidemiologie i prognostic:
Cea mai comun aritmie clinic semnificativ
Prevalena: 0,4%
- <1% sub 60 ani
- >6% peste 80 ani
Prognostic:
- rata de stroke la pacienii< 65 ani fr factori de risc
este de 1%
- rata anual de stroke = 4.5% i este redus la 1,4%
prin tratament anticoagulant ; Aspirina 325 mg/zi reduce
riscul cu 44%

Mecanism:
multiple circuite de macroreintrare
conducere ascuns

Simptomatologie:
palpitaii
compromitere hemodinamic
poliurie
angin

Evaluarea clinica a pacientului cu Fi A

1. Istoric + ex. clinic pt. a defini:
prezenta/absenta simptomelor asociate
tipul clinic: paroxistic/recurent/persistent
frecventa, durata episodului; factori precipitanti,
modalitatea de terminare
raspunsul la agenti antiaritmici evantual administrati
anterior
prezenta/absenta unei boli cardiace asociate sau a altor
conditii potential reversibile (hipertiroidosm, consum de
alcool)

Examen fizic:

variaia intensitii zg I
absena undelor a la pulsul jugular
puls arterial neregulat - deficit de puls
semne de tromboembolism ( periferic, coronar, cerebral,
pulmonar)
semne de debit cardiac sczut, insuf. cardiac, hipoxie
cerebral

ELECTROCARDIOGRAMA
Ajuta la identificarea:
Fi A - Diagnostic:
frecvena ventricular: 100-180 b/min, ritm neregulat
frecvena undelor atriale > 350/min
QRS ngust ( exc; BR preexistent, preexcitatie)
HVS
morfologia undelor fibrilatorii
pre-excitatie
prezenta blocului de ramura
existenta unui IM in antecedente
alte aritmii co- existente
urmarirea RR, PR, QT sub terapie antiaritmica

Testul de efort:
Verificarea controlului adecvat al frecventei ventriculare la
efort
Reproducerea FiA efort-induse
Excluderea substratului ischemic inainte de a decide terapia
antiaritmica

Monitorizarea ECG Holter:

diagnosticul diferential al aritmiei (daca este cazul)
evaluarea controlului ratei ventriculare

RADIOGRAFIA CARDIO-PULMONARA
Pentru evaluarea:
parenchimului pulmonar
pt. aprecierea vascularizatiei pulmonare

cand ex.
clinic
sugereaza
prezennta
anomaliior

Ecocardiografia transtoracica
Identificarea:
bolilor valvulare asociate
dimensiunile atriilor
marimea, forma si functia VS
prezenta HVS
prezenta ttrombilor intra-atriali (sensibilitate redusa)
boli asociate ale pericardului
Ecocardiografia transesofagiana
identificarea trombilor la nivelul urechiusei
ghidarea cardioversiei

Tratament:

3 obiective principale:
conversia la ritm sinusal i prevenirea recurenelor
controlul ratei ventriculare
anticoagularea

Alegerea tratamentului trebuie sa tina seama de:

severitatea simptomelor pacientului
probabilitatea de raspuns la o anumita terapie
raportul intre risc/beneficiu cu privire la adm. Tratamentului.

FIA NOU DESCOPERITA

PAROXISTICA

PERSISTENTA
permanenta

Fara terapie
exc. cazurile
cu
simptomatologie
severa

Anticoagulare
+/control
ritm

Anticoagulare
+/control
ritm
Terapie
antiaritmica
cardioversie

+/anticoagulare

+/- antiaritmice
pe termen lung

FIA RECURENTA
CU SIMPTOME
MINIME/ /ABSENTE

Anticoagulare
+/control
ritm

CU SIMPTOME
IMPORTANTE
Anticoagulare
+/control
ritm

antiaritmice
pe termen lung
Fara
profilaxie
antiaritmica

FIA RECURENTA PERSISTENTA

CU SIMPTOME
MINIME/ /ABSENTE

Anticoagulare
+/control
ritm

CU SIMPTOME
IMPORTANTE
Anticoagulare
+/control
ritm

ANTIARITMICE
CARDIOVERSIE

Anticoagulare
cat este nevoie
+
profilaxie
antiaritmica

FIA PERSISTENTA

Anticoagulare
+/control
ritm

TRATAMENTUL ANTIARITMIC PROFILACTIC

FARA BOALA CARDIACA ASOCIATA

Flecainida, Propafenona, Sotalol

Amiodarona, Dofetilide

Disopyramida,
Procainamida,
Chinidina

Tratament
non-farmacologic

TRATAMENTUL ANTIARITMIC PROFILACTIC

CU BOALA CARDIACA ASOCIATA

IC

CAD

HTA
DA

Sotalol
Amiodarone
Dofetilide

Amiodarone
Dofetilide

Disopiramida
Procainamida
Chinidina

NU
HVS > 14 mm

Amiodarone

Flecainida
Propafenona
Amiodarone
Dofetilid
Sotalol
Disopiramida
Procainamida
Chinidina

1. CONVERSIA LA RITM SINUSAL:

- depinde de intervalul scurs de la debutul aritmiei, de
mrimea atriului, de etiologie
Conversie electric: prima alegere dac Fia recent instalat
si cu deteriorare hemodinamic
Conversie medicamentoas:
Droguri cls IC: Flecainida, Propafenona
cls III: Amiodarona, Dofetilide, Ibutilide
cls. IA: Chinidina, Disopiramida, Procainamida
Pacingul atrial rapid nu opreste Fia!
Meninerea RS: Flecainida i Amiodarona - cele mai eficiente

CONVERSIA ELECTRICA/FARMACOLOGICA LA RS A FIA

CLASA I:
Cardioversie electrica de urgenta la pacienti cu FiA
paroxistica si AV rapida cu aspect ECG de IMA, hTA
simptomatica, angina, IC sau lipsa de raspuns la terapie
farmacologica
Cardioversie electrica de urgenta pt prevenirea Fiv la
pacienti cu WPW la cu FiA cu AV inalta si instabilitate
hemodinamica
Cardioversie electrica de urgenta la pacienti fara
deteriorare hemodinamica daca FiA inalt simptomatica

CONVERSIA ELECTRICA/FARMACOLOGICA LA RS A FIA

CLASA II a:
Cardioversie farmacologica/electrica pt grabirea instaurarii
RS la pacienti cu prim episod de FiA.
Cardioversie electrica la pacienti cu FiA persistenta la care
recurenta FiA este putin probabila.
Cardioversie electrica urmata de profilaxie antiaritmica la
pacientii ce au recazut in FiA fara tratament antiaritmic.

CONVERSIA ELECTRICA/FARMACOLOGICA LA RS A FIA

CLASA II b:
Cardioversie farmacologica la pacientii cu FiA persistenta
Administrare in ambulator a agentilor farmacologici in
vederea cardioversiei la pacienti cu prim episod de FiA
paroxistic sau persistent fara afectare cardiaca

CONVERSIA ELECTRICA/FARMACOLOGICA LA RS A FIA

CLASA III:
Cardioversie electrica la pacienti cu alternanta RS/FiA pe
perioade scurte de timp.
Cardioversie aditionala la pacientii care au scurte perioade
de ritm sinusal si recad in Fia dupa multiple proceduri de
cardioversie si tratament antiaritmic profilactic.

AGENTI UTILIZATI IN CARDIOVERSIA FIA CU DEBUT < 7

ZILE:

1. Agenti cu eficacitate dovedita:

Clasa I: Dofetilide po, Flecainide po/iv, Ibutilide iv,
propafenona po/iv
Clasa IIa: Amiodarona
Clasa IIb: Chinidina po

2. Agenti cu eficacitate mai redusa/incomplet studiati:

Clasa IIb: Procainamida iv
Clasa III: Digoxin po/iv; Sotalol po/iv

AGENTI UTILIZATI IN CARDIOVERSIA FIA CU DEBUT > 7

ZILE:

1. Agenti cu eficacitate dovedita:

Clasa I: Dofetilide po
Clasa IIa: Amiodarona po/iv; Ibutilide iv
Clasa IIb: Flecainida po, Propafenona po/iv, Chinidina po.

2. Agenti cu eficacitate mai redusa/incomplet studiati:

Clasa IIb: Procainamida iv
Clasa III:; Sotalol po/iv; Digoxin po/iv

2. CONTROLUL FRECVENEI CARDIACE N FI ATRIAL:

Situaii n care se prefer controlul frecvenei cardiace:

FiA cronic asociat cu IC
Fia cu accese recurene multiple sau frecvente +/- SEE
Fia cu accidente tromboembolice recente
Fia la peste 75 ani - risc mare de recidiv ( presbicardie)
Fia persistent simptomatic pn la decizia conversiei la RS

2. CONTROLUL FRECVENEI CARDIACE N FI ATRIAL:

Recomandari pt. utilizarea agentilor farmacologici :

Clasa I: Digoxin (o,125-0,375 mg), Diltiazem (120-360 mg),

Metoprolol (25-100 mg bid), Propranolol (80-240 mg/zi
divizat), Verapamil (120-360 mg/zi) divizat.

Clasa IIb: Amiodarona 200 mg/zi

3. TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC I PREVENIREA

TROMBEMBOLISMULUI:
factori ai riscului inalt de stroke /embolism sistemic la
pacientii cu fia
A) Pacieni cu afectare valvular /protez valvular
B) Pacieni cu afeciune non-valvular cu:
Prezenta in antecedente a stroke sau AIT - RR 2.5
Istoric de HTA- RR 1.6
Insuficienta cardiaca congestiva - RR 1.4
Varsta inaintata - RR 1.4
Diabetul zaharat - RR 1.7
Boala cardiaca ischemica - RR 1.5

C) Parametri ecocardiografici:
- mrimea AS > 50 mm
- prezena trombilor n urechiua stg. / AS
- contrast spontan
- disfuncia VS

RECOMANDARI PT. TERAPIA ANTITROMBOTICA LA

PACIENTII CU FIBRILATIE ATRIALA
Clasa I:
Anticoagulare orala sau aspirina la toti pacientii cu FiA, cu
exceptia celor cu lone AF pt. prevenirea
tromboembolismului.
Individualizarea agentului antitrombotic in functie de
raportul riscul absolut de stroke si de sangerare/beneficiu.
Anticoagulare cronica pt. INR 2-3 la pacientii cu risc inalt de
stroke daca nu au contraindicatii.
Aspirina 325 mg/zi ca alternativa la pacientii cu risc scazut
de stroke si la cei cu contraindicatii de anticoagulare.
Anticoaulare orala la pts. Cu FiA si valvulopatie mitrala
reumatismala/proteza.

RECOMANDARI PT. TERAPIA ANTITROMBOTICA LA

PACIENTII CU FIBRILATIE ATRIALA

Clasa IIa:
INR <2 (1,6-2,5) pt. preventia primara a AIT si embolismului
sistemic la pts >75 ani cu risc crescut de sangerare, fara
contraindicatii clare de anticoagulare
terapie antitrombotica pt. Pacientii cu flutter atrial la fel ca
pt. Cei cu FiA

RECOMANDARI PT. TERAPIA ANTITROMBOTICA LA

PACIENTII CU FIBRILATIE ATRIALA
Clasa IIb:
Intreruperea anticoaglarii rale cu 1 sapt inainte de proceduri
chirurgicale cu risc de sangerare, fara substitutie de heparina
la pacienti care nu au proteze valvulare mecanice
Administrare de heparina/LMWH, iv/sc la pacienti selectati
ca avand risc crescut sau necesita proceduri ce presupun o
intrerupere a terapiei anticoagulante de peste o saptamana.
Tratamentul cu aspirina este optional in preventia primara a
stroke la pacientii , 60 anifara boala cardiaca sau factori de
risc de tromboembolism

RECOMANDARI PT. TERAPIA ANTITROMBOTICA LA

PACIENTII CU FIBRILATIE ATRIALA
Clasa III:
Anticoagulare pe termen lung la pacientii < 60 ani fara
afectare cardiaca si fara risc de tromboembolism.

Anticoagularea pt. conversia la RS

Cardioversia electric a FiA cu durat de peste 48 ore
- anticoagulare oral 3 sptmni preconversie,
continuat 4 sptmni postconversie, la INR 2,0-3,0.
Cardioversia de urgen (hTA, soc cardiogen,EPA) - fr
anticoagulare; Heparina post conversie i apoi
anticoagulare per os 4 sptmni
Cardioversia la pacienii cu FiA < 48 ore
Fr anticoagulare
Anticoagulare post conversie +/Controlul TEE al US - dac exist trombi se face
anticoagulare per os 3 spt. i apoi conversie

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC AL FIA

1. Cardoversia intern atrial - elecrofiziologie (w<5J)
2. Pacingul
- atrial - n Fia cu ritm rar
- secvenial AV n sdr. Bradi / tahi
- VVIR + ablaie de nod AV - Fia ce nu poate fi
controlat medicamentos, prost tolerat
3. Defibrilator atrial implantabil - de perspectiv
4. Tratamentul chirurgical:
- tehnicacoridorului
- tehnica maze

FLUTTER ATRIAL

Definiie:
Tahicardie atrial susinut de un macrocircuit de reintrare

Mecanism de producere:
circuitul de macroreintrare - n AD
sensul circuitului - antiorar - caudo-cranial n SIA i
craniocaudal n peretele liber al AD
aria de conducere lent n partea postero-inferioar a
circuitului
unda de front circul n jurul unui obstacol anatomic VCI/SC

Diagnostic ECG:
prezena undelor de flutter - frecvena 240-340/minut, regulat
unde f negative n DII, DIII, aVF n flutter tipic
frecvena ventricular: depinde de conducerea AV ( de obicei 10160/min)
ritm ventricular - regulat: blocaj fix / neregulat: blocaj variabil
masaj SC: - ncetinire temporar a AV ( crete gradul de bloc AV)
Condiii de apariie:
nou-nscui cu cord normal - 12-18 luni
pacieni cu cord indemn
boli cardiace reumatice/ischemice/congenitale
tireotoxicoza, alcoolism, postoperator

TRATAMENTUL EPISOADELOR ACUTE DE FLUTTER ATRIAL

1. Fl A greu tolerat
conversie electrica - cls I
controlul AV - cls IIa - pt. blocante, verapamil, diltiazem
- cls II b - pt. Digoxin , amiodarona

digoxin - util in mod special in controlul AV

TRATAMENTUL EPISOADELOR ACUTE DE FLUTTER ATRIAL

2. FlA stabil
conversie - pacing atrial/transesofagian - cls I
- conversie electrica - cls. I
- ibutilide - cls. II a
- flecainida*, propafenona*, sotalol,
procainamida*, amiodarona - cls. II b
* numai in combinatie cu un agent blocant al NAV
controlul alurii ventriculare
- blocante, verapamil, diltiazem - cls. I
- digoxin , amiodarona - cls. II b
digoxin - util in mod special in controlul AV

TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG AL FLUTTERULUI ATRIAL

Primul episod:
- conversie electrica - cls I
- ablatie cu cateter - cls II a
Flutter recurent, bine tolerat
- ablatie cu cateter - cls I
- dofetilide - cls. II a
- amiodarone, sotalol, flecainide *,chinidina *,
propafenone *, procainamida *, disopiramida *
- nu se utilizeaza la pacienti cu afectare cardiaca
semnificativa
* - se utilizeaza numai in combinatie cu un agent blocant al
NAV

TRATAMENTUL FLUTTERULUI ATRIAL IN FUNCTIE DE

STABILITATEA HEMODINAMICA
FLUTTER ATRIAL
INSTABIL
CONVERSIE
ELECTRICA

ANTIARITMICE

STABIL
CONTROL
AV:
blocanti
NAV

CONVERSIE
electrica
pacing
farmacologica

ABLATIE
TRANSCATETER

TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE

Definitie: Succesiune rapid de 3 sau mai multe impulsuri
ectopice supraventriculare cu frecvena 150-250/minut.
Diagnostic ECG:
frecvena ventricular 170-250 bti/minut
ritm regulat sau uor neregulat
Intervalul PR iniiator - 0,38 secunde (conducere pe
cale lent)
Undele P mascate de complexul QRS; cnd se
observ - negative n II,III,avF ; pozitive n V1
Conducerea AV -1:1
Complexul QRS: ngust cu excepia: BR sau WPW
preexistent

Simptomatologie:
palpitaii
anxietate
poliurie ( tipic la AV>120b/min, >10-30 minute)
angina
insuficiena cardiac
sincopa /oc
Examen clinic:
puls reglat tahicardic
TA constant normal/sczut
zg I intensitate constant
semnul broatei

MECANISME:
1. Reintrare
A) Nodal tipic:
Forma comun de TPSV cu QRS ngust, iniiat de obicei de o
extrasistol atrial, susinut de un circuit de reintrare ce
utilizeaz calea lent atrionodal n sens anterograd i calea
rapid retrograd

B) Ortodromic pe cale accesorie:

TPSV cu QRS nguste , iniiat de o EX A i susinut de un circuit
de reintrare ce utilizeaz calea rapid AV anterograd i calea
accesorie retrograd
Poate degenera n FiA amenintoare de via cu AV>200, uneori
300 b/minut

MECANISME:

C) Nodal atipic:
Calea rapid = anterograd i cea lent retrograd

D) antidromic prin fascicul accesor:

Circuitul utilizeaz calea accesorie anterograd i nodul AV
retrograd
ECG:- complexe QRS largi

2. Automatism anormal
cca 7% din TPSV

Tratament:
A) Pacient stabil hemodinamic:
manevre vagale
Adenosine 6 mg iv rapid - ineficient: repet doza
Verapamil 10 mg iv in 10 min
Procainamida 10 mg/kgc iv
SEE
B) Pacient instabil hemodinamic:
Cardioversie electric
C) De perspectiv - ablaia cu radiofrecven

ARITMII VENTRICULARE

Sunt aritmii comune a cror semnificaie variaz de la

absena oricrui risc la moarte subit.
CLASIFICARE
Aritmii izolate declanatoare
Exv unifocale,polifocale,salve,cuplete

Aritmii intermediare de tranziie

TV nesusinute 6-29 bti/
<30 secunde

Aritmii sustinute potential fatale

TV susinute >30 secunde
Flutter ventricular
Fibrilaie ventricular

EXTRASISTOLE VENTRICULARE
Definitie: Poteiale de aciune ventriculare premature
Mecanism:
automatism normal - tonus simpatic , diselectrolitemii
automatism anormal - ischemie miocardic, infarct,
cardiopatii
automatism declanat - la cei cu PVT
reintrare prin bloc unidirecional
Prevalenta:
5% - la persoane normale
50% la monitorizare Holter
creste cu varsta: 1,4 % <30 ani 12,8% >70 ani

Manifestari clinice:
palpitatii, angina, ameteli, anxietate, transpiratii
Examen clinic:
batai premature urmate de pauze compensatoare
Zg I /clivat, dupa pauza devine > zgII
Diagnostic ECG:
prematuritate fata de cplx de baza
QRS larg>0,12 sec
ST-T in opozitie de faza cu QRS
dupa Ex V - pauza compensatoare; exc RS rar cand poate
fi intepolata
cuplajul cu QRS precedent este de regula fix
Pot fi mono/poli focale;izolate/organizate

Clasificarea Lown a Ex V:
0 - absente
1 - izolate, ocazional
2 - frecvente: >5/min sau 30/ora
3 - polimorfe, bigeminism
4 - EV repetitive
4a - cuplete
4b - salve
5 - EV precoce - R/T
Evaluarea prognosticului Ex V:
Risc crescut de moarte subita:
IMA+ExV cls 3 sau>; FE, BRS, HVS,

Tratament
A) Pacienti fara boli cardiovasculare:
Risc de MS absent sau
Indepartarea factorilor favorizanti; +/- anxiolitice
blocantele = prima optiune - propranolol 10-20 mg x3/zi
B) Pacienti cu boli cardiovasculare:
ExV+ BCI, HTA, CMP, valvulopatii - risc de MS ce la EV in
salve, TV nesustinuta si FE
blocantele -benefic pe termen lung post IMA
Amiodarona - la pac. Post IMA ce nu au fost controlati cu
blocante : EMIAT,CAMIAT,BASIS
CAST: flecainida, encainida,moricizina mortalitatea post IMA
cls IC( flecainida,propafenona) si sotalol la pacienti cu FE buna

TAHICARDIA VENTRICULARA
Definitie: succesiune de 3 sau mai multe EV cu frecventa
>120b/min
Clasificare:
TV - neparoxistica: RIVA
- paroxistica:

- nesustinute / sustinute
- monomorfe / polimorfe

Mecanism:
- reintrare: circuit de tesut electric activ; initiere prin EV
- cresterea automatismului: F4, post-depolarizare
intarziata (toxicitate digitalica) - pot fi cupate de Ca
blocante

TAHICARDIA VENTRICULARA NEPAROXISTICA - RIVA

Conditii de aparitie:
- cardiopatia ischemica - reperfuzia
- toxicitatea digitalica
- diselectrolitemii: hK,
Mecanism: automatism crescut la nivel ventricular
(accelerarea depolarizarii diastolice - F4)
Clinic:
- ritmul rar : 60-120b/min nu determina deteriorare
hemodinamica
- palitatii, accentuarea afectiunilor cardiace
preexistente

Diagnostic ECG:
ritm regulat cu AV= 60-120 b/minut
QRS larg >/= 0,12 sec
disociere de RS
capturi ventriculare de catre RS / batai de fuziune
uneori conduceri ventriculo-atriale
Tratament:
netratata la asimptomatici
la simptomatici in functie de af. CV asociata:
- amiodarona
- ghidarea terapiei prin stimulare programata
- ICD

TAHICARDIA VENTRICULARA PAROXISTICA

Survin la persoane cu cord normal, dar mai frecvent la cei cu
afectiuni cardiovasculare: BCI,CMD,CMH,B.valvulare si cong.
Manifestari clinice:
Depind de disociatia AV, forma,durata,frecventa TV si
afectiunea CV asociata
palpitatii, dispnee, angina,
edem pulmonar
colaps, soc
moarte clinica
Debutul si sfarsitul sunt de regula bruste
Ritmul isi pastreaza aceeasi frecventa la formele prin reintrare
sau prezinta accelerare initiala si rarire treptata la sfarsit in
formele prin automatism

TAHICARDIA VENTRICULARA PAROXISTICA

Diagnostic ECG:
tahiaritmie cu frecventa 120-200 b/min
ritm: intervalul R-R egal (regulat) sau usor variabil (neregulat)
unde P: in TV rapide nu se vad; la AV mai lente undele P pot fi
identificate si reprezinta depolarizarea normala din NS la rate <
VT decat
este prezenta disociatia ventriculo-atriala
QRS largi (>0,12 sec), bizare, cu ST-T in opozitie fata de QRS
QRS > 140 msec. si aspect de BRD, >160 msec si aspect de
BRS
ax QRS intre -90 si +/-180 grade
concordanta pozitiva a QRS (QRS pozitive V1-V6)

TAHICARDIA VENTRICULARA PAROXISTICA

Diagnostic ECG continuare:

originea in VS - aspect de BRD; originea in VD - aspect de BRS
combinatia: aspect BRS + ax QRS la dreapta
EV inainte si dupa TV sunt indicator de origine ventriculara a
aritmiei
prezenta capturilor ventriculare de catre RS si a cplx. de fuziune
debut si sfarsit brusc urmat de pauza compensatorie
manevrele vagale/adenozina sunt fara raspuns

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL TAHICARDIILOR CU

COMPLEX QRS LARG (QRS > 120 MSEC)

TV
QRS > 120
msec

REGULATA

NEREGULATA

TAHICARDIE REGULATA CU COMPLEXE QRS LARGI

Da /nu stiu

Conducere 1:1?

AV > AA?
TV

QRS in
precordiale

BRS
BRD
tipic

TSV

QRS concordant
debut R-nadir QRS
>100 msec
fara pattern R/S

TV

ASPECT BRD
qR,Rs,Rr in V1
ax QRS -90-+90

TV

Nu

AA > AV?
TSV

ASPECT BRS
R in V1>30 msec
R-nadir S V1>60
msec
qR/qS in V6

TV

TAHICARDIE NEREGULATA CU COMPLEXE QRS LARGI

FIBRILATIE ATRIALA
FLUTTER ATRIAL
TAHICARDIE ATRIALA
asociate cu:

Bloc de
ramura

Conducere
anterograda pe
cale accesorie

TRATAMENTUL DE URGENTA AL PACIENTILOR CU

TAHICARDIE REGULATA SI STABILITATE HEMODINAMICA
Complex QRS ingust = TSV
Manevre vagale
adenozina iv
verapamil/diltiazem iv
- blocant iv
Terminare?
NU
Tahicardie
persistenta
cu bloc AV

DA

Ibutilide iv, procainamida iv,

flecainida iv +
blocante ale NAV
Overdrive pacing,
electroconversie,
controlul AV

TRATAMENTUL DE URGENTA AL PACIENTILOR CU

TAHICARDIE REGULATA SI STABILITATE HEMODINAMICA
QRS larg
TSV cu complex
larg
definita

TV sau
mecanism
necunoscut

Ibutilide iv, procainamida iv,

flecainida iv +
blocante ale NAV

DA

Procainamida iv,
sotalol iv,
lidocaina iv,
amiodarona iv pt.
FE scazuta
Terminare?
NU

Overdrive pacing,
electroconversie,
controlul AV

Coversie
electrica

TAHICARDIA VENTRICULARA PAROXISTICA

Diagnostic diferential:
1. Cu TSV cu QRS larg
2. fiA cu QRS larg si cu frecventa > 200 b/min
argumente pt TV:

- QRS >0,14 sec

- ax QRS la >-30 grade
- aspect de BRS cu ax la dreapta
- EV similare cu QRS din TVS
- QRS polimorfe

Tratament:
A) Oprirea aritmiei
B) Profilaxia TV

TAHICARDIA VENTRICULARA PAROXISTICA

A) Oprirea aritmiei:
1. Pacienti stabili hemodinamic:
Lidocaina bolus 100mg/kgc iv, repetat la 10 min 50 mg/kgc,
apoi PEV 1-4 mg/minut
Amiodarona, Propafenona, Sotalol,iv
Procainamida iv
2. Pacienti instabili (fara puls):
SEE
B) Prevenirea repetarii TVS:
tratamentul se alege in functie de eficienta, efecte secundare,
boala asociata

TAHICARDIA VENTRICULARA PAROXISTICA

B) Prrevenirea repetarii TVS:
FARMACOLOGIC
Amiodarona - indicata in toate formele de TV, in primul rand
la cei cu FE
blocantele - in prevenirea mortii subite la coronarieni
Agentii de cls IB - TV cu QT lung
Verapamilul - TV cu aspect de BRS cu ax la dreapta
NEFARMACOLOGIC
Ablatia cu radiofrecventa
Tratament chirurgical: revascularizare miocardica, sectionarea
unor cai de reintrare, excizia focarelor de automatism
Defibrilator automat implantabil

TAHICARDIA VENTRICULARA PAROXISTICA

FACTORI DE RISC AI TV SI MORTII SUBITE:

Sdr. Coronariene acute: IMA, angina instabila
Marimea IMA, nr si intinderea cicatricilor
Nr. crescut al EV,TV nesustinute
Prezenta de PVT si timpurii
Absenta sau reducerea variabilitatii RS
Altenanta undei T si a ST
Producerea Tv la stimularea electrica post-infarct
Prezenta sincopei la IMA,post-IMA - posibil prin TV
TV sustinuta cu colaps sau sincopa

TIPURI SPECIALE DE TV:

1. TV POLIMORFE FARA QT LUNG
A) TV polimorfe catecolaminice:
La copii > 3 ani si tineri prin cresterea descarcarilor
catecolaminice
Localizarea TV in VD
In afara crizelor ECG si ECO = normale
Tratament cu blocante
B) Sdr. Brugada: mutatie la gena SCN5A la canalele de Na
Caracteristici: - aspect de BRD
- ST supradenivelat si unde J in V1-V3
- QTc < 0,44 msec
- T V polimorfe si risc de MS prin FiV

TIPURI SPECIALE DE TV:

B) Sdr. Brugada
- tratament: SEE
- singura profilaxie eficienta = DAI

C) Torsada varfurilor
Mecanism: postdepolarizari tardive
Tahicardia se termina spontan sau trece in FiV
Verapamilul poate fi eficient
Cea mai buna metoda terapeutica: DAI

TIPURI SPECIALE DE TV:

2. TV POLIMORFE CU QT LUNG
A) Torsada varfurilor
Diagnostic ECG:
QRS cu variatia polaritatii in jurul unei axe isoelectrice
QTc peste 500 msec
prezenta undei u la ritm sinusal
initierea cu EV tardiva
frecventa 160-250 b/minut
degenerarea in Fi V

TIPURI SPECIALE DE TV:

2. TV POLIMORFE CU QT LUNG

QT lung -

congenital:- sincope, moarte subita mai ales la

QT>540msec
- trat; bl, xilina, mexiletin
dobandit: - ag.antiaritmici IA,IC,III
- ag. Psihotropi: antidepresive triciclice
- antibiotice, insecticide
- tulburari electrolitice hK, hCa,hMg

Tratament: sulfat de Mg 2g iv, KCL, lidocaina, mexiletin,

FLUTTER VENTRICULAR
Etiologie: BCI, CMD, CMH, valvulpatii, digitala
Mecanisme: reintrare sau focar de automatism
Clinic: lipotimie, soc, sincopa, moarte clinica
zg cardiace greu perceptibile,TA de obicei 40-50 mmHg
ECG: unde largi sinusoidale, fara a putea distinge QRS de
ST-T, cu frecventa 150-300b/minut
Tratament: SEE nesincronizat -200-300 J
ICD pt FlV repetitive

FIBRILATIA VENTRICULARA
Aritmie fatala in absenta tratamentului
Mecanismul a 50% din decesele subite produse de bolile
cardiace
Etiologie: BCI, IMA, CMD, IC, BAV, CCV.,etc
Manifestari clinice: pierderea constientei, reducerea rapida
si oprirea respiratiei, absenta zg. Cardiace si a pulsului la
carotide, midriaza fixa
ECG: unde cu contur neregulat, cu frecventa variabila 150-400
b/min
nu se pot distinge unde P,ORS,T.
Tratament: SEE NESINCRONIZAT 200,200,360J intr-un
interval de 30-45 sec.

FIV/TV FARA PULS

SEE 200J

X2

SEE 360 J
intubare
acces venos
Adrenalina 1 mg iv

Secv de 10 CPR

SEE 360 J

X3

TULBURARI DE CONDUCERE
Etiologie:
BCI: IMA, CIC cr
Boli congenitale: BAV cg, DSA,DSV, TMV, LES matern
Cardiomiopatii
Boli infectioase: EB, miocardite, RAA
Fibroza idiopatica a sist. de conducere: Lev, Lenegre
Medicamente: digitala, blocante, Ca blocante,
antiaritmice
Boli degenerative cu calcificari: Sao
Metabolice: HK, HMg
Functionale: vagal, sdr de sinus carotidian

Date clinice:
- asimptomatici: BAVI - III cu AV convenabila
- palpitatii, vertij, lipotimi - cu atat mai exprimate cu cat
gradul de bloc este mai mare
- sincopa Adams - Stokes
- aparitia / agravarea IC, anginei
- simptomatologia afectiunii ce a provocat blocul
Tratament:
BAV GR I:
- de regula nu necesita tratament
- tratamentul afectiunilor cauzale
- cardiostimulare permananta:

Tratament:
BAV GR I:
- cardiostimulare permananta:
cls IIa: BAV I cu simptome de sdr.de PM, la care se noteaza
ameliorare dupa cardiostimulare temporara
cls Iib: BAV I marcat, >0,30 sec la pacienti cu disfunctie
importanta de VS, la care scurtarea intervalului PR
duce la ameliorarea simptomatologiei
BAV GR II:
- in situatii acute: atropina, miofilin, isoproterenol
- inlaturarea factorilor precipitanti
- cardiostimulare permanenta:
cls I : bradicardie simptomatica

Tratament:
BAV GR III:
- indicatii de cardiostmulare permanenta:

cls I: BAV III la orice nivel asociat cu una dintre conditiile:

BK cu simptome induse de bloc
aritmii si alte conditii meicale ce necesita medicamente
ce produc BK
perioade documentate de asistola > 3 secunde sau orice
ritm de scapare cu AV < 40 b/min.
Dupa ablatia NAV
boli neuromusculare cu BAV

Tratament:
BAV GR III:
- indicatii de cardiostmulare permanenta:

cls I:
BAV III intermitent asociat cu bloc bi- sau trifascicular
BAV congenital dupa primul an cu AV< 50b/min sau boala
cardiaca si AV<70/min.
BAV complet congenital cu QRS larg sau disfunctie de VS

PACE-MAKERE
Clasificare:

PM:

- temporare :

- transvenos
- esofagian
- transcutanat
- epicardic

- permanente:

- unicamerale
- bicamerale

PACE-MAKERE

Codificare:
prima litera - cavitatea cardiaca stimulata( A,V,D)
a II -a litera - Cavitatea cardiaca detectata(0,A,V,D)
a III - a litera - tipul de raspuns al PM (0,T,I,D)
a IV - A litera - programabilitate (R = rate adaptative)
a V-a litera - functia antitahicardica a PM

INDICATIILE CARDIOSTIMULARII TEMPORARE

1. In IMA:
asistola sau BK sinusala care nu raspunde la
atropinizare
BAV complet indiferent de localizarea IMA
BAV II in IM anterior, BAV II in IM inf daca nu raspunde l a
atropinizare
2. In CCV:
protezare Aopt Sao calcificata
chirurgia VT / Ebstein
Canal AV comun / DSA
boli congenitale

INDICATIILE CARDIOSTIMULARII TEMPORARE

3. Alte indicatii:
BK severa prin supradozaj medicamentos
BK severa in timpul cateterismului cardiac sau al
anesteziei
suprimarea aritmiilor refractare