D E C LAR A I E

pe proprie rspundere
1. Numele i prenumele ..........
2. Pseudonimul artistic ....................................................................
3. Codul numeric personal ..........
4. Adresa: domiciliat () n localitatea str.
......... nr. bl. . sc. ..
et. ... ap. judeul/sectorul .. tel. ....
5. Actul de identitate . seria .... nr. .. eliberat de
.......... la data de ...
6. Declar c mai realizez/nu mai realizez venituri din:
-

salarii;
pensii;
contracte de proprietate intelectual (drept de autor i/sau drept conex);
contracte civile;
PFA.

7. Declar c optez pentru ca O.G.C.-UNART s impoziteze drepturile mele

patrimoniale conexe dreptului de autor conform mandatului meu de
gestiune ncredinat subscrisei UNART, dup cum urmeaz:
- 10% a venitului brut la mandatul nr. ..../.
- 16 % a venitului brut la mandatul nr. ..../. .

8. Casa de asigurri de sntate de care aparin .............................................

9. n cazul n care se produc modificri privind cele mai-sus declarate, m
oblig s aduc la cunotina subscrisei UNART aceste schimbri, n termen
de maximum 30 de zile de la data producerii acestora.
10. Declar c optez pentru urmtoarea modalitate de plat a drepturilor mele
bneti datorate de UNARTctre mine:
- prin cont bancar cod IBAN ...........................................................................................
deschis la Banca ......................................., sucursala .........................................;
- prin cont bancar cod IBAN ...........................................................................................
deschis la Banca UNICREDIT TIRIAC, sucursala .........................................;
- prin mandat potal n cazuri speciale;

11. Aceast declaraie este parte integrant a mandatului meu de gestiune

ncredinat O.G.C.-UNART,
Drept urmare, semnez prezenta declaraie manum propria
Data ...

Semntura ...