Sunteți pe pagina 1din 21

164

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL : STRATEGIA TERAPIEI


MEDICAMENTOASE I ASPECTE
TERAPEUTICE PARTICULARE
15.1. STRATEGIA TERAPIEI CU DROGURI ANTIHIPERTENSIVE
Obiectivul major al tratamentului antihipertensiv este reducerea
valorilor tensionale la un nivel care minimalizeaz riscul cardiovascular al
bolii, folosind n acest scop ageni terapeutici care confer protecie tisular,
sau care promoveaz regresia hipertrofiei cardiovasculare, fr a descrete
calitatea vieii ca urmare a apariiei de efecte adverse.
Medicul i pacientul trebuie s fie, deopotriv, contieni c :
- tratamentul hipertensiunii arteriale este zilnic, permanent i extins
pe durata ntregii viei, ntruct hipertensiunea arterial este o boal pe
via, nevindecabil ci doar controlabil;
- tratamentul nu trebuie ntrerupt atunci cnd tensiunea arterial a
revenit la valori normale, se pot lua n acel moment n discuie eventuale
reduceri de doze;
- instituirea tratamentului are un caracter empiric; se testeaz prin
titrare n sus doza de drog, sau se combin dozele de droguri cele mai
mici, care aduc nivelul tensiunii arteriale la valorile int;
- dei monoterapia este ideal, asocierile de medicamente fac posibil
reducerea fiecrei cantiti de drog n parte, cu aciune aditiv asupra
eficienei tratamentului i de minimalizare a efectelor adverse;
- pentru creterea complianei la tratament a pacientului, medicaia
antihipertensiv trebuie administrat n cel mult dou prize zilnice;
- gradele 1 i 2 de hipertensiune sunt de obicei asimptomatice i este
de dorit ca tratamentul s nu schimbe, prin efectele sale adverse, aceast
situaie;
- efectele secundare ale medicaiei trebuiesc atent urmrite i imediat
raportate.
Tratamentul ncepe prin instituirea msurilor nefarmacologice i de
modificare a stilului de via negativ, n toate grupurile de risc, sau gradele
de severitate ale hipertensiunii arteriale. Pacienii cu risc minim, din grupul
A, cu tensiune nalt normal, sau cu hipertensiune de gradul 1, pot fi
urmrii timp de un an, iar dac n acest interval de timp nu se obine
normalizarea tensiunii arteriale, ei urmeaz a fi suspui tratamentului
farmacologic. Pacienii din grupul de risc A cu hipertensiune de gradul 2 sau
3 ct i aceia din grupurile de risc B i C se trateaz cu droguri
antihipertensive i msuri nefarmacologice chiar din momentul ncadrrii lor
n categoriile de risc respective.
Alegerea medicaiei iniiale se individualizeaz n funcie de profilul
pacientului, dup cum urmeaz :
- n hipertensiunea arterial necomplicat tratamentul se ncepe de
obicei cu un diuretic sau un cu blocant beta adrenergic;

165

- inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei au prioritate la


pacienii diabetici, cu insuficien cardiac manifest, sau cu disfuncie
ventricular stng dup infarctul miocardic acut;
- diureticele sunt de preferat la bolnavii cu insuficien cardiac, sau n
hipertensiunea sistolic izolat a vrstnicilor;
- blocantele beta adrenergice se recomand bolnavilor cu antecedente
de infarct miocardic acut i tinerilor cu sindrom hiperkinetic;
- blocanii dihidropiridinici ai canalelor de calciu sunt avantajoi n
tratamentul hipertensiunii izolate a vrstnicilor.
Dac rspunsul la monoterapia antihipertensiv n doz complet este
nesatisfctor, sau genereaz efecte adverse semnificative, drogul iniial se
nlocuiete cu unul din din alt clas de antihipertensive. n situaia n care
rspunsul la monoterapia cu doze incomplete este mediocru, dar fr efecte
adverse, se crete doza la plafonul maxim, sau se adaug un al doilea drog,
dintr-o alt clas.
Asocierea drogurilor antihipertensive urmrete ca medicamentele n
cauz s posede mecanisme de aciune diferite, dar complementare, astfel
nct efectele antihipertensive ale medicaiei s fie mai mari dect acelea
ale fiecrui drog n parte. Este de dorit ca asocierea s fie astfel constituit
nct s asigure sumarea parial sau complet a proprietilor de protecie
tisular ale fiecrui drog, iar efectele hemodinamice sau metabolice s se
echilibreze sau s se corecteze reciproc, i s se minimalizeze riscul apariiei
efectelor adverse, prin utilizarea unor doze mai mici din fiecare medicament
n parte.
ntre asocierile de droguri recomandabile n a doua treapt a
tratamentului se utilizeaz combinaii ntre un diuretic i un beta blocant,
sau un antagonist al calciului, sau un inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei; asocierea dintre antagonitii calciului i inhibitorii enzimei de
conversie are, deasemenea, un efect antihipertensiv pronunat (tabelul
15.1.).
Tabelul 15.1.
Asocieri de droguri antihipertensive recomandate cu prioritate
Diuretic tiazidic
Diuretic tiazidic
Diuretic tiazidic
Diuretic tiazidic
Diuretic tiazidic
Diuretic tiazidic
Beta blocante
Dihidropiridine
Blocante ale canalelor de calciu

^ Inhibitori ai enzimei de conversie


^ Inhibitori ai receptorilor angiotensinei II
^ Beta blocante
^ Alfa 1 blocante
^ Blocante ale canalelor de calciu
^ Hidralazin, Minoxidil
^ Alfa 1 blocante Indapamid
^ Beta blocante Indapamid
^ Inhibitori ai enzimei de conversie
Indapamid

Asocierea a dou droguri ca tratament iniial al hipertensiunii


nu a fost nc adoptat de ghidurile terapeutice cu autoritate. Cu toate
acestea ea este frecvent aplicat n practic, fiind justificat de :
- necesitatea unei protecii cardiorenale sporite la hipertensivii cu
diabet i/sau nefropatie glomerular diabetic sau hipertensiv;

166

- dorina de a se obine o reducere ct mai complet a riscului de


morbiditate i mortalitate cardiovascular prin coborrea tensiunii arteriale
diastolice la valori sub 80 mm Hg, care nu se poate obine dect rareori cu
monoterapie;
- incapacitatea monoterapiei antihipertensive de a scdea tensiunea
arterial diastolic sub 90 mm Hg n 35-80 % din cazuri.
Eecul terapiei cu dou clase de droguri antihipertensive necesit
escaladarea terapiei la triple asocieri, dup cum urmeaz :
- diuretic cu un beta blocant i cu o dihidropiridin;
- diuretic cu un beta blocant i cu un inhibitor al enzimei de conversie
a angiotensinei.
Asocierile cvadruple sunt rar utilizate n terapia antihipertensiv.
Ele se adreseaz fie hipertensiunii arteriale rezistente la tratament, fie
condiiilor patologice asociate, care necesit o terapie specific. Ele au de
obicei ca baz asocierea unui diuretic cu un blocant beta adrenergic, la care
se adaug, ca al treilea element al combinaiei hidralazin, minoxidil sau o
dihidropiridin i ca ultim component un inhibitor al enzimei de conversie
sau un drog 1 blocant periferic (prazosin), sau alfametil dopa, sau
guanetidin (tabelul 15.2.).
Tabelul 15.2.
Terapia n trepte a hipertensiunii arteriale
Treapt
I.
Monoterapie :
- diuretic, sau beta blocant, sau antagonist al Ca, sau inhibitor al
enzimei de conversie a angiotensinei.
II.
Combinaii duble :
- diuretic, cu un beta blocant, sau cu antagonist al Ca, sau cu un
inhibitor al
enzimei de conversie a angiotensinei;
- inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei cu un antagonist al
Ca.
III. Combinaii triple :
- diuretic, cu un beta blocant i cu un antagonist al Ca;
- diuretic, cu un beta blocant i un vasodilatator direct;
- diuretic, cu un beta blocant i cu un inhibitor de conversie a
angiotensinei.
IV.
Combinaii multiple :
- diuretic, cu un beta blocant,
cu
- hidralazin sau minoxidil
i
- un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, sau clonidin,
sau
alfametil dopa sau prazosin, sau guanitidin.
nainte de a se trece la escaladarea treptelor de sus ale terapiei este
necesar evaluarea cauzelor lipsei de rspuns la tratamentul
antihipertensiv. Eecul terapiei poate depinde de medicaia utilizat, de
particularitile bolii, de suprancrcarea sau depleia volemic, sau de
consumul excesiv de alcool.

167

Cauze de rezisten la tratament dependente de medicaie sunt lipsa


complianei pacientului i indisciplina terapeutic, dozele insuficiente,
asocierile medicamentoase nepotrivite, cu ageni din aceeai clas, sau
antagonizarea aciunii antihipertensivelor prin medicaii concomitente,
nedeclarate de pacient i necunoscute de ctre medic (antidepresive,
corticosteroizi, simpatomimetice, estrogeni, antiinflamatoare nesteroide).
Particulariti ale hipertensiunii care genereaz rezisten la tratament
sunt
insuficiena
renal
i
hipertensiunea
secundar
ignorat
(feocromocitom, hiperaldosteronism primar, stenoz de arter renal sau
coarctaie de aort).
Suprancrcarea volemic, legat de doze neadecvate de diuretice, de
abuzul alimentar de sare, sau de retenia lichidelor n cursul terapiei cu
vasodilatatoare poate limita efectul drogurilor antihipertensive, la fel ca i
hipovolemia activatoare a sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
datorat fie unei terapii diuretice excesive, fie pierderii renale a srii prin
deficit al absorbiei tubulare renale, n pielonefrita cronic.
15.2. INDIVIDUALIZAREA TERAPIEI ANTIHIPERTENSIVE
Alegerea medicaiei antihipertensive ntr-un caz dat se face n funcie
de particularitile individuale ale bolnavului. Acestea se definesc n funcie
de :
- ncadrarea n subgrupuri populaionale speciale, definite prin ras,
sex, vrst, prezena sarcinii sau a activitii sexuale;
factori
de
risc
coexisteni
:
fumatul,
obezitatea,
hiperlipoproteinemiile, diabetul zaharat i insulinorezistena;
- condiii patologice asociate : cardiopatia ischemic, hipertrofia
ventricular stng, insuficiena cardiac, arteriopatiile periferice, boli
cardiovasculare,
nefropatii
cu
sau
fr
insuficien
renal,
bronhopneumopatie obstructiv cronic i astm bronic, boli psihiatrice.
Tratamentul hipertensiunii arteriale n grupuri populaionale
particulare.
Grupuri etnice. Istoria natural a hipertensiunii arteriale variaz de
la un grup rasial la altul. n Africa i China, complicaiile cerebrovasculare i
insuficiena renal sunt mai frecvent asociate cu hipertensiunea arterial
dar afectarea prin cardiopatie ischemic este mai puin prevalent dect la
persoanele de ras alb din Europa i America de Nord. La persoanele de
ras neagr, cu nivele obinuit sczute ale reninei plasmatice, efectele
terapeutice ale blocantelor beta adrenergice i ale inhibitorilor enzimei de
conversie sunt relativ modeste, rezultatele terapiei cu diuretice i
antagoniti ai calciului fiind superioare. Efectele favorabile ale dietei fr
sare i cu suplimente de potasiu sunt mai mari la hipertensivii de ras
neagr dect la cei de ras alb. La hipertensivii din sudul Asiei, intolerana
la glucoz, hipertrigliceridemia i scderea HDL-colesterolului sunt frecvent
ntlnite i de aceea terapia antihipertensiv trebuie orientat predominant
asupra curei de slbire, a efortului fizic i a medicamentelor alfa blocante
sau a inhibitorilor enzimei de conversie.
Sexul i hipertensiunea arterial. Hipertensiunea arterial este
mai frecvent ntlnit la brbaii de vrst tnr sau medie, dect la
femeile de vrst similar, dar dup menopauz prevalena bolii este mai
mare la femei. Hipertensiunea sistolic izolat i hiperplazia fibromuscular
cu hipertensiune renovascular afecteaz mai frecvent sexul feminin. n

168

formele severe de hipertensiune beneficiul terapeutic este egal la ambele


sexe, dar n cazurile uoare de hipertensiune arterial, tratamentul este mai
puin benefic la sexul feminin, ntruct i riscul absolut al cardiopatiei
ischemice, sau al accidentelor vasculare cerebrale este mai redus n acest
grup populaional. n schimb majoritatea efectelor secundare ale
tratamentului antihipertensiv, cu excepia tulburrilor de dinamic sexual
sunt mai frecvente la sexul feminin dect la brbai. Tusea produs de
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, hiponatremia i
hipokaliemia cauzate de diuretice, sau rcirea extremitilor n timpul
tratamentului cu blocante beta adrenergice apar cu o frecven mai
crescut la femeile cu hipertensiune arterial dect la sexul masculin.
Incontinena urinar, prezent n mod curent la 14 % din femei, dar
nedeclarat, poate fi agravat prin administrarea de diuretice, inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei, antagoniti ai calciului sau alfa
blocante.
Hipertensiunea arterial la adolesceni i tineri. Valorile
numerice ale tensiunii arteriale la copii i adolesceni trebuiesc raportate la
sex i vrst, considerndu-se drept normale cifrele care se situeaz sub
percentilul 95. Valorile tensiunii arteriale normale la vrsta de 13-14 ani sunt
mai mici sau egale cu 120/79 mm Hg, iar cele corespunznd percentilului 95
sunt mai mari sau egale cu 135/185 mm Hg. Pentru msurarea corect a
tensiunii arteriale la copil, limea manetei trebuie s depeasc 40 % din
circumferina braului. Cnd tensiunea arterial diastolic depete 90 mm
Hg, probabilitatea unei hipertensiuni secundare, de obicei renovasculare,
este cu att mai mare cu ct vrsta copilului este mai mic.
Adolescenii cu hipertensiune arterial de grani (valori situate
ntre cele normale i percentilul 95) au o greutate corporal mai mare dect
colegii lor de generaie i provin adeseori din prini hipertensivi.
Hipertensiunea de grani a adolescenilor se trateaz prin msuri
nefarmacologice, restricie de sare, cur de slbire i efort fizic.
Encefalopatia hipertensiv, ocazionat de obicei de o glomerulonefrit
acut, debuteaz clinic la valori relativ modeste ale tensiunii arteriale, n
apropierea a 140/100 mm Hg. Ea poate fi tratat cu nifedipin sublingual ori
intrarectal, ori cu labetalol sau nitroprusiat de sodiu intravenos. Tratamentul
hipertensiunii
arteriale
a
copilului
folosete
aceleai
resurse
medicamentoase, dar adapteaz posologia drogurilor antihipertensive la
greutatea corporal i vrst. Adeseori hipertensiunea juvenil este de tip
hiperkinetic i beneficiaz de un tratament eficace cu blocani ai beta
receptorilor.
Hipertensiunea arterial a vrstnicilor. Tratamentul hipertensiunii
persoanelor cu vrste cuprinse ntre 65-80 ani reduce mortalitatea acestora
cu 13%, diminund cu 44% riscul de insuficien cardiac, cu 37% riscul de
accident vascular cerebral i cu 16% riscul de evenimente cardiace de
natur ischemic.
La
vrstnici,
datorit
prevalenei
crescute
a
morbiditii
cardiovasculare, tratmentul antihipertensiv produce beneficii mai mari dect
la hipertensivii tineri, sau de vrst medie. Tratamentul nefarmacologic,
axat pe corecia obezitii, limitarea ingestiei de sare i alcool i pe
activitatea fizic moderat este indicat n toate cazurile cu valori mai mari
de 140/90 mm Hg ale tensiunii arteriale. Exist controverse cu privire la
necesitatea unui tratament medicamentos al hipertensiunii sistolice izolate
(cu valori de 140-159 mm Hg), dar tendina actual este de a i se administra

169

droguri antihipertensive i acestei categorii de bolnavi , dup cum valori ale


tensiunii arteriale egale sau mai mari cu 160/90 mm Hg necesit n mod
obligatoriu tratament medicamentos. Medicamentele utilizate cu eficien n
tratamentul hipertensiunii arteriale a vrstnicilor sunt diureticele, blocantele
beta adrenergice, antagonitii calciului, inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei i blocantele 1 adrenergice. Alegerea lor se face n funcie de
patologia asociat la hipertensiune. De obicei tratamentul se ncepe cu un
diuretic, cruia pe parcurs i se poate aduga un blocant beta adrenergic
i/sau un inhibitor al enzimei de conversie; aceste trei droguri reduc
mortalitatea hipertensivilor n vrst. Riscul de hipotensiune ortostatic,
situaie frecvent ntlnit la vrstele naintate, oblig la pruden
terapeutic; dozele iniiale de medicaie vor fi modeste, de mrimea a
jumtate din doza uzual, iar creterea lor, dac este necesar, se va face
treptat, la fiecare 6-8 sptmni, urmrindu-se reducerea gradual a
tensiunii arteriale, fr reacii hipotensive n ortostatism. n cazurile cu
tendin la bradicardie sinusal excesiv sunt utile blocantele beta
adrenergice cu activitate simpatomimetic intrinsec. Dintre diuretice, cel
mai avantajoas este indapamidul, iar n tratamentul cu antagoniti ai
calciului se prefer drogurile cu aciune ndelungat (amlodipin, felodipin,
nifedipin retard).
Hipertensiunea
arterial
din
timpul
sarcinii
afecteaz
aproximativ 3% din femeile gravide i constituie o cauz major de
morbiditate i mortalitate cardiovascular. n cele ce urmeaz se va discuta
problema
tratamentului
hipertensiunii
arteriale
cronice
eseniale,
diagnosticat ca atare naintea sarcinii, sau n primele 19 sptmni de
sarcin, sau care persist mai mult de 6 sptmni dup natere. Femeile cu
hipertensiune arterial esenial au un risc crescut de preeclampsie i de
morbiditate sau mortalitate perinatal, la fel ca i produsul de concepie.
Riscul maxim l au pacientele cu tensiune arterial diastolic mai mare de
109 mm Hg, sau cu valori ale creatininei serice peste 2 mg% ml, crora,
dealtfel, sarcina le este contraindicat. Alturi de hipertensiunea cronic, n
sarcin mai pot fi prezente preeclampsia sau eclampsia i hipertensiunea
propriuzis de sarcin ct i asocierea ntre hipertensiunea esenial cronic
i preeclampsie (vezi detalii n cap. 11).
Medicaia acceptabil pentru femeia gravid const n alfametil dopa,
atenolol i metoprolol, labetalol, hidralazin, nifedipin i diuretice tiazidice.
Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie este interzis, fiind
teratogen.
Hipertensiunea pacienilor activi din punct de vedere fizic i
sexual. Tratamentul antihipertensiv poate ngrdi activitatea fizic a
persoanelor cu un stil de via sportiv i dinamic. Administrarea de blocante
beta adrenergice reduce debitul cardiac i limiteaz creterea acestuia la
efort, interfernd cu calitatea vieii sportivilor. n astfel de situaii pentru
tratament se alege un agent care nu influeneaz debitul cardiac n repaus,
i nici creterea acestuia n cursul efortului.
n timpul tratamentelor cu
blocante beta adrenergice, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei, antagoniti ai calciului i guanetidin s-au observat dificulti
n
obinerea
sau
meninerea
ereciei;
dimpotriv
accentuarea
performanelor sexuale a fost remarcat n tratamentul cu doxazosin. La unii
dintre brbaii cu tulburri de dinamic sexual aprute n cursul
tratamentului antihipertensiv, deteriorarea activitii sexuale poate fi i o

170

consecin a aterosclerozei vaselor pelviene, ale crei efecte ischemice


devin mai evidente n contextul reducerii tensiunii arteriale.
Femeile care folosesc contraceptive orale moderne cu estrogeni pot
prezenta o uoar cretere a tensiunii arteriale, care nu depete de obicei
domeniul normalului; doar aproximativ 5 % au o tensiune arterial diastolic
mai mare 90 mmHg. Nu este clar dac anticoncepionalele orale sunt cauze
ale hipertensiunii, sau acioneaz ca revelatoare ale acesteia la persoanele
predispuse. De obicei hipertensiunea arterial este uoar i dispare la
ntreruperea medicaiei contraceptive. Cazurile cu evoluie malign sau
accelerat, sau cu sindrom hemolitic uremic sunt foarte rare. Fumatul i
obezitatea sunt predictori de evoluie nefavorabil la pacientele cu
hipertensiune
prin
contraceptive
orale.
n
timpul
tratamentului
anticoncepional, tensiunea arterial trebuie msurat bianual, iar
hipertensiunea, dac apare, trebuie tratat prin renunarea la
anticoncepionale, sau, dac acest lucru nu este posibil, prin terapia
nonfarmacologic i medicamentoas obinut.
Terapia de substituie cu estrogeni efectuat dup menopauz nu
crete tensiunea arterial a femeilor normotensive sau hipertensive, iar n
numeroase cazuri amelioreaz hipertensiunea.
Tratamentul hipertensiunii arteriale asociate cu ali factori de
risc.
Fumatul coexist ca factor de risc adiional la cel puin 20% dintre
hipertensivi i prin stimularea simpatic pe care o produce pare a agrava
hipertensiunea arterial. ncetarea fumatului i aduce bolnavului hipertensiv
beneficii cel puin egale cu acelea ale terapiei antihipertensive. Efectele
terapiei beta blocante i cu antagoniti ai calciului par a fi mai limitate la
hipertensivii care fumeaz; la pacienii cu bronit cronic tabagic, beta
blocantele cauzeaz bronhospasm, iar cauza real a tusei asociate cu
administrarea unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei este
dificil de evaluat.
Obezitatea este un factor comorbid n aproximativ 30% din cazurile
de hipertensiune i este posibil ca aceast asociere s aib efecte
patogenice semnificative, date fiind hiperactivitatea simpatoadrenergic i
insulinorezistena obezilor. Pierderea n greutate reduce tensiunea arterial.
Restricia ingestiei de sodiu este important n cura de slbire, ntruct
sarea din alimentaie stimuleaz apetitul. Tratamentul cu blocante beta
adrenergice poate limita efectele curei de slbire, prin diminuarea capacitii
de efort fizic.
Hiperlipoproteinemia este frecvent asociat cu hipertensiunea
arterial, peste 85% dintre hipertensivi pot avea valori anormale ale
colesterolului total, iar normalizarea colesterolemiei la hipertensivi are un
impact prognostic mai mare chiar i dect terapia antihipertensiv
propriuzis. De aceea msurile dietetice i terapia medicamentoas cu
statine i/sau fibrai trebuie s fie agresive n aceste cazuri, n cadrul unei
strategii de intervenie cuprinztoare asupra multiplilor factori de risc
asociai. Efectele adverse asupra profilului lipidic exercitate de diuretice i
de beta blocante pot fi contrabalansate de terapia normolipemiant, astfel
nct ntreruperea tratamentului cu aceste clase de antihipertensive nu este
necesar. Efecte de corecie asupra anomaliilor lipidice apar dup
administrarea de indapamid, inhibitori ai enzimei de conversie i alfa
blocante.

171

Diabetul zaharat i insulinorezistena. Diabetul zaharat


noninsulino- dependent este stadiul final al insulinorezistenei, iar asocierea
ntre insulinorezisten, hiperinsulinism, obezitate i hipertensiune are ca
efect
dezvoltarea
accelerat
a
aterosclerozei.
Sindromul
de
insulinorezisten, sau sindromul X, descris de Reaven, reunete obezitatea
de tip central, intolerana la glucoz, hiperinsulinismul, creterea
trigliceridemiei i diminuarea HDL colesterolului. La pacienii cu
insulinorezisten, ncorporarea glucozei n celulele musculare striate este
diminuat, dei insulina care regleaz acest proces este secretat n
cantitate normal, sau chiar n exces.
Hipertensiunea arterial este de 1,5-2 ori mai prevalent la diabetici
dect n populaia general i afecteaz 10-30% din pacienii cu diabet
zaharat insulinodependent, fiind de regul cauzat de nefropatia diabetic
cu microalbuminurie; prevalena hipertensiunii arteriale eseniale n diabetul
zaharat noninsulinodependent este de 30-50%.
Tratamentul antihipertensiv al diabeticilor trebuie s fie agresiv,
urmrindu-se ca int obinerea unei tensiunii arteriale cu valori sub 120/80
mmHg; numai acest nivel tensional este apt s asigure o protecie maxim a
rinichiului. Drogurile utilizate preferenial n tratamentul hipertensiunii
diabeticilor sunt indapamida, diureticele de ans (la bolnavii cu insuficien
renal), antagonitii calciului (cu aciune prelungit), inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei, blocanii receptorilor de angiotensin i alfa
blocantele cu aciune postsinaptic. Aceti ageni influeneaz n sens
favorabil insulinorezistena i protejeaz glomerulii renali. Inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei au un efect antiproteinuric,secundar dilatrii
arterelor eferente glomerulare, care reduce presiunea intraglomerular i
ultrafiltrarea albuminei.
Diureticele tiazidice i blocantele beta adrenergice agraveaz
insulinorezistena, hiperlipoproteinemia i hiperglicemia; pe de alt parte
beta blocantele neselective mascheaz simptomele hipoglicemiei. Efectele
metabolice nefavorabile ale acestor clase de medicamente pot fi ns
limitate prin utilizarea dozelor mici de diuretice, prin asocierea de
suplimente de potasiu i magneziu i prin utilizarea de blocante beta
adrenergice cardioselective, cu o posologie redus i n asociere cu
dihidropiridinele cu aciune prelungit.
Tratamentul hipertensiunii arteriale asociate cu diverse
condiii patologice.
Cardiopatia ischemic. n prezena anginei pectorale, tratamentul
cu beta blocante este raional, iar efectele metabolice lipidice ale acestei
clase de medicamente nu constituie un impediment sau o contraindicaie.
Blocantele beta adrenergice sunt, deasemenea, utile n hipertensiunea post
infarct miocardic. n cazurile cu contraindicaii, beta blocantele pot fi
nlocuite cu verapamil i diltiazem n formule galenice retardate, sau cu
dihidropiridine cu aciune ndelungat. La bolnavul cu infarct miocardic i
fracie de ejecie diminuat se impune administrarea unui inhibitor al
enzimei de conversie, sau a unui blocant al receptorilor AT 1 ai angiotensinei
II. Nifedipinul i alte dihidropiridine cu aciune imediat trebuiesc evitate
pentru riscul lor de hipotensiune acut i de tahicardie simpatic reflex,
ambele modificri hemodinamice fiind susceptibile a precipita crize de
angin. Riscul evenimentelor coronariene scade liniar cu nivelul tensiunii
arteriale la bolnavii cu cardiopatie ischemic i hipertensiune arterial

172

supui tratamentului cu antihipertensive, ndeosebi la persoanele n vrst


care primesc diuretice, iar beneficiile terapiei par a decurge din prevenia
rupturii plcilor aterosclerotice.
La hipertensivi utilitatea aspirinei n prevenia infarctului miocardic
acut nu este convingtor dovedit, dar dup infarct doza de 75-160 mg pe
zi, timp de cel puin 1 lun este recomandabil. Tromboliza infarctului
miocardic cu o tensiune arterial mai mare de 200/110 mm Hg se nsoete
cu un risc crescut de hemoragie cerebral, mai accentuat de utilizarea t-PA
dect a streptokinazei, dar administrarea acestor droguri devine posibil
dup coborrea tensiunii arteriale la valori normale cu ajutorul nitroglicerinei
sau a nitroprusiatului de sodiu n perfuzie, ori dup administrarea
intravenoas de blocante beta adrenergice (atenolol 5-10 mg, sau
metoprolol 5-15 mg).
Hipertrofia ventricular stng este prezent la 15-20 % din
pacienii hipertensivi; prevalena sa crete cu vrsta, cu valorile tensiunii
arteriale i n funcie de susceptibilitatea genetic, atingnd la unele
categorii de bolnavi valoarea de 50%. Iniial hipertrofia ventricular stng
exprim adaptarea structurii ventriculare stngi la creterea tensiunii
parietale ventriculare, dar odat constituit, ea devine un factor de risc
independent pentru insuficiena cardiac, accidentele cardiovasculare,
aritmiile ventriculare i moartea subit. Prezena pe electrocardiogram a
hipetrofiei ventriculare stngi se asociaz cu o mortalitate la 5 ani de 33% la
brbai, i de 21% la femei, iar hipertrofia ventricular stng depistat prin
ecocardiografie dubleaz riscul cardiovascular, independent de nivelul
tensiunii arteriale. Cea mai sensibil i precoce metod de diagnostic a
hipertrofiei ventriculare stngi este ecoardiografia, urmat n ordine
descresctoare de electrocardiogram, radiografia toracic i examenul
clinic.
Riscul cardiovascular al hipertrofiei ventriculare stngi din
hipertensiunea arterial difer n funcie de unele particulariti
morfologice, definite prin indexul masei ventriculare stngi (IMVS), a crui
valoare normal este mai mic de 125 g/m 2 i prin grosimea parietal
relativ (GPR), care reprezint raportul ntre grosimea peretelui posterior i
diametrul ventriculului stng n diastol, a crei valoare normal este mai
mic de 0,45. n funcie de aceti parametri se descriu patru aspecte ale
geometriei ventriculului stng : normal, de remodelare concentric, de
hipertrofie concentric i de hipertrofie excentric, fiecare cu implicaii
prognostice proprii (tabelul 15.3.).

Tabelul 15.3.
Geometria ventriculului stng n hipertensiunea arterial
__________________________________________________________________
Aspect
IMVS
GPR
Risc cardiovascular
2
geometric
(g/m )
la 10 ani (%)

173

__________________________________________________________________
Normal
< 125
< 0,45
9
Remodelare concentric
< 125
> 0,45
Hipertrofie concentric > 125
> 0,45
30
Hipertrofie excentric > 125
< 0,45
25
__________________________________________________________________

15

IMVS - indicele de mas ventricular stng


GPR - grosimea parietal relativ
Riscul cardiovascular indus de hipertrofia ventricular stng
este atribuit disfunciei diastolice promotoare de insuficien cardiac,
reducerii rezervei coronare, disfunciei sistemului nervos autonom i
instabilitii electrice, ambele cu potenial aritmogen. Consecinele cardiace
ale hipertrofiei ventriculare stngi sunt umplerea ventricular diastolic
diminuat, secundar reducerii complianei pereilor ventriculari cu grosime
crescut i ischemia miocardic, produs att de afectarea arterelor
coronare epicardice ct i de alterrile structurii i funciei vaselor mici
coronariene. n condiiile nefavorabile, de cretere a necesitilor miocardice
de O2 promovate de masa miocardic mare i de postsarcina excesiv are
loc deteriorarea contractilitii, cu dilatare cardiac progresiv i cu
insuficien cardiac congestiv, urmat de apariia aritmiilor ventriculare
cu potenial de moarte subit.
Regresia terapeutic a hipertrofiei ventriculare stngi este
posibil. Ea se realizeaz prin diminuarea masei celulelor miocardice, ntr-o
mai mic msur i prin involuia matricei colagene, i este urmat de
reducerea riscului cardiovascular, de ameliorarea funciei sistolice i
diastolice ventriculare, de creterea rezervei funcionale coronare i de
diminuarea activitii adrenergice. Mijloacele terapeutice nefarmacologice
care pot promova regresia hipertrofiei ventriculare stngi sunt cura de
slbire i restricia ingestiei de sodiu. Dintre toate drogurile antihipertensive,
cele mai active promotoare ale regresiei hipertrofiei ventriculare stngi sunt
inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, urmate, n ordinea mrimii
efectului terapeutic, de antagonitii calciului, de diuretice (i n mod
particular de indapamid), de blocantele beta adrenergice, i de alfametil
dopa. Din aceste motive, regresia hipertrofiei ventriculare stngi este un
obiectiv major al terapiei antihipertensive, mai important chiar dect
reducerea valorilor hipertensiunii arteriale.
Insuficiena cardiac. nainte de apariia medicaiei antihipertensive
insuficiena cardiac era o complicaie major, frecvent i de ru
prognostic a hipertensiunii arteriale. n prezent insuficiena cardiac direct
cauzat de hipertensiune este rar ntlnit i ea complic de regul
hipertensiunea arterial sever i rezistent la tratament, malign sau cu
evoluie accelerat. n acest grup de pacieni ea se manifest fie sub forma
disfunciei diastolice, fie sub forma edemului pulmonar acut ocazionat de o
crestere brusc a tensiunii arteriale, spontan sau indus de un exces fizic,
emoional sau alimentar.
Prevalena insuficienei cardiace congestive prin disfuncie sistolic i
avnd drept cauz unic hipertensiunea arterial este n scdere. Cel mai
adesea, insuficiena cardiac cronic a hipertensivului se datorete n
prezent cardiopatiei ischemice asociate. Controlul terapeutic corect i

174

precoce al hipertensiunii arteriale este metoda cea mai eficace de prevenire


a insuficienei cardiace, sau de amnare a apariiei simptomelor la bolnavii
cu disfuncie sistolic asimptomatic.
n hipertensiunea arterial complicat cu insuficien cardiac prin
disfuncie diastolic tratamentul ambelor condiii recurge la administrarea
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, la diltiazem, la verapamil
i la blocantele beta adrenergice, n mod particular la carvedilol. Aciunea
benefic a acestor droguri se datoreaz regresiei hipertrofiei ventriculare
stngi, ameliorrii complianei ventriculare, bradicardiei, creterii umplerii
ventriculare i a fluxului sanghin coronarian i diminurii consumului de
oxigen miocardic. La bolnavii cu disfuncie diastolic pur, hidralazina,
minoxidilul, prazosinul, nitraii, diureticele i nifedipinul pot precipita o
hipotensiune periculoas, iar digitala este de obicei inutil i neraional.
n tratamentul insuficienei cardiace prin disfuncie ventricular
stng sistolic a hipertensivilor, accentul terapeutic se pune pe utilizarea
inhibitorilor enzimei de conversie i a blocantelor beta adrenergice; aceast
asociere aduce beneficii speciale bolnavilor cu infarct miocardic. Dac
hipertensiunea arterial este rezistent la tratament, asocierea diureticelor
de ans, sau a unor antagoniti ai calciului din a doua generaie
(amlodipin, felodipin sau isradipin) este de obicei eficace. Date
preliminare par a justifica substituirea inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei sau asocierea acestora cu antagoniti ai receptorilor AT 1 n
tratamentul insuficienei cardiace prin disfuncie sistolic din cardiopatia
hipertensiv.
Arterioscleroza obliterant a membrelor inferioare este o
complicaie uzual a hipertensiunii, riscul apariiei sale fiind dependent mai
mult de nivelul tensiunii arteriale sistolice dect de acela al tensiunii
diastolice. Hipertensiunea este frecvent ntlnit la brbaii cu ateroscleroz
simptomatic, aorto-iliac sau femuro-poplitee documentat angiografic;
riscul claudicaiei intermitente este de trei ori mai mare n prezena
hipertensiunii, iar pentru fiecare individ hipertensiv cu simptome exist alii
trei cu ateroscleroz asimptomatic a membrelor inferioare.
n diagnosticul arteriopatiei ischemice a membrelor inferioare
explorarea angiografic este obligatorie la toi bolnavii cu claudicaie. Ea
confirm sau exclude arteriopatia obliterant, evalueaz circulaia colateral
i severitatea ischemiei i vizualizeaz eventuala stenoz uni sau bilateral
de arter renal.
n tratamentul bolnavilor cu arterioscleroz obstructiv a membrelor
inferioare, renunarea la fumat, terapia normolipemiant dietetic i
farmacologic, mersul pe jos, care are capacitate vasodilatatorie i
promoveaz dezvoltarea de colaterale i dozele mici de aspirin sunt msuri
terapeutice raionale i eficiente.
La aceti bolnavi tratamentul antihipertensiv trebuie s reduc
progresiv valorile tensionale, ntruct coborrea prea brusc a tensiunii
poate agrava claudicaia. Att blocantele beta adrenergice, ct i drogurile
vasodilatatoare antihipertensive au unele dezavantajele: blocantele beta
adrenergice reduc presiunea de perfuzie, debitul cardiac i fluxul sanghin n
musculatura scheletic i inhib dilatarea circulaiei musculare din timpul
efortului, iar vasodilatatoarele au puin influen asupra arteriolelor din
teritoriile ischemice, care sunt deja dilatate maximal, dar prin producerea
unei vasodilataii generale n teritorii adiacente celor ischemice pot genera
un efect de furt. Cu toate acestea, claudicaia intermitent nu se agraveaz

175

dup beta blocante dect dac este de la nceput sever i/sau nsoit de
tuburri trofice, astfel c, n cazurile puin simptomatice de arteriopatie
ocluziv periferic, beta blocantele pot fi administrate cu pruden.
Proprietile specifice ale acestor ageni, cardioselectivitatea, activitatea
simpatomimetic intrinsec, sau capacitatea vasodilatatoare nu par a le
conferi avantaje sau dezavantaje clinice deosebite.
Dihidropiridinele, agenii alfa blocani i inhibitorii enzimei de
conversie ai angiotensinei au avantaje n tratamentul hipertensivilor cu
arterioscleroz a membrelor inferioare, dac exist o circulaie colateral
acceptabil, care s previn agravarea ocazional, prin efect de furt, a
claudicaiei. Inhibitorii enzimei de conversie posed avantaje suplimentare,
legate de capacitatea lor de a reduce activitatea simpatic, de acumularea
bradikininei i a prostaglandinelor vasodilatatoare i de ameliorarea
complianei arteriale, dar utilizarea lor este limitat de asocierea frecvent,
la aproape 40% din pacienii cu ischemie periferic, a stenozei de arter
renal.
Hipertensiunea i bolile cerebrovasculare. Accidentele vasculare
cerebrale ale bolnavilor hipertensivi se pot datora hemoragiei cerebrale,
infarctelor cerebrale trombotice, hemoragiei subarahnoidiene i afectrii
prin ateromatoz obstructiv a sistemului vascular, favorizat de
hipertensiune sau independent de aceasta. Hipertensiunea este cauza cea
mai obinuit a accidentelor vasculare cerebrale i n prezent terapia
antihipertensiv a redus incidena acestora cu aproximativ 40%.
Hemoragia intracerebral datorat rupturii microanevrismelor din
arterele cerebrale este actualmente o complicaie rar a hipertensiunii, cele
mai numeroase fiind infarctele lacunare trombotice ale vaselor cerebrale
mici, urmate de hemoragiile subarahnoidiene. O form distinct de suferin
vascular cerebral este insuficiena circulatorie cerebral cronic, produs
de stenozele ateromatoase ale arterelor cerebrale mari i mijlocii. n aval de
stenoza vascular tensiunea arterial local este redus, vasele cerebrale
sunt n stare de vasodilataie maxim i permanent ca urmare a reaciei de
autoreglare a fluxului sanghin cerebral, iar n cazurile cu stenoze severe,
esutul nervos supravieuiete crescndu-i capacitatea de extracie a
oxigenului din snge. n astfel de cazuri reducerea terapeutic excesiv a
tensiuni arteriale poate fi urmat de agravarea ischemiei n zona de esut
nervos situat distal fa de stenoz, ca urmare a diminurii critice a
presiunii de perfuzie transstenotice, rezultatul fiind apariia infarctului
cerebral. Din fericire plcile de aterom din sistemul vascular cerebral al
hipertensivilor, dei numeroase, sunt de obicei nesemnificative din punct de
vedere hemodinamic, iar leziunile obstructive severe sunt adeseori
compensate prin circulaia colateral. La pacienii cu insuficien circulatorie
cerebral cronic tratamentul antihipertensiv trebuie efectuat cu blndee, o
reducere progresiv, lent a nivelului tensiunii arteriale fiind necesar
pentru a asigura timpul necesar de adaptare a mecanismului de autoreglare
a fluxului sanghin cerebral. Aceleai reguli terapeutice sunt valabile i n
cazul pacienilor hipertensivi care au supravieuit unui accident vascular
cerebral i sunt stabili din punct de vedere neurologic, fr sufluri sau
modificri eco-Doppler de stenoz carotidian. La acetia, dozele mici de
aspirin asociate medicaiei antihipertensive au un efect de prevenire a
evenimentelor cerebrale ulterioare.
La instalarea accidentului vascular cerebral tensiunea arterial crete,
meninndu-se ca atare timp de 7-8 zile, chiar i la subiecii care anterior

176

evenimentului cerebral aveau o tensiune arterial normal. Prezena sau


absena hipertrofiei ventriculare stngi, sau a retinopatiei hipertensive
poate confirma dac naintea evenimentului cerebral bolnavii erau
hipertensivi. La aceti pacieni, de obicei tensiunea arterial revine spontan
la valori normale sau acceptabile n cteva zile, dar dac tensiunea arterial
medie, calculat din formula

TAS^2xTAD
depete 130 mm Hg, sau dac
3

tensiunea arterial sistolic este mai mare de 220 mm Hg, riscul


transformrii hemoragice a infarctului, sau a agravrii edemului cerebral
justific administrarea parenteral a medicaiei urgenelor hipertensive.
Aceeai atitudine este recomandat i n accidentele vasculare cerebrale ale
bolnavilor cu hipertensiune cronic cert, cu att mai mult cu ct ei sunt
expui n mod suplimentar i la riscul diseciei de aort, al ischemiei
miocardice acute sau al insuficienei cardiace.
Tratamentul hemoragiei cerebrale beneficiaz de administrarea
nimodipinei, care lizeaz vasospasmul post hemoragic. n general,
tratamentul hipertensiunii arteriale preexistente sau secundare accidentelor
vasculare cerebrale acute trebuie s evite reducerea brutal a tensiunii
arteriale, care poate compromite fluxul sanghin cerebral. n faza cronic a
accidentelor vasculare cerebrale, tratamentul hipertensiunii arteriale se
conduce
dup
regulile
generale
ale
terapiei
cu medicamente
antihipertensive.
Tulburrile psihiatrice
coexistente cu hipertensiunea arterial
contraindic utilizarea unora dintre antihipertensive; astfel administrarea de
blocante beta adrenergice, de alfametildopa, de alte droguri alfa stimulante
centrale i de diuretice la bolnavii cu boli psihice depresive, sau tratai cu
litiu poate agrava tabloul clinic al depresiei. n schimb, pacienii cu anxietate
beneficiaz de tratamentul cu beta blocante.
Hipertensiunea
arterial
i
bolile
respiratorii
n
bronhopneumopatia obstructiv cronic i n astmul bronic administrarea
blocantelor beta adrenergice este contraindicat, cci agraveaz
bronhospasmul, iar inhibitorii enzimei de conversie accentueaz tusea i
produc, la rndul lor, bronhoconstricie. Unele din drogurile utilizate n
tratamentul de dezobstrucie bronic cum ar fi beta agonitii n aerosoli
dozai, teofilina, decongestanii nazali i hormonii corticosteroizi pot agrava
hipertensiunea.
Sindromul apneei de somn este fie o cauz de hipertensiune arterial,
fie un nsoitor al acesteia i n numeroase cazuri favorizeaz rezistena la
tratament a hipertensiunii arteriale. Sindromul apneei de somn este
totodat un cofactor de risc important pentru infarctul miocardic i
accidentele vasculare cerebrale. n populaia general are o prevalen de
aproximativ 1% la brbai i de 2% la femei dar, cu siguran, prezena sa
este subdiagnosticat. n 80% din cazuri, pacienii cu sindromul apneei de
somn sunt hipertensivi, iar n rndul hipertensivilor sindromul pare a fi
prezent la 25-30 % din cazuri.
Suspiciunea diagnostic se bazeaz pe prezena unui sforit intens,
ntrerupt de perioade de apnee, n timpul nopii (de obicei declarat de ctre
partenerul de somn al pacientului), la o persoan obez, de vrst medie,
care n timpul zilei acuz somnolen i cefalee matinal, iar n timpul nopii
are miciuni frecvente. Diagnosticul de certitudine se face n laboratorul de
somn, prin monitorizarea frecvenei cardiace i respiratorii, a pulsului i
tensiunii arteriale, a electrocardiogramei, a electromiogramei, a micrilor

177

oculare i a saturaiei arteriale n oxigen. Confirmarea diagnosticului este


produs de evidenierea a cel puin 10 episoade de apnee sau de hipopnee
pe or, fiecare cu o durat de minimum 10 secunde, la o persoan cu
somnolen diurn. Hipertensiunea afecteaz att circulaia pumonar, ct
i cea sistemic, este provocat de hipoxemia din perioadele de apnee i
este cu att mai important i mai persistent cu ct episoadele de
perturbare a ventilaiei sunt mai numeroase.
Tratamentul const n cura de slbire i abandonarea consumului de
alcool, n intervenii chirurgicale n sfera ORL, de nlturare a unor cauze de
obstrucie localizate la cile respiratorii superioare, i n respiraia nazal
continu cu presiune pozitiv. Ameliorarea ventilaiei este urmat de
normalizarea n scurt timp a hipertensiunii, ori de scderea sau de
diminuarea rezistenei sale la tratament.
Insuficiena renal i bolile rinichiului. Rinichiul deine un rol
patogenic major n iniierea i permanentizarea hipertensiunii arteriale
eseniale i n acelai timp devine o victim a acesteia, fiind unul dintre
organele int preponderent afectate de ctre hipertensiune. Retenia
sodiului este cauza principal a creterii tensiunii arteriale i ea se datorete
dereglrii mecanismului natriurezei de presiune, prin care orice cretere a
tensiunii arteriale este corectat de o eliminare renal suplimentar de
sodiu i ap. Alterri ale mecanismului natriurezei de presiune apar i ca
urmare a bolilor renale primare, care reduc numrul nefronilor funcionali.
Aceste dezechilibre ale natriurezei justific existena hipertensiunii arteriale
secundare din diverse nefropatii glomerulare cronice i din alte boli renale.
Un alt mecanism presor renal este activarea prin ischemie renal a
sistemului
renin-angiotensin-aldosteron.
Acest
mecanism
iniiaz
hipertensiunea arterial renovascular, sau agraveaz hipertensiunea
esenial care a progresat la stadiul de nefroangioscleroz.
Insuficiena renal cronic a hipertensivilor coexist frecvent cu
hiperlipoproteinemia i se asociaz cu creterea prevalenei infarctului
miocardic, a insuficienei cardiace i a mortalitii cardiovasculare.
Predictorii morbiditii i ai mortalitii sunt proteinuria, microalbuminuria i
retenia azotat; La indivizii cu o concentraie seric a creatininei mai mare
de 1,2 mg%, mortalitatea cardiovascular la 8 ani este de 3 ori mai mare
dect la pacienii de control.
Terapia antihipertensiv actual este capabil de a ncetini
progresiunea insuficienei renale, cu condiia ca tensiunea arterial s fie
cobort la valori de 120/70 mm Hg. n tratamentul hipertensiunii arteriale
cu insuficiena renal, restricia ingestiei de sodiu joac un rol important, iar
cantitatea de sodiu din alimentaia zilnic nu trebuie s depeasc 4-5 g/zi,
chiar i n absena edemelor. Tratamentul diuretic se efectueaz cu
hidroclorotiazid sau clortalidon numai la pacienii cu un nivel seric al
creatininei sub 2,5 mg%. n stadiile avansate de retenie azotat, diureticele
de elecie sunt metolazona i dozele mari de furosemid (80-500 mg/zi), sau
alte diuretice de ans (torasemid, acid etacrinic). Indapamida poate fi
utilizat n prezena insuficienei renale.
Hipertensiunea arterial cu insuficien renal este n general
refractar la monoterapia antihipertensiv, ea rspunde numai la combinaii
de cte dou sau trei droguri antihipertensive, la diuretice recomandndu-se
asocierea unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei i/sau a unui
antagonist al calciului, medicamente care protejez rinichiul i diminu rata
de pierdere a nefronilor, mai ales n nefropatia diabetic. Alte medicamente

178

cu un profil de siguran bun, datorat faptului c nu diminu, sau chiar cresc


fluxul sanghin renal, indicate n hipertensiunea cu insuficien renal sunt
hidralazina, alfametildopa i antagonitii 1 adrenergici.
Hiperactivitatea simpatic este un fenomen caracteristic al
insuficienei renale i poate fi bine controlat cu moxonidin, clonidin sau
beta blocante. Acei ageni antihipertensivi care au eliminare renal, cum ar
fi amiloridul, atenololul, metoprololul, sotalolul, hidralazina, captoprilul sau
enalaprilul, necesit ajustarea posologiei n funcie de nivelul reteniei
azotate; fosinoprilul fiind predominant metabolizat n ficat i eliminat n bil,
pare a fi un medicament de elecie n tratamentul hipertensiunii cu retenie
azotat. Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie poate agrava
retenia azotat i uneori genereaz hiperkaliemie.
n hipertensiunea arterial cu insuficien renal avansat, lipsa de
rspuns a valorilor tensionale la tratamentul cu asocieri multiple de droguri
antihipertensive, sau nrutirea funciei renale n timpul tratamentului
necesit instituirea hemodializei. De obicei hemodializa favorizeaz controlul
tensiunii arteriale, dar supravieuirea pacienilor hemodializai poate fi mult
scurtat dac tensiunea arterial a acestor pacieni nu este n continuare
optimal controlat de ctre medicaie.
Hipertensiunea arterial este una din complicaiile majore ale
transplantului renal, fiind ntlnit la 60% din recipienii unei grefe renale.
Apariia sa este condiionat de rejecia cronic, de administrarea cronic a
ciclosporinei i a corticosteroizilor n scopuri imunosupresive, de dezvoltarea
unei stenoze la zona de sutur a arterei renale, sau de nefropatii cronice ale
rinichilor nativi, care nu au fost extirpai. Transplantul unui rinichi provenit
de la un donator hipertensiv poate transfera hipertensiunea donorului la
gazd. n plus, preexistena hipertensiunii la gazd favorizeaz, n 60% din
cazuri, persistena post transplant a acesteia.
Prevenirea hipertensiunii post transplant renal implic prelevarea
rinichiului de la un donator viu, normotensiv i cu o bun compatibilitate
imun. Tratamentul hipertensiunii produse de ctre ciclosporin (printr-un
mecanism de activare simpatoadrenergic) utilizeaz diureticele, drogurile
alfastimulante centrale, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei,
amlodipina, verapamilul i diltiazemul. ntruct ultimii doi ageni deprim
catabolismul ciclosporinei, n asociere cu acetia dozele de ciclosporin pot
fi diminuate. Stenoza de arter renal post transplant beneficiaz de
dilatare transluminal sau de corecie chirurgical.
15.3. CRIZELE HIPERTENSIVE
Crizele hipertensive sunt situaii clinice n care creterea adeseori
subit a tensiunii arteriale diastolice la valori de 120-140 mm Hg, sau mai
ridicate necesit msuri terapeutice prompte de coborre a valorilor
tensionale la un nivel optim, capabil s asigure controlul simptomelor
hipertensiunii, fr a provoca hipoperfuzia unor teritorii vasculare vitale.
Manifestrile clinice frecvent ntlnite n crizele hipertensive sunt:
- creterea tensiunii arteriale diastolice la valori de peste 120 mm Hg
i a tensiunii arteriale medii la valori de 170-180 mm Hg;
- fundul de ochi cu hemoragii, exudate, sau edem papilar;
- fenomene neurologice brusc instalate i cu agravare progresiv,
cefalee, confuzie, somnolen, amauroz, semne de focar, convulsii, com,
vrsturi n jet;

179

- manifestri cardiace - insuficien ventricular stng acut, impuls


apical proeminent, cardiomegalie;
- manifestri renale - oligurie, proteinurie, retenie azotat;
- manifestri digestive - grea, vrsturi uremice.
Crizele hipertensive se produc mai frecvent la pacienii cu
hipertensiune arterial esenial ignorat, sau neglijat terapeutic, mai rar,
ele apar din cauza unei hipertensiuni severe i recent instalate, sau care
evolueaz cu paroxisme tensionale (feocromocitom, hipertensiune arterial
accelerat sau malign, ocluzie de arter renal). Uneori ele sunt datorate
sindroamelor de rebound, legate de ntreruperea abrupt a tratamentului cu
blocante beta adrenergice sau cu clonidin. n funcie de gravitate i de
prognostic, n cadrul crizelor hipertensive se delimiteaz urgene majore,
sau de gradul I, i urgene de gradul II.
Urgenele hipertensive majore, sau de gradul I sunt relativ rare
i se definesc prin necesitatea de a reduce prin tratament parenteral
tensiunea arterial la valori acceptabile n maximum o or, din cauz c
prezena manifestrilor clinice severe i a leziunilor majore ale organelor
int sugereaz, sau favorizeaz o ameninare iminent a integritii
acestor organe. Acest grup de entiti cuprinde encefalopatia hipertensiv,
hemoragia i infarctul cerebral, hemoragia subarahnoidian, traumatismul
cranian n context de hipertensiune arterial sever, disecia acut a aortei,
insuficiena ventricular stng acut, hipertensiunea aprut dup
anastomoze aortocoronariene, sindroamele coronariene acute ale marilor
hipertensivi, insuficiena renal acut, feocromocitomul i eclampsia.
Urgenele hipertensive de gradul II sunt mai frecvente dect
urgenele hipertensive majore, dar au un tablou clinic mai puin sever. Ele
apar la pacieni fr leziuni importante ale organelor int i solicit o
terapie mai puin agresiv, cu antihipertensive orale capabile s aduc sub
control valorile tensiunii arteriale n 24-48 ore. Categoria urgenelor
hipertensive de gradul II cuprinde hipertensiunea arterial accelerat sau
malign, hipertensiunea de rebound, hipertensiunea arterial sever
perioperatorie, epistaxisul masiv i hipertensiunea arilor.
n crizele hipertensive obiectivul terapeutic este protecia fa de o
posibil agravare a leziunilor din organele int, prin reducerea gradat a
tensiunii arteriale medii, la un nivel acceptabil i n acelai timp capabil s
asigure evitarea riscului de ischemie visceral care poate rezulta din
scderea excesiv a presiunii de perfuzie. n urgenele hipertensive de
gradul II, normalizarea prea rapid a valorilor tensiunii arteriale nu este un
obiectiv terapeutic raional !
Medicaia parenteral a crizelor hipertensive cuprinde nitroprusiat de
sodiu, nitroglicerin, diazoxid, hidralazin, nicardipin, urapidil, fentolamin,
esmolol, labetalol, trimetaphan, fenoldopam i enalaprilat. Posologia, durata
de aciune, indicaiile particulare i efectele adverse ale medicaiei crizelor
hipertensive sunt prezentate n tabelul 15.4.

180

Tabelul 15.4.
Droguri utilizate n terapia intravenoas a urgenelor hipertensive
------------------------------------------------------------------------------------------------Agentul
Posologie
Debutul Durata Efecte adverse
Indicaii sau
aciunii aciunii
remarci
speciale
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nitroprusiat
i.v. 0,25-10 imediat
1-2 min. grea,
hipotensiune
toate urgenele
de sodiu
g/Kg/minut dup nceperea
methemoglobinemie,
hipertensive
perfuziei
toxicitate cianic
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nitroglicerina i.v. 5-100 1-5 minute 3-5 min. cefalee, grea,
cardiopatie
g/minut
dup nceperea
vrsturi,
tahicardie,
ischemic, edemul

181

acut

perfuziei

methemoglobinemie,

pulmonar

toleran
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diazoxid i.v. 50-150
1-5 minute 4-12 ore tahicardie,
hipotensiune,
mg n 5 min.
hiperglicemie
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hidralazin
i.v. 10-20
10-20 min. 3-9 ore
tahicardie,
angina,
eclampsie
mg, sau i.m.
cefalee
10-50 ml, la
20-30 min.
6 ore
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nicardipin i.v. 5-15
5-10 min. 1-4 ore
tahicardie,
grea,
atenie la insufimg/or
cefalee,
flebite
ciena cardiac
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Enalaprilat
i.v. 1,25-5
15 minute 4-12 ore
hipotensiune,
insuficien
mg, la 6 ore
insuficien
renal,
ventricular stng
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fentolamin
i.v. 5-10 mg1-2 minute 3-10 min tahicardie,
cefalee,
feocromocitom
n bolus
angin
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Trimetaphan
i.v. 0,5 mg/ 1-5 minute 10 min.
parez intestinal i
disecia aortei
minut
a vezicii urinare,
midriaz, apnee,
uscarea gurii
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Esmolol
i.v. 200-5001-2 minute 10-20 min. hipotensiune, grea
postoperator, sau
g/Kg/min.n disecia aortei
4 min., apoi
50-300 g/Kg/min.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Labetalol i.v. 20-80 mg
5-10 min. 3-6 ore
grea, vrsturi, nu n
insuficiena
la 10-15 min.
furnicturi,
cardiac
sau 2-4 mg/min.
bradiaritmii

182

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Urapidil
i.v. 12,5-25 3-5 minute 4-6 ore
hipotensiune,
cefalee,
intraoperator
mg bolus,
vertij
apoi 5-40 mg/or
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fenoldopam
i.v. 0,1-1,6 5-40 min. 60 min.
cefalee, hipotensiune
n toate urgenele
g/Kg/min
hipertensive
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamentul encefalopatiei hipertensive. Autoreglarea fluxului
sanghin cerebral este asigurat de ctre sistemul nervos autonom, care prin
vasodilataie sau vasoconstricie reflex menine un flux sanghin cerebral
invariabil, de 50 ml snge/100 g esut nervos, indiferent de nivelul presiunii
de perfuzie, respectiv a presiunii arteriale medii din arterele cerebrale mari.
Astfel, creterea presiunii de perfuzie este ntmpinat de o vasoconstricie
reflex, care mpiedic creterea fluxului sanghin cerebral i, dimpotriv,
scderea presiunii de perfuzie se nsoete de o vasodilataie reflex, care se
opune reducerii debitului sanghin cerebral. La persoanele normotensive,
mecanismul de autoreglare asigur meninerea constant a fluxului sanghin
cerebral ntr-un domeniu de variaie a tensiunii arteriale medii de 60-120
mm Hg, la hipertensivi acest domeniu de variaie este cuprins ntre valorile
tensiunii arteriale medii de 110-180 mm Hg. Mecanismul de autoreglare
descris mai sus asigur meninerea constant a volumului visceral i a
presiunii din interiorul cutiei craniene rigide. Dac tensiunea arterial medie
depete limita critic de 180 mm Hg, are loc fenomenul de strpungere
al circulaiei cerebrale, produs prin forarea sfincterelor arteriolare care este,
urmat de o vasodilataie generalizat, cu hiperperfuzia creierului, edem
cerebral i hipertensiune intracranian. Netratat, tabloul clinic de cefalee
rebel cu tulburri vizuale i vrsturi n jet se agraveaz progresiv, prin
apariia somnolenei i convulsiilor, urmate de com i moarte.
Tabloul clinic al encefalopatiei hipertensive este dificil de difereniat,
de hemoragia cerebral sau subarahnoidian, ori de infarctul cerebral,
singurul criteriu de departajare fiind remisiunea prompt a manifestrilor
sale la scderea tensiunii arteriale. Encefalopatia hipertensiv care apare la
persoanele neafectate anterior de o hipertensiune arterial susinut (copiii
cu glomerulonefrit acut), se manifest clinic la valori relativ reduse ale
tensiunii arteriale, de aproximativ 140-150/100 mm Hg, ntruct la aceti
pacieni limita critic la care are loc fenomenul de strpungere se afl n
jurul valorii tensiunii arteriale medii de 120 mm Hg.
n stadiul de debut, encefalopatia hipertensiv poate fi tratat, dac
pacientul este contient, are deglutiia pstrat i coopereaz, cu nifedipin
10 mg per os i 10 mg sublingual. Supravegherea i tratamentul continu n
mod obligatoriu n spital, drogurile de prim opiune administrate pentru
reducerea rapid a tensiunii arteriale fiind nitroprusiat de sodiu,
nitroglicerin
i.v.,
labetalol,
urapidil
sau
nicardipin.
Obiectivul
tratamentului este coborrea ntr-o or a tensiunii arteriale
diastolice ctre valoarea de 110 mm Hg. Nitroprusiatul de sodiu are fa

183

de restul agenilor antihipertensivi parenterali avantajul c este foarte


manevrabil. Ea acioneaz instantaneu, ntre doza administrat i efectul
antihipertensiv exist o relaie liniar, iar excesul de terapie se corecteaz n
numai cteva minute, prin ntreruperea temporar a administrrii, sau prin
reducerea dozei.
Dac tabloul neurologic continu s se deterioreze, dei s-a realizat
reducerea tensiunii arteriale, trebuiete suspectat faptul c edemul cerebral
este masiv i c el a fost n plus agravat de ctre aciunea vasodilatatoare a
unor droguri precum hidralazina i nitroprusiatul asupra arterelor cerebrale,
fiind necesar asocierea la tratament a furosemidului, a manitolului
hiperosmotic, a corticosteroizilor i a fenobarbitalului, ageni cu proprieti
antiedematoase cerebrale.
Tratamentul urgenelor hipertensive de gradul II este mai puin
agresiv. Se urmrete coborrea gradual a tensiunii arteriale pe parcursul a
24-48 ore, un obiectiv realizabil i cu medicaie oral, utilizndu-se nifedipin,
captopril, clonidin, labetalol, furosemid sau bumetanid (tabelul 18). Dac
ascensiunea tensiunii arteriale a fost cauzat de dureri intense, de o stare
de anxietate, sau de retenia acut de urin, analgezicele, anxioliticele, sau
sondajul vezical sunt utile. Eficacitatea drogurilor utilizate n urgenele
hipertensive variaz ntre 60% i 100%. Se are n vedere ca reducerea
tensiunii arteriale s nu fie prea ampl i prea rapid, pentru a se evita
ischemia tisular. n alegerea drogurilor va fi luat n considerare profilul
efectelor adverse ale fiecrui agent. Posologia medicaiei urgenelor de
gradul II este prezentat n tabelul 15.5..
Tabelul 15.5.
Medicaia oral a urgenelor hipertensive de gradul II
______________________________________________________________
Agentul
Posologia
Debutul
Durata
Eficacitate
aciunii
aciunii
(%)
_________________________________________________________________________
Nifedipin 10 mg sublingual
96-98
10 mg per os
Captopril 6,5-50 mg

5-15 minute

3-5 ore

15 minute 4-6 ore

Clonidina 0,2 mg, apoi 0,1 mg din


100
or n or, pn la 0,8 mg
n total

30 minute - 6-8 ore

Labetalol 100-200 mg

30 minute - 8-12 ore

90-95
79-

2 ore
65-91

2 ore
_____________________________________________________________________________

184