Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
165
166
167
168
169
170
171
172
Tabelul 15.3.
Geometria ventriculului stng n hipertensiunea arterial
__________________________________________________________________
Aspect
IMVS
GPR
Risc cardiovascular
2
geometric
(g/m )
la 10 ani (%)
173
__________________________________________________________________
Normal
< 125
< 0,45
9
Remodelare concentric
< 125
> 0,45
Hipertrofie concentric > 125
> 0,45
30
Hipertrofie excentric > 125
< 0,45
25
__________________________________________________________________
15
174
175
dup beta blocante dect dac este de la nceput sever i/sau nsoit de
tuburri trofice, astfel c, n cazurile puin simptomatice de arteriopatie
ocluziv periferic, beta blocantele pot fi administrate cu pruden.
Proprietile specifice ale acestor ageni, cardioselectivitatea, activitatea
simpatomimetic intrinsec, sau capacitatea vasodilatatoare nu par a le
conferi avantaje sau dezavantaje clinice deosebite.
Dihidropiridinele, agenii alfa blocani i inhibitorii enzimei de
conversie ai angiotensinei au avantaje n tratamentul hipertensivilor cu
arterioscleroz a membrelor inferioare, dac exist o circulaie colateral
acceptabil, care s previn agravarea ocazional, prin efect de furt, a
claudicaiei. Inhibitorii enzimei de conversie posed avantaje suplimentare,
legate de capacitatea lor de a reduce activitatea simpatic, de acumularea
bradikininei i a prostaglandinelor vasodilatatoare i de ameliorarea
complianei arteriale, dar utilizarea lor este limitat de asocierea frecvent,
la aproape 40% din pacienii cu ischemie periferic, a stenozei de arter
renal.
Hipertensiunea i bolile cerebrovasculare. Accidentele vasculare
cerebrale ale bolnavilor hipertensivi se pot datora hemoragiei cerebrale,
infarctelor cerebrale trombotice, hemoragiei subarahnoidiene i afectrii
prin ateromatoz obstructiv a sistemului vascular, favorizat de
hipertensiune sau independent de aceasta. Hipertensiunea este cauza cea
mai obinuit a accidentelor vasculare cerebrale i n prezent terapia
antihipertensiv a redus incidena acestora cu aproximativ 40%.
Hemoragia intracerebral datorat rupturii microanevrismelor din
arterele cerebrale este actualmente o complicaie rar a hipertensiunii, cele
mai numeroase fiind infarctele lacunare trombotice ale vaselor cerebrale
mici, urmate de hemoragiile subarahnoidiene. O form distinct de suferin
vascular cerebral este insuficiena circulatorie cerebral cronic, produs
de stenozele ateromatoase ale arterelor cerebrale mari i mijlocii. n aval de
stenoza vascular tensiunea arterial local este redus, vasele cerebrale
sunt n stare de vasodilataie maxim i permanent ca urmare a reaciei de
autoreglare a fluxului sanghin cerebral, iar n cazurile cu stenoze severe,
esutul nervos supravieuiete crescndu-i capacitatea de extracie a
oxigenului din snge. n astfel de cazuri reducerea terapeutic excesiv a
tensiuni arteriale poate fi urmat de agravarea ischemiei n zona de esut
nervos situat distal fa de stenoz, ca urmare a diminurii critice a
presiunii de perfuzie transstenotice, rezultatul fiind apariia infarctului
cerebral. Din fericire plcile de aterom din sistemul vascular cerebral al
hipertensivilor, dei numeroase, sunt de obicei nesemnificative din punct de
vedere hemodinamic, iar leziunile obstructive severe sunt adeseori
compensate prin circulaia colateral. La pacienii cu insuficien circulatorie
cerebral cronic tratamentul antihipertensiv trebuie efectuat cu blndee, o
reducere progresiv, lent a nivelului tensiunii arteriale fiind necesar
pentru a asigura timpul necesar de adaptare a mecanismului de autoreglare
a fluxului sanghin cerebral. Aceleai reguli terapeutice sunt valabile i n
cazul pacienilor hipertensivi care au supravieuit unui accident vascular
cerebral i sunt stabili din punct de vedere neurologic, fr sufluri sau
modificri eco-Doppler de stenoz carotidian. La acetia, dozele mici de
aspirin asociate medicaiei antihipertensive au un efect de prevenire a
evenimentelor cerebrale ulterioare.
La instalarea accidentului vascular cerebral tensiunea arterial crete,
meninndu-se ca atare timp de 7-8 zile, chiar i la subiecii care anterior
176
TAS^2xTAD
depete 130 mm Hg, sau dac
3
177
178
179
180
Tabelul 15.4.
Droguri utilizate n terapia intravenoas a urgenelor hipertensive
------------------------------------------------------------------------------------------------Agentul
Posologie
Debutul Durata Efecte adverse
Indicaii sau
aciunii aciunii
remarci
speciale
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nitroprusiat
i.v. 0,25-10 imediat
1-2 min. grea,
hipotensiune
toate urgenele
de sodiu
g/Kg/minut dup nceperea
methemoglobinemie,
hipertensive
perfuziei
toxicitate cianic
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nitroglicerina i.v. 5-100 1-5 minute 3-5 min. cefalee, grea,
cardiopatie
g/minut
dup nceperea
vrsturi,
tahicardie,
ischemic, edemul
181
acut
perfuziei
methemoglobinemie,
pulmonar
toleran
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diazoxid i.v. 50-150
1-5 minute 4-12 ore tahicardie,
hipotensiune,
mg n 5 min.
hiperglicemie
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hidralazin
i.v. 10-20
10-20 min. 3-9 ore
tahicardie,
angina,
eclampsie
mg, sau i.m.
cefalee
10-50 ml, la
20-30 min.
6 ore
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nicardipin i.v. 5-15
5-10 min. 1-4 ore
tahicardie,
grea,
atenie la insufimg/or
cefalee,
flebite
ciena cardiac
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Enalaprilat
i.v. 1,25-5
15 minute 4-12 ore
hipotensiune,
insuficien
mg, la 6 ore
insuficien
renal,
ventricular stng
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fentolamin
i.v. 5-10 mg1-2 minute 3-10 min tahicardie,
cefalee,
feocromocitom
n bolus
angin
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Trimetaphan
i.v. 0,5 mg/ 1-5 minute 10 min.
parez intestinal i
disecia aortei
minut
a vezicii urinare,
midriaz, apnee,
uscarea gurii
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Esmolol
i.v. 200-5001-2 minute 10-20 min. hipotensiune, grea
postoperator, sau
g/Kg/min.n disecia aortei
4 min., apoi
50-300 g/Kg/min.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Labetalol i.v. 20-80 mg
5-10 min. 3-6 ore
grea, vrsturi, nu n
insuficiena
la 10-15 min.
furnicturi,
cardiac
sau 2-4 mg/min.
bradiaritmii
182
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Urapidil
i.v. 12,5-25 3-5 minute 4-6 ore
hipotensiune,
cefalee,
intraoperator
mg bolus,
vertij
apoi 5-40 mg/or
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fenoldopam
i.v. 0,1-1,6 5-40 min. 60 min.
cefalee, hipotensiune
n toate urgenele
g/Kg/min
hipertensive
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamentul encefalopatiei hipertensive. Autoreglarea fluxului
sanghin cerebral este asigurat de ctre sistemul nervos autonom, care prin
vasodilataie sau vasoconstricie reflex menine un flux sanghin cerebral
invariabil, de 50 ml snge/100 g esut nervos, indiferent de nivelul presiunii
de perfuzie, respectiv a presiunii arteriale medii din arterele cerebrale mari.
Astfel, creterea presiunii de perfuzie este ntmpinat de o vasoconstricie
reflex, care mpiedic creterea fluxului sanghin cerebral i, dimpotriv,
scderea presiunii de perfuzie se nsoete de o vasodilataie reflex, care se
opune reducerii debitului sanghin cerebral. La persoanele normotensive,
mecanismul de autoreglare asigur meninerea constant a fluxului sanghin
cerebral ntr-un domeniu de variaie a tensiunii arteriale medii de 60-120
mm Hg, la hipertensivi acest domeniu de variaie este cuprins ntre valorile
tensiunii arteriale medii de 110-180 mm Hg. Mecanismul de autoreglare
descris mai sus asigur meninerea constant a volumului visceral i a
presiunii din interiorul cutiei craniene rigide. Dac tensiunea arterial medie
depete limita critic de 180 mm Hg, are loc fenomenul de strpungere
al circulaiei cerebrale, produs prin forarea sfincterelor arteriolare care este,
urmat de o vasodilataie generalizat, cu hiperperfuzia creierului, edem
cerebral i hipertensiune intracranian. Netratat, tabloul clinic de cefalee
rebel cu tulburri vizuale i vrsturi n jet se agraveaz progresiv, prin
apariia somnolenei i convulsiilor, urmate de com i moarte.
Tabloul clinic al encefalopatiei hipertensive este dificil de difereniat,
de hemoragia cerebral sau subarahnoidian, ori de infarctul cerebral,
singurul criteriu de departajare fiind remisiunea prompt a manifestrilor
sale la scderea tensiunii arteriale. Encefalopatia hipertensiv care apare la
persoanele neafectate anterior de o hipertensiune arterial susinut (copiii
cu glomerulonefrit acut), se manifest clinic la valori relativ reduse ale
tensiunii arteriale, de aproximativ 140-150/100 mm Hg, ntruct la aceti
pacieni limita critic la care are loc fenomenul de strpungere se afl n
jurul valorii tensiunii arteriale medii de 120 mm Hg.
n stadiul de debut, encefalopatia hipertensiv poate fi tratat, dac
pacientul este contient, are deglutiia pstrat i coopereaz, cu nifedipin
10 mg per os i 10 mg sublingual. Supravegherea i tratamentul continu n
mod obligatoriu n spital, drogurile de prim opiune administrate pentru
reducerea rapid a tensiunii arteriale fiind nitroprusiat de sodiu,
nitroglicerin
i.v.,
labetalol,
urapidil
sau
nicardipin.
Obiectivul
tratamentului este coborrea ntr-o or a tensiunii arteriale
diastolice ctre valoarea de 110 mm Hg. Nitroprusiatul de sodiu are fa
183
5-15 minute
3-5 ore
Labetalol 100-200 mg
90-95
79-
2 ore
65-91
2 ore
_____________________________________________________________________________
184