CURSUL NR.

3 SEMIOLOGIE

Stenoza mitrala
Insuficienta mitrala
Insuficienta aortica
Stenoza aortica

STENOZA MITRAL
micorarea suprafeei orificiului mitral (N=4-6cm2) n timpul
diastolei un obstacol la trecerea sngelui n diastol din AS VS
Cauze:
RAA (n 60% din cazuri)
congenital asociat cu defect septal atrial (sindromul
Lutenbacher), stenoza aortic subvalvular sau defect septal
ventricular
aterosclerotic (calcificri ale inelului aortic i mitral)
poliartrita reumatoid i alte colagenoze
STENOZE MITRALE FUNCIONALE:
insuficiena aortic sever (suflul Austin-Flint) prin
suprancrcarea diastolic a ventriculului stng;
mixom atrial stng (astup parial orificiul mitral);
tromb voluminos atrial stng aderent la perete sau la
una dintre cuspide;

SM - boala dispneizant, hemoptoizant i

embolizant
CONSECINELE HEMODINAMICE

tulb. hemod. fcie de orificiul mitral

suprafeei orificiului mitral primul baraj staz sanguin
retrograd pres. n AS
pres. n AS presiunii n venele i capil. pulm. (>12mmHg)
EPA la eforturi medii.
datorit stazei cronice din plmn, acesta ncearc s se apere prin
instalarea unei scleroze a arterelor pulmonare, ce duce la
constituirea unei HTP organice stabile, care va deveni al doilea baraj
al SM
VD ncearc s trimit sngele prin AP spre plmnul cu scleroz
arteriolar care se opune fluxului sanguin normal venit din
circulaia sistemic. Astfel, n scurt timp se ajunge la dilatarea
cavitilor drepte, la dilatarea inelului valvei tricuspide i la apariia
insuficienei tricuspidiene funcionale
Aceasta reduce debitul cardiac spre artera pulmonar i determin
staz n periferie

Staza n periferie responsabil de:

edemul periferic
hepatomegalia de staz
Datorit distensiei la care este supus prin creterea presiunii, AS se
hipertrofiaz (puin) apoi se dilat iar contracia sa mai puternic
produce suflul presistolic
staza AS favorizeaz apariia trombozelor endocavitare, surs a
emboliilor arteriale sistemice (cerebrale, renale) n special atunci
cnd apar tulburri de ritm
leziunea pereilor atriali, alturi de sechelele reumatismale
miocardice determin apariia tulb. de ritm atriale:
extrasistolele
fibrilaia atrial
flutter-ul

ICD stazei venoase sistemice tromboembolism pulmonar

agraveaz HTP preexistent
VS n general = normal

Tablou clinic
Simptomatologiafcie de mrimea gradului de stenoz
SM cu suprafaa > 2,5cm2 :
asimptomatic sau
simptome doar la eforturi mari
SM cu suprafaa 1-2 cm2 :
simptomatologie la eforturi moderate
SM cu suprafaa <1 cm2 :
simptome la eforturi mici
simptome i n repaus
Factorii care precipit simptomatologia:
efortul, emoiile
sarcina
strile febrile, anemiile
1. Dispneea
este cel mai frecvent simptom
toate tipurile de dispnee
EPA apare n SM strnse, n special cnd apar
tahiaritmii sau suprancrcri volemice

2. Oboseala
este determinat de scderea Qc (debit cardiac)
3. Tusea
tusea de efort sau nocturn sugereaz hipertensiunea

venocapilar pulmonar;
n br. de staz expectoraia mucopurulent
EPA sput spumoas i rozat

4. Hemoptiziile
aprute n special la efort
dovedesc agravarea HT venocapilare pulmonare, cu
ruperea venelor bronice dilatate, care reprezint derivaii ntre circulaia
funcional pulmonar aflat sub regim presional crescut i cea
nutriional aparinnd sistemului venos cav
mici hemoptizii apar i n EPA, bronita cronic de staz
i tardiv n TEP (tromboembolismul pulmonar)

5. Emboliile arteriale
apar datorit mobilizrii unor trombi formai n AS
dilatat, n special n cazurile cu FiA
orice teritoriu arterial poate fi embolizat cele mai
frecvente emboliile periferice:
la membrele inferioare
cerebrale
renale
mezenterice
6. Durerile toracice
apar datorit distensiei AS junghi interscapulovertebral stng (Vaquez);
insuficiena coronarian prin Qc
alte cauze:
embolii (la coronarieni i pulmonari)
reacie pleural (pleurezie sau infarct pulmonar
cu interesare pleural);
7. Palpitaiile
sunt expresii ale tulburrilor de ritm;

8. Disfonia
apare prin compresia nervului recurent stng de
ctre AS dilatat (sindrom Ortner)
9 Disfagia
apare prin compresia esofagului de ctre AS dilatat
Examenul fizic
Inspecie generala
facies mitral palid, cu cianoz a buzelor i pomeilor
nanismul mitral - dac valvulopatia s-a constituit din
copilrie
sechele de AVC dupa embolii
Inspecia reg. precordiale=N
Palpare
freamt catar diastolic n focarul mitralei (corespondentul
palpatoriu al uruiturii diastolice);
ocul apexian normal sau mic;
SM cu HTP arteriala palparea VD in epigastru-semn Hartzer

 Percuia
nu aduce informaii utile n SM ct timp aria matitii cardiace
este normal;
Ascultaia
ZI accentuat (ntrit) prin mitral inchidere si semnific:
valve mobile dar scleroase
SM strans cu diastola scurt
ritmuri tahicardice
- mic valve mitrale calcificate, asociere cu IM
ZII - accentuat n focarul pulmonarei
semnific SM strns cu HTP sever
CDM (clacment de deschidere al mitralei)
se aude cnd valvele sunt scleroase, dar mobile i
dispare cnd acestea devin rigide i imobile;
se percepe n zona apexului

 UD (uruitura diastolic)
se aude pe o arie foarte restrns situat, la extremitatea
sternal a spaiilor i.c.IV-V stngi
nu are tendin la propagare,
suflu compus din vibratii de frecventa joasa
uruitura(roulment)
se aude mai bine n decubit lateral stng dup un efort
mic, i apnee postexpiratorie;
ncepe imediat dup CDM;
are corespondent palpatoriu freamtul catar;
lipsete n stenozele mitrale foarte largi sau foarte strnse
(SM mut).
UD nu se aude-emfizem, obezitate, Qc (Fia cu ritm rapid), cand
VSmult , SM f. largi sau f.stranse, SM complicate cu miocardita

 SPS (suflu presistolic sau ntrirea presistolic a uruiturii)se percepe

cnd

exist sistol atrial, deci lipsete n caz de FiA

este localizat naintea ZI al ciclului urmtor

Onomatopeea Duroziez - rruffttata - este relevatoare pentru stetacustica

stenozei mitrale:
rruu uruitura
ff suflul presistolic
t accentuarea ZI
ta zgomotul II normal
ta clacmentul de deschidere al mitralei
n cazul n care SM este foarte strns i asociat cu HTA pulmonar sever,
apare insuficiena pulmonar funcional (prin dilatarea VD) care se exprim
clinic printr-un suflu diastolic numit Graham-Steel.

Examene paraclinice
Examen radiologic permite analiza siluetei cardiace i a
circulaiei pulmonare
n incidena anteroposterioar se observ bombarea
arcului mijlociu stng datorit dilataiei urechiuei stngi i a arterei
pulmonare;
din profil stng se observ amprenta lsat de atriul stng
pe esofagul opacifiat cu sulfat de bariu;
se evideniaz staza pulmonar (aspect vtuit al hilurilor
pulmonare)
EKG
HAS unda P cu durat de peste 0,12, bifid (P
mitral) vizibil n DII i V1
variate tulburri de ritm: fibrilaie atrial, extrasistole
atriale, extrasistole ventriculare
hipertrofie ventricular dreapt

 Echocardiografia n modul M sau n modul bidimensional

poate msura aria orificiului mitral stenozat
poate msura mrimea AS
poate evidenia prezena de trombi n AS.

INSUFICIENA MITRAL (IMi)

Definiie
valvulopatie datorat nchiderii incomplete a orificiului mitral n
timpul SV refluarea unei cantiti de snge din VS AS
n funcie de tipul leziunii IM poate fi:
organic:
RAA
endocardita bacterian
ateroscleroza (calcificarea valvei mitrale sau a
inelului mitral)
postraumatic
postinfarct miocardic
congenital
prolaps de valv mitral
funcional - n caz de dilatare a VS
HTA
valvulopatii aortice
boli coronariene

CONSECINELE HEMODINAMICE
n timpul sistolei VS o parte din snge este ejectat n mod normal
spre aort, dar o alt parte va regurgita spre AS datorit deficitului
de nchidere al orificiului mitral.
Datorit gradientului presional dintre ventricul i atriu (presiunea
sistolic n ventriculul stng este 120 mm, presiunea sistolic n AS
este 5-10 mm), coloana de snge regurgitat va produce la nivelul
peretelui atrial o leziune de jet (mic zon de scleroz
endocardic).
n IMi acut (infarctul de miocard)
atriul stng nu are timp s se dilate
presiunea din ventriculul stng transmindu-se la nivelul
reelei veno-capilare pulmonare, cu apariia dispneei pn la edem
pulmonar acut

n IMi cronic
AS se dilat treptat
creterea presiunii din interiorul lui reducnd volumul de snge
regurgitat.
n diastol, VS va primi o cantitate de snge rezultat din
volumul curent i cel regurgitat n sistola anterioar hipertrofia i
dilatarea lui.
n stadiile avansate prin scderea funciei contractile a VS, staza
venocapilar pulmonar prelungit va avea repercursiuni i asupra VD
la ICG

Tablou clinic
n IMi cronic cu cord compensat fr tulburri clinice
n IMi cronic cu IVS: dispneea de efort, dispnee cu ortopnee,
dispnee paroxistic nocturn, EPA, hemoptizii+/-embolii periferice in caz
de Fia
EPA poate fi precipitat de o endocardit infecioas,
fibrilaie atrial cu ritm rapid, febr, anemie sau hipertiroidie
palpitaiile apar n cursul tulburrilor de ritm
IMi cu ICD: edeme, hepatomegalie de staz, jugulare
turgescente, ITfunctional

Oboseala si starea de slabiciune

se explic prin Qc datorit regurgitrii mari irigatie
insuficient
n IMi acut
simptomele se instaleaz rapid n cteva ore
tabloul clinic este sever cu:
dispnee intens
ortopnee
tuse frecvent cu sput rozat
anxietate
TA sczut
tahicardie
jugulare turgescente
Examen fizic
Inspecie i palpare:
oc apexian cu amplitudine deplasat n jos - HVS
freamt sistolic la vrf ce corespunde suflului sistolic
de regurgitare (peste gradul IV);

Percuie:
ariei matitii cardiace n sens longitudinal, pe seama mririi VS
Ascultaia
ZI
mult timp =normal
tipic scade imperceptibil
particular accentuarea ZI valve scleroase dar mobile
suflu holosistolic de regurgitare
max de I in aria de ascult a VS - chiar la varful cordului
ncepe imediat dup ZI
se aude cel mai bine la vrf n focarul mitralei cu iradiere spre
axil i uneori interscapulovertebral stng
are caracter n jet de vapori aspru, rugos
poate avea i caracter muzical n IMi prin ruptura de cordaje
holosistolic de grad variabil de la 1 la 5 pe scara Levine
configuratie tipic in platou cu aceeasi I pe toat durata
sistolei dar poate fi si rombic sau fusiform
in IMi funcionale suflu este protomezosistolic
suflul are intensitate mai mare n decubit dorsal, lateral stng
i n apnee postexpiratorie; I variabila in Fia
ZII - este accentuat n focarul pulmonarei cnd se instaleaz HTP

 ZIII- galopul protodiastolic

este dat de flux sang.prin orif. valvular in prima parte a sistolei
IMi semnificativ hemodinamic

Examene paraclinic
Rx pulmonar EKG i echocardiografia evideniaz:
HAS
HVS
EKG - tulb. de ritm cardiac care nsoesc boala
Examenul Doppler:
evideniaz regurgitarea mitral
Cateterismul cardiac:
msoar presiunile n AS i AP.

INSUFICIENA AORTIC (IAo)

Definiie
Valvulopatie datorat nchiderii incomplete a orificiului
sigmoidian aortic n timpul DV refluarea sngelui din aort
VS n timp hipertrofia i dilataia acestei caviti.
IAo poate fi:
izolat
asociat altor valvulopatii: mitrale, aortice
Etiologie
Defectul valvular poate fi:
organic lezional
funcional prin dilatarea VS
Aceast valvulopatie se poate instala acut sau cronic, fiind produs
de modificri ale valvulelor i/sau aortei de natur congenital sau
dobndit.

 IAo congenital
IAo asociat cu SAo:
valvular
supravalvular
subvalvular
IAo asociat cu DSV:
IAo dobndit:
cauze obinuite:
RAA, lues, endocardita acut(distruge
valvele
cauze rare:
LES, PR, SA, RCUH, sindromul Reiter
ateroscleroza
Consecine hemodinamice
Tulburrile ce apar sunt determinate de regurgitarea sngelui din
Ao VS n timpul diastolei, ceea ce duce la o ncrcare iniial
volumetric i apoi presional a VS

Mrimea regurgitrii aortice depinde de:

mrimea orificiului aortic incompetent;
diferena de presiune Ao-VS n diastol (Ao=70-100mm Hg,
VS=0mm Hg);
rezistena vascular periferic arterial durata diastolei
(durata mai mare mrete regurgitarea);
compliana VS
Dac jetul regurgitat este mare, va determina o nchidere prematur
a mitralei (apare o stenoz mitral funcional) protejnd astfel AS
i circulaia venocapilar pulmonar.
Concomitent apare un furt din debitul periferic i mai ales din cel
coronarian ceea ce explic:
angina pectoral
pierderile de cunotin
pulsul depresibil
TAd

Simptome
perioad lung asimtomatic
descoperii la un examen medical de rutin sau pentru
alte afeciuni.
Primele manifestri aparin de obicei circulaiei hiperkinetice i
debitului btaie crescut:
Palpitaii
apar la culcarea n pat, n decubit lateral stng sau dup
efort
bolnavii i aud pulsaiile arterelor carotide i temporale
cnd stau cu capul pe pern
apare senzaia de presiune, apsare, prea plin n cap,
gt i chiar n ntreg corpul
transpiraii abundente mai ales n jumtatea superioar a
corpului
dispnee la efort care va progresa spre dispnee de repaus,
pn la dispnee paroxistic nocturn
dureri precordiale n repaus i n timpul nopii

Examen fizic
Semnele n IAo se grupeaz n dou categorii:
1.Centrale - cardiace
2.Periferice - arteriale
1.Semne cardiace
Inspecie i palpare
oc apexian amplu, cu suprafa mare, numit i oc en dome
deplasat n jos semn de HVS
Palparea
mrirea longitudinal a matitii cardiace care atest dilatarea
ventriculului stng
Ascultaie
suflu diastolic
ncepe imediat dup ZII
are caracter descrescendo
durata depinde de gradul IAo, n formele uoare el
ocup primele 2/3 din diastol iar n cea sever devine holodiastolic;
localizat la focarul aortic (spaiul II i.c. drept)

 iradiaz pe marginea stng a sternului spre vrf dar uneori se

ascult mai bine n focarul Erb
este dulce aspirativ
este un suflu slab, fin
se aude mai bine n ortostatism i apnee postexpiratorie, cu
trunchiul aplecat nainte i braele ridicate deasupra capului;
ZI diminuat prin inchiderea precoce a valvei mitrale sau tulburari de
mecanica miocardica
ZII este normal
Sufluri de nsoire
suflu sistolic de ejecie de nsoire localizat n focarul aortic; el
apare dat. ejeciei rapide a unui volum mare de snge prin orificiul aortic;
suflu mezotelediastolic Austin Flint se percepe n IAo severe, cu
mare regurgitare i VS mult mrit (stenoz mitral funcional)
suflu sistolic de IM funcional perceput la vrf n cazurile cu
dilataie mare a VS;

2.Semne periferice
Reflect debitul cardiac sistolic crescut:

dans arterial vizibil la arterele gtului

pulsatilitatea capului semn Musset
pulsatilitatea luetei semn Mller
pulsatilitatea pupilei semn Landolfi (hippus pupilar)
puls capilar prezent - semnul Quincke: paloarea i nroirea
ritmic a patului unghial n timpul unei compresiuni uoare pe marginea
liber a unghiei;
puls arterial cu ascensiune i cdere rapid celer et altus sau
puls Corrigan
n cazurile avansate apare formul tensional divergent
caracterizat prin: TAd 0 i TAs dat. debitului btaie al VS
dublu ton Traube i dublu suflu crural (sistolo diastolic)
Duroziez la ascultarea arterelor femurale, dac sunt comprimate uor cu
pavilionul stetoscopului
comprimarea antebraului sau gambei cu ambele mini duce la
perceperea foarte puternic a pulsului: semnul manetei sau semnul
ciocanului cu ap.

Examene paraclinice
EKG
normal n formele uoare
tardiv apar modificri ce ilustreaz dilatarea VS i ischemia
coronarian
Examen radiologic
arat dilatarea VS a aortei ascendente i ascensiunea butonului
aortic, astfel nct imaginea de fa este asemnat cu un sabot.
Echografia cardiac i mai ales examenul Doppler pulsatil i
color pot cuantifica calibrul i direcia jetului regurgitat.
Cateterismul cardiac se recomand numai la cazurile la care se
impune intervenia chirurgical de protezare valvular, ocazie cu care se
efectueaz i coronarografia.
Forma particulara- IAo acuta (in endocardita bacteriana acuta)
suflu diastolic slab
apare ZIII si ZIVca semn de insuficienta miocardica
lipsa semnelor periferice tipice IAo
suflul diastolic Austin Flint apare la mijlocul diastolei

STENOZA AORTIC (SAo)

Definiie
existena unui obstacol n calea de ejecie a sngelui din VS n Ao n
timpul sistolei.
Dup locul obstacolului deosebim:
stenoza valvular - obstacolul se afl la nivelul valvelor
sigmoidiene aortice
stenoza supravalvular - obstacolul este situat imediat deasupra
orificiului sigmoidian
stenoza subvalvular - obstacolul este situat imediat sub
orificiul sigmoidian, n calea de ejecie a VS.
SA valvular poate fi:
Organic:
RAA
StAo calcificat (degenerativ)
ateroscleroza
PR
Funcional:
stenozarea se produce prin alte mecanisme dect leziunile
proprii valvelor: dilatri mari ale VS i Ao cnd orificiul sigmoidian
rmne prea mic.

Consecine hemodinamice

Datorit mpiedicrii golirii ventriculare, presiunea sistolic

intracavitar va crete (220-330 mmHg) cu apariia unui gradient
aortoventricular important i hipertrofia VS de tip concentric.
Cu ct stenoza este mai strns, cu att debitul sistolic ctre
periferie este mai mic ducnd la:
scderea debitului coronarian crize anginoase;
scderea irigrii cerebrale lipotimii, sincope.

Tablou clinic
Simptomele majore n SAo sunt:
angina pectoral
apare la efort
cedeaz la repaus i adm. de NTG
sincopa
apare la efort
la trecerea din clino in ortostatism
este determinata de:
Qc (scade mai mult la efort si schimbarea
pozitiei
variatiile TA
vasodilatatie(exp.la NTG)
moartea subit apare n cazurile severe, precipitat de efort
dispneea, iniial apare la eforturi mari, apoi progresiv la
eforturi din ce n ce mai mici, mergnd pn la dispnee paroxistic
nocturn astm cardiac, EPA
*Alte simptome: de ICD dupa IVS

Examen fizic
Inspecie: ocul apexian deplasat n jos
Palpare:
ocul apexian deplasat n jos
perceperea unui freamt sistolic la focar Ao
corespondentul palpatoriu al suflului sistolic de ejecie
puls parvus et tardus- amplitudine sczut i crete
ncet
TAs (formula tensional convergent)
Percuie: ariei matitii cardiace longitudinal
Ascultaie:
Suflu sistolic (holosistolic) intens, de ejectie
este crescendo-descrescendo
este aspru, rugos
este nsoit de freamt catar
ncepe dup ZI, dupa clic i se termin nainte
de ZII
se aude n spaiul II i.c. drept i se propag de-a
lungul arterei carotide drepte i uneori spre focarul Erb
se accentueaz n clinostatism si dup exercitiu

Alte semne stetacustice:

- ZI normal sau mai slab
- clic protosistolic de ejecie la 0,06-0,08 s dup ZI care apare la bolnavii cu valve
mobile necalcificate. n cazul calcificrii valvulare clicul dispare.
* este generat de o micare a valvelor sigmoide aortice care se opresc la
un moment dat.
* se aude pe marginea stng a sternului n spaiul II-III i.c.

* prezena lui confirm sediul valvular al stenozei

- ZII este unic sau dedublat paradoxal datorit prelungirii ejeciei VS
- ZIV galop presistolic n formele de SAo strns
- ZIII galop protodiastolic apare tardiv certificnd instalarea insuficienei
ventriculare stngi.

Explorri paraclinice
EKG apar semne de suprancrcare ventricular stng:
R amplu n DI, V5-V6
S amplu n V1-V2
ST-T opus fa de QRS
Examen radiologic
n formele severe de SAo apare mrirea VS.
Echocardiografia:
ofer cele mai importante date
permite msurarea ariei stenozei i aprecierea
funciei sistolice i diastolice a VS
Examenul Doppler permite estimarea debitului sanguin.