Cursul nr.

8
Semio
Icterul
Examenul obiectiv al aparatului digestiv
Sindromul ascitic

ICTERUL
Icterul colorarea n galben a tegumentelor, sclerelor i
mucoaselor, ca urmare a depunerii bilirubinei
Clasificarea icterelor
* prehepatice
supraproducie de bilirubin indirectt
apare n hemolize:
- ictere hemolitice anemie, Rt ,urini hipercrome, S
- posttransfuzional eritropoez ineficient (a. megaloblastice)
- prin resorbia unor hematoame voluminoase
ficatul este normal
transaminazele i enzimele de colestaz sunt nemodificate
* hepatice
distrucie a hepatocitelor.
bilirubinemii mixte, cu ambele componente, conjugat i
neconjugat.
HAV sau alcoolice, HC, CH, neo hepatice, H toxice - ciuperci,
medicameante
prezente semnele clinice i biochimice de suferin hepatic

* posthepatice
perturbarea eliminrii bilei
obstacolulla nivelul cilor biliare intra sau extrahepatice
bilirubina conjugat
Conduita n faa unui pacient icteric
se prezint la medic pentru coloraia galben a sclerelor i a
tegumentelor
icterul constatat de pacient, de anturaj sau de medic.
Din anamneza date importante pentru dg.:
contactul cu persoane icterice, intervenii chirurgicale,
transfuzii, manopere stomatologice, tatuaje, n trecutul apropiat
HAV
consumul unor medicamente (anticoncepionale) sau a
unor alimente (ciuperci) indicaii diagnostice importante
consumul de alcool pentru afirmarea unei CH sau a unei

 simptome ca durerile colicative, greurile, vrsturile, pot sugera

originea colestatic a icterului
diminuarea apetitului, scderea n greutate, anemia, pledeaz pentru
originea malign a icterului
pruritul este simptomul caracteristic colestazei
La examenul obiectiv
are importan prezena, dar i nuana icterului:
- palid ca lmia n icterele hemolitice
- portocalie n cele hepatice
- verzui pmntie n cele colestatice
Pentru colestaz pledeaz:
- urina nchis la culoare
- scaune decolorate
n colestaz (mai ales n CBP)
- xantelasmele
- peteiile
- semnele de grataj, hiperkeratoza.
n CH:
- sindr. cutaneo - mucos
-HS

Explorri paraclinice
Examenul de urin ofer date sugestive
Prezena constant i intens a urobilinogenului, la un
icteric icter hemolitic
Absena constant a urobilinogenului din urin, la un
icteric obstrucia complet a cilor biliare.
bilirubina urinar - semn precoce pentru HA i icterul
medicamentos.
Examenul scaunului
scaunele decolorate, acolice obstrucia biliar
rectoragiile pot sugera sngerarea n cadrul HT portale
sngerrile oculte, manifestate prin anemie
neexplicat, la un icteric, indic un ampulom vaterian sau
neoplasm de colon.

Probele biologice
bilirubinei confirm prezena icterului
n anemiile hemolitice, bilirubina este predominant indirect, n
proporie de 70-80%,
n icterele hepatice cresc ambele fraciuni,
n icterele colestatice peste 80% din bilirubin este conjugat
Enzimele de colestaz:
FAS, gama-GTP, 5-nucleotidaza, n colestaz
Transaminazele
- n hepatite
Atentie se nregistreaz ale transaminazelor i n colicile biliare
Electroforeza proteinelor serice este util pentru dg.:
hepatitelor autoimune, prin gamaglobulinelor
CH prin scderea albuminelor,
cancere se constat fraciunilor alfa 2 i beta
Colesterolul este n colestaz i n alcoolism.
Coagularea este alterat n CH, n HC i n obstruciile biliare

Explorrile imagistice
reprezint etapa obligatorie pentru dg. icterelor
Ecografia abdominal este cea mai valoroasprin:
- accesibilitate
- lips de invazivitate
poate evidenia prezena:
- litiazei veziculare
- litiazei coledociene
- tumorilor hepatice
ofer date importante privind:
- ficatul cirotic
- splenomegalia
- ascita
Computertomografia (CT) permite dg. exact al:
- leziunilor circumscrise intrahepatice
- al cancerului de vezicul biliar
- al litiazei biliare

Rezonana magnetic nuclear

este din ce n ce mai mult utilizat pentru dg. icterlor
evideniaza cile biliare i eventualele procese obstructive existente.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (CPER)
indicaia principal se refer la elucidarea etiologiei icterelor colestatice
n colestaza extrahepatic:
evideniaz sediul obstacolului
evidentiaza natura acestuia (cancer, calcul)
permite tratamentul colestazei (extragerea de calculi, papilotomia)
n colestazele intrahepatice este util n afirmarea cirozei biliare
primitive.
Laparoscopia
- prin vizualizarea n ntregime a ficatului
- ofer elemente preioase de diagnostic
- biopsia sub laparoscop este mai sigur.
Puncia biopsie hepatic are valoare diagnostic n
- hepatitele cronice,
- ciroza biliar primitiv,
- steatohepatite
PBH este CI

Examenul fizic al aparatului digestiv

Examenul buzelor
Modificrile de volumcreterea acestora
acromegalie
angioame
tumori
edem alergic Quinke
Modificri de culoare
paloarea buzelor anemii
aspect carminat CH
rou aprins PV
cianoza afeciuni resp, cardiace
Anomalii de dezvoltare buz de iepure
Asimetria gurii parez de facial
Herpes labial:
- pneumonii
- meningite
- grip
- catamenial
Cheilita (zblua):
- infecii streptococice

 Fuliginoziti cruste brun negricioase aderente la marginea liber a

buzelor: boli grave ca:
- febra tifoid
- tifos exantematic
- peritonite
- pneumonii
Ulceraiile labiale:
- ancrul sifilitic
- tumori
Examenul zonei vestibulare i a gingiilor
Tumefacia gingival
- constituional, perioada pubertii la fete
- sarcin
- adm. ndelungat de fenitoin
- leucemii
- Inflamaia gingiei=gingivit Tipuri:
* Gingivita mercurial
n intoxicaie profesional
gingii tumefiate
lizereu cenuiu la marginea dinilor
frecvent hipersalivaie

*Gingivita saturnin
lizereu cenuiu albstrui negricios
*Gingivita scorbutic
*Gingivita diabetic
gingii roii, tumefiate, sngereaz foarte uor
Inflamaia ntregii mucoase bucale stomatit forme:
n funcie de aspectul macroscopic:
- eritematoase
- ulceroase
- ulcero-membranoase
- ulcero-necrotice
n funcie de etiologie:
*Primitive
- infecioase virale, bacteriene, micotice, parazitare
- toxice saturnine, mercuriale
*Secundare
- diabet
- scorbut
- leucoze acute

Examenul limbii
aspectul limbiioglinda tubului digestiv
Limba sabural limb ncrcat
- tulburri gastrice
- gingivite
- carii dentare
- amigdalite
- pioree alveolar
Limb uscat sau prjit
afeciuni nazale:polipi sau vegetatii adenoidebolnavii respir cu gura
deschis
boli care determin deshidratare:
- dz decompensat
- stenoza piloric
- diabet insipid
Sd. Sjogren
Limba de porelanaspect albicios
- grip
- afeciuni febrile

Limba roieprin descuamarea epiteliului i conservarea papilelor

- dz
- insuficiena hepatic
Limb depapilat, roie, strlucitoare+ senzaie de arsurglosita
Hunteranemia Biermer
Limba neagr
acoperit de depozite negricioase asemntoare unor peri
determinat de hipertrofia i hiperkeratoza papilelor filiforme:
- fumat excesiv
- terapia cu antibioticetetraciclin, penicilin
Ulceraii la nivelul limbii
* Traumatice
- carii dentare
- proteze dentare defectuos effectuate
- accese comiiale
*Sifilitice
- au sediul la nivelul limbii sau pe marginile acesteia
- prezint baza dur de culoare roie
- sunt nsoite de adenopatii satelite

*Tuberculoase
- forme neregulate
- atone
- cu fundul anfractuos, acoperit de cazeum
* Neoplazice
- au aspect crateriform
- fundul acoperit de depozite purulente
- muguri sngernzi
- durere vie
adenopatie regional
Examenul planeului bucal
Se poate constata:
- un fren lingual scurt
- dilataii varicoase ale venelor sublinguale
- tumorete chistice salivare
Examenul boltei palatineaspecte particulare ca:
bolta ogival:
- rahitism
- sd. Marfan

aspect despicat
- asociat sau nu cu buza de iepure malf. congenital
complex n care cavitatea nazal comunic larg cu cea bucal
- n sifilis, n urma ulcerrii unei gome
- n tuberculoz, prin ulceraii cazeoase
Lueta
- tumori, lipoame, angioame
- pulsatii ritmice sincrone cu activitatea cardiacIAo
medie/sever

 Examenul fizic al abdomenului

Inspectia urmareste:
determinarea formei, dimensiunile, simetria, aspectul tegumentelor
mobilitatea peretelui abdominal in raport cu miscarile respiratorii
aspecte particulare ale ale circulatiei abdominale
prezenta sau nu a herniilor, eventratiilor
deformari determinate de existenta unor mase tumorale
intraabdominale

Abdomenul normal
simetric
cicatricea ombilicala deprimata usor (la 1/2distanta intre apendicele
xifoid si simfiza pubiana
culoarea tegum. - mai deschisa decat la niv. fetei sau m. sup
pilozitatea dispozitie diferita functie de sex
-forma triunghiulara la F
-forma romboidala la B ascensionand pana la ombilic
- la batrani pilozitatea se reduce ca arie, rarindu-se
la persoane slabe - pulsatiile aortei abdominale la niv. epigastrului

 Marirea de volum a abdomenului

Aspect simetric
abdomenul globulos:
- obezitatea, meteorismul abdominal
- acumularea de lichid in cav. peritoneala
- marirea de volum a unor viscere: uter gravid, vezica
urinara in distensie
abdomenul de batracian
- presupune tonus parietal diminuat
- etalare pe flancuri
- sd. ascitic cr. acumularea de lichid s-a facut lent
abdomen cu sort de grasime
- depunere excesiva si dispozitie patologica a tes. adipos
pe peretele abdominal anterior, subombilical, tonusul muscular scazut
- frecvent la sexul masculin

 Aspect asimetric
hernii, eventratii
tumori parietale
mariri viscerale: hepatomegalie, splenomegalie
formatiuni tumorale intraabdominale
distensii localizate la nivelul colonului
Abdomenul scafoid in forma de luntre cu peretele anterior scobit, cu
proeminenta rebordului costal si a spinelor iliace CASECTICI
Modificari ale tegumentului
edem parietal, distensie mare prin lichid de ascita teg. abd. alb
lucios
coloratie vinetie, echimotica, periombilicala semnul Cullen:
pancreatita acuta sau
sarcina extrauterina rupta
cianoza localizata in flancul stang semnul Grey- Turner:
pancreatita acuta hemoragica
anevrism de aorta sau de iliaca rupt

vergeturile
politelia = mameloanele supranumerare
cicatrice postoperatorii aduc informatii despre patologia bolnavului
circulatie venoasa colaterala:
- Tipul porto-cav superior dilatarea venelor periombilicale, epigastrice
de la baza toracelui
-Tipul porto-cav inferior dilatarea venelor dintre ombilic si arcadele
inghinale
combinarea acestor doua tipuri de circulatie circulatie in cap de
meduza CH decompensate vascular cu HTvenoasa portala crescuta
cicatricea ombilicala
- deplasata apendicele xifoid uter gravid, glob vezical
- bombata hernie ombilicala
- deplisata, in deget de manusa lichid in cavitatea peritoneala in
cantitati mari

Anomalii ale miscarilor peretelui abdominal in raport cu respiratia

- Imobilitatea contractura abdominala abdomen de lemn
peritonite acute
Alte cauze de imobilitate:
- paraliziile frenice cu paralizia de diafragm
- leziuni medulare cu paralizia musculaturii abdominale
*In epigastru:
- pulsatiile aortei IAo severa, anevrism de aorta abdominala
- pulsatiile VD
*In hipocondrul drept
- pulsatii ale ficatului in sistola I ticuspidiana
*Miscari peristaltice vizibile la nivelul abdomenului semnul Kussmaul se
percep:

- la cei cu peretele abdominal foarte subtire

- patologic - in caz de obstacol la niv. tub. digestiv miscarile se
opresc brusc in zona care corespunde locului obstacolului
Cand b este solicitat sa tuseasca sau sa contracte voluntar abdomenul:
dehiscenta liniei albe (a muschilor drepti abdominali)
hernii ombilicale, inghinale
eventratii la nivelul cicatricelor

 Palparea abdomenului
Metoda cea mai importanta pentru ex. clinic al abdomenului

*Se urmaresc:
aprecierea calitatilor peretelui abdominal
depistarea eventualelor anomalii
cercetarea continutului cavitatii abdominale
detectarea durerii abdominale
Palparea superficiala - obiective
precizarea calitatilor tegumentului, tes. subcutanat, muschilor,
peritoneului
Normal:

cald, elastic
pliu cutanat 1-1,5cm la B ; 1,5-2,5cm la F
nedureros la palpare

 Apararea musculara (contractura musculara)

se descrie in afectiuni inflamatorii ale organelor subiacente

apare datorita durerii produsa la apasare
bolnavul are si durere spontana +/-hiperestezie cutanata
se mentine pe toata perioada examinarii
palparea profunda imposibila
Determinata de:
apendicita ac., colecistita ac., anexita ac., sigmoidita etc
Peritoneul in mod normal nu se palpeaza

Patologic se constata:

zone indurate sub forma de placi fibroase in tbc

zone infiltrate, frecvent nodulare meta peritoneale

 Palparea profunda cerceteaza:

durerea abdominala provocata

delimitarea unor formatiuni tumorale
Prin palparea profunda se delimiteaza:
marginea inf. a lobului drept hepatic la rebordul costal
coboara 1 cm in inspir profund, aspect neted, consistenta
elastica, nedureroasa

marginea inf. a lobului stg. hepatic si fata ant. a acestuia se

delimiteaza in epigastru pana la 5-6 cm de apendicele xifoid pe
linia mediana, suprafata neteda
Puncte dureroase pe peretele abdominal.

 Percutia abdomenului
Atentie

Ascita da o matitate concavitatea in sus, deplasabila

Tumorile abdominale, sarcina concavitatea in jos
Matitate in tabla de sah
zone de matitate alternante cu hipersonoritate
tbc
Hipersonoritate:
Aerogastrie
Colita de fermentatie

Timpanism in:
Perforatiile digestive pneumoperitoneu
Uneori disparitia matitatii hepatice

ASCITA
acumularea de lichid n cavitatea peritoneal
manifestare clinic ntlnit frecvent n patologia general
evident la examenul clinic cnd > 500 ml.
Cauzele ascitei :
1. afeciuni n care nu este afectat direct peritoneul
2. afeciuni n care este afectat peritoneul.
Afeciuni asociate cu creterea presiunii portale:
- ciroza hepatic
- hepatita acut alcoolic
- hepatita toxic sau viral
- metastazele hepatice
- insuficiena cardiac congestiv
- pericardita congestiv
- obstrucia venei cave inferioare
- hipoalbuminemie (SN, malnutriia)

Afeciuni n care ascita apare prin mecanisme diverse:

- mixedem
- boli ovariene (carcinom, tumori benigne)
- pancreatit cronic
- insuficiena renal cronic.
2. Afeciuni n care ascita este o consecin a afectrii peritoneale
primitive sau secundare:
- peritonit tuberculoas, fungic, parazitar
- tumori peritoneale primitive i metastatice
Examenul obiectiv
Inspecie
mrirea de volum a abdomenului:
- n clinostatism etalat pe flancuri, n cantiti medii de lichid
abdomen de batracian
- n poziie ortostatic desag
*se constat cnd acumularea de lichid s-a fcut lent i a determinat
hipotonia musculaturii abdominale

Cnd ascita s-a dezvoltat rapid, la bolnavi cu tonus muscular normal al

musculaturii abdominale, abdomenul ia aspectul de ou de stru sau
obuz
Distensia pe care o produce lichidul se exteriorizeaz i prin ntinderea
pielii abdominale:
- care devine neted
- lucioas,
- cu deplisarea cicatricei ombilicale i ndeprtarea sa de
apendicele xifoid
- hernie ombilical
+ circulaie venoas colateral
- n cap de meduz, consecin a HTP sau
- pe flancuri, n ascitele mari cu anastomoze porto-cave sau
cavo-cave
Palpare - se constat:
- rezisten elastic a abdomenului - senzaia de plutire a ficatului i
splinei n ascitele mari semnul bulgrelui de ghea
Percuie - se pune n eviden:
- matitate cu concavitatea n sus
- palpare+percuie se evideniaz transmiterea vibraiilor dintr-o parte a
abdomenului n cealalt semnul valului

Dg. + al ascitei poate fi dificil cnd:

- abdomen cu esut adipos bine reprezentat
- ascit cloazonat
- meteorism important
- ascit n cantitate mic.
Explorri paraclinice
Ecografia abdominal
cel mai frecvent folosit :
- cost redus
- sensibilitate similar cu CT
- lipsa iradierii
- limita de detectare a lichidului
intraperitoneal este de 100 ml
- folosit i pentru ghidajul paracentezei, cnd
cantitatea de lichid este mic

Tomografia computerizat
- la pacienii cu ascit cloazonat.
Puncia peritoneal (paracenteza)
- totdeauna necesar
- util pt. dg. + i pt. dg. dif.
Aspectul macroscopic al lichidului poate fi:
- serocitrin n CH, IC
- serohemoragic n neoplasm (hepatic, peritoneal), limfoame,
tuberculoz peritoneal
- chilos, cu aspect lptos, opalescent, datorit cantitii mari
de limf:
cazurile n care s-a produs blocaj limfatic:
posttraumatic, n metastaze ggl., n limfoame
tuberculoza peritoneal
postiradiere
- pseudochilos (chiliform) care provine din transformarea
lichidelor vechi, purulente

- purulent primitiv sau secundar infectrii ascitei (prin puncionare sau

pe cale hematogen);
Examenul lichidului de ascita
Transudat
- reacia Rivalta este ( )
- proteine n lichid < 3g%,
- fibrina lipsete
- densitatea <1015
- nr. elementelor celulare < 250/mm3 .
Se ntlnete n :
- insuficiena cardiac dreapt
- pericardita constrictiv
- sindromul de hipertensiune portal
- n toate condiiile pat. care evolueaz cu hipoalbuminemie
(caexie, malabsorbie, sindrom nefrotic).
Exudat
- reacia Rivalta pozitiv
- proteinele depesc 3g%
- fibrina este bogat reprezentat n lichid
- densitatea depete 1016,

Din punct de vedere al celularitii :

celule mezoteliale: b. virale, limfoame infecii cronice
eozinofile: parazitoze, tuberculoz, neoplasm, stri alergice
celule carcinomatoase: ascitele metastatice, boal Hodgkin
Caracteristicile ascitei din CH
- lichidul de ascit apare brusc sau insidios
- cantitate de la 1-2 l la 15 -20 l
- serocitrin rar serohemoragic (>50.000hematii/mmc ; 2%)
- transudat
Caracteristicile ascitei din neoplasmul hepatic
- macroscopic similar cu ascita din CH
- serohemoragic este prezent la < de 10%
- exudat
- celule epiteliale modificate i chiar celule neoplazice.
- rezistena la tratamentul diuretic i recidiva.

Caracteristicile ascitei din peritonita tbc

- serocitrin dar i serohemoragic.
- Rivalta + proteine>3g% exudat
- celularitate bogatlf.=60%-80%
Lichidul de ascit poate fi i transudat, n special la pacienii cu ciroz i
peritonit tuberculoas asociat.
Unicul test biochimic, cu sensibilitate i specificitate bune pentru peritonita
tuberculoas, este concentraia adenozin-deaminazei (ADA) n lichidul de
ascit.
Datele clinice i paraclinice care permit stabilirea originii bacilare a ascitei:
- vrsta tnr
- sexul feminin
- tbc preexistent
- IDR la tuberculin
- b Koch n lichidul de ascit sau
- culturi pe mediul Lwenstein, nsmnarea la cobai
Caracteristicile ascitei din ICD
- apariia ascitei este lent sau brusc
- aspect serocitrin