FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT N VEDEREA UTILIZRII DATELOR

PERSONALE I A MATERIALULUI BIOLOGIC

Subsemnatul(a)
____________________________________________________________,
avnd domiciliul/reedina situat() n (localitatea) ________________________________, (bdul, str. etc.) ________________________________________________ nr. _____, bl. _____, sc.
_____, et. _____, ap. _____, (sector/raion) _____________________________, (ara)
_____________________, legitimat() cu __________________ (paaport) seria ________, nr.
___________________, tel. __________________________,n calitate de pacient/reprezentant
legal al pacientului _____________________________________________________, cod
numeric personal (al pacientului) ____________________________, autorizez i
permit________________________________________________________________________
___________________ (denumire centru, institut, laborator, spital, sector privat/ de stat) i dr.
____________________________________________________(prenume i nume medic
dentist), precum i colaboratorilor coordonai de acesta s realizeze urmtoarea intervenie
chirurgical:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Menionez c am fost informat() cu privire la natura, scopul, beneficiile i riscurile la care pot fi
expus() n situaia n care voi aproba utilizarea datelor personale sau a materialului biologic pentru
urmtoarele studii/cercetri tiinifice/experimente/anchete medicale/ arhivare etc.
Aprob ca mi s-au prezentat i am neles succint esena procedurii n cauz utilitatea i scopul.
neleg c toate procedurile specifice sunt obligatorii, furnizarea materialului biologic/datelor cu
caracter personal i medical fiind necesare prelucrrii n scopul furnizrii serviciilor de sntate
i cercetare tiinific. Iar c refuzul determin limitarea activitii de nvmnt i cercetare
medical.
Declar c sunt contient() de aceste riscuri i le accept fr a solicita ulterior daune materiale sau
morale. Ca urmare, neleg necesitatea utilizrii datelor cu caracter personal/a materialului biologic
personal i declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final.
n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul
pentru aciunea n cauz prezentat. n conformitate cu art. 19 i 20 din Legea nr. 46/2003 privind
drepturile pacientului, mi/nu mi exprim acordul de a participa n calitate de pacient la
nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific, precum i cu privire la
fotografierea/filmarea mea pre-, intra- i post-operator, toate aceste informaii putnd fi folosite n
scop didactic, medical i tiinific. neleg c n timpul realizrii investigaiei pot fi prezente i ali
membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, n scopurile mai sus artate, i
consimt/nu consimt la prezena acestora. Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de
mai sus i ca urmare semnez prezentul consimmnt informat.
Data
(Semntura pacientului/reprezentantului legal)