Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA

ill'. 9

RO IVL.\.NIA

.JCDETUL Mf,HEDINTI
SERVrCUL PUBLIC COViUNITAR LOCAL
DE EVlDENT~
A PERSOANELORiPRE'v1ARIA
COVIU1\Ei
CLJi'v1lR

2_'.

~L
Sf AREf
-2..--'1.- Cl\-ILA
din -

Of.

2 ()It(;

C3tre

13Clm/2ITA------/-ON/cA

- c,e/STfNA.

-.:>

La cererea dumneavoastra
:egis~re!e ge stare
Inregistrat( a) _.. ..

nr. ?,'f

civila ale localitatii

r
f
v v
,
\,na5Lerea/G15Jto/ /e/ut::L2sul)

djn2~.f?{?~/5Va comunlcam car In

.CCgMJ..R.. .. a fost
;

..../3..UTlfet{4 .. ..lC.Alic ~ ....-:r;;.t.tJ1JNIt:


......51..... din

... ~p.:. ,Q,3" /;; S 2-

(ru-I

-t ' .( .

-.numi~ulul\t!18r) ~

f ,'"t'!

~.
~

ia actul nr .

La data e!iberarii prezentului documentr pe marginea actului de na~tere nu


este operata mentiunea vreunei casatorii anterioarer nedesfacuta

BU~TU ELEONORA
Ofiter stare civilS