INSUFICIENA MITRAL I BOALA MITRAL CU

PREDOMINAREA REGURGITRII

3.1. DEFINIIE
nchiderea inadecvat a foielor mitrale n timpul sistolei, care permite regurgitarea
sngelui din ventriculul stng n atriul stng reprezint insuficiena mitral. Cnd
regurgitarea se instaleaz brusc are loc o insuficien mitral acut; instalarea progresiv a
regurgitrii caracterizeaz insuficiena mitral cronic. Regurgitarea mitral (cronic sau
acut) produce suprancrcarea de volum a ventriculului stng.

3.2. ETIOPATOGENIE
La nchiderea corect, etan a valvei mitrale particip toate cele patru componente
ale aparatului valvular mitral: foiele valvulare, inelul mitral, cordajele tendinoase i muchii
papilari. Leziuni izolate sau combinate ale oricreia din aceste structuri pot produce
insuficien mitral.
Foiele valvulare pot fi ulcerate sau perforate de endocardit infecioas, se pot rupe
spontan sau dup traumatisme (chirurgicale, accidentale, valvuloplastie cu balon), ori ca
urmare a endocarditei infecioase; n urma endocarditei reumatice ele se pot deforma,
retracta i scurta.
Inelul mitral se poate calcifica sau dilata.
Calcificarea inelului mitral se ntlnete frecvent la vrstnici, la sexul feminin, la
bolnavii cu hipertensiune arterial, diabet zaharat sau stenoz aortic valvular. Ea
afecteaz predominant poriunea bazal a valvei mitrale posterioare, care, devenind
imobil, rmne n permanen deschis.
Dilatarea inelului mitral apare atunci cnd circumferina acestuia depete 10 cm,
iar diametrul su (msurat n diastol, n seciunea apical a 4 camere) este mai mare de 31
mm. Dilatarea inelului mitral poate fi prezent n toate cardiopatiile care produc dilatarea
ventriculului stng (cardiomiopatie dilatativ, insuficien aortic, cardiopatie ischemic,
etc.).
Cordajele tendinoase pot fi afectate de rupturi spontane, sau produse de endocardita
infecioas, endocardita reumatic i de traumatismele accidentale sau instrumentale;
degenerescena mixomatoas din prolapsul de valv mitral predispune la ruptura
cordajelor tendinoase. Ele se pot, de asemenea, retracta i scurta, mpiedicnd nchiderea
corect a foielor valvulare, n insuficiena mitral reumatic.
Muchii papilari produc regurgitare mitral ca urmare a unor procese variate. n
cardiopatia ischemic ei pot fi afectai de leziuni de retracie, fibroz sau ruptur, ori de
disfuncie contractil ischemic. Bolile care dilat ventriculul stng, indiferent de natura lor
produc scurtarea relativ a muchilor papilari. Anomaliile congenitale ale pilierilor sunt
cauze rare de regurgitare mitral.

3.3.

CLASIFICAREA ETIOLOGIC
CRONICE I ACUTE

INSUFICIENELOR

MITRALE

Insuficiena mitral pur poate fi o sechel a reumatismului articular acut, sau poate
avea cauze nonreumatice. n prezent etiologia reumatic este n declin, cauzele
nonreumatice fiind cele mai obinuite. n experiena proprie, pe 60 cazuri cu suflu
holosistolic apical de regurgitare mitral, cauzele insuficienei mitrale au fost: prolapsul de
valv mitral - 28%; reumatismul articular acut - 23%, cardiomiopatia dilatativ - 21%,
cardiopatia ischemic - 20%, cardiopatia hipertensiv - 3%, cauze necunoscute - 5%.
Cauzele regurgitrii mitrale cronice se grupeaz n:
- Inflamatorii
reumatism articular acut, lupus eritematos, sclerodermie;
- Degenerative
prolapsul valvei mitrale, calcificarea ineluluimitral;
- Infecioase
endocardit bacterian;
- Structurale
a) congenitale
cleftul, valva n paraut;
b) dobndite
dilatarea ventricular stng (cardiomiopatie
dilatativ, anevrism, cardiopatie ischemic),
rupturi (de foie valvulare, cordaje, pilieri),
retracia de pilier;
- Funcionale
cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, fibrilaia
atrial, disociaiile atrioventriculare, disfuncia
ischemic de muchi papilar
Insuficiena mitral acut este produs de patru cauze majore: endocardita infecioas,
traumatismele toracice sau valvulare, infarctul miocardic acut i disfunciile de proteze
valvulare.

3.4. FIZIOPATOLOGIA I HEMODINAMICA INSUFICIENEI MITRALE

CRONICE
n insuficiena mitral ventriculul stng se golete prin dou ci, paralele din punct
de vedere anatomic i ale cror orificii se afl n acelai plan: calea normal reprezentat de
orificiul aortic i calea patologic - orificiul mitral incompetent. n timpul sistolei ventriculare
peste 50% din sngele regurgitat ajunge n atriul stng nainte de a se deschide valva
aortic. n consecin cantitatea de snge ejectat n aort diminu, proporional cu volumul
regurgitrii.
Mrimea regurgitrii mitrale depinde de patru factori: de natura orificiului de
regurgitare - elastic sau rigid, de suprafaa orificiului, de compliana atriului stng i de
rezistena vascular periferic.
Insuficiena mitral cu orificiu elastic se ntlnete n cardiomiopatia ischemic,
dilatativ sau hipertensiv i n prolapsul de valv mitral. n acest tip de insuficien mitral
volumul regurgitat depinde de dimensiunile ventriculului stng, care la rndul lor sunt
influenate de mrimea orificiului de regurgitare, n mod reciproc. La acest subset de bolnavi
creterea rezistenei vasculare periferice, deprimarea contractilitii ventriculare stngi, sau
creterea ntoarcerii venoase mresc dimensiunile ventriculului stng, dilat inelul mitral i
sporesc aria i fluxul de regurgitare. Dimpotriv, interveniile terapeutice de stimulare a
inotropismului, sau de reducere cu vasodilatatoare i diuretice a rezistenei sistemice i a
ntoarcerii venoase, reduc dimensiunile ventriculului stng, diminu mrimea orificiului de
regurgitare i scad fluxul sanghin regurgitat n atriul stng. Alte consecine ale acestor
intervenii sunt scderea intensitii i duratei suflului sistolic mitral, reducerea presiunii n
atriul stng i n circulaia pulmonar, creterea debitului sistolic anterograd al ventriculului
stng, ameliorarea dispneei i a capacitii de efort fizic.
Insuficiena mitral cu orificiu rigid se ntlnete n reumatismul articular acut,
cleftul de valv mitral i calcificarea inelului mitral. In acest tip de leziune mrimea
regurgitrii este influenat mai ales de rezistena vascular periferic i de compliana
atriului stng.

n insuficiena mitral are loc suprancrcarea diastolic, de volum a ventriculului

stng. Ea se produce din cauza faptului c n diastol umplerea ventriculului stng este
crescut, ca urmare a intrrii n ventricul a sngelui de umplere obinuit, i, n plus, a
sngelui care a fost regurgitat n atriul stng n timpul sistolei precedente. Suprancrcarea
de volum a ventriculului stng se manifest prin dilatare. Are loc alungirea fibrelor
miocardice n diastol, urmat de activarea mecanismului de compensare bazat pe legea
Frank-Starling, adic o contracie mai puternic, mai rapid i mai complet a ventriculului,
cu o mai bun golire a acestuia n aort.
Suprancrcarea cronic de volum, conduce, dup o perioad de timp, la disfuncia
contractil a ventriculului stng, care se manifest printr-o golire mai redus a acestuia n
timpul diastolei, rezultatul fiind creterea volumului telesistolic sau rezidual. Mrimea
volumului telesistolic al ventriculului stng este un bun criteriu de prognostic i de indicare a
coreciei chirurgicale: cnd el este mai mic de 30 ml/m2 suprafa corporal, protezarea
valvei mitrale are o mortalitate mic i este urmat de o ameliorare important a
simptomelor bolii, la valori ce depesc 90 ml/m2 suprafa corporal
mortalitatea
perioperatorie este mai mare, iar ameliorarea simptomelor este nesemnificativ, iar pentru
valori ale volumului telesistolic ventricular stng cuprinse ntre 30 i 90 ml/m2 suprafa
corporal, dei mortalitatea perioperatorie rmne mic, ameliorarea simptomelor este mai
puin consistent.
n insuficiena mitral debitul anterograd, aortic, al ventriculului stng este redus din
cauza regurgitrii mitrale, expresia clinic a acestei reduceri fiind oboseala muscular n
timpul efortului. Debitul retrograd, de regurgitare, al ventriculului stng depinde i de
mrimea i compliana atriului stng. Atunci cnd atriul stng are dimensiuni normale i o
complian redus (cazul insuficienei mitrale acute), regurgitarea produce o cretere
important a presiunii n atriul stng, cu risc de edem pulmonar acut. n insuficiena mitral
cronic, cu atriu stng dilatat i compliant, produs de o regurgitare veche i voluminoas,
hipertensiunea pulmonar este modest, dar fibrilaia atrial apare frecvent.
n insuficiena mitral cronic compensat, debitul sistolic i fracia de ejecie a
ventriculului stng depesc valorile normale. Odat cu instalarea disfunciei contractile a
ventriculului stng debitul sistolic i fracia de ejecie ncep s scad, revenind la valori
normale; pe msur ce decompensrile ventriculului stng se agraveaz, debitul sistolic i
fracia de ejecie continu s se reduc, cobornd la valori net patologice.

3.5. CRITERII DE EVALUARE A SEVERITII INSUFICIENEI MITRALE

CRONICE
3.5.1. CRITERII CLINICE
Simptome. Natura i severitatea simptomelor insuficienei mitrale cronice depind de
mrimea regurgitrii, de gradul hipertensiunii pulmonare i de etiologia leziunii (reumatic,
ischemic, prolaps, cardiomiopatie).
n insuficiena mitral reumatic simptomele apar trziu, atunci cnd leziunea
valvular are o vechime de peste 20 ani, iar disfuncia sistolic a ventriculului stng este
deja mult avansat. De aceea n aceast boal indicaia de corecie chirurgical nu trebuie
temporizat pn la momentul cnd apar dispneea i/sau oboseala muscular. Spre
deosebire de stenoza mitral, indicaia de corecie chirurgical a insuficienei mitrale trebuie
stabilit precoce, n faza relativ asimptomatic a bolii, pe baza acelor semne fizice i
explorri paraclinice care msoar severitatea regurgitrii i starea funcional a
ventriculului stng.
Semne. Examenul fizic relev numeroase semne utile n evaluarea severitii regurgitrii:
btaie a vrfului inimii ampl, hiperdinamic, deplasat spre stnga i/sau n jos
fa de linia medioclavicular i spaiul V intercostal stng caracterizeaz
ntotdeauna regurgitarea mitral major, care a dilatat ventriculul stng prin
suprancrcare de volum;
suflul holosistolic apexoaxilar definete o regurgitare mitral semnificativ; dac
el se amplific n telediastol este expresia unei regurgitri mitrale majore;
zgomotul III apare numai n insuficiena mitral semnificativ sau major, fiind
absent n regurgitarea mitral mic;

uruitura protodiastolic de umplere ventricular rapid, care se ascult la apex n

prelungirea zgomotului III este caracteristic pentru insuficiena mitral cu
regurgitare mare;
dedublarea normal a zgomotului II, cauzat de scurtarea ejeciei ventriculului
stng este proprie insuficienei mitrale majore, iar amplificarea componentei sale
pulmonare (P2) indic o hipertensiune pulmonar sever;
clacmentul de deschidere al mitralei poate fi ntlnit i n insuficiena mitral
reumatic pur; prezena lui semnalizeaz existena unor foie valvulare suple,
ataate la un inel mitral dilatat.

3.5.2. CRITERII PARACLINICE DE EVALUARE

3.5.2.1. Electrocardiograma
Prezena undei P de hipertrofie atrial stng semnific o regurgitare mitral sever.
Hipertrofia ventricular stng, dac nu se datorete unei boli de baz (hipertensiune
arterial esenial, cardiomiopatie dilatativ, etc.) este semn al unei regurgitri mitrale
voluminoase.
Fibrilaia atrial poate fi cauzat de dilatarea atriului stng, sau se poate datora
ischemiei, miocarditei reumatice ori cardiomiopatiei dilatative.
3.5.2.2. Examenul radiologic convenional
Cardiomegalia, cu bombare i alungire a arcului inferior stng apare n insuficiena
mitral sever, dar msoar mai mult gravitatea disfunciei ventriculare stngi dect
severitatea regurgitrii valvulare. Dilatarea atrial stng este caracteristic pentru
regurgitarea mitral sever.
3.5.2.3. Ecocardiografia bidimensional i Doppler
Prezena regurgitrii i cuantificarea ei se realizeaz cel mai bine prin examinare
Doppler n flux color.
Ecocardiografia bidimensional poate preciza etiologia insuficienei mitrale:
reumatism, prolaps, calcificare de inel mitral, endocardit, ruptura de valv, pilier sau
cordaj. Ecocardiografia bidimensional evideniaz consecinele regurgitrii; dac aceasta
este semnificativ sau important are loc dilatarea atriului i a ventriculului stng prin
suprancrcare de volum; examinri seriate apreciaz starea contractil a miocardului, care
evolueaz de la hiperkinezie spre o kinetic normal, urmat apoi de hipokinezie. Fracia
de ejecie i fracia de scurtare a ventriculului stng au valori crescute n faza de
compensare a insuficienei mitrale, devin normale cnd apare disfuncia ventricular stng
i scad odat cu instalarea insuficienei cardiace. Volumul telesistolic, ca indice de stare
contractil i de prognostic operator poate fi calculat prin ecocardiografie.
3.5.2.4. Angiocardiografia nuclear
Permite msurarea fraciei de ejecie i a volumului telesistolic ventricular stng. Prin
compararea debitelor sistolice, al ventriculului stng i al ventriculului drept, se poate
calcula mrimea debitului de regurgitare.
3.5.2.5. Cateterismul cardiac i angiocardiografia
Injecia de contrast n ventriculul stng evideniaz i cuantific gradul regurgitrii
mitrale, dup cum urmeaz:
gradul I-atriul stng se opacifiaz slab i incomplet, dup cteva sistole;
gradul II-atriul stng se opacifiaz complet, dar cu intensitate mai mic dect
ventriculul stng, dup cteva sistole;
gradul III-atriul stng se opacifiaz complet cu intensitate egal aceleia din ventricul,
dup cteva sistole;
gradul IV-atriul stng se opacifiaz complet de la prima sistol, intensitatea
contrastului crete progresiv i depete opacitatea ventriculului stng n sistolele
urmtoare.

Volumul regurgitat poate fi calculat ca diferena dintre debitul sistolic global al

ventriculului stng msurat prin angiocardiografie nuclear i debitul sistolic anterograd, sau
efectiv al ventriculului stng, msurat prin metoda Fick.
Cu ocazia cateterismului, prin angiocardiografie, se poate evidenia dilatarea atriului
i a ventriculului stng i se msoar presiunea telediastolic din ventriculul stng i
presiunea capilar pulmonar. La pacienii n vrst, cu angin pectoral sau cu
antecedente de infarct miocardic se efectueaz coronarografia.

3.6. ISTORIA NATURAL I PROGNOSTICUL INSUFICIENEI MITRALE

CRONICE
Istoria natural a insuficienei mitrale cronice este variabil n funcie de cauza
regurgitrii, de mrimea acesteia i de gradul disfunciei contractile a ventriculului stng.
Insuficiena mitral cu regurgitare mic este asimptomatic timp de multe decenii. Doar o
mic parte a bolnavilor pot evolua spre regurgitarea sever, cu simptome majore, ca urmare
a rupturii cordajelor tendinoase, spontan sau determinat de endocardita infecioas.
Agravarea regurgitrii are loc mai devreme n prolapsul patologic de valv mitral i n
regurgitarea mitral din sindromul Marfan.
Insuficiena mitral major are o supravieuire de 80% la 5 ani i de 60% la 10 ani.
Dac se asociaz i stenoza mitral, atunci supravieuirea scade la 67% la 5 ani i la 30% la
10 ani.
Insuficiena mitral sever, tratat medical are o supravieuire de 45% la 5 ani;
predictori nefavorabili de supravieuire sunt creterea volumului telesistolic ventricular stng
i a diferenei arteriovenoase a oxigenului.

3.7. TRATAMENTUL MEDICAL AL INSUFICIENEI MITRALE CRONICE

n insuficiena mitral reumatic se efectueaz profilaxia secundar a reumatismului
articular acut. n toate formele de insuficien mitral, indiferent de etiologie se aplic,
atunci cnd este cazul, msuri de profilaxie a endocarditei infecioase.
Tratamentul cu digital i diuretice le este indicat pacienilor cu cardiomegalie sau
dispnee, n ritm sinusal sau n fibrilaie atrial. n aceast ultim situaie (insuficiena mitral
cu cardiomegalie, dispnee i fibrilaie atrial), digitalizarea este deosebit de eficace n
controlul simptomelor.
Tratamentul vasodilatator are ca indicaie particular insuficiena mitral. El se
practic att n insuficiena mitral compensat, ct i n aceea cu disfuncie ventricular
stng, sau cu insuficien cardiac manifest. n insuficiena mitral tratamentul
vasodilatator este n primul rnd un tratament patogenic, de corecie a anomaliilor
hemodinamice proprii acestei leziuni, i n al doilea rnd un tratament al disfunciei sistolice,
sau al insuficienei ventriculare stngi.
Reducerea rezistenei vasculare periferice i a rezistenei la ejecia sngelui n aort
are ca urmare creterea debitului anterograd al ventriculului stng, reducerea volumului
regurgitrii i reducerea diametrului ventriculului stng. La rndul su, reducerea
diametrului ventriculului stng are ca efect diminuarea ariei orificiului de regurgitare mitral,
n insuficiena mitral cu orificiu elastic.
Agenii vasodilatatori utilizai n tratamentul insuficienei mitrale cronice sunt
nifedipinul, hidralazina sau inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei. La
oricare din aceste medicamente pot fi asociate preparate de nitrii retard. inta
tratamentului este ameliorarea simptomelor i creterea capacitii de efort, fr a se cobor
tensiunea arterial sistolic sub 100 mm Hg, sau a se crete pulsul peste 100/minut.
Posologia principalelor medicamente vasodilatatoare este urmtoarea (tabel):
_________________________________________________________________
Agentul
Forma farmaceutic
Posologia
_________________________________________________________________
Nifedipin
Hidralazina
Captopril
Enalapril

10 mg
25 mg
12,5/25/50 mg
2,5/5/10/20 mg

3 x 10-30 mg
3 x 25 - 100 mg
3x 6,25-25 mg
2 x 5-20 mg

Quinapril
5/10 mg
1-2 x 5-10 mg
Lisinopril
5/10/20 mg
1 x 5-20 mg
Benazepril
5/10/20 mg
1 x 2,5-40 mg
Perindopril
2/4 mg
1 x 2-4 mg
Fosinopril
10/20 mg
1 x 10-20 mg
Trandolapril
0,5/2 mg
1 x 0,5-2 mg
Cilazapril
0,5/1/2,5/5 mg
1 x 1,25-5 mg
Ramipril
1,25/2,5/5 mg
1 x 1,25-10 mg
_________________________________________________________________
Tratamentul vasodilatator, ndeosebi acela efectuat cu inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei amelioreaz performana cardiac, reduce regurgitarea, scade
dimensiunile inimii i controleaz simptomele (dispnee, oboseal) pe termen ndelungat, de
luni sau ani de zile. Acest tratament prelungete durata vieii i este deosebit de util n
cazurile de insuficien mitral cu contraindicaii pentru tratamentul chirurgical (vrstnici,
tarai, bolnavi cu cardiomiopatie dilatativ, sau cu boal ischemic trivascular).

3.8.

TRATAMENTUL
CRONICE

CHIRURGICAL

AL

INSUFICIENEI

MITRALE

3.8.1. PROCEDEE CHIRURGICALE

Tratamentul chirurgical al insuficienei mitrale const n nlocuirea valvei cu o
protez, sau n reconstrucia valvei native. Procedeele de reconstrucie au o mortalitate mai
redus dect protezarea valvular. Ele constau n anuloplastie, sutura rupturilor valvulare,
sutura rupturilor de cordaje tendinoase, reimplantarea, scurtarea sau alungirea unor cordaje
sau pilieri.
De procedeele reconstructive beneficiaz pacienii cu insuficien mitral sever, cu
valve pliabile, fr calcificri, cu rupturi sau perforaii cauzate de endocardit, sau cu
prolaps de valv mitral, la care aparatul subvalvular este suplu, neretractat, iar pierderile
de substan din foiele valvulare nu sunt prea ntinse.
nlocuirea valvular cu o protez se practic la pacienii mai n vrst, cu insuficien
mitral reumatic i cu calcificri sau fibroz extensiv n elementele aparatului valvular.
Predictori ai rspunsului la intervenia de corecie chirurgical. Se delimiteaz n
predictori ai supravieuirii postoperatorii i predictori ai evoluiei (ameliorrii) simptomelor.
Predictori ai supravieuirii. Factori negativi de prognostic dup protezarea valvei
mitrale sunt: vrsta peste 60 ani, clasa NYHA IV, cardiopatia ischemic asociat, reducerea
indexului cardiac sub 2 l/min/m2 suprafa corporal, creterea presiunii telediastolice din
ventriculul stng peste 12 mmHg, o presiune medie din artera pulmonar peste 20 mmHg i
o presiune telediastolic din ventriculul drept peste 6 mmHg, creterea volumului telesistolic
ventricular stng peste 100 ml/m2 i reducerea fraciei de ejecie a ventriculului stng sub
40%. La pacienii de clas II-III NYHA mortalitatea perioperatorie este de 2-7%; dar la
pacienii de clas NYHA IV mortalitatea postoperatorie precoce crete la 32%.
Predictori ai ameliorrii simptomelor. La pacienii care supravieuiesc
interveniei chirurgicale, ameliorarea simptomelor depinde de urmtoarele variabile:
durata simptomelor de insuficien cardiac, care este bine s fie ct mai scurt;
dac insuficiena cardiac s-a instalat cu mai mult de 3 ani nainte de intervenia
chirurgical, probabilitatea ameliorrii ei postoperatorii este mai mic de 25%;
dilatarea excesiv a ventriculului stng, cu diametru telediastolic peste 7 cm (>4
cm/m2 suprafa corporal) i cu diametru telesistolic peste 5 cm (>2,6 cm/m2
suprafa corporal) este un predictor de persisten a simptomelor dup intervenie;
reducerea performanei ventriculului stng, cu o fracie de scurtare sub 30%, o
fracie de ejecie sub 50% i o presiune arterial pulmonar medie depind 20 mm
Hg este de asemenea un predictor de persisten postoperatorie a simptomelor.
3.8.2. INDICAII ALE CORECIEI CHIRURGICALE
Depind de trei factori: de severitatea simptomelor, apreciat prin clasa NYHA, de
mrimea regurgitrii, cuantificat angiografic sau ecografic, i de starea funcional a

ventriculului stng. Este bine ca indicaia chirurgical s nu fie temporizat, pentru a se

obine o ct mai consistent ameliorare a simptomelor i pentru a se pstra ct mai mult din
funcia ventricular stng.
Bolnavii din clasa NYHA I, cu regurgitare mitral mic nu necesit operaie. Dac
regurgitarea este mare se urmresc la 4-6 luni i se opereaz nainte de scderea fraciei de
ejecie sub 50%, sau de creterea volumului telediastolic peste 50 ml/m2 suprafa
corporal, i ct mai curnd dup apariia simptomelor. Corecia chirurgical este indicat la
bolnavii n clasa NYHA II, dac au regurgitare major, cardiomegalie i un volum telesistolic
mai mare de 30 ml/ m2 suprafa corporal. Corecia chirurgical este posibil i la bolnavii
cu clasa NYHA III-IV, i care au regurgitare mitral major.

3.9. INSUFICIENA MITRAL ACUT

3.9.1. DEFINIIE I ETIOLOGIE
Insuficiena mitral acut este o regurgitare mitral brusc instalat sau subit
agravat, ca urmare a deteriorrii anatomice brutale a aparatului mitral normal sau
patologic, n urma endocarditei infecioase, a infarctului miocardic acut, sau a aciunii unui
factor traumatic (accidental, chirurgical, valvuloplastie cu balon). Prolapsul patologic de
valv mitral este un factor predispozant la insuficien mitral acut; degenerescena
mixomatoas a foielor valvulare i a cordajelor tendinoase favorizeaz ruptura spontan a
acestora. Disfuncia sau deteriorarea unei proteze valvulare poate fi o cauz de insuficien
mitral acut.
3.9.2. PARTICULARITILE CLINICE I HEMODINAMICE ALE INSUFICIENEI MITRALE
ACUTE
Spre deosebire de insuficiena mitral cronic, cu evoluie lent progresiv,
insuficiena mitral acut are un debut brusc, urmat de o agravare rapid.
Tabloul clinic al insuficienei mitrale acute este dominat de astmul cardiac sau
edemul pulmonar acut, la care de obicei se asociaz semne de debit cardiac redus:
hipotensiune sistemic, tahicardie, vasoconstricie periferic cu paloare, tegumente reci i
marmorate, oligurie, elemente caracteristice pentru starea de oc cardiogen.
n insuficiena mitral acut gravitatea tabloului clinic este n contrast cu modestia
semnelor stetacustice. Suflul sistolic de regurgitare are o intensitate redus i poate iradia
la baza gtului (n ruptura foiei mitrale posterioare), sau n coloana vertebral (dac s-a
rupt foia mitral anterioar). Galopul ventricular, atrial sau de sumaie i accentuarea
componentei pulmonare a zgomotului 2 sunt deseori prezente. Uneori apar i sufluri de
insuficien pulmonar sau tricuspidian.
Profilul hemodinamic al insuficienei mitrale acute cuprinde urmtoarele elemente:
- creterea important a presiunii capilare pulmonare i o und V (sistolic) ampl de
regurgitare n atriul stng, din cauza faptului c atriul are dimensiuni obinuite i o
complian redus;
- creterea important a presiunii terminal diastolice ventriculare stngi i scderea
important a debitului cardiac, ca urmare a imposibilitii ventriculului stng de a se adapta
rapid la o suprancrcare de volum brusc instalat.
3.9.3. PARTICULARITI PARACLINICE ALE INSUFICIENEI MITRALE ACUTE
Electrocardiograma este normal sau poate prezenta modificri de ischemie sau
infarct miocardic acut.
Radiografia toracic relev de obicei absena cardiomegaliei, n contrast cu prezena
semnelor de congestie circulatorie pulmonar, care se pot dezvolta pn la edemul
pulmonar interstiial sau alveolar.
Ecocardiografic, dimensiunile cavitilor stngi sunt normale, iar ventriculul stng are
contracii hiperkinetice. Examinarea Doppler documenteaz i cuantific regurgitarea
mitral, iar ecografia bidimensional poate pune n eviden cauza regurgitrii acute,
ruptura de cordaj sau pilier, valva balant (flail), eventualele vegetaii de endocardit.
Curnd hiperkinezia ventriculului stng se transform n hipokinezie.
3.9.4. PROGNOSTICUL INSUFICIENEI MITRALE ACUTE

Evoluia insuficienei mitrale acute este sever i rapid fatal dac leziunea nu este
ct mai curnd supus coreciei chirurgicale.
3.9.5. TRATAMENTUL INSUFICIENEI MITRALE ACUTE
n faza iniial se ncearc stabilizarea hemodinamic a bolnavului. n acest scop se
folosesc:
- ageni vasodilatatori
- nitroglicerina i.v. n doze de 30-70 g/minut, n perfuzie continu;
- nitroprusiatul de sodiu i.v. n doze de 10-100 g /minut, n perfuzie continu;
- ageni inotrop pozitivi
- dopamina i.v. n doza de 2-12 g /Kg/minut, n perfuzie continu;
- dobutamina i.v. n doza de 2-15 g /Kg/minut, n perfuzie continu.
Terapia vasodilatatoare are ca scop reducerea regurgitrii, scderea presiunii capilare
pulmonare i favorizarea ejeciei ventriculare stngi. Dopamina i dobutamina, ca ageni
inotrop pozitivi contribuie la creterea debitului sistolic i a debitului cardiac.
Urmeaz corecia chirurgical a insuficienei mitrale acute, care este bine s fie
fcut de urgen. Se excepteaz de la intervenia de urgen insuficienele mitrale acute
cauzate de endocardita infecioas, sau de infarctul miocardic acut, n care este bine ca
operaia s aib loc dup 4-6 sptmni, dar numai cu condiia ca stabilizarea cu droguri
vasodilatatoare i ageni inotropi s permit aceast temporizare.

3.10. PROLAPSUL DE VALV MITRAL

Deplasarea posterioar i superioar a foielor valvei mitrale cu peste 3 mm fa de
planul inelului mitral i cu punct de coaptare a foielor mitrale n planul inelului mitral sau n
interiorul atriului stng definete ecocardiografic prolapsul valvei mitrale (PVM).
Ecocardiografia este metoda cea mai bun pentru diagnosticul i evaluarea prolapsului
valvei mitrale. Prevalena general a aspectului ecografic de PVM este de 6,5%; aspectul
este mai frecvent ntlnit la femei dect la brbai (B/F#3/7) i la vrstele tinere (20-40 ani),
vrste la care prevalena este de 11% pentru brbai i 18% pentru femei. Dup vrsta de
50 ani prevalena PVM scade la 1-2%, la ambele sexe.
Spectrul clinic al PVM se ntinde de la un aspect ecocardiografic lipsit de simptome
sau semne, ce reprezint o variant a normalului i pn la o boal foarte grav, cu
complicaii serioase, reprezentate de regurgitarea mitral major, cu accentuare progresiv,
de endocardita infecioas, de atacurile ischemice tranzitorii cauzate de embolii cu agregate
plachetare i de aritmii cardiace diverse, n mod excepional de moartea subit. Tabloul
clinic al PVM poate cuprinde:
- atacuri de panic, dureri toracice necaracteristice, palpitaii, hipotensiune;
- modificri stetacustice, inconstant prezente: clic sistolic, asociat sau nu cu un suflu
mezotelesistolic de regurgitare mitral minor, sau dimpotriv, un suflu holosistolic de
regurgitare mitral major.
Patologic este prolapsul cauzat de degenerescena mixomatoas a valvei mitrale,
care se identific pe ecocardiogram pe baza aspectului de valv groas (>5mm), excesiv,
stufoas, redundant, cu prolabare ampl (>5mm) i de obicei pansistolic, i care
determin regurgitare mitral, dilatarea atriului sau a ventriculului stng i a inelului mitral
(>33 mm). Aspectul de PVM patologic este mai frecvent ntlnit la persoanele peste 50 ani,
de obicei de sex masculin i la obezi, la care suflul holosistolic de regurgitare i
cardiomegalia sunt o prezen obinuit. Aspectul de PVM inocent, sau de variant a
normalului se ntlnete cel mai adesea la femeile tinere, longiline, slabe, cu hipomastie, la
care coexistena spasmofiliei este frecvent. Aceste persoane pot fi asimptomatice, sau
acuz anxietate, atacuri de panic, palpitaii. PVM inocent este cea mai frecvent form
de PVM. Prolapsul valvei mitrale cu caracter patologic este mult mai rar ntlnit, dar el se
poate complica cu regurgitare mitral major i progresiv, cu fibrilaie atrial, cu
endocardit infecioas, insuficien cardiac, sau accidente embolice i necesit deseori
corecie chirurgical.
3.10.1. TRATAMENTUL PROLAPSULUI DE VALV MITRAL

Prolapsul inocent, sau variant a normalului se trateaz doar dac exist

simptome: palpitaii, anxietate sau atacuri de panic, dureri toracice atipice. Tratamentul se
face cu Propranolol 20-40 mg x 3/zi sau Atenolol 25-50 mg x 2/zi, Diazepam 2 mg (uz
infantil) 1-2 comprimate x 3/zi, sau Alprazolam 0,25 mg x 2/zi i Aspacardin 1-2 comp. x 3/zi.
Psihoterapia de linitire a anxietii pacienilor este foarte important.
Prolapsul patologic de valv mitral necesit urmtoarele msuri terapeutice:
prevenirea endocarditei infecioase, indicat la toi bolnavii cu suflu de
regurgitare sau cu valv mitral de aspect redundant i cu jet de regurgitare
prezent n atriul stng la examenul Doppler; cazurile cu clic sistolic izolat nu
necesit profilaxie;
prevenirea atacurilor ischemice tranzitorii cauzate de agregatele de plachete
ce se formeaz n faldurile valvei redundante; se realizeaz cu acid
acetilsalicilic 125-375 mg/zi, cu dipiridamol 25mg, 2-3 drajee x 3/zi sau cu
ticlopidina 250 mg x2/zi;
tratamentul medicamentos al insuficienei mitrale i al complicaiilor acesteia
(fibrilaia atrial, insuficiena cardiac);
reconstrucia sau protezarea chirurgical a valvei mitrale, pe baza indicaiilor
chirurgicale valabile pentru insuficiena mitral n general; n prezent n rile
avansate cel mai frecvent motiv de chirurgie a valvei mitrale este prolapsul
patologic cu degenerescena mixomatoas, iar metoda preferat pentru
corecie este operaia reconstructiv.