Universitatea de Stat de Medicina si

Farmacie N.Testemitanu

URGENE OBSTETRICALE

Prezentatorprof.univ. Valentin Friptu

Principalele modificri ce pot cauza diferite

perturbri n timpul sarcinii sunt: hipervolemie,
hipercoagulabilitate,
insulinorezistena i imunosupresie.
Sunt 3 condiiile patologice, care n cursul
sarcinii pot duce la apariia insuficienei
hepatice acute, ducnd la aspecte de
morbiditate i mortalitate fetal i matern:
preeclampsia, HELLP sindromul, i atrofia
galben acut de ficat, form sever.

Acronimul HELLP a fost ntrodus de

Weinstein Louis (1982) pentru a descrie un
sindrom unic la om caracterizat prin
hemoliz, creterea enzimelor hepatice,
scderea trombocitelor (Hemolysis,
Elevated Liver enzymes, Low Platelet
count).
Sindromul HELLP aduce cea mai mare
morbiditate matern i fetal. Fr
tratament aproximativ 1,1-3,5% din cazuri
mor prin sindromul HELLP.
Decesele nregistrare sunt prin
insuficien multivisceral, hemoragii
incoercibile, eclampsie, insuficien
respiratorie acut, insuficien renal.

Sindromul HELLP este un proces complex mediat

de numeroi factori.
- Multiparitatea
- Rasa alb
- Vrsta matern peste 35 ani
- Istoric ncrcat al sarcinii
- Preeclampsia
- Sarcina anterioar cu sindrom
HELLP
- Sarcin cu triplei
- Anticorpi antifosfolipidici
-Trombofilii congenitale (deficiena de protein C,
S,

Patogeneza sindromului HELLP este

neclar pn la un punct asemntoare cu
preeclampsia. Ali factori atribuii
sindromului HELLP sunt: vasospasmul,
tulburrile de coagulare, anomaliile de
imunitate mediat celular, anomaliile
placentaiei ce conduc la ischemie
placentar i afectarea celulelor
endoteliale.
Numai naterea poate opri cascada
sindromului HELLP.

Sindromul vasospasmului a fost apreciat prin

RMN la nivel cerebral pe arterele cerebrale
medie i posteriaor, celiac - pe arterele
hepatice.
Disfuncia endotelial induce activarea
trombocitar, care determin eliberarea de
tromboxan A i serotonin, generatoare de
vasospasm, aglutinare i agregare plachetar
i agravarea n continuare a alterrilor
endoteliale, ca i consum trombocitar.
Trombocitopenia se atribuie creterii
consumului i/sau distruciei plachetare.

Hemoliza este o anemie hemolitic

microangiopatic; eritrocitele se fragmenteaz
la trecerea prin micile vase cu endoteliu alterat
i cu depozite de fibrin; frotiul sanguin
periferic evideniaz sferocite, schizocite, celule
triunghiulare i urme celulare.
Creterea transaminazelor este secundar
obstruciei fluxului hepatic prin depozitele
fibrinoide din sinusoide, fapt ce conduce la
necroze periportale i n cazuri severe la
hemoragii intrahepatice, hematoame
subhepatice sau chiar ruptur hepatic.
Disfuncia imunologic este la nivelul
endoteliului vascular i/sau la nivelul
parenchimului hepatic.

Simptomele cu care se prezint pacientele

sunt vagi, neclare i prin aceasta
ngreuneaz stabilirea diagnosticului.
Aproximativ 90% din cazuri se plng de
oboseal, slbiciune, alterarea strii
generale, 65% au epigastralgii, 30% greuri
i vrsturi, 31% cefalee, diaree.
Se poate desfura i n timpul travaliului.
Se descrie n 30% cazuri cu debut
postpartum.

Examenul fizic poate fi normal; mstarea

n hipocondrul drept se poate depista la
90% cazuri, edemele nu au valoare
diagnostic ele fiind prezente la 30% din
sarcinile normale, hipertensiunea i
proteinuria sunt absente sau uoare.
Sngerarea ce apare la sau dup natere,
sau intraoperator sau postoperator este o
manifestare tipic a sindromului.

Datorit variabilitii simptomelor,

diagnosticul sindromului HELLP este n
general ntrziat cu 8 zile. Koenen S.V. et al
(2006) arat c exist o ntrziere
considerabil ntre debutul simptomelor i
momentul cnd sunt ndeplinite criteriile
diagnosticului de laborator.
Cele 3 anomalii principale hemoliza,
creterea enzimelor hepatice i
trombocitopenia pot fi nsoite de scderea
hematocritului, care este ultima anomalie ce
apare dup cele 3; haptoglobina seric redus
confirm hemoliza cnd hematocritul este
normal.

Hemoliza: frotiu periferic anormal,

creterea bilirubinei > 1,2 mg/dL, i
creterea lactic dehidrogenazei >600 IU/L
Creterea enzimelor hepatice: aspartat
aminotransferaza (AST) >70 IU/L />2 DS
peste medie), lactat dehidrogenaze (LDH)
> 600 IU/L
Trombocitopenie: < 100 000/nim3.

n unele cazuri simptomele sindromului HELLP sunt

primele ce avertizeaz preclampsia; Wolf (1996) arat
c acestea sunt diagnosticate drept hepatit,
patologie vezicular colecistit, esofagit, gastrit,
purpura trombocitopenic idiopatic sau purpura
trombotic trombocitopenic, sindrom hemolitic
uremic, atrofia galben acut gestaional.
Determinarea de laborator a celor 3 anomalii: hemoliza,
creterea enzimelor hepatice, trombocitopenie i
suplimentar lactat dehidrogenaza i fosfotaza alcalin
n complex cu tabloul clinic pot confirma sau exclude
diagnosticul suspectat.

CLASIFICARE
Prima clasificare (dup Tenessee): se bazeaz pe
prezena numrului de anomalii din sindrom, astfel nct
exist sindrom parial (cu una sau dou anomalii) i
sindrom complet (cu cele trei anomalii). Pacientele cu
sindrom complet au risc mai crescut de complicaii,
inclusiv
CIVD, dect femeile cu sindrom parial. n acest context se
apreciaz c la pacientele cu sindrom HELLP complet,
naterea trebuie s se produc n interval de 48 ore,
pentru celelalte cazuri existnd posibilitatea unei atitudini
mai conservatoare.

A doua clasificare are n vedere

scderea
numrului de trombocite.
Sistemul Mississipi de 3 clase:
Clasa I trombocite < 50 000/mm3
Clasa II trombocite 50 000 100 000/mm 3
Clasa III trombocite 100 000 150 000/mm3
Hemoliza + transaminaze ridicate LDH > 600 ui/l
!!! Riscul matern este mai mare pentru cazul
clasei I dect clasa II i III de sindrom HELLP.

Unii autori au artat pe baza modificrilor

imagistice i bioptice hepatice ca alterrile
hematologice i biochimice nu se coreleaz
cu severitatea sindromului; de aceea la
cazurile cu dureri n hipocondrul drept, la
nivelul gtului i umrului drept, indiferent
de severitatea alterrilor de laborator
trebuie efectuat examinarea imagistic
hepatic pentru a aprecia prezena
hematomului subcapsular hepatic.

n adaptarea unei atitudini conservatoare se ine cont de:

- vrsta sarcinii sub 32 i peste 34 sptmni, vrsta la
care se poate termina sarcina,
- prezena sau nu a tuturor anomaliilor de laborator,
- prezena CIVD,
- rspunsul matern i fetal la tratament;
sub 32 sptmni i pn la 34 sptmni se propune:
administrarea de corticosteroizi i monitorizarea gravidei
sub terapie i n funcie de rspuns la tratament i evoluie
adoptarea unei atitudini de expectativ sau de terminare a
sarcinii.
Maximum de prelungire a sarcinii ntre 28 i 32 sptmni a
fost de 15,4 zile (cu limite ntre 4 i 36 zile).

Spitalizare (n servicii teriare cu personal

specializat i echipament adecvat).
Transfuzie de snge i derivai (pentru
anemie i trombocitopenie severe). Transfuzia se
impune cnd trombocitele scad sub 20 000/mm 3.
Transfuzia trombocitar la natere nu reduce
incidena hemoragiei postpartum i nici nu grbete
normalizarea numrului de trombocite.

Administrarea de factor VII recombinat

(Novoseven) - a fost folosit n condiiile sngerrilor
masive legate de ruptura hepatic sau a
hematoamelor subcapsulare.
Sulfat de magneziu (pentru a preveni convulsiile,
chiar dac TA este normal: iniial 4-6 g n bolus din
soluie 20%, apoi 1,5-2 g/or, cu monitorizarea
magneziemiei i a simptomelor i semnelor de
toxicitate).
Medicaie hipotensoare: administrat dac TA este
peste 160/110 mmHg chiar dac se administreaz
sulfat de magneziu; scopul este meninerea distolicei
la 90-100 mmHg. Se recomand cel mai frecvent
hidralazina.
Monitorizarea fetal: micrile active fetale: regula
lui 10; schimbarea numrului i frecvenei micrilor
active fetale poate semnifica stresul fetal NST; profil
biofizic; Studii Doppler pe vase fetale.

Monitorizarea probelor sanguine materne

schimbarea lor semnific alterarea
sindromului HELLP.
Administrarea de corticosteroizi pentru
ameliorarea probelor de laborator materne
bazat pe rolul antiinflamator i imunosupresor,
i pentru prevenirea detresei respiratorii
neonatale.
Plasmafereza se indic pacientelor cu
anomalii severe de laborator (trombocite sub
30 000/mm3, nivele crescute ale enzimelor
hepatice).

Anestezia epidural poate fi efectuat

dac se realizeaz n condiii de siguran,
inseria cateterului se efectuiaz cnd
trombocitele sunt peste 100 000/mm3,
timpul de coagulare este normal.
Anestezia general este indicat atunci
cnd anestezia regional nu este sigur.

Prognosticul
n timpul naterii la gravidele cu HELLP sindrom mai
frecvent se poate dezvolta naterea prematur, decolarea de
palcent i moartea intrauterin a ftului.
Pe viitor aceste paciente au un risc crescut de dezvoltare a
sterilitii feminine de tip imunologic. Pot dezvolta trombofilii
dobndite ca, sindrom antifosfolipidic cu consecinele sale
(avort spontan, sarcini oprite n evoluie, moarte antenatal).
Prezena anticorpilor anticordiolipinici se determin timp de
42 luni dup natere.
La 19-27% din aceste paciente sindromul HELLP se poate
repeta la sarcinile ulterioare, n 43-48% apare preeclampsie
n sarcinile subsecvente.

La 100 000 nscui vii

Coeficientul mortalitii materne n lume 400

Dup OMS CMM < 25 este apreciat ca jos

Dinamica mortalittii
materne

2002

Au decedat
femei (fr
Transnistria)

10

2003

2004

2005

2006

2007

Nscui vii

35745

36472

38273

37694

37591

37973

Mortalitatea
matern la
100.000 copii
nscui vii

28

21,8

23,5

18,6

16,0

15,8

Coeficientul MM la 100 000

nscui vii
16

cazuri de
decese materne

Risc obstetrical direct

1 cazuri

Risc obstetrical indirect

6 cazuri (100%)