LUCRARE DE DIPLOM

ngrijirea bolnavei cu: CANCER AL COLULUI UTERIN

Coordonator:
Absolventa: Profesor instructor
VICU IOANA Nume prof
FLORENTINA
Promoia 2012
1
Motto: Contiina, care ne inspir n ora marilor decizii, aceast virtute suveran
rmne cluza i pavza noastr n momentele redutabile, cnd inem n minile
noastre viaa i moartea acelora care sunt oameni ca noi. (J.L. Faure)
2
CUPRINS
I. Partea teoretic ..7 A. Noiuni teoretice
de anatomia aparatului genital feminin...7 B. Generaliti ale afeciunilor
ce pot aprea la nivelul colului uterin...13 C. Definiia cancerului de col
uterin...15 D Clasificarea stadial clinic a cancerului de
col uterin...16 E. Carcinogeneza
colului....19 F.
Etiologie.19 G.
Simptomatologie....21 H. Tipuri de
carcinoame de col uterin....21 I.
Evoluie...24 J. Aspecte
macroscopice.25 K. Diagnosticul cancerului de
col uterin.....26 L. Diagnostic
diferenial.28 M. Tratamentul cancerului de col
uterin.29 N. Complicaiile radioterapiei i tratamentului
chirurgical ...32
n cancerul colului uterin O.
Pronostic.33 P.
Profilaxie.33 R. Reinseria bolnavelor
cu cancer de col uterin.34 II. Procesul de
ngrijire.....37 III. Planurile de ngrijire a celor trei
cazuri studiate n spital..37 o Caz
I.37 o Caz
II...45 o Caz
III..52 o Foile de temperatur pentru fiecare
caz n parte
Bibliografie59
3

AGENDA TERMENI MEDICALI

HIPERPLAZIE cresterea benigna a volumului unui tesut prin multiplicarea celulelor
care il constituie POLAKIURIE reprezinta emisiuni frecvente in cantitati mici de
urina POLIURIE - se caracterizeaza prin cresterea diurezei peste 2000 ml/zi STROMA
retea de suport a unui organ alcatuita din tesut conjuctiv, vase si nervi. DISPAZIE
CERVICALA afectiune caracterizata de prezenta unor celule anormale pe suprafata
colului uterin. LIMFODENECTOMIE ablatie chirurgicala a unui mici parti din
sistemul limfatic. METRORAGII sangerare vaginala survenita in afara fluxului
menstrual. ANEXECTIMIA operatia prin care se inlatura trompa uterina impreuna
cu ovarul. HISTERECTOMIA indepartarea pe cale chirugicala a uterului
BRAHITERAPIA reprezinta forma de radioterapie in care sursa radioactiva este
amplasata in apropierea tintei. PIOMETRIE acumularea de puroi in uter
PELVIPERITONITA reprezinta inflamatia peritoneului zonei pelvine. FATIGABILITATE
oboseala musculara INAPETENTA diminuarea apetitului LEUCOREE scurgere
vaginala de lichid albicios, mucos, uneori purulent
4
5
6
I. PARTEA TEORETIC
A. NO IUNI TEORETICE DE ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Aparatul genital feminin este alctuit din organele genitale interne, care sunt:
ovarele sau gonadele feminine, calea genital format din tubele sau trompele
uterine, uter, vagin; organul genital extern care este vulva i glandele anexe
(glandele mamare). Ovarul - gonada feminin, este un organ pelvian pereche situat
n fosa ovarian, sub originea vaselor iliace externe i interne. Este o gland cu
dubl secreie: exocrin, produce ovulul sau gametul feminin i endocrin, secret
hormonii sexuali: foliculina i progesteronul. Se dezvolt n regiunea lombar pe
faa median a mezonefrosului i printrun proces de coborre se aeaz pe pelvis.
Ovarul are form ovoidal, uor turtit i prezint p fa medial, acoperit cu
franjuri sau fimbriile uterine i o fa lateral ce vine n contact cu peretele lateral al
pelvisului. Are o margine, mezoovaric, la nivelul creia se afl hilul ovarului i care
printr-o plic peritoneal mezoovar, se leag de ligamentul lat al uterului i o
margine dorsal. Extremitatea uterin este legat de uter prin ligamentul propriu al
ovarului ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubar este orientat lateral
superior spre partea infundibular a trompei tubei uterine. Ovarul se leag de tuba
uterin printr-o fimbrie mai lung fimbria ovaric i de peretele lateral al pelvisului
prin ligamentul suspensor al ovarului care este strbtut de vasele ovariene n
drumul lor spre ovar. Tubele sau trompele uterine sunt ntinse ntre ovar i uter cu
o lungime de aproximativ 7 12 cm i prezint 4 poriuni: intrauterin (care

strbate pereii uterului i se deschide n cavitatea uterului), istmul trompei (mai

strmt), ampula trompei (mai dilatat, care se afl mai lateral) i infundibulul (n
form de plnie) aceasta prezint un orificiu prevzut cu o serie de franjuri (15-20)
prin care se deschide n cavitatea abdomenopelvian.
7
Uterul organul cel mai dezvoltat al cii genitale feminine este aezat ntre tubele
uterine i vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median n cavitatea pelvian,
ntre vezica urinar i rect. El se dezvolt prin unirea pe linia median a canalelor
Muller dintre straturi, straturi care alctuiesc tunica muscular sau miometrul. Prin
poziia sa, uterul i ligamentele late care-l leag de pereii laterali ai pelvisului
submpart cavitatea pelvian ntr-o excavaie vezico-uterin alta recto-uterin.
Form i raporturi: Forma uterului este de par cu extremitatea mare orientat
superior, fiind uor turtit n sens antero-posterior. Extremitatea superioar de unde
pleac tubele uterine numit fundul uterului, care este continuat inferior cu istmul
n prelungirea cruia urmeaz extremitatea inferioar sau colul uterin. n mod
normal, ntre axul corpului i colului i axul pelvisului un unghi de anteversiune. n
mod obinuit, poziia uterului n pelvis este de uoar anteflexie i anteversiune. n
abaterile de la normal, uterul poate fi deviat retroversiune, retroflexie,
lateroversiune. Fiind turtit n sens sagital, i se disting: faa vezical anterioar i faa
care vine n raport cu colonul sigmoid i ansele intestinului subire. ntre corp i col
se afl o poriune strmtorat numit istmul uterului. Pe circumferina colului se
inser extremitatea superioar a vaginului, care urc mai sus pe faa posterioar a
colului. Datorit acesteia, colul prezint o poriune supravaginal situat deasupra
inseriei vaginului i o poriune intravaginal situat deasupra vaginului. Structura
uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se reflect de pe
feele anterioare i posterioare ale corpului uterin pe pereii laterali ai pelvisului
formnd ligamentele late care, mpreun cu peritoneul, acoper uterul formnd
perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu. Sub peritoneu se afl
tunica muscular sau miometrul care reprezint stratul cel mai dezvoltat al uterului.
Tunica intern sau mucoasa uterului sau endometrul, format dintr-un epiteliu
cilindric unistratificat. La interior se afl cavitatea uterin care comunic n jos cu
vaginul prin orificiul uterin extern, iar n sus cu cele dou trompe. Cavitatea uterin
se submparte ntr-o cavitate a corpului uterin mai mare, i o cavitate canalul
cervical situat la nivelul colului uterin. Cele dou pri comunic ntre ele prin
orificiul uterin situat n dreptul istmului.
8
Inervaia este asigurat de plexul uterin. n grosimea ligamentelor largi, se gsete
un esut conjuctiv lax coninnd fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie
parametrii. Colul uterin sau cervixul poriunea inferioar este cuprins ntre istmul
uterin i polul inferior al organului. Are forma unui con cu vrful uor rotunjit dup
sarcini repetate, forma sa este cilindric. Axa colului mpreun cu axa corpului

uterin formeaz un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal este de aproximativ

3 cm, la pacientele multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea total a uterului. La
palpare colul prezint o rezisten reductibil. n graviditate colul prezint o
consisten moale catifelat. Culoarea colului este roz palid. n preajma
menstruaiei sau a unei sarcini devine rou violacee. Inseria vaginului pe col l
mparte pe acesta n dou poriuni: poriunea supravaginal a colului uterin i
poriunea intravaginal a colului uterin. Colul uterin este strbtut de canalul
cervical. Poriunea supravaginal situat n cavitatea pelvin, este cuprins ntre
inseria vaginului pe col i un plan transversal ce trece prin orificiul intern al
canalului cervical. Aceast poriune vine n raport cu vezica urinar prin intermediul
septului vezico-cervical, care prezint o densificare a esutului conjuctiv
subperitoneal. Posterior, poriunea supravaginal a colului vine n raport cu rectul,
lateral vine n raport cu baza ligamentului larg i prin intermediul acestuia cu
poriunea terminal a uterului i artera uterin, ambele situate la circa 2 cm de col
i 15 cm de fundul de sac lateral al vaginului. Canalul cervical este canalul ce
strbate axul longitudinal al colului, avnd form alungit fusiform, fiind strbtut
de cele dou extremiti. Pereii si sunt acoperii de o mucoas care la nivelul
orificiului intern se continu cu mucoasa cavitii uterine, iar la nivelul orificiului
extern se continu cu poriunea vaginal a mucoasei colului uterin. Canalul cervical
comunic cu vaginul printr-un alt orificiu orificiul intern, care apare ca un canal
mai ngust dispus ntre dou caviti: uterin i a canalului cervical. Rolul orificiului
intern este de a nchide n mod virtual comunicarea cavitii uterine cu canalul
cervical i vagin.
9
Canalul cervical comunic cu vaginul prin orificiul extern situat la extremitatea
inferioar a colului. Orificiul extern al canalului cervical mparte poriunea vaginal a
colului n dou buze: anterioar, mai mare i proeminent i una posterioar mai
mic. Forma variaz n funcie de vrst i de starea fiziologic a femeii. n sarcin,
colul uterin se hipertrofiaz uor prezentnd un proces progresiv de ramolire, care
ncepe din primele sptmni de sarcin la nivelul orificiului extern, n timpul
sarcinii avnd loc o dilataie a colului, canalul cervical obstrundu-se datorit
formrii i acumulrii de mucus. Musculatura colului uterin este format din fibre
musculare netede ce provin din musculatura corpului uterin i din tunica muscular
a vaginului. n poriunea superioar colul este format din fibre spiralate ale
arhimiometrului. Fasciculele musculare se mpletesc strns i merg n apropierea
canalului cervical. Sunt mai numeroase i mai groase n poriunea supravaginal.
Aceste fascicule se unesc ntre ele printr-un esut conjunctiv elastic care mai ales n
poriunea vaginal este foarte vascularizat. n jurul vaselor de calibru mai mare
fibrele musculare sunt mai groase, mai rare, iar esutul conjunctiv este foarte bogat.
Fibrele elastice devin tot mai numeroase spre poriunea inferioar a colului unde
fibrele musculare sunt mai rare. La nivelul poriunii vaginale predomin un esut
conjunctiv elastic, fibrele musculare fiind n numr mai restrns i cu o dispoziie

oblic. Mucoasa colului uterin este constituit dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul
pavimentos stratificat la nivelul poriunii vaginale sau exocolului i un epiteliu
glandular la nivelul canalului cervical sau mucoasei endocervicale. esutul
conjunctiv al corionului este foarte bogat n fibre colagene formnd papile dup
traiecte ondulate. Sub zona capilar, esutul conjunctiv este mai bogat n fibre
colagene dispuse n fascicule ondulate, orizontale i n fibre elastice. Vascularizaia
este sub form de reele capilare la nivelul papilelor i de reele nervoase n
straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituit dintr-un epiteliu
cu un nveli cilindric, gland cervical i corion. Corionul mucoasei endocervicale
este bogat n fibre colagene i rare celule.
10
Celula de rezerv de la nivelul colului uterin celul de origine mezodermic
dispus la limita dintre epiteliul cervical i corionul subdiacent i pstreaz o mare
capacitate de regenerare i metaplazie amintind de celula mezenchimatoas
nedifereniat unii autori i atribuie un rol esenial n constituirea displaziilor i
carcinoamelor colului uterin. Displaziile colului uterin conduc uneori la carcinoame
intraepiteliale i invazive aprute iniial datorit hiperplaziilor celulelor de rezerv.
Se vorbete despre o astfel de hiperplazie cnd ntre celulele cilindrice ale
epiteliului endocervical i membrana sa bazal se constat prezena unuia sau mai
multor straturi de celule primitive. De obicei, aceast hiperplazie duce la apariia de
2-5 straturi celulare ajungnd ns i la 10-12. celulele hiperplazice sunt mici,
semnnd cu celulele startului bazal al epiteliului pavimentos al colului cu nuclee
mari n raport cu citoplasma. Vaginul este un canal cilindric musculo-membranos
extensibil i elastic turtit n sens antero-posterior care la extremitatea superioar se
inser pe colul uterin i inferior prin orificiul vaginal i se deschide n spaiul dintre
labiile mici denumit vestibul vaginal. Pereii cavitii vaginale sunt n contact, cel
anterior i cel posterior. Dimensiunile sale variaz n medie avnd 8-9 cm lungime.
Peretele posterior este mai lung dect cel anterior deoarece se inser mai sus pe
colul uterin. La limita dintre vestibulul vaginal i orificiul vaginal se afl o membran
numit himen care nchide incomplet acest orificiu; resturile himenului dup primul
contact sexual poart nume de caruncule himenale. La inseria colului uterin ntre
pereii vaginului i col se afl fornixul vaginului submprit n: fornix anterior,
posterior i lateral (drept i stng). Peretele anterior al vaginului are raporturi cu
fundul vezicii i cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar partea superioar
(fornixul superior), cu excavaia recto-uterin sau fundul de sac Douglas unde
peritoneul este n contact cu peretele vaginal. n prile laterale, vaginul ader pe
marginea median a muchilor ridictori anali iar n partea inferioar vine n raport
cu bulbii vestibulari i glandele vestibulare mari.
Organele genitale externe: Vulva este alctuit din labiile mari i cele mici, spaiul
interlabial, aparatul erectil i glandele anexe.
11

Labiile mici sunt situate medial de cele mari i mrginesc ntre ele pe linia median
vestibulul vaginului. Se unesc ntre ele pe clitoris formnd prepuul clitorisului.
Aparatul erectil este format din: bulbii vestibulari i clitoris. Glandele anexe ale
vulvei sunt: glandele Bartholin n numr de dou, situate n dreapta i stnga
extremitii inferioare a vaginei. n poriunea anterioar a vestibulului, pe feele
mediale ale labiilor mici se gsesc glandele vestibulare mici ale cror secreie intr
n constituia smegmei. Vascularizaia i inervaia: arterele provin din artera
ruinoas intern. Venele se ndreapt spre vena cu acelai nume. Limfaticele se
duc unele la limfonoduluii iliaci iar altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura
perineo-vulvar a aceluiai nerv ruinos intern.
B. GENERALIT I ALE AFEC IUNILOR CARE POT AP REA LA NIVELUL COLULUI
UTERIN
12
Afeciunile care pot aprea la nivelul colului uterin sunt: 1. Glerele cervicale
infectate - n aceste condiii aspectul fizic al mucusului cervical se schimb: devine
tulbure, i pierde fluiditatea, i crete consistena, i crete vscozitatea i dup unii
autori se modific pH-ul care devine acid. 2. Insuficiena de col (insuficiena cervicoistmic lrgirea anormal a orificiului colului uterin, dilatarea fr retractarea
colului, incontinena colului), reprezint o lrgire anormal a orificiului intern al
colului uterin de etiologie diferit, a crui rezultat sunt avorturile spontane mari i
repetate sau naterile premature prin lipsa de nchidere a colului uterin. 3. Sarcina
cervical (sarcina ectopic distal) const n implantarea oului n mucoasa canalului
cervical sub orificiu intern. 4. Distociile colului uterin n travaliu. Distociile de
dinamic, prin spasm al colului uterin netratate duc la creterea reactiv a
conductibilitii fundului uterin n prima faz i apoi la trenarea travaliului prin
epuizarea acestuia. 5. Inflamaiile colului uterin (cervicitele) se clasific n funcie
de evoluia lor: n acute i cronice (cele acute sunt mai rare). Cercivitele sunt o
urmare a extensiunii unui proces inflamator la vagin mai frecvent sau la cavitatea
uterin. 6. Inflamaiile specifice ale colului uterin, care sunt: a. Tuberculoza b.
Sifilisul (primar, secundar, teriar) c. ancrul moale (ulcer superficial) d.
Limfogranulomatoza inghinal e. Actinomicoza (noduli duri care se ramolesc i
abcedeaz) f. Chistul hidatic (o extindere a infestaiei miometrului). 7. Tumori
benigne ale colului uterin: a. Polipul cervical tumoare benign plecat de la nivelul
glandelor cervicale. b. Fibrioleiomiomul colului uterin cea mai frecvent tumoare
uterin, ce se poate localiza la orice nivel al uterului, chiar i n col sau n
ligamentele largi.
13
8. Displaziile epiteliului cervical sau maturaia anormal, este un proces patologic
caracterizat prin modificarea aspectului, dispoziiilor i raporturilor normale ale
celulelor ce constituie un anumit esut (n special cel epitelial). Dup gradul de

exprimare a atipiilor displaziile se clasific n: a. Displazii simple sau benigme b.

Displazii atipice sau agravate c. Eroziunea colului uterin d. Chistul cervical e.
Endometrioza cervical. 9. Stri precanceroase ale colului uterin reprezint
leziunile cervicale care de multe ori pot evolua spre malignizare. S-au stabilit
urmtoarele afeciuni ale colului uterin ca fiind expresia local a unui teren favorabil
transformrii maligne i deci stri precursoare: a. Anumite forme clinice i stadii de
evoluie ale cervicitei cronice b. Ulceraii aprute pe cicatricile rupturilor de col c.
Leucoplaziile colului uterin d. Boala lui Bowen a colului uterin.
Dintre caracterele locale importante pentru recunoaterea unei leziuni
precanceroase a colului uterin se menioneaz: a. apariia unui focar hiperplazic pe
o leziune veche stabilizat; b. indurarea colului la nivelul cervicitei sau apariia unei
cervicite pe un col indurat; c. sngerarea cu uurin la examenul genital; d.
persistena ndelungat a leziunilor fr regresiune spontan; e. constatarea la
examene colposcopice a urmtoarelor modificri: existena unor pete leucoplazice
colposcopice, invizibile la examenul cu ochiul liber; existena unei baze de
leucoplazie nedetectabile clinic; existena unui mozaic nedetectabil clinic care nu
este ntotdeauna un semn de precancer;
14
existena unei zone ionnegative bine delimitat.
C. DEFINI IA CANCERULUI DE COL UTERIN
Cancerul de col uterin se caracterizeaz prin proliferarea malign a celulelor
epiteliale ale colului uterin ce se manifest printr-o tumoare sau ulceraie care are
tendina de cretere invadant i distructiv. Cancerul de col se prezint ca o
tumoare n form de conopid sau ca nodoziti n grosimea celulei.
D. CLASIFICAREA STADIAL CLINIC A CANCERULUI DE COL UTERIN
A. Cancer preinvaziv: Stadiul 0 carcinom n situ sau intraepitelial (EI.E). B. Cncerul
invaziv: - stadiul I localizare strict la nivelul colului uterin. o IA: carcinom
microinvaziv (carcinom preclinic); o IB: toate celelalte cazuri ncadrate n stadiul 0
(leziuni vizibile cu ochiul liber, dar care nu depesc colul uterin); - stadiul II
extensie dincolo de col dar nu pn la peretele excavaiei: invazia vaginului cu
respectarea treimii caudale.
15
o IIA: invazia treimii craniale a vaginului; o IIB: invazia unui sau ambelor parametre
n treimea medial; - stadiul III extensie pn la peretele excavaiei, invazia treimii
caudale a vaginului; toate cazurile de hidronefroz sau rinichi nefuncional. o IIIA:
invazia vaginului pn la treimea caudal; o IIIB: invazia parametrelor pn la
peretele excavaiei pelvine; - stadiul IV metastaz local sau la distan. o IVA:
invazia organelor din vecintate (rect, vezic); o IVB: metastaz la distan.

n 1950 se adopt sistemul TNM de clasificare a cancerului de col uterin. Acest

sistem folosete din multitudinea factorilor care definesc gradul de extensiune a
bolii 3 elemente clinice care sunt cele mai reprezentative i totodat cele mai uor
de apreciat obiectiv. T tumoare primar N adenopatie regional M metastaz la
distan Prin definiie se descriu pentru fiecare categorie T mai multe trepte T1-T4 la
care se mai adaug TIS(T0) echivalentul lui T pentru carcinomul intraepitelial. La fel
pentru N 4 grade, N0-N3 la care se adaug NS, n cazul unei localizri profunde n
care categoria N nu poate fi stabilit. Dup 1996 s-au mai adugat unele precizri
de finee categorie N i anume simbolurile + i , semnaliznd prezena sau
lipsa de invazie microscopic a adenopatiei i simbolurile a i b care precizeaz
dac adenopatia palpabil este / nu este clinic suspect de invazia neoplazic.
Categoria M are numai 2 trepte: M0 fr metastaze, M1 cu metastaze decelabile
prin examinri clinice i paraclinice curente. Definirea TNM se face astfel: T: TIS:
cancerul preinvaziv (CIE) T1-T1a: cancer invaziv preclinic (diagnostic exclusiv
histopatologic microcancer)
16
T1b: cancer invaziv clinic T2-T2a: cancer cu extensie exclusiv la vagin, maximum
2/3 superioar T2b: cancer cu extensie la parametru, cu sau fr cuprindere a
vaginului T3: cancerul cu invadarea treimii inferioare a vaginului, invadarea
parametrelor pn la peretele pelvin T4:cancerul extins n afara pelvisului,
invadarea vezicii sau a rectului N: Nr:adenopatie regional neaccesibil i nevizibil
(N+ i N- cu sau fr invadare neoplazic histologic dovedit) N0: fr adenopatie
regional palpabil N1:ganglioni regionali deformai pe limografie N2: mas
palpabil fixat la peretele pelvin cu spaiu liber ntre acesta i tumor M: M0: fr
metastaz la distan decelabil M1:metastaze, inclusiv adenopatiile aflate
deasupra bifurcrii arterelor iliace comune. Acestea fiind categoriile TNM exacte
definite n funcie de evoluia bolii (stadiul ei), ele se aplic astfel: Stadiul 0 TIS:
leziune limitat strict intraepitelial Stadiul 1 Stadiul 1a (T1aNxM0) cancer
microinvaziv sau microcancer, ambele preclinice, diagnosticabile exclusiv
histopatologic Stadiul 1b (T1bNxM0) cancer clinic manifest cu leziune strict
limitat la col Stadiul 2 Stadiul 2a (T2aNxM0) cancerul a invadat exclusiv vaginul
fr a atinge treimea inferioar Stadiul 2b (T2bNxM0) cancerul a invadat exclusiv
parametrul de o parte sau de ambele pri fr a atinge peretele pelvin; cancerul a
invadat exclusiv corpul uterin mai greu demonstrabil sau a invadat att vaginul ct
i corpul uterin i parametrele. Stadiul 3
17
T3NxM0 infiltrarea neoplazic a cuprins i treimea inferioar a vaginului sau a
invadat parametrul n ntregime pn la peretele pelvin T1bN2M0 T2aN2M0 se
consider prezena unei formaiuni ganglionare izolate palpabile la nivelul peretelui
pelvin, tumora primitiv fiind uneori foarte mic T2bN2M0 Stadiul 4 T1-3Nx1,2M1
prezena oricrei metastaze la distan indiferent de gradul de extensie a tumorii

primitive i a adenopatiei T4NM0 invadarea vezicii (examen citoscopic) sau a

rectului (tueu rectal).
E. CARCINOGENEZA COLULUI
Anumite condiii de via intervin mrind incidena bolii dintre care amintim: mediul
social, economia precar i nerespectarea unei igiene riguroase a organelor genitale
(smegma are o aciune carcinogen), multiplele traumatisme mici i repetate legate
de viaa sexual (viaa sexual precar sau dezordonat, nateri numeroase
neasistate corespunztor complicate cu rupturi ale colului). Mecanismul malignizrii:
apariia cancerului la nivelul colului s-ar datora producerii unor succesiuni de mutaii
n genomul celulelor care provin din multiplicarea celulelor mutante. Acumularea
unei succesiuni de astfel de mutaii poate duce la un moment dat la transformarea
unei celule normale n celul canceroas din care n anumite condiii se poate
dezvolta un cancer.
F. ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN
18
Factorii ce influeneaz apariia cancerului de col uterin sunt: factori extrinseci, cei
mai importani fiind: mediul, rolul igienei genitale deficitare (rolul smegmei), rolul
unor particulariti ale vieii sexuale, rolul naterilor, al asistenei obstetricale
deficitare i al avorturilor; factori intrinseci, care, fr a li se atribui o ordine
prioritar sunt: factori endocrini, vrsta i factori care in de structura genetic.
Factori extrinseci a) mediul factori care au atras atenia printre primii n cadrul
cercetrilor de epidemiologie a cancerului. S-a artat ns c mediul ca stare socioeconomic incrimineaz ca factori prezena sau absena vieii sexuale i caracterul
acesteia, vrsta cstoriei, instabilitatea marital, cstoriile multiple, parteneri
multipli, prostituie, frecvena unor boli venerice, rolul naterilor i al avorturilor,
rolul anticoncepionalelor; b) rolul igienei genitale (rolul smegmei) s-a constatat c
incidena cancerului de col uterin este redus la maximum la femeile care se abin
de la viaa sexual (virgine, clugrie, adepte ale unor secte religioase puritane). n
opoziie, viaa sexual dezordonat cu numeroi parteneri, nsoit de o inciden
crescut a bolilor venerice determin un risc mai mare de mbolnviri. O a doua
categorie de observaii atest incidena sczut a cancerului de col uterin la femeile
cu parteneri circumcii, lipsii de smegm. Fie c este vorba de un carcinogen
chimic sau de un factor viral vehiculat prin smegm, avnd n vedere prostatic, nu
putem s nu atribuim acesteia cel puin un rol parial n prevenirea cancerului de col
uterin. Esenial pentru practic este c igiena genital ca element de profilaxie a
cancerului colului uterin trebuie respectat nu numai de femei, ci i de partenerii
acestora; c) rolul unor particulariti ale vieii sexuale: lipsa de maturitate biologic
a colului uterin (lips de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale
vaginului, axului vaginal n raport cu axul corpului mai verticalizat la fetie), aceasta
face ca exocervixul s reprezinte zona de receptivitate crescut i de rezisten

sczut la aciunile carcinogenelor n cadrul crora nu poate fi neglijat nici rolul

factorului traumatic sau infecios, cstoria la vrste foarte tinere importana
debutului precar al vieii sexuale;
19
d) rolul naterilor, al asistenei deficitare i al avorturilor: calitatea sczut a
asistenei la natere creeaz un risc crescut de mbolnvire.
Factori intrinseci: a) rolul factorilor endocrini se poate recunoate la bolnavele de
cancer de col uterin cel puin un grad de ntrziere n instalarea menopauzei, de
unde i o prelungire a duratei activitii genitale i mai ales a duratei de
menopauz, perioadei de furtun hormonal care poate fi incriminat n pregtire
terenului de apariie a cancerului de col uterin; b) rolul vrstei se consider n
general c ntre 35-60 de ani se grupeaz marea majoritate a cazurilor de
mbolnvire a cancerului de col; c) rolul factorilor genetici n cancerul colului uterin
influena factorilor ereditari este mult mai vag exprimat fa de celelalte localizri
ale cancerului (mamelar, corp uterin, colon, etc.).
G. SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele majore ale bolii leucoree, dureri, sngerri intermenstruale sau n
menopauz, sngerri prin contact, asocierea acestora sau lipsa total de
simptome. Mai mult de jumtate din cazuri au declarat prezena unui singur
simptom i n marea majoritate din cazuri acesta a fost leucoreea. Leucoreea i
sngerrile n menopauz, sngerrile la contact au fost simptome legate cu o mare
frecven de prezena unui cancer. Evident o leziune neoplazic avnd o astfel de
simptomatologie de cele mai multe ori nu este precoce, dar cum aceleai simptome
exist i n stadiul 1 ca i n stadiul 2 i 3 nu este indiferent n care din aceste stadii
se descoper boala.
H. TIPURI DE CARCINOAME DE COL
20
Tumora malign caracteristic colului uterin este carcinomul. A. Carcinomul colului
uterin se prezint sub 3 forme histologice (Patten, 1969): 1. Carcinomul
pavimentelor care constituie marea majoritate a neoplaziilor cervicale (87%). 2.
Adenocarcinomul (5%). 3. Forma mixt pavimentoas i glandular (8%). B. Dup
gradul de extensie, carcinomul de col se clasific n: 1. Carcinom intraepitelial; 2.
Carcinom microinvaziv; 3. Carcinom invaziv.
1. Carcinomul intraepitelial (in situ) La nivelul colului uterin se pot ntlni reacii
superficiale intraepiteliale, avnd toate caracterele morfologice ale unui cancer.
Aceast leziune este originea carcinomului invaziv. n 1961 Comitetul Internaional
de Terminologie Histologic pentru leziunile colului uterin a adoptat urmtoarea
definiie: Pot fi clasificate carcinom in situ numai acele cazuri care n absena

invaziei prezint un epiteliu de suprafa n care, pe toat grosimea sa, nu se

produce o difereniere. Procesul poate interesa i glandele cervicale fr s
constituie prin aceasta un nou grup. Se recunoate c celulele straturilor
superficiale pot prezenta o anumit aplatizare. Cazurile foarte rare i de altfel
caracteristice de carcinom in situ prezentnd un grad mare de difereniere, aparin
unei excepii pentru care nu se poate prevedea o clasificare. Carcinomul
intraepitelial a mai fost numit carcinom neinvaziv, carcinom superficial, carcinom
zero, cancer incipient, neoplazie cervical intraepitelial sau modificare
carcinoructoid. Carcinomul intrepitelial a fost gsit la femei a cror vrst varia
ntre 22-91 ani, incidena maxim la 37+42 ani.
2. Carcinomul microinvaziv
21
n ultimul timp se utilizeaz tot mai mult termenul de carcinom microinvaziv pentru
a defini cazurile n care infiltraia neoplazic nu depete o profunzime de 5 mm i
care nu pot fi recunoscute clinic. Importana carcinomului microinvaziv a crescut n
ultimul timp datorit faptului c, n urma ameliorrii metodelor de detectare a
cancerului cervical, tot mai multe cazuri sunt cuprinse n acest stadiu. Celulele
tumorale pot ptrunde sub forma unor ace sau cuie printr-o ptrundere masiv. n
prima eventualitate, invazia stromei este mai uor de stabilit ntruct se constat
rupturi sau discontinuiti ale liniei netede care separ carcinomul de strom. Mai
dificil este stabilirea invaziei de ctre nmuguririle tumorale masive, n lipsa unor
semne clare de depire a limitei epiteliilor sau de invazie a limfocitelor. n jurul
zonei de invazie se poate constata prezena unui carcinom intraepitelial, dar mai
frecvent modificri displazice ale epiteliului cervical, care exprim o susceptibilitate
genetic mrit pentru malignizarea epiteliului respectiv.
3. Carcinomul invaziv De obicei apare la nivelul orificiului extern al canalului cervical
sub forma unei mici suprafee granulate, de consisten ferm, de culoare mai
deschis, aparent bine circumscris, simulnd o simpl ngroare a epiteliului.
Leziunea sngereaz cu uurin la atingerea sau chiar n urma tergerii uoare cu
un tampon de vat. De multe ori aceast modificare se ntlnete la nivelul unei
inflamaii sau eroziuni mai vechi, situat n apropierea orificiului i iese n eviden
prin caracterul ei uor vegetant sau capilar, consistena ferm i muscularitatea
crescut cu o tendin pronunat la hemoragii. ntr-un stadiu ceva mai naintat se
poate ntlni o mic ulceraie cu margini fin delimitate dar cu baza indurat i
fondul glandular hemoragic.
4. Adenocarcinomul
22
Este o tumoare localizat de obicei la nivelul orificiului extern al canalului cervical,
cu originea n celulele epiteliului de suprafa i n glandele cervicale; se poate

extinde la nivelul colului i un adenocarcinom al cavitii uterine. Microscopic,

tumora se caracterizeaz printr-o structur glandular cu sau fr formarea de
prelungiri papilare, lumenele au form regulat, celulele care delimiteaz
prezentnd semne reduse de malignizare, iar membranele bazale aprnd intacte.
Exist i poriuni n care celulele sunt dispuse (sub) n form de cordoane sau
placarde lipsite de difereniere glandular, realiznd aspectul unui carcinom masiv.
Aceste forme histologice prolifereaz rapid, extensiv i distructiv ptrunznd n
profunzimea miometrului sau prinznd fundurile de sac vaginale. De multe ori
adenocarcinoamele plecate din canalul cervical conin insule circumscrise de celule
pavimentoase, unele din aceste insulte prezentnd chiar procese de cheratinizare.
5. Tumorile sarcomatoase Acestea sunt: leiomiosarcomul, reticulosarcomul,
fibrosarcomul sau sarcoamele nedifereniate. Sarcoamele colului uterin se ntlnesc
mult mai rar. Colposcopic sarcomul cervical apare ca o mas palpabil de culoare
cenuie hemoragic. Sarcomul cervical prezint o cretere rapid dnd frecvent
metastaze n pulmon. Pentru precizarea stadiului clinic este nevoie de un examen
clinic minuios i asociere obligatorie a examenelor paraclinice (colpoxia, citologia,
biopsia, citoscopia, urografia, retroscopia i uneori histerografia). .
I. EVOLU IA n evoluia sa cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii.
Stadiul 0 stadiu nceptor, leziunea este limitat la col (exocol sau endocol),
caracterele obinuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul ginecologic,
carcinomul intraepitelial fiind descoperit la examenul hispatologic. Macroscopic, se
observ celule mari cu nuclee mari i neregulate. Boala este descoperit
ntmpltor cu ocazia unor consultaii pentru o alt boal sau la consultaii medicale
periodice.
23
Stadiul I caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora invizibil crete
dup o perioad de timp ndelungat, prin biopsie este depistat, este mic,
nedureroas, ganglionii din jur nu sunt mrii, se vindec foarte uor prin operaie
sau tratament cu raze. Histologic, n stadiul I se ncadreaz cancerul cu aspect
invaziv, clasic sau microcarcinom. Stadiul II se caracterizeaz printr-un cancer fie
c infiltreaz parametrul uni sau bilateral, fr a atinge peretele pelvin (stadiul
parametru), este vorba de cancer endocervical propagat la corp (stadiul corp).
n stadiul II tumora este mai mare, ganglionii sunt mrii, mobili, tumora este mai
mobil nu ader la planurile profunde i continu s fie nedureroas, este
vindecabil, dar pot aprea i recidive dup tratament. Stadiul III se
caracterizeaz prin infiltrarea neoplazic a parametrului cu atingerea peretelui
pelvin, uni sau bilateral (stadiul III parametru), fie prin infiltrare neoplazic pn
n treimea inferioar a vaginului (stadiul vagin), fie prin existena mai multor
metastaze izolate pe peretele pelvin, tumora primitiv a colului putnd fi nc mic
(stadiul III metastaz pelvin localizat). n acest stadiu apar dureri. Tratamentul se
face prin operaie i raze. Stadiul IV caracterizat printr-un cancer care invadeaz

fie vezica, evideniat ptrintr-o fistul vezico-vaginal, sau la examenul citoscopic

(stadiul IV vezical), fie rectal (stadiul IV rect), fie cnd exist o propagare a
cancerului n afara micului bazin sau cnd exist metastaze la distan (stadiul IV cu
diseminare la distan).
J. ASPECTE MACROSCOPICE
Carcinomul colului uterin imbrac formele obinuite ale proliferrilor
carcinomatoase. Se poate prezenta ca form polipoid vegetant sau infiltrativ.
Leziunile incipiente apar ca o mic suprafa granular, ferm, bine circumscris
aparent, simulnd o ngroare albicioas a epiteliului, de cele mai multe ori
localizat la nivelul unor vechi eroziuni ale colului, n apropierea orificiului extern al
canalului cervical. Cu timpul, proliferarea tumoral intereseaz n ntregime buza pe
care a luat natere dup
24
care tinde s invadeze buza cealalt i vaginul. Tumorile cu punct de plecare n
canalul cervical prezint de obicei la nceput o evoluie infiltrativ, dar dup ce
depesc orificiul extern al canalului cervical pot lua o evoluie vegetant. Forma
polipoid ncepe ca o mic denivelare cu suprafaa granular care ulcereaz destul
de repede, se dezvolt repede printr-o proliferare vegetant conopidiform,
prezentnd necroz i ulceraii de consisten friabil, sngernd la cel mai mic
traumatism. Se poate menine la nivelul locului de origine sau s cuprind largi
poriuni i chiar colul n ntregime. Cu timpul, ntr-un stadiu avansat, carcinomul
poate duce la distrugerea complet a colului, la prinderea vaginului, acest stadiu
fiind caracterizat printr-o form vegetant ulcerat, suprafeele ntinse de necroz
duc la suprainfecie cu flor saprofit, anaerob, transformnd poriunea necrozat
ntr-o mas putred, urt mirositoare. Forma infiltrativ a cancerului de col ncepe
cu ngroarea uoar a mucoasei care ulcereaz curnd, dispus pe un fond indurat.
Leziunea crete n dimensiune, prinznd o zon mai larg a mucoasei i putndu-se
extinde pn la grosimea musculaturii uterine spre parametre. Aceast form se
prezint ca o ulceraie a colului, cu marginile neregulate, crateriforme, rigide, dure,
cu aspect crnos, sngernd cu uurin, uneori se suprainfecteaz, supureaz. n
evoluia carcinomului de col uterin leziunea poate deveni invaziv, poate rmne
intr-un stadiu neinvaziv o perioad lung de timp i poate regresa.
K. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL
Clinic, const n anamnez, urmat de efectuarea examenului vaginal cu valvele i
tueul vaginal i rectal i completat de investigaiile paraclinice. Diagnosticul poate
fi precoce i infraclinic (se refer la leziunile incipiente precancerul intraepitelial,
cancerul microinvaziv i microcancerul) i precoce clinic. Diagnosticul de certitudine
se obine prin examenul histopatologic precedat de biopsie. Examenul citologic
Babe Papanicolau ocup primul loc, ntre metodele de depistare a cancerului
genital. Clasa I frotiu negativ cu celule normale.

25
Clasa II frotiu negativ cu celule obinuite reprezentnd unele anomalii
microscopice etichetate ca benigne. Clasa III frotiu suspect de celule atipice, ns
gradul de atipie nu este caracteristic pentru a fi etichetat ca malign. Clasa IV
frotiu pozitiv cu celule atipice, ns nu prea numeroase. Clasa V frotiu pozitiv cu
celule atipice i n numr mare. Acest examen are o mare valoare internaional.
Colposcopia este o metod de investigaie n leziunile colului uterin ce permite
reducerea unui mare numr de biopsii, cu ajutorul ei putndu-se face o clasificare a
leziunilor, se intercaleaz ntre examenul clinic i cel histopatologic. Colposcopia
direct utilizeaz reactivi chimici cu care se badijoneaz colul pentru o mai bun
evideniere a leziunilor. Apariia neoplasmului de col este provocat de modificri
precanceroase ale epiteliului exocolului (modificri inflamatorii, displazice,
distrofice). Cu ajutorul colposcopiei putem diferenia un col dur neregulat prin
existena microchistelor, putem diferenia o pat leucoplazic de aspectul ce nu
apare n cadrul zonelor de transformare prin nconjurarea orificiului glandular de
ctre epiteliul malpighian sau diferenierea de glandele colului ectopic. Testul
Lahm-Schiller se utilizeaz soluie lugol badijonndu-se colul. Locurile cu epiteliu
normal apar sub forma unor zone clare, normal mucoasa colului este uniform,
rozat, zonele clare cu contur neregulat evoc displazii epiteliale agravate sau chiar
maligne. Tueul rectal apreciaz gradul de infiltrare al parametrelor i de
mobilitate a uterului. Examenul cu valvele pune n eviden leziuni sugestive
doar n formele avansate: burjoni friabili, ulceraii cu marginile neregulate,
sngernde la atingere, sau colul hipertrofiat n butoia, n cancerele endocervicale.
n fazele mai puin avansate, la inspecia colului poate fi identificat adeseori doar o
zon mai roie.
26
Tueul vaginal permite palparea tumorii sau perceperea unei duriti a colului n
formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrrii neoplazice), interesnd
vaginul i parametrele. Biopsia este cea care confer diagnosticul definitiv.
Diagnosticul lezional de certitudine presupune examinarea histopatologic a
fragmentelor de esut prelevate n acest scop. Cteva din modalitile de biopsare
ale colului uterin sunt n prezent acceptate: biopsia dirijat colposcopic ( i doar de
excepie numai prin testul logol), biopsia cu ans diatermic i con-biopsia. Biopsia
cu ans permite i presupune ridicarea zonei de transformare (ZT) n totalitate.
Chiuretajul endocervical este pozitiv, semnaleaz existena unei neoplazii. Alte
investigaii: ecografia, urografia, citoscopia, rectoscopia, irigoscopia, tomografia
computerizat, Rx pulmonar, limfografia.
L. DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL

a. n forma vegetant polipul acuzat n vagin, cnd este sfacelat i infectat. b. n

forma ulcerat ulceraii tuberculoase, sifilis. c. n forma indurat fibromul de col,
chistul.
M. TRATAMENT
Principalele mijloace terapeutice utilizate n carcinoamele de col uterin sunt
reprezentate de tratamentul chirurgical i radioterapie. n formele avansate poate fi
utilizat n scop paliativ asociat radioterapiei i chimioterapia, cu rezultate nc
incerte. Fiecare din cele dou mijloace terapeutice principale (chirurgia i
radioterapia) prezint avantaje i dezavantaje. Nu exist o soluie absolut unitar n
tratamentul cancerului de col uterin.
27
Preferinele pentru una sau alta din msurile terapeutice depind de stadialitate,
vrst, disponibiliti tehnice, coala oncologic. Tratamentul chirurgical n
exclusivitate este utilizat numai n tratarea carcinoamelor in situ i a
microcarcinoamelor. Unele coli oncologice prefer n cancerul de col uterin
utilizarea n exclusivitate a radioterapiei (extern sau intracavitar). Radioterapia
rmne principalul mijloc terapeutic disponibil n stadiile 3-4 n care tratamentul se
aplic doar cu intenie paleativ i nu curativ.
1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
n cancerele invazive ale colului uterin, intervenia de tip este reprezentat de
histerectomia radical (lrgit) creia i se asociaz limfadenectomia pelvian. Dac
bolnava este supus unui tratament radio-chirurgical, intervenia va succede
radioterapiei la un interval de 4-6 sptmni. Histerectomia radical (lrgit)
presupune ablaia: - uterului i colului uterin; - structurilor conjunctivo-ligamentare
paracervicale (pediculii supra i subuterali, ultimii n jumtile lor interne),
ligamentelor vezico-cervicale i ligamentelor utero-sacrale; - treimii i jumtii
superioare a vaginului; - anexectomia bilateral. Interveniei chirurgicale i se
reproeaz printre altele: complicaii preoperatorii (hemoragii, complicaii
anestezice, leziuni uretrale 1-5%), complicaii postoperatorii (infecii, fistule
uretorale, vezicale, rectale).
2. RADIOTERAPIA
A fost introdus n tratamentul cancerului de col tot la nceputul secolului. Tehnicile
de iradiere utilizate n oncologia ginecologic sunt: - iradierea extern (radioterapia
extern, teleradioterapia, teleteropia); - iradierea intern (radioterapia intern,
brahiterapia).
28

a) iradierea extern sursa de radiaii se afl la distan de tumoare,

penetrabilitatea i doza n mediul iradiat depinde de energia radiaiei, relaia fiind
direct proporional. n funcie de nivelul de energie au fost preferate mai multe
forme de iradiere extern: - radioterapia superficial, cu energii de 60-120keV
(penetrabilitatea n profunzime este de civa cm); - radioterapia convenional cu
energii de 160-300keV, sursa de radiaii aparatul Rontgen, randamentul n
profunzime la 10 cm este de 30-35%; - radioterapia de supravoltaj cu energii de
300-500keV nu se practic nc; - radioterapia cu radiaii de mare energie de la
0,6MeV la 35-45MeV. Randametul n profunzime la 10 cm este de 50-80%.
Obinerea de energie radiant n domeniul MeV este posibil prin utilizarea de: radioizotopi: Co60(1,25MeV) i Cs137(0,66MeV) - acceleratori liniari de particule (635MeV) - betatroane (42MeV). Pentru menajarea esuturilor sntoase se utilizeaz
dou sau mai multe fascicule care concentreaz doza de radiaii n masa tumoral.
b) iradierea intern presupune plasarea sursei n contact intim cu tumora n
imediata sa vecintate sau chiar n esutul tumoral. Doza de radiaii eliberat
depinde de: - cantitatea total a materialului radioactiv; - repartizarea lui n masa
tumoral; - durata expunerii. Radioizotopii cei mai utilizai n branhiterapie sunt:
Ra226 cu energie gamma de 1,4MeV Ir192 cu energie gamma de 0,3MeV Cs137
cu energie gamma de 0,66 MeV I131 cu energie gamma de 0,35 MeV Co60 cu
energie gamma de 1,25MeV.
29
3. TRATAMENTUL COMBINAT RADIO CHIRURGICAL
Este indicat pentru stadiile curabile ale carcinoamelor invazive de col uterin, doza
de radiaie administrat preoperator poate fi redus. Utilizarea dozelor complete
comport riscul aparaiiei fistulelor postoperatorii cu inciden crescut. - stadiul I
(A i B) iradiere intracavitar, transvaginal, dup 6-8 sptmni se practic
histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin; - stadiul II radioterapie
intracavitar + iradiere extern, dup 6-8 sptmni se practic histerectomia
radical cu limfadenectomie. Dup alte 6-8 sptmni se efectueaz iradiere
extern postoperatorie.
4. TRATAMENTUL CARCINOAMELOR N STADII AVANSATE
n stadiile III i IV tratamentul prezint doar intenie paleativ. Se efectueaz
iradiere extern cu doze mari.
5. CHIMIOTERAPIA
Este utilizat cu titlu de adjuvant. Se folosesc: - hidroxiuree, cisplatinium,
methorexat etc. + iradiere n stadiile Iib i III. - misonidazol, cu rolul de sensibilizant
al celulelor tumorale la aciunea radiaiilor ionizante.
6. INDICA IILE TERAPEUTICE N RAPORT CU STADIALITATEA

30
Carcinom microinvaziv n funcie de profunzimea invaziei stronale se
practic: la femei tinere conizaia sau histerectomia simpl.
Stadiile I i II (stadii curabile) - curie-terapie urmat de pauz de 4-6 sptmni; colpohisterectomia lrgit cu limfadenectomie i anexectomie; - iradiere extern, n
circumstanele invaziei ganglionare, dup o alt pauz de 4-6 sptmni;
Stadiile III i IV - iradiere extern; - iradiere intracavitar; - eventual chimioterapie; eventual intervenii chirurgicale paleative.
N. COMPLICA IILE RADIOTERAPIEI I TRATAMENTULUI CHIRUGICAL N CANCERUL
COLULUI UTERIN
a) Complicaiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin Hemoragiile
care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt destul de greu
de stpnit. Complicaiile postoperatorii pot fi imediate i tardive. O complicaie
imediat este n primul rnd complicaia urinar. Ca alte complicaii: seromul
superitoneal (colecie limfatic n fosele obturatorii); celulita pelvian, hematomul
pelvian. b) Complicaiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin 1.
Complicaii care pot aprea n cursul tratamentului: - complicaii anatomice
provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datorit unor tratamente anterioare; infecii; - leziuni ale pielii i esutului cutanat; - modificri sanguine; - leziuni ale
intestinului i rectului;
31
- leziuni ale vezicii urinare; - efecte asupra strii generale a bolnavei. 2. Complicaii
post-terapeutice ce pot aprea tardiv: - modificri ale pielii i esutului subcutanat; reacii vezicale tardive; simptomele de menopauz; - modificri osoase tardive;
inflamaii pelvine tardive;
O. PROGNOSTIC
Acesta este n funcie de vrst, localizare, natura histologic, asocierea cu alte
stri patologice sau fiziologice i n funcie de stadiu. Pot aprea complicaii locale
sau generale prin iradiere. Procesele inflamatorii pot duce la instalarea de
piometrie, pelviperitonit sau peritonit generalizat sau chiar septicemii. Steroza
canalului cervical apare la cteva luni de la radioterapie, responsabil de piometria
cronic manifestat prin fenomene locale i generale: sindrom febril prelungit, stare
general alterat, durere n etajul abdominal inferior, tulburri de tranzit intestinal
i vezical. Se vor face drenajul cavitii uterine prin eliminarea coninutului purulent,
antibiotice pe baza antibiogramei, splturi ale cavitii uterine sau histerectomia.
Rata supravieuirii la 5 ani n raport cu stadiul cancerului este: stadiul I 80%,
stadiul II 58%, stadiul III 34%, stadiul IV 9%.
P. PROFILAXIA

Msurile pentru depistarea i tratamentul bolnavilor de cancer: depistarea i

tratarea formelor precanceroase i de cancer prin screening; respectarea strilor
de igien; efectuarea de controale ginecologice periodice 1-2/an; tratarea
strilor precanceroase; sutura dup natere a rupturii colului;
32
interzicerea folosirii pentru splturi vaginale a substanelor chimice prea
concentrate i a preparatelor anticoncepionale iritante; cercetarea diferitelor
cauze care contribuie la dezvoltarea bolii canceroase (alimentare, medicamentoas,
hormonal, tulburri metabolice, psihice), evitarea toxicelor, a vieii sexuale
dezordonate, schimbarea ntr-o via cumptat, linitit i igienic, via normal
n care alimentaia, munca i somnul, recreaia, s fie n mod armonios mbinate
fr s se fac excese.
R. REINSER IA BOLNAVELOR CU CANCER DE COL UTERIN
Impactul emoional al bolii neoplazice asupra echilibrului psihic al pacientelor este o
problem care preocup din ce n ce mai mult specialitii implicai n asistena
pentru sntate. Kubler distinge 5 stadii sugestive (stri) ale tririi emoionale a
acestor bolnavi. Primul stadiu negarea anxioas urmeaz imediat dup
comunicare i aflarea diagnosticului i reprezint mecanismul radical de aprare.
Este o stare de oc din care persoana i revine treptat. Al doilea stadiu este furia
ndreptat asupra a tot ceea ce ar putea suscita interesul pacientului: familie,
mediul curant, personalul mediu sanitar sau Dumnezeu. Urmeaz apoi o etap n
care pacientul ncearc s obin o amnare a inevitabilului ce se va produce. Este
ceea ce aici este numit stadiul tocmelii sau nvoielii. Bolnavul accept tot mai
mult realitatea creia nu i se mai poate sustrage. Dorina pe care o are ns acum
este de prelungire cu un timp a vieii sale sau a perioadei de evoluiei fr dureri..
trgul acesta ncearc s-l fac cu medicul curant sau cu preotul. Dup aceast
stare urmeaz cea n care bolnavul se confrunt cu sentimentul unei mari pierderi.
Starea depresiv n care bolnavul intr cuprinde ntreaga gam a semnelor i
simptomelor: dispoziie proast, pierderea intereselor fa de preocuprile sale
anterioare i insomnie, pierderea stimei de sine, culpabilizarea, ideaie suicidar. n
stadiul final, cel al acceptrii, pacientul i va atepta
33
sfritul ntr-o stare de linite i mpcare. Acceptarea este o stare ce se instaleaz
de obicei naintea sfritului. Considerm c stadiile amintite pot fi parcurse ntr-o
alt dinamic, c strile menionate pot coexista sau c este posibil doar ca una din
stri s fie dominant i persistent. Ceea ce de fapt nsoete n permanen
pacientul este sperana de vindecare n ciuda evenimentelor ce adesea exclud
aceast posibilitate. Dac un pacient nceteaz s spere, acest fapt este un semn
de apropiere a morii. Putem structura concluziile asupra acestei probleme astfel: necesitatea stringent a asistenei psihologice de specialitate sau neleas ca parte

integrant a demersului evolutiv i terapeutic; - necesitatea suportului social al

pacientei neoplazice din partea familiilor, grupurilor sociale, de apartenen i
societii n general.
PARTEA A II-A PROCESUL DE NGRIJIRE
Procesul de ngrijire reprezint un procedeu de analiz i rezolvare n ngrijire,
orientat spre nevoile i problemele specifice ale pacientului. El este compus din mai
multe capitole care se succed logic. Se descriu 4 comportamente principale: a)
identificarea pacientului; b) planificarea ngrijirilor, stabilirea obiectivelor i a
msurilor; c) realizarea ngrijirilor planificate; d) evaluarea msurilor aplicate.
A. Culegerea sistematic a datelor despre starea de sntate a pacientei. Aceste
date se analizeaz i stabilesc nevoile i problemele pacientei. Aceast etap se
compune din: culegerea datelor i stabilirea problemelor. A.Culegerea datelor de
culegerea depinde calitatea procesului de ngrijire. La datele obinute la primirea
pacientului vom aduga i cele aflate pe parcurs: starea fizic a
34
pacientului, starea psihic, starea emoional i social, obiceiuri, dorine mai ales
n legtur cu activitile vieii zilnice, ce tie pacientul i aparintorii despre boal,
ce sper pacientul. Cum se obin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraia
ei, informaiile primite de la aparintori, conversaii, informaiile primite de ctre
medic (de la rezultatele investigaiilor examinrilor). Datele obinuite se pot mpri
n: date obiective (ce se pot vedea i msura) i date subiective (cele spuse de
pacient). B. Stabilirea problemelor vorbim de o problem atunci cnd pacientul
pierde parial sau total independena n unul din domeniile vieii. C. Punctul de
plecare al planificrii ngrijirilor este starea prezent a pacientului i se refer la
acea stare pe care o dorim s o obinem. Planul se compune din dou elemente: stabilirea obiectivelor (rezultate ateptate); - alegerea msurilor. Stabilirea
obiectivelor: rezultatele ateptate reprezint situaia fa de care se va evalua
succesul sau insuccesul ngrijirilor. La fiecare problem se pot stabili unul sau mai
multe obiective care trebuie s fie formulate dar centrate spre pacient, s in cont
de dorinele i reaciile pacientului. La externarea pacientului se va scrie pe scurt un
raport despre starea bolnavului privind realizarea msurilor. Alegerea msurilor:
prescripiile de ngrijire se fac de cadrele sanitare cu diplom i au ca scop
rezolvarea unei probleme n termenul stabilit. n aceast faz este de mare
importan interaciunea dintre pacient i asistenta planificatoare pentru a ctiga
participarea activ a pacientului la propria ngrijire. Realizarea ngrijirilor planificate:
depinde de starea general a pacientului i de urgena cu care trebuie s acionm.
Din punct de vedere al componenei deosebim prescripiile de ngrijire: - a
asistentului medical i executate de el; - a medicului i executate de asistentul
medical; - decizii luate n comun i executate de asistentul medical. - Evaluarea

msurilor: se face cantitativ i calitativ. Procesul de evaluare are 4 etape

componente:
35
alegerea unui criteriu de msurare n legtur cu obiectivele dorite; aprecierea
rezultatelor n raport cu obiectivele propuse; modificarea planului de ngrijire dac
este nevoie; culegerea informaiilor necesare prin observare sau conversaie.
III. PLANURILE DE NGRIJIRE A CELOR TREI CAZURI STUDIATE N SPITAL
CAZUL I
Culegerea datelor: Nume i prenume: B.D. Sex: F Data naterii: 10.01.1953
Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: pensionar Domiciliu: Suceava
Motivele internrii: Bolnava relateaz c n ultima vreme este astenic, are o durere
persistent n hipogastru, sngerare spontan prin vagin, scdere n greutate.
Condiii de via i munc: normale Antecedente personale: Pacienta a avut prima
menstruaie la 16 ani, cicluri menstruale repetate, 3 la 30 zile i nu a avut nicio
sarcin. Antecedente heredo-colaterale: Relateaz c n familie nu cunoate cazuri
cu aceast boal. Istoricul bolii: Debut insidios cu sngerare spontan prin vagin, la
nceputul lunii iulie 2011 i dureri n etajul inferior al abdomenului. Se prezint la
consult ginecologic suspicionndu-se clinic cu neoplasm al colului uterin. Se
preleveaz biopsie i se confirm carcinom anaplazic al colului uterin i
polifibromatoz uterin pentru care se interneaz pentru urmarea tratamentului de
specialitate.
Internat n secia de oncologie se recomand urmtoarele investigaii: recoltarea de snge pentru examen de laborator
36
VSH = 30mm/h (5-10mm/h)
Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl) Hb = 13,1g%
(12-14%)
VDRL negativ Ht = 38% (42%)
Glicemie 70mg/dl
(70-110) L = 6900 (6-8 mii)
Recoltarea urinei Monocite = 2% (4-8%)
urobiliogen - normal Limfocite = 14% (26%) - reacie neutr - albumin absent glucoz absent - pigmeni biliari abseni
Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale. T.A. = 140/70mmHg T = 36-36,5
grade C R = 18-20 min P = 75-78/min
37
Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale
OBIECTIVE URMRITE LA
NGRIJIREA BOLNAVEI: o echilibrarea psihic a bolnavei;
o pacienta s aib o alimentaie bogat-hiperproteic; o calmarea durerilor; o

oprirea sngerrii vaginale; o suprimarea pe ct posibil a tumorei; o asigurarea unui

somn odihnitor; o administrarea corect a tratamentului.
Nr. crt.
Nevoia Manifestri de dependen
1. De a se alimenta i hidrata - dureri abdominale - inapeten - scdere n greutate
2. De a dormi i a se odihni - astenie - fatigabilitate - somn ntrerupt de durere 3. De
a elimina - metroragii intermitente - deshidratare 4. De a evita pericolele - dureri astenie - inapeten - nelinite, team - anemie 5. De a fi util - neputin, sentiment
de incompeten - astenie, fatigabilitate 6. De a se mica i a menine o bun
postur - astenie - absena activitilor fizice - limitarea amplitudinii micrilor 7. De
a nva - dificultatea de a nelege informaia - cunotine insuficiente 8. De a avea
tegumente curate - sngerare intermitent - transpiraii - paliditate
38
PLAN DE NGRIJIRE
Nr. crt. Data
Numele i prenumele bolnavei: B.D.
Diagnostic medical: CARCINOM ANAPLAZIC AL COLULUI UTERIN T1bNxM0
Bolnav preluat n ngrijire la data de: 10.07.2011
Probleme de dependenta
Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare
1.
10.07
-inadaptarea la condiiile de spitalizare datorit ruperii de mediul familial i a lipsei
de cunoatere -agitatie -anxietate -stres
- s-i asigur condiii favorabile de spitalizare - lenjerie de pat i corp curate - s-i
asigur linite i aer curat - s pun bolnava n legtur cu ali bolnavi cu aceeai
boal - s-i dau informaii despre boal - linistirea pacientei
- am asigurat salonul - am asigurat bolnavei un pat confortabil i lenjerie de pat
curat - i-am prezentat bolnavi care aveau aceeai boal - am informat-o despre
boal - am masurat functiile vitale - T.A = 135/70 mm HG - P = 80/min - R = 16/min
- n primele zile de spitalizare bolnava este ngrijorat, dar n urma informaiilor
primite, a ateniei acordate i a ngrijirilor corespunztoare ea are ncredere n

personalul medical i se adapteaz la condiiile de spitalizare - bolnava este afebrila

- s-a stabilizat emotional
2.
11.07
-modificarea constantelor biologice - problem potenial - stare de oboseala
- s pregtesc bolnava psihic i fizic - s pregtesc materialele necesare recoltrii
produselor de laborator
- i-am explicat bolnavei tehnica de recoltare a analizelor i i-am spus c nu are voie
s mnnce nainte de recoltare - am pregtit materialele necesare recoltrii - la
indicaia medicului am recoltat snge pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L uree sangvin,
glicemie, VDRL i urin pentru sumar urin. - T.A = 130/70 mm Hg
- n urma recoltrii analizelor rezultatele au fost: VSH = 30mm/h (5-10mm/h) L =
6900 (6-8 mii) Hb = 13,1g% (12-14%) Monocite = 2% (4-8%) Ht = 38% (42%)
Limfocite = 14% (26%) Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl) VDRL negativ Glicemie
70mg/dl (70-110)
39
- respiratii = 17 r/min - P = 79 b/min
3.
13.07
-modificarea funciilor vitale problem potenial - pacienta prezinta cafalee greturi matinale - usoara iritabilitate
- s pregtesc materialul i instrumentarul necesar msurrii funciilor vitale - s
pregtesc bolnava fizic - s msor funciile vitale
- am pregtit bolnava fizic - i-am explica n ce constau tehnicile - am pregtit
materialul necesar - am msurat i notat funciile vitale n foaia de temperatur
anexat la foaia de observaie a bolnavei - linistirea pacientei - am administrat un
1cp Algocalmin.
- valorile funciilor vitale se pstreaz n limite normale: T.A. = 130/70mmHg T = 3636,5 grade C R = 18-20 min P = 75-78/min
4.
14.07

-disconfort abdominal datorit durerii abdominale din regiunea hipogastric masurare functii vitale - tranzit intestinal absent
- pacienta s aib o stare de confort fizic, s se poat alimenta - s diminueze
durerea
- i-am asigurat repaus fizic i psihic - i-am asigurat regim dietetic hipercaloric - am
pregtit pacienta pentru explorri funcionale - am administrat medicaia prescris
de medic: piafen-dj-2/zi, mialgin-f.-2ml1/zi-i.v; calmogastrin-1-2cp/3ori/zi nainte de
mese - la indicaia medicului am nsoit bolnava la Rx pulmonar, ECOabdominal.
EKG - la indicatia medicului s-a efectual clisma evacuatorie.
- bolnava acuz dureri abdominale n primele zile de spitalizare dar dup
interveniile efectuate i medicamentele administrate durerile se amelioreaz functii vitale in limite normale. - T.A = 130/170 mm Hg - puls = 80/min - respiratii =
17/min - temperatura 37 grade Celsius
5.
15.07
- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ i calitativ datorate alterrii integritii
colului uterin (leziunilor)
- pacienta s aib o stare de bine, de confort i securitate - pacienta s aib o stare
de bine psihic - s observ eliminrile cantitativ i calitativ
- i-am asigurat repaus la pat - am observat numrul i cantitatea metroragiilor - am
pregtit pacienta fizic i psihic n scopul interveniilor: examen genital, examenul
secreiei vaginale, examinri
- la internare pacienta prezenta adesea metroragii spontane dar pe parcursul
spitalizrii n urma administrrii corecte a tratamentului, la externare pacienta nu
mai prezint
40
- leucoree datorat leziunilor canceroase (neoplazice) - cefalee persistenta
- s asigur igiena vaginal prin splturi - s efectuez pansament absorbant masurarea functiilor vitale
radiologice - linitea pacientei n legtur cu problema sa - la indicaia medicului
efectuarea de splturi vaginale cu soluii antiseptice (dup ce s-a recoltat secreie
vaginal pentru examen bacteriologic i citologic) - am fixat un pansament
absorbant n form de T - nsoirea pacientei la examene de curie-terapie administrarea corect a tratamentului la indicaia medicului: cloramfenicol1f/zilocal; adrenostazin-f-5-10ml n perfuzie venoas lent.

metroragii - n primele zile bolnava este nelinitit n ceea ce privete edinele de

curie-terapie pe care trebuie s le fac, dar n urma discuiilor purtate despre acest
tratament s-a mai linitit - a suportat bine edinele de curie terapie - in limite
normale. - T.A = 130/80 mm Hg - R= 16/18/min - P = 80 b /min
6.
16.07
- anxietate datorit necunoaterii prognosticului bolii manifestat prin
ngrijorare,team, nelinite
- s diminuez anxietatea - s o informez despre msurile de prevenire a
complicaiilor - s cunoasc regimul de via pe care trebuie s-l respecte
- am nvat-o s pstreze raportul fizic i psihic - i-am favorizat un climat de linite
i securitate - am pregtit-o psihic n vederea tuturor investigaiilor i tratamentelor
- am informat-o despre boal i regimul de via - la indicaia medicului am
administrat tratamentul: meprobamat-cp 1/zi
- pacienta este echilibrat psihic - cunoate regimul de via impus - coopereaz cu
personalul medical
7. 17.0 7
17.07
-alimentaie insuficient cantitativ i calitativ datorit - anorexiei
- s-i asigur un regim alimentar preferenial - s consume alimente n cantiti mici
la intervale dese
- pacienta s aib un regim bogat hiperproteic - am alimentat bolnava parenteral: la
indicaia medicului am instituit perfuzie cu ser gluconat 5%; vit.B,
- din cauza durerilor abdominale, bolnava nu are poft de mncare i este
alimentat parenteral - dup ameliorarea durerilor
41
- s-i asigur legume, fructe vit.B6, vit. C -am masurat functiile vitale - T.A = 140/80
mm Hg - AV = 78 b/min - R = 16/min - T = 37 grade Celsius
bolnava ncepe s se alimenteze oral cu alimente bogate n proteine
8.
18.07

- alterarea strii generale datorit bolii

- s urmresc starea general a bolnavei - s ameliorez scurgerile vaginale - s nu
mai prezinte astenie
- am urmrit funciile vitale ale bolnavei - am urmrit caracterele metroragiilor
- dup cteva zile de spitalizare cantitatea i ritmul metroragiilor se diminueaz, iar
la externare bolnava nu mai prezint metroragii dar starea de astenie persist.
42
Epicriza:
Bolnava se interneaz cu fenomene de evoluie la nivelul colului uterin (exocol), n
cadrul unui carcinom anaplazic din data de 10.07.2011. Efectueaz curie-terapie
endocavitar preoperatorie cu Cs137 cu o doz total DT = 5000cGy. Se externeaz
cu fenomene de remisiune clinic local de peste 50% i cu o radioepitelit
secundar. Nu se semnaleaz complicaii radiale i/sau semitardive ale
curieiterapiei endocavitare. Va veni la control pe data de 18.09. 2011.
Diagnostic la externare:
1.Gastrita cronica fara tulburari de evacuare. 2.Diabet zaharat Tip1 3.Carcinom
anaplazic
Recomandri:
-regim alimentar; -intreruperea contactului sexual timp de 6 saptamani;
-respectarea tratamentului conform indicatiilor; -revenirea la control dupa 8
saptamani.
43
CAZUL II
Culegerea datelor: Nume i prenume: C.A. Sex: F Data naterii: 2.04.1961
Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: educatoare Domiciliu: Suceava
Motivele internrii: Bolnava relateaz c ncepnd cu aproximativ o lun n urm are
o durere intermitent abdominal, sngerare pe cale vaginal, prezint polakiurie,
leucoree alb cu striuri sangvinolente , astenie si anorexie marcata .
Condiii de via i munc: normale Antecedente personale: Pacienta a avut prima
menstruaie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5 (2 nateri, 2 avorturi i o
sarcin extrauterin). La 36 de ani a avut un fibrom uterin operat (histerectomie
subtotal). Antecedente heredo-colaterale: Relateaz c n familie, mama ei a
suferit o intervenie chirurgical de fibrom uterin. Istoricul bolii: Pacienta se afl la
menopauz indus chirurgical la 36 de ani (histerectomie subtotal), prezint

sngerri aproximativ de o lun pe cale vaginal, polakiurie, dureri abdominale

intermitente. Se interneaz la secia ginecologie unde se practic biopsia la nivelul
colului uterin restant. Este ndrumat pentru tratament de specialitate n urma
rezultatelor biopsiei. Bolnava este internat cu diagnosticul de carcinom atipic al
colului uterin (exocol) restant stadiul T1bNxM0 cancer clinic manifestat cu leziune
strict limitat la col. n timpul spitalizrii, bolnava a efectuat urmtoarele examene:
- recoltarea de snge pentru examen de laborator VSH = 24mm/h (5-10mm/h)
Hb = 12,3g% (12-14%)
VDRL negativ Ht = 38% (42%)
Glicemie 85mg/dl (70-110) L = 7000 (6-8 mii)
Recoltarea urinei Monocite =
8% (4-8%) Limfocite = 17% (26%)
- albumin absent - glucoz absent - pigmeni biliari abseni
44
- urobiliogen normal n sediment
hematii 8-10/cmp leucocite 20-30 cmp;
1-2/cmp Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale. T.A. = 170/100mmHg T
= 36,6 grade C R = 19resp/ min P = 96/min
Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale
Nr. crt.
Nevoia Manifestri de dependen
1. De a se alimenta i hidrata - dureri abdominale - inapeten - scdere n greutate
2. De a dormi i a se odihni - anxietate - durere - stare depresiv - dificultate n a
stpni stresul 3. De a elimina - metroragii intermitente - deshidratare - polakiurie 4.
De a evita pericolele - dureri - astenie - risc de infecii - nelinite, team - anemie 5.
De a fi util - neputin, sentiment de incompeten - astenie, fatigabilitate 6. De a se
mica i a menine o bun postur - oboseal slbiciune - lipsa interesului - durere
7. De a avea tegumente curate i integre - sngerare intermitent - transpiraii deshidratare - perturbarea imaginii de sine OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA
BOLNAVEI echilibrarea psihic a pacientei tratarea polakiuriei calmarea
durerilor oprirea sngerrii vaginale suprimarea pe ct posibil a tumorei
asigurarea unui somn odihnitor pacienta s fie ncurajat administrarea corect
a tratamentului.
45
46
PLAN DE NGRIJIRE
Nr. crt. data
Numele i prenumele bolnavei: C.A.

Diagnostic medical: CARCINOM APLAZIC AL COLULUI UTERIN T1bNxM0

Bolnav preluat n ngrijire la data de: 28.11.2011.
Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare
1
28.11
-inadaptarea la condiiile de spitalizare datorit ruperii de mediul familial i a lipsei
de cunoatere - anxietate - fatigabilitate - cefalee - dezorientare
- s-i asigur condiii favorabile de spitalizare - lenjerie de pat i corp curate - s-i
asigur linite i aer curat - s pun bolnava n legtur cu ali bolnavi cu aceeai
boal - s-i dau informaii despre boal
- am asigurat salonul - am asigurat bolnavei un pat confortabil i lenjerie de pat
curat - i-am prezentat bolnavi care aveau aceeai boal - am informat-o despre
boal - am linistit-o psihic - i-am administrat Mialgin la indicatia medicului - T.A =
150/70 mm Hg - A.V = 70/min - T = 37,2 grade Celsius
- la internare bolnava este ngrijorat n privina pronosticului bolii, dar n urma
informaiilor primite, a ateniei acordate i a ngrijirilor corespunztoare ea are
ncredere n personalul medical i se adapteaz la condiiile de spitalizare.
2.
29.11
-modificarea constantelor biologice - problem potenial - astenie
- s pregtesc bolnava psihic i fizic - s pregtesc materialele necesare recoltrii
produselor de laborator - masurarea functiilor vitale
- i-am explicat bolnavei tehnica de recoltare a analizelor i i-am spus c nu are voie
s mnnce nainte de recoltare - am pregtit materialele necesare recoltrii - la
indicaia medicului am recoltat snge pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L uree sangvin,
glicemie, VDRL i urin pentru sumar urin. - T.A = 130/80 mm Hg - A.V = 75 b/ min
- T = 36,9 grade Celsius
- n urma recoltrii analizelor rezultatele au fost: VSH = 24mm/h (5-10mm/h) L =
7000(6-8mii) Hb = 12,3g%(12-14%) Monocite = 8%(4-8%) Limfocite = 17%(26%)
VDRL negativ Glicemie 85mg/dl (70-110) Sumar urin: - reacie neutr albumin - abs - glucoz abs
47
- pigmeni biliari abs. n sediment: - hematii 8-10/cmp - leucocite 34/cmp

3. 30.11
- modificarea funciilor vitale problem potenial
- s pregtesc materialul i instrumentarul necesar msurrii funciilor vitale - s
pregtesc bolnava fizic - s msor funciile vitale
- am pregtit bolnava fizic - i-am explica n ce constau tehnicile - am pregtit
materialul necesar - am msurat i notat funciile vitale n foaia de temperatur
anexat la foaia de observaie a bolnavei
- valorile funciilor vitale uor modificate: T.A.=140/100mmHg-150/80mmHg T =
36,8 grade C R = 96 pulsaii/min P = 19 respiraii/min
4.
01.12
- disconfort abdominal datorit durerii abdominale din regiunea hipogastric
-meteorism abdominal - scurgeri vaginale cu striuri sangvinolente
- pacienta s aib o stare de confort fizic, s se poat alimenta - s diminueze
durerea
- i-am asigurat repaus fizic i psihic - i-am asigurat regim dietetic hipercaloric - am
pregtit pacienta pentru explorri funcionale - am administrat medicaia prescris
de medic: meprobamat-cp-3/zi, ibuprofen-dj200mg-2ori/zi, mialgin-f.-2ml 1/zi-i.v; - la
indicaia medicului am nsoit bolnava la Rx pulmonar, ECO-abdominal. EKG - la
indicatia medicului am efectuat spalatura vaginala , apoi am folosit pansament
absorbant.
- bolnava acuz dureri abdominale n primele zile de spitalizare dar dup
interveniile efectuate i medicamentele administrate durerile se amelioreaz
5. 02.12
- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ i calitativ datorate alterrii integritii
colului uterin restant - dureri in abdomneul
- pacienta s aib o stare de bine, de confort i securitate - pacienta s aib o stare
de bine psihic - s observ eliminrile
- i-am asigurat repaus la pat - am observat numrul i cantitatea metroragiilor - am
pregtit pacienta fizic i psihic n scopul interveniilor: examen genital, examenul
secreiei vaginale, examinri
- la internare pacienta prezenta adesea metroragii spontane dar pe parcursul
spitalizrii n urma administrrii corecte a tratamentului, la externare pacienta nu
mai prezint metroragii

48
inferior - senzatie de greata - dificultate in a stapani stresul
cantitativ i calitativ - s asigur igiena vaginal prin splturi - s efectuez
pansament absorbant
radiologice - linitea pacientei n legtur cu problema sa - la indicaia medicului
efectuarea de splturi vaginale cu soluii antiseptice (dup ce s-a recoltat secreie
vaginal pentru examen bacteriologic i citologic) - am fixat un pansament
absorbant n form de T - nsoirea pacientei la examene de curieterapie administrarea corect a tratamentului la indicaia medicului: cloramfenicol1f/zilocal; adrenostazin-f-5ml n perfuzie venoas lent.
- n primele zile bolnava este nelinitit n ceea ce privete edinele de curieterapie pe care trebuie s le fac, dar n urma discuiilor purtate despre acest
tratament s-a mai linitit - a suportat bine edinele de curie terapie - usoara
modificare a functiilor vitale - T.A = 150/90 mm Hg - P = 85 b/min - T = 37,1 grade
Celsius - R = 19/min
6. 03.12
- deficit de volum lichidian datorit inapetenei, transpiraiilor - manifestat prin
astenie - tegumente uscate
- pacienta s fie echilibrat volemic i nutriional corespunztor
- - am fcut bilanul zilnic ntre lichidele ingerate i cele eliminate (ingesta-excreta) am administrat pe cale parental soluiile perfuzabile prescrise: ser glocozat
5%;vit.B1,B6,C si am administrat hidroxin-2cp/zi
- pacienta este echilibrat nutriional - la externare nu prezint semne de
deshidratare
7. 04.12
- anxietate datorit necunoaterii prognosticului bolii manifestat prin
ngrijorare,team, nelinite
- s diminuez anxietatea - s o informez despre msurile de prevenire a
complicaiilor - s cunoasc regimul de via pe care trebuie s-l respecte
masurarea functiilor vitale
- am nvat-o s pstreze raportul fizic i psihic - i-am favorizat un climat de linite
i securitate - am pregtit-o psihic n vederea tuturor investigaiilor i tratamentelor
- am informat-o despre boal i regimul de via

- pacienta este echilibrat psihic - cunoate regimul de via impus - coopereaz cu

personalul medical - functii vitale in limite normale. - T.A = 130/75 mm Hg - A.V =
70/min - T = 37.2 grade Celsius
49
- la indicaia medicului am administrat tratamentul: jidroxizin-2cp/zi pentru a
diminua anxietatea - am masurat functiile vitale
8. 05.12
- posibilitatea apariiei unor complicaii
- s asigur repaus la pat - s previn infeciile - s respecte regimul dietetic pacienta s prezinte perioade de acalmie ct mai lungi
- repaus la pat - am supravegheat funciile vitale, diureza - i-am indicat regimul
dietetic - la indicaiile medicului am administrat medicaia pentru infecia urinar:
antibiotice: kanamicin-fl-1g/zi-i.m., efitar-i.m. la 12h
- la externare bolnava nu prezint complicaii - functii vitale in limite normale. - T.A
= 130/70 mm Hg - A.V = 70/min - T= 36.9 grade Celsius
9. 06.12
-alterarea,strii generale datorit bolii
- s urmresc starea general a bolnavei - s ameliorez scurgerile vaginale - s nu
mai prezinte astenie
- am urmrit funciile vitale ale bolnavei - am urmrit caracterele metroragiilor
- dup cteva zile de spitalizare cantitatea i ritmul metroragiilor se diminueaz, iar
la externare bolnava nu mai prezint metroragii, iar starea de astenie se
amelioreaz.
50
Epicriza: Bolnava se interneaz n data de 28.11.2011 n secia oncologie cu
fenomene de evoluie la nivelul colului uterin restant (exocol) n cadrul unui
carcinom atipic, nedifereniat. Efectueaz curie-terapie endocavitar cu Cs137 cu o
doz de DT = 2660cGy. Evolueaz fr fenomene clinice iradiere sau semitardive. n
paralel se efectueaz tratament conform antibiogramei cu kanamicin 1g/24h
pentru infecie urinar cu germeni n grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare i
decizie terapeutic pe data de 2.02.2012. Diagnostic la externare: - Spasmofilie
marcata - Carcinom atipic nediferentiat
Recomandari: - urmarea
tratamentului conform indicatiilor - regim alimentar - evitarea alcoolului si al

tutunului - evitarea efortului fizic - interzis contact sexual timp de 6 saptamani. revenirea la control dupa 4 saptamani.
51
CAZUL III
Culegerea datelor: Nume i prenume: A.P. Sex: F Data naterii: 12.05.1957
Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: confecioner Domiciliu: Dolhasca
Suceava
Motivele internrii: Bolnava relateaz c de cteva luni este astenic, prezint
cefalee, durere abdominal n etajul inferior, sngerare pe cale genital, leucoree
abundent alb-glbuie urt mirositoare, pierdere involuntar de urin, dureri la
contact sexual. Condiii de via i munc: normale Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaie la 14ani, sarcini 3, nateri 3, nici un avort.
Antecedente heredo-colaterale: Relateaz c n familie nu cunoate aceast boal.
Istoricul bolii: Pacienta se prezint cu dureri abdominale, secreie vaginal albglbuie, sngerare pe cale genital. Se prezint la medicul de circumscripie i se
recomand internarea interneaz n secia ginecologie. Se interneaz n secia
ginecologie n luna septembrie 2011 cu incontinent urinar, se preleveaz biopsie
la nivelul colului, se efectueaz analize i se confirm diagnosticul de carcinom
malpighian i se interneaz pentru tratament de specialitate. Bolnavei i se
recomand tratament chirugical histerectomie.
52
Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale
Nr. crt.
Nevoia Manifestri de dependen
1. De a comunica - anxietate - iritabilitate - neadaptare la situaie 2. De a se mica
i a avea o bun postur - astenie - adinamie - durere n etajul abdominal inferior lipsa interesului 3. De a se mbrca i dezbrca - se mbrac i se dezbrac
ajutorat 4. De a elimina - pierdere involuntar de urin - scurgeri vaginale,
hidratare neadecvat 5. De a dormi i se odihni - insomnie, anxietate - dificultate n
a stpni stresul 6. De a evita pericolele - dureri - anemie - nelinite, team dificultatea de adaptare la o modificare - inapeten - astenie - pierderea imaginii de
sine 7. De a se alimenta i hidrata - inapeten - dureri - scdere n greutate - stare
depresiv - neacceptarea bolii 8. De a fi util - sentiment de incompeten neputin 9. De a avea tegumente curate - dificultatea de a se mica - slbiciune stare depresiv - perturbarea imaginii de sine 10. De aciona dup propriile credine
i valori - neacceptarea bolii - frica de moarte - neadaptarea la un rol nou 11. De a
se recrea - durere - stare depresiv - slbiciune/oboseal - lips de interes anxietate

53
OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI pacienta s-i revin la nivelul su
optim de sntate s-i asigure roluri obinuite n familie, n comunitate, dup o
convalescen scurt s accepte i s fac fa noii imagini corporale alterate
calmarea durerilor echilibrarea psihic a bolnavei suprimarea pe ct posibil a
tumorei asigurarea unui somn odihnitor administrarea corect a tratamentului.
54
PLAN DE NGRIJIRE
Nr. crt. Numele i prenumele bolnavei: A.A.
Diagnostic medical: CARCINOM MALPIGHIAN AL COLULUI UTERIN
Bolnav preluat n ngrijire la data de: 4.11.2011
Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare
1. 04.11
- deficit de cunotine privind perioada preoperatorie - stare depresiva - lipsa de
interes - agitatie
- pacienta s fie informat despre procedurile preoperatorii - linistirea pacientei informarea pacientei despre boala - masurare functii vitale
- am observat reacia pacientei privind intervenia chirurgical i pregtirile
preoperatorii - clasificarea oricror nenelegeri legate de consecinele operaiei, de
ntreruperea vieii sexuale - am informat bolnava c dup intervenie va intra n
menopauz artificial - acordm timp bolnavei pentru a pune ntrebri legate de
viaa n cuplu, a-i exprima temerile - susinerea moral a pacientei i a soului ei, a
membrilor familiei
- teama i preocuparea pacientei privind ntrebrile fr rspuns vor afecta
recuperarea psihic a bolnavei, vor influena evoluia postoperatorie - functii vitale
in limite normale. - T.A = 120/65 mm Hg - P = 68 b/min - T = 36,7 grade Celsius R=17 r
2. 05.11
-posibila alterare a ritmului cardiac dincauza sngerrii -dureri in regiunea
hipogastrica
- pacienta s-i poat controla pierderile de snge determinate de operaie
-echilibrare hidro-electrolitica

- se msoar funciile vitale - se verific tampoanele vaginale - la indicaia

medicului am recoltat snge pentru Hb, Ht spre a depista anemia - am observat
faciesul, tegumentele, unghiile - am montat perfuzie cu solutie NaCl - am
administrat o fiola Mialgin 2ml/IV la indicatia medicului
- valorile funciilor vitale se pstreaz n limite normale: T.A.=130/80mmHg T=36
grade C R= 18resp/min P=79 puls/min D= 1500 ml/zi - rezultatele analizelor
Hb=13,1g% Ht=32% (42%)
55
3. 06.11
- posibila alterare a irigrii a esuturilor periferice datorit repausului la pat
tromboflebite
- pacienta s tie cum s previn semnele de tromboflebit
- am observat membrele inferioare la nivelul gambei (apariia de zone roii,
temperatur local ridicat, induraia de-a lungul venei, dureri severe) - s observ
eventuala discordan dintre temperatur i puls
- bolnava este ngrijorat de apariia tromboflebitei, dar n urma informaiilor primite
i va modifica stilul de via
4. 07.11
- durere legat de incizia abdominal, vaginal - stare de disconfort - greata,
varsaturi
- pacienta s nvee s-i controleze durerea - s diminuez durerea - evaluarea
functiilor vitale
- i-am asigurat repaus la pat - am administrat medicaia antialgic prescris de
medic: mialgin-f-2ml-i.v; piafen-dj-2/zii.m; diclofenac supozitoare - am observat
durerea preoperatorie la 1-2 ore dup administrarea medicamentelor - am nvat
pacienta s-i comprime cu palma plaga operatorie atunci cnd tuete i cnd i
schimb poziia n pat - am masurat functii vitale
- n primele zile de spitalizare bolnava prezint o durere accentuat, ceea ce face ca
aceasta s nu fie capabil s se ridice din pat. Dup tratamentul corect administrat
pacienta poate s coboare din pat. Spre sfritul spitalizrii durerea s-a ameliorat. functii vitale in limite normale - T = 110/70 mm Hg - P = 75 b/min - T = 37/3 grade
Celsius
5. 08.11

-deficit de cunotine despre autongrijirea dup externare -prezinta deficit de

autoingrijire
- pacienta s neleag toate restriciile, dieta, controlul durerii i limitarea activitii
sexuale
- am educat pacienta i familia - contactul sexual i se permite dup 4-8 sptmni s elimine efortul fizic, s nu urce pe scri 1-2 sptmni, apoi se acomodeaz
treptat pn ajunge la normal - s limiteze munca grea, nu ridic obiecte grele 4
sptmni - s consume un regim bogat n
- pacienta este echilibrat psihic - cunoate regimul de via impus - coopereaz cu
personalul medical
56
proteine
6. 09.11
-perturbarea imaginii corporale dup intervenie, evideniat prin percepia propriei
persoane ca fiind lipsit de feminitate, datorit pierderii uterului
- pacienta s se adapteze la imaginea corporal - s cunoasc regimul de via pe
care trebuie s-l respecte - masurare functii vitale - asigurarea suportului psihic
- am purtat discuii de ncurajare ca i cum nimic nu s-ar fi ntmplat - s-i
mprteasc sentimentele de team, de nesiguran, persoanelor importante din
anturaj - am informat-o despre boal i regimul de via
- n primele zile de spitalizare pacienta este anxioas, dar n urma discuiilor purtate
este echilibrat psihic - functii vitale in limite normale - T.A 130/75 mm Hg - P = 78
b/min - T = 37 grade Celsius
57
Epicriza: Bolnava a fost diagnosticat cu carcinom malpighiform al colului uterin.
Este internat n secia de oncologie unde cazul acestei este propus pentru
tratament chirurgical histerectomie. Recomandri: dispensarizare la cabinetul
Oncologie Suceava, igienizare corect a organelor genitale. Va veni la control
peste trei sptmni. Diagnostic la externare: - gastrita cronica - colecistopatie
cronica alitiazica - carcinom malpighiform
Recomandari: - interzicerea efortului fizic - consultarea unui psiholog - respectarea
igienei corporale - revenirea la control la 8 saptamani - contact sexual interzis 6
saptamani.
58

BIBLIOGRAFIE:
A.Alexu-Ungureanu, Maria Leziunile colului uterin B.Banceanu, Gabriel
Obstetrica i ginecologia C.Constantinescu, Paula; Morariu, Vasile Cancerul
colului uterin D.Crian, N.:Nanu, D. Ginecologie D.Micle, M. Rodica Depresia
i anxietatea reacii emoionale specifice n cancerul mamar i genital feminin
E.Titiric, Lucreia Ghid de nursing F.Titiric, Lucreia Breviar de explorri
funcionale i de ngrijiri speciale G. Titirca Lucretia Dictionar de termeni medicali
59
60