CANCERUL DE COL UTERIN ©. BANCEANU Etologie Stadia 0. ‘Anatomie patologles ‘Stacia! I af Chile de-extensi ‘Staci 142 (11) Sere = simptome ‘Stadio (11) $1 lo Stadializare ‘Stadiu > Diagnostic pozitv ‘Stadit ila sn (12) Forme partculare ale cancerului de col uterin Stadiu!1Va $1 1V0 ‘Adenocarcinom Strategia terapeutica In eancerul de col asociat cu sarcina Cancerut de cel si sarcina ‘Stadiu (7) Teatament Stadi 1"(7) ‘ratament chicurgicat Staaile ui 1 (2) TTatament radiologic Tatamentl ciostaic ‘Strategia terapeuticd In functie de stadiul bolt Colui uterin este portiunea cea mai accesibila ginecologului-obstetrician pentru diagnostic si tra- tament; acest lucru explicd faptul c& neoplasmul de col uterin reprezinté o patologie in regresie in tarile dezvoltate. Din pacate, in Romania, cancerul de col uterin se gaseste pe locul intai intre neoplasmele genito-mamare. Frecvenja de aparitie a cancerului cervical nu este cunascula cu precizie, literatura anglo-saxona indicand o rata de 8-10 / 100 000 / an. Ea difera de la 0 zona la alta, de la 0 tard la alta in functie de buna functionare a programelor de screening, de gradul de educatie a femeilcr si mai ales in functie de nivelul socio-economic, cancerul de col uterin fiind in continuare 0 boala a populztiei s&race (1). ETIOLOGIE Ca toate neoplasmele, etiologia cancerulul de col nu este cunoscuta. Totusi, accesibilitatea orga- hului, precum si studii epidemiologice efectuate pe loturi populationale cu mare valabilitate statistica au evidentiat 0 serie de factori favorizanti ai aparitiel afectiunii (2, 4, 19) * activtatea sexuala a femeii — debutul la var- sta tanara, mai ales in adolescent, parteneri se- ‘ratamentul cancerulul de col restant ‘Tratamentul sarcomulul de col uterin Bibliograte vali multipli, prima sarcind a varsta foarte tanara, cresc riscul de 8 pand la 14 of, * partenerul sexual are un rol important, obser- vandu-se un risc crescut de Imboinavire la temeile care, desi au un singur partener, acesta are mult- ple partenere. S-a observat scaderea riscului de imbolnavire la femeile césatorite cu barbali circumcisi (in special eveeice); + fumatul creste riscul de 3-4 ori + stalusul socio-economic araté incidenta mai mare la populatia s8racd, atat datorité deficientelor de igiona intima, cat si color de diet, femelle care ‘au dezvoltat cancer de col uterin avand nivele plas- matice scdzute de vitamina A, caroten si acid folic. Din cele prezentate reiese evident factorul se- xual in etiologia neoplaziei cervicale, unii autor considerand-o 0 .adevaratd boala cu transmisie se- xuala". Aceastd asertiune este sustinulé de cerce- t8ri recente care Incrimineaza factorul infectios in etiologia cancerului de col uterin; + herpes simplex virus tip 2 (HSV-2); + human papiloma virus (HPV) (5, 6) desi relatia cauza efect este greu de dovedit HSV-2 a fost izolat si cultivat in culturitisulare prelevate din cancer cervical uman, lar ARN viral a 3069TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA fost depistat in leziunile CIN. S-a emis mai recent ipoteza c& HSV-2 este ,initiatorul” ce actioneazé ca tun mutagen, in timp ce HPV este ,promotorul” apa- ritiel leziunii. Posibilitatea biologic’ a rolulul HPV in ‘oncogeneza cervicala este evidentiatd si de faptul acesta determina infectie persistenta a epiteliului metaplastic in zona scuamo-columnara. Oricum, problema etiologiei cancerului de col uterin rmane un capitol deschis, fiind departe de a fi corect si complet elucidata pana in momentul de fala, ANATONIE PATOLOGICA Macroscopic leziunea devine vizibla in cancerul franc invaziv. In cel microinvaziv colul poate s& para macroscopic normal. Cancerul microinvaziv a reprezentat si reprezinté un subiect controversat intre anatomo-patologi, conceptul si definitia variind mult in decursul timpului. Ultima definitie acceptata de FIGO in 1994 cuprinde: « stadiul at — cancer cu invazie stromala mai mica de 3 mm de la membrana bazalé si nu mai larga de 6 mm; ‘* stadiul a2 - invazie tn adancime de 3-5 mm de la membrana bazala si nu mal larga de 7 mm. Interesarea vascular, venoasa sau limfatic& nu modificd aceasta stadialitate (cancer microinvaziv) pentru stadiul a1, nu s-au constatat niciodaté me- tastaze ganglionare, ceea ce justific’ conduita mult mai conservativa a multor autori pentru acest sta- iu Macroscopic poate apare ca 0 leziune exofitica, conopidiforma, friabila, sngeranda usor la atingere si de obicei’ suprainfectata; leziunea ulcerativa (endoftica), 0 zona centraté exulceraté, cu margin reliefate, cu aspecte pe sectoare de tip infitrativ; forma nodulard, de obicei in histogeneza endo- cervicala si expansionare spre exocervix. Ca numar leziunea poate fi unifocala, multfo- cata (mai rar) sau circumferential Clasificarea histopatologica a cancerului colului Uuterin (‘abel I). Carcinoamele pe col restant reprezinta aparitia neoplaziei cervicale la 3 ani sau mai mult de la histerectomie; daca perioada este mai mica de 3 ani carcinomul este considerat concomitent hsite- rectomiei. Tipurile histopatologice si modul de exten- sie sunt aceleasi ca la carcinomul obisnuit. 3070 TABELUL I Clasificarea histologicd a cancerulul de col uterin [i TuMoRi EPITELIALE MALIGNE | ‘A. Carcinom sevamos | 1. Carcinom epidermoid microimaziv | 2 Gareinom epidermoid cu celle mari cheratinzate (epitetom pavimentos cu tencinja spinocelular) 3. Carcinom epidermoid cu calle man necheratinzate (epltelom pavimentos nedferenjat cu tendinis ‘spinocelulara) 4. Carcinom epidermoid cu colul micl necheratinizate {epteiom pavimentos neciferonit) 6, Carcinom epidermoid cu colle fuzorme 8. Cercinom bazocelular 7. Carcinom verucos sau papiiar al epiteiuliscuamos BB. Adenocarcinoame 1. Comun 2. Poplar 3. Mucos 4. Endometrois 5. Cu calule clare (mezonetoid) 6, Asenoid chiste . Carcinom adenoscuamos . Glassy cell carcinoma" 1). TUMORI NONEPITELIALE MALIGNE 1. Sarcom stromal adenocervical 2, Carcinasaroom 3. Adenosarcom 4. Lelomiosareom ll, TUMOR! SECUNDARE CAILE DE EXTENSIE In ordinea frecventei: |. Din aproape in aproape, cea mai ,folosits" neoplasmul intinz&ndu-se ca o pata de ulei", la epiteliu! vaginal, endocol, corp uterin, jesutul ‘ce- {ulo-grasos din baza ligamentelor targi, parametre, vezica urinara si rect. I. Calea limfatics ‘A. Grupul ganglionar primar: 1. ggl paracervicali 2. ggl parametrului 3, ggl obturator! 4. 991 hipogastrici 5. ggl liaci exteri 6. ggl presacral! B. Grupul ganglionar secundar: 4. gal ifaci comuni 2. gal periaortici 3. gal femurali profunzi si superficial C. Calea hematogend - determinand metastaze la distanté - osoase, puimonare, cerebrale etc.Aortic 33% Sect 27% Hogue 60% Poracenicel 47% tiae exter 67% ae Perament 77% oS ina Procentl vane stair gangonar a pacioniol tralato Aortic 27% Wiae comun 31% Sacra 23% Hpogastrie 31% -aracervical 31 . a ac extern 27% Obturator 27% Perametru 77% HW sngnina 0% Procontul invezieistatlor ganglonare le pacientle naraate Fig. 1 ~ Extensa tinfatica @ neoplasmulul de col vterin (éupa Disala-Creasman), SEMNE §1 SIMPTOME Din nefericire sunt tardive, apartind In fazele avansate, si cu curabiltate redusa. Cancerul microinvaziv este complet asimpto- matic. In fazelo inciplante de obice! apare 0 86- crejie apoasé, subfire, neluaté In seama de pa- cienta. Primul semn caracteristic este o scurgere fedus8, nemirositoare, de obicel cu striuri sangvine, care apare de regulé dupa microtraumatisme (con- tact sexual, irigatil vaginale), Patologia chirurgicala ginecologica Pe masura ce boala avanseaza sAngerarea de- vine abundent8, uneori mirositoare, amestecaté cu Puroi si/sau detritusuri tisulare, Tardiv, in fazele avansate se adaug’ durerea in flancur_sau_membrele inferioare, disurie, hema- turie, sangerari rectale etc. STADIALIZARE In literatura sunt folosite doua stadializari — TNM = utiizaté mai ales de oncolog! §1 - FIGO = folosita cu predilectie de ginecolog! si radioterapeuti; ultima se realizeazé mai usor gi are marele avantaj de a permite 0 foarte corecta codificare terapeutic’, Pentru stadializarea corect& a cancerului de col uterin sunt obligatori: ‘* examenul genital complet (examenul cu valve, tact vaginal gi tact rectal, de preferabil cu bolnava adormita pentru a elimina aprecieri false in plus sau In minus); examene paraciinice — (urografie intravenoasa, cistoscopie gi rectoscopie). Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin (Tabel It, fig. 2). DIAGNosTic PoziTiv Este usor tn stadille avansate prin coroborarea semnelor si simptomelor cu examenul histopato- logic prin biopsie din leziune; important este dia- gnosticul in stadile incipiente in care coroborarea examenulul cu valve, a testului Lahm-Schiller, cito- logia, colposcopia si biopsia jintts sub colposcop sunt esentale; in cazunie suspecte rezectia cu ans dialermic& (LLETZ) sisau_conizatia diagnostica sunt foarte importante. Mentioném 0 dat in plus 8 diagnosticul pozitiv al cancerului de col uterin este numai antomo-patologic. Soreening-ul pentru cancerul de col uterin se face prin examen citologic — usor de realizat, nu foarte costisitor — permitand diagnosticul in stadi ipiante, cu Tmbundtatirea evident a prognosti- FORME PARTICULARE ALE CANGERULUI DE GOL UTERIN ‘Adenocarcinomul Reprezinta 10-15% din cancerele de col uterin; Ii are originea in glandele endocervicale, cea ce 3071‘TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA TABELUL tt ‘Stadializarea cancerulul de col uterin (FIGO) STADIUL 0 ~ Carcinom .n sits (carcinom intraepteial) STADIUL | carcinom localzatstict Ia cervix SSTADIUL Ia — cancer invaziv identfcat numai microscopic invaie In adancime de maximum 5 mm de la membrana bazala gi 7 mm lajime Ws contesza invazia vascular, venoasd sau limfaicd STADIUL Ia'1 ~ lavazia etromala nu mai adanes de 3 mm 91 larga de 7mm SSTADIUL Ia 2 ~ Invaziasttomals mai mare ca 3 mm, dar nu mai mult de'5 mm gi larga de 7 mm (masuraree adincini se face de la baza epiteluli superficial sau glandular de origine) STADIUL tb ~ Lezlune limitatd fa cor, vibla Sau microscopic’, mal mare decdt la ‘STADIUL Ibt ~ Leziune de pana fa'4'em STADIUL Ib2 ~ Leziune mal mare de 4 em SSTADIUL II ~Invazia vaginul, dar nu a 1/3 caudal, glsau infilatia parametrlor, dar nu pana ta perete STADIUL ta ~ Invazia vaginului 18 interesarea parametelor SSTADIUL tb ~ Invazia parametreor, dar nu pana la peretele excavatii SSTADIUL Ill ~ Invazia vaginului In 1/3 inferioara sau invazia parameirelor pans fa peretele excavatil, vor f incluse toate cazurle cu ureteronizconerozs sau rien nefuneonal (mut) STADIUL tla ~ Invazia 13 caudale a vaginului, dar faa atingorea pero excavatici SSTADIUL Iilb ~ Invazia parametreio pana la peretele excavahei s/sau hicronefaza sau nich nefunchonet SSTADIUL IV ~ Extensia infra aparatul: genial STADIUL IVa ~ Invazia mucoasel vezicale g/sau recalo STADIUL IVb ~ Metastaze la dstanja sau in sfara sms sate sia Fig, 2 Stadiaizarea neoplasmului de col uerin (dup! DiSala-Creasman) 3072face ca manifestarea lui prin semne $i simptome s& fie mai tardiva decat a cancerului exocervical. Cli- nic se manifesta prin marirea porfiuni intravaginale 2 colulul, acesta avand forma de ,butoias"; ulterior ‘apar metroragii spontane sau la ‘traumatisme ale colului, secretie sangvino-purulenta, dureri, etc. Caile de diseminare sunt aceleasi ca pentru car- cinomul scuamos, dar cu recidive locale mai frec- vente datorita radiosensibiltatii mai reduse compa- rativ cu acesta, Cancerul de col si sarcina Apare cu 0 incidenta de 0,02-0,07% din numairul de nasteri (Brown si Jennings, Butsiis) si de 0,7- 2.25% din numarul neoplasmelor de col uterin; dia- gnosticul este dificil in formele incipiente si impune experienfa si acuratete din partea ginecologului si a anatomo-patologului. Stabilirea stadialitati bolii este de asemenea dificté datorité imbibitiei hidrice din sarcin& ce poate masca procesele infiltrative din parametre (29, 30). TRATAMENT Tratamentul cancerului de col uterin este com- plex folosind multiple mijloace terapeutice, care tre- buie sa se succeada si 8 se combine — iradiere, chirurgie, chimioterapie, tratament adjuvant. Mo- mentul apiicdrii fiecarel secvente terapeutice {ine de analiza aminunfti a flecdrui caz, de stadiul boli, de starea locala gi generald a pacientel, astel incdt aspectul capaté’ forma unei adevavate stratogi ferapeutice. Decizia trebuie luata in comun de catre © echip3 complexa formata din ginecolog, anatomo- Patolog, radioterapeut, oncolog si chimioterapeut. Inainte stabil strategiel terapeutice este nece- sar un bilan general ce cuprinde examen genital complet (cu stadializarea clinic8); examen clinic general, radiografie pulmonard, ECG, hemoleuco- {rama cu trombocite, probele sferei hepalice, ale sferei urinare, VSH, glicemie, ecografie, test de sarcina la bolnavele tinere, iar pentru stadille avan- sate urografie iv, cistoscopie, rectoscopie si limfo- grate. TRATAMENT CHIRURGICAL Urmareste in primul rnd prognosticul vital, sa- ctifeénd functionalitatea In favoarea radicalitati 186 Ta do chia, vl. Patologia chirurgicala ginecologic& oncologice ~ extinderea exerezei chirurgicale dincolo de limitele aparente ale leziunii tumorale, cu extir= area in bloc a cailor de propagare si a stafilor lim- fatice satelite. In Europa primele tehnici au aparut la sfarsitul secolului trecut sub forma a dou’ concept * conceptia chirurgiei largite de organe (Wert- heim); * conceptia chirurgiei de teritoriu limfatic (T. onescu), ambele promovand chirurgia cancerului de col cu abordare pe cale abdominala. Morialitatea excesiva a dus la aparitia tehnicilor cu abordare pe cale vaginala. Ulterior, in secolul XX tehnicile au fost imbund- tafite, contributii deosebite avand J.L. Faurre, JV. Meigs (USA) si Okabaiashi (Japonia). Th momentul de fata, marea majoritate a auto- rilor sunt adeptii histerectomiei radicale (limfadeno- colpohisterectomia totala largité) care _urmareste extiparea uterului, 1/3 craniale a vaginului, ligamen- telor uterosacrate si uterovezicale, parametrele, precum si statilor ganglionare ureterale, obturatori, hipogastrice si iiace externe, Metastazele ovariene sunt rare si de aceea actualmente se accept pas- trarea ovarelor la femeile tinere si in stadile inci piente. Progresele realizate in diagnosticul precoce al cancerului de col uterin au diferentiat mult tehnicile histerectomiei radicale, Rutledge (1974) impartin- dusle in 5 clase: 1. Histerectomia extrafasciala (indicat tn stadiul 0 si stadiul lat), 2. Extirparea jumatatii mediale a ligamentelor cardinale si uterosacrate si a 1/3 craniale a va- ginului 3. Extirparea ‘n tolalitate a ligamentelor cardi- nale si utero-sacrate si a 1/3 craniale a vaginului 4. Extirparea fesulului periureteral, a arterei ve- zicale superioare si a 3/4 din vagin. 5. Extitparea portiunii distale a ureterelor si a vezicit urinare. Daca primele doua categorii de histerectomie radicale (limitate) se adreseaza in special cazurilor cu stadialitate incipienta, cea de a trela este in opinia noastré cea cu aplicabiltatea cea m extins’ (de la stadiul Ib la lib). Ea urmareste extir- parea radical a fesuturilor din parametre si Paracolpos, a ganglionilor limfatici pelvini; artera uterina se ligatureaza la origine; disectia ureterului de ligamentul pubo-vezical urmareste menfinerea unui oarecare aport sangvin pentru ureterul termi- ‘al, iar fistulele sunt evitate prin conservarea arte- rei vezicale superioare; ligamentele uterosacrate se 3073TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA sectioneaz’ pe peretele pelvisulul; se extirpa 1/3- 1/2 cranial ale vaginului, precum si statile ganglio- nare ale pelvisului Categorile a patra si a cincea au, in opinia noas- 118, indicatii foarte limitate datorité complicatilor inconvenientelor ce depasesc benefice. Complicatile imediate includ hemoragii prin le- ziuni ale vaselor iliace si mai ales ale vaselor din fosa obturatorie (extrem de redutabile si greu de stapanit), leziuni ale ureterelor, vezicil urinare gi ale anselor intestinale. ‘Complicafile postoperatorii sunt infectile, hema- toamele, trombofebitele, boala tromboembolica sau aparitia de formatiuni limfochistice precoce (se re- duce incidenta acestora prin neperitonizarea spati lui pelvisubperitoneal). Complicatile tardive sunt dominate de disfunctia vezicala, fistule ale tractului urinar, formatiuni limfo- chistice ‘si limfedem suprapubian si/sau ale mem- brelor inferioare. Tratament radiologic |. Brahiterapia sau curieterapia, in care sursa de iradiere este in contact cu tumora, constituie in foarte multe cazuri primul act terapeutic. Cei mai frecventi radionuclizi folositi_azi sunt Cesiu ("Cs) gi Iridiu ("ir). Sursele radifere sunt introduse intrauterin si intravaginal, concomitent sau separat, Avand la baz experienta clinica, astazi sunt utiizate diferte sisteme de iradiere, dar toate deriva din cole trei sisteme clasice. Fig. 3~ Brahitorapie (sistemu PARIS). 4 = corp uteri; 2 — col uteen; 3 — funduti de sec voginale lateale, 4 ovoid radifer intravaginal, 5 — sond8 reders irirutorind, 6 ~ sured radierd ‘in fata coluuluterin. 3074 4. Sistemul PARIS (Regaud ~ 1920, Larmarque, Coliéz - 1951) utlizeazi 0 sonds raditers intra- uterind. si trei surse plasate intravaginal: dou in fundurile de sac vaginale laterale si una in fata orfciulul colului_uterin (fig. 3). Activitatea totala este cea mai scazuté din toate sistemele si timpul de iradiere este de 6-8 zile, Clasicul sistem nu im- plicd nici o distant’ fixa intre sursele vaginale si nici 0 legaturd dintre ele si sursa_intrauterina (Pirquin 1964). 2, Sistemul Stockholm (Kottmeier ~ 1964) pre- conizeazé 0 sonda intrauleriné si 0 sursa intra- vaginalé plata rectangularé sau concavé plasata tn fata coluli, legata sau nu de cea intrauterind (fg. 4), Activitatea esto mare si durata expuneriiscurta 18 la 27-30 ore, repetatd la interval de trei séptd- mani, Iradierea este mai intens& gi mai omogena osm Fig. 4 ~ Brahiterape (sstomut Stockholm) comp utern cu sured radfera intrauterina; 2, 3~ izodoze, 3. Sistemul Manchester (Peterson - 1934, Meredith - 1967, Fletcher ~ 1968) constitu esenté 0 varianta a sistemiului PARIS, dar introduce definiia punctelor A si 8 din parametre, fig. 5. Punctul A este situat la 2 cm lateral de_ linia ‘mediana a sondei intrauterine si la 2 cm cranian de mucoasa fundurilor sac vaginal lateral, evidentiata radiologic prin marginea superioaré a_ovoidelor vaginale. Corespunde in mod obisnuit intersect! ureteruiui cu artera uterind si centrul triunghiului paracervical. Punctul B este situat la 3 cm lateral de punctul A (5 cm de axa uterului). Reprezinta grupul de ganglion! intern ai tantulut iliac extern (in special ganglionul Leveut-Godard). Sistemul este asamblat si fixat, distanta dintre sursele vaginale ‘consemnata. Activitatea surselor este medie, ra-Patologia chirurgicala ginecologica Fig. 5 ~ Brahiterapi (sistemul Manchester. 1 coip tern; 2 col ulorn; 3 ~ senda raifers intrauterind 4, 5 ovolde racfere In fundurila de sac vaginale; 6 ~ sistem de ave portarea dozei administrate se face pentru punctul A $i B, Durata iradierii este in jur de 70 de ore, repetata la 5 zile. In utimii 30 ani brahiterapia utlizeaza instalati complexe, computerizate — Curietron - Selectron - cu protectie maxima pentru personal prin plasarea inal a sistemului in conditi neradioactive (after loading), efectuarea radiografilor in vederea calcu- lului dozimetric si apoi introducerea prin comanda de la distanta a surselor radifere. Posibiltatea de optimizare a iradierii este larg’, acuratetea dozime- ‘riei creste. In ultimul timp se adopt iradieri cu activtati mari si timp de ewpunere foarte scurt (High Dose Rate - HOR). Brahiterapia vizeaza sterlizarea leziunil primitive si trebuie $8 acopere cu doza tumoricida ,volumul {ints uterul, partea proximala a parametrelor (punc- {ul A) $i treimea superioara a vaginulul, Cand nu euseste acest deziderat, este asociat iradierea prin teleterapie. 1, Teleterapia, in care sursa de iradiere este la distanfa de tumora, utiizeazé fascicule de radiati gamma (telecobaltoterapie), fotoni X, electroni (ac- Celerator linear si betatron). Constituie tratamentul de baza in tratamentul cancerului de col uterin, de- oarece are posibilitatea de a acoperi, cel putin cu doza de referinta, volumul de tratament, in care este inclus volumul tint Teleterapia se poate realiza pe intreg pelvisul, cuprinzénd colul, corpul, jumatatea superioara a vaginului, parametrele, limfaticele pelviene sau poate viza_parametrele, lanturile ganglionare pelviene, menajand colul, corpul, vaginul, iradiate prin brahi- terapie. Brahiterapia si teleterapia se asociaza in mod obisnuit. Succesiunea unela fat de cealalta si do- zele administrate fac parte din strategia terapeutica ssi planul de tratament propriu-zis al fiecarei bol- nave. Unitatea de masuré a dozei administrate este numita Gray (Gy) si a inlocuit vechea unitate rad (1 Gy = 100 rad). Un rad reprezints cantitatea de Tadiatii care elibereaz energia de 100 erg, intro mas de 1 gram, Ds easy = Wi00 ery! 4s gy Tratamentul citostatic Este adjuvant si are urmatoarele indicat (9, 10): 1. Prezenta metastazelor ganglionare, a celor ovariene sau in tesutul parametrial, diagnosticate histologic dupa radio-chirurgie. Poate fi asociat cu © cura scurté de iradiere, daca doza administrata anterior permite. 2. In formele avansate de boald, tn asociere cu radioterapia. 3. in cazul recidivelor sau metastazelor la dis- tanta, in asociere cu radioterapia. Chimioterapia utiizeaza astizi cel putin 3 dro- guri pe cura. Asocierea se realizeazi intre citosta- tice cu actiune in diferite faze ale mitozei: Cyclo- fosfamida, Cysplatin (grupa agentilor alchilanti), Metotrexat (grupa _antimetaboli), _Bleomicina, Adriamicina, Adriablastina (antibiotice antitumorale), Vincristina, Vinblastina (alcaloizi vegetali). indicatia chimioterapiei se face in urma unei investigatii complete a cazului: varsta, stare general, boli aso- ciate, indici hematologici, functirenale, starea cardio- vascular. STRATEGIA TERAPEUTICA IN FUNCTIE DE STADIUL BOLI Agresivitatea crescanda a bolii si incidenta din ce in ce mai ridicata la varste tinere au determinat colectivul Clinicii de Obstetric& Ginecologie ,Polizu’ s8 adopte urmatoarea strategie si planuri ‘de tra- tament. 3075TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Stadiul 0 * Histerectomie totalé cu conservarea anexelor la bolnave peste 40 ani. La cele sub 40 ani si care gi doresc o sarcina se poate indica conizatia larga sau amputatia de col cu dispensarizare continua si atenta. Stadiul 1 at '* Histerectomie totala cu pastrarea anexelor la bolnavele sub 40 ani * Histerectomie total cu anexectomie bilaterala la boinavele peste 40 ani. * Postoperator, in cazul in care leziunea se dovedeste histologic mai avansata, se procedeaza la: imfadenectomie si brahiterapie Ia nivelul bontului vaginal 40 Gy la 4-6 saptamani de la interventia chiurgicala sau = Teleterapie la nivelul pelvisului 40 Gy cu sau fra brahiterapie 30 Gy la bontul vaginal la 4-6 sptmani de la interventia chirurgicala. ‘© Unli autori anglo-saxoni accept pentru cazuri speciale numal amputatia de col (suntem sceptici pentru Roménia in fata acestei indicatii) Stadiul 1 a2 (11) ‘© Brahiterapie 60 Gy in punctele A din pa- rametre, limfadenocolpohisterectomie totala largité la 5-6 saptémani; ‘* Postoperator, in functie de rezultatul exame- ‘ului histopatologic al pieset operatorii si ganglio- rilor: = Brahiterapie 10-20 Gy la bontul vaginal dupa 4-6 saptimani de Ia interventie si/sau = Teleterapie 50 Gy cu sau fard protectie me- diana Stadiul tb (11) gi lla Brahiterapie utero-vaginala 59-60 Gy in pune- tele A, teleterapie 40-50 Gy, cu protectie median& de la 10-15 Gy, limfadenocolpotisterectomie totala largita (cu colpectomie larg pentru stadiul tla) la 6 s&ptimani de la terminarea iradieri. Postoperator in situafile: 1) Tumora reziduala histologic ~ Brahiterapie 10-20 Gy la mucoasa bontului vaginal la 4-6 sptimani de la interventia chirurgicala. 3076 2) Unul sau mai multi ganglioni invadati, fara tumora reziduala histologic ~ Polichimioterapie 4-6 cure si teleterapie, in functie de doza primita pre- operator. 3) Tumora reziduala si metastaze ganglionare - Polichimioterapie 6-8 cure, teleterapie (daca doza anterior administraté permite) si brahiterapie la bontul vaginal, introdusa dup’ a Il-a cura de cito- statice. Stadiul tb * Brahiterapie uterovaginala 58 Gy in punctul A, teleterapie cu protectie mediana de la 20-25 Gy, DT = 48-50 Gy, interventie chirurgicala de tip onco- logic la 6 s&ptzimani de la terminarea iradieri. sau + Teleterapie pe intreg pelvisul 20 Gy, brahitera- pie uterovaginala 58 Gy, reluarea teleterapiei pana la DT = 48-50 Gy, inlerventie chirurgicala de tip oncologic dupa 6 saptaméni. Indicatia chirurgicala se face dup un bilant de etapa amanuntit. Cand actul chirurgical nu se considera oportun se indicé polichimioterapie 4-6 cure. * Postoperator, in functie de rezultatul exame- rului histopatologic sau in cazul imposibilitati extir- pari unuia sau a mai multor ganglioni se preco- /eaz8 aceeasi atitudine terapeutica ca si in sta~ dille Ib gi ta. Stadiul Illa si tb (12) + Teleterapie pe intreg pelvisul 50 Gy (cu mar- inea inferioara a campului de iradiere coborat pnd la planul ce trece prin marginea tuberozittilor ischiatice in cazul stadiului lla), brahiterapie va- ginala sau daca este posibil utero-vaginald 45-50 Gy, polichimioterapie 8-10 cure sau + 23 cure polichimioterapie, teleterapie, brahi- terapie si reluarea curelor de citostatice pana la 8-10 cure in totaltate. ‘In cazul stadilor Illa, brahiterapia clasic& poate fi suplimentata cu brahiterapia pe mulaj vaginal Indicaia chirurgicala se va face dupa un bilant complet, eventual 0 laparatomie exploratorie sau interventi chirurgicale limitate, de necesitate. Da- tole din literatura si experienta noastra demonstrea- 28 cB actul chirurgical de tip oncologic nu creste rata supravietuirior, dar creste rata complicatilor postoperatorii, cu toate consecintele acestoraPatologia chirurgicala ginecologica Stadile Ill, cu hemoragii importante, vor bene- ficia ca prim act terapeutic de brahiterapie intra- vaginala in scop hemostatic, dupa care urmeaza indicatile de mai sus. Stadiul IVa si IVb Polichimioterapie si teleterapie pe intreg pelvisul 60 Gy, cea a metastazelor la distanta (cu deosebire cele osoase), brahiterapie numai in scop hemo- static, doze mici si fractionate (pericol de fistule recto-vaginale gi vezic mie), tratamente adjuvante, totul in scop paliativ th functie de varsta, stare generala, boli asociate. In cazul bolnavelor tratate anterior in alt in- siitutie, nu se va lua nici o decizie de ordin tera- Poutic, pana nu vor prezenta documente care sa informeze despre: eventuala interventie chirurgi ala, rezultate histopatologice, citologi, iradiere, ‘STRATEGIA TERAPEUTICA IN CANCERUL DE COL ASOCIAT CU SARCINA Strategia tratamentului are in vedere stabilirea preterapeutics a varstei sarcinii (ecografic), dia- ghosticul histologic si stadiul de boala, Impreund cu starea celorlaite sisteme vitale print-o investigatie completa si rapids. Metodele terapeutice se vor combina si succeda {in functie de varsta sarcinii si stadiul boli Mentionam initial contraindicatile majore: chiuretajul cavitati uterine; ‘+ nasterea pe cai naturale; * brahiterapia intrauterina, + alaptarea. Stadiul I (7) In trimestrul | de sarciné - Brahiterapie intra- vaginal 45 Gy in punctele A din parametre; in- terventie chirurgicala de tip oncologic la 15 zile de la terminarea iradieri; teleterapie postoperatorie 50 Gylpelvis 1a 3 saptémani de la interventia chirur- sical in trimestrul 1 de sarcin ~ mica cezariana; brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la inter- ventia chirurgicala — 45 Gy in punctele A din para- metre, teleterapie - 50 Gylpelvis; interventie chi- turgical de tip oncologic la 4-5 sAptamani de la terminarea teleterapiei. In trimestrul il! de sarcina — operatie cezariana in momentul aprecierii viabilitafi fStului; brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la cezariana - 45 Gy Tn punctele A; teleterapie 50 Gylpelvis; interventie chirurgicala de tip oncologic la 4-5 saptamani de la terminarea teleterapiel Postoperator: + in cazul prezentei metastazelor ganglionare, polichimioterapie 8-10 cure; * in cazul tumorii reziduale — brahiterapie pe bontul vaginal 20 Gy; + in cazul prezentei tumoriireziduale si a meta- stazelor ganglionare, primul timp este polichimio- terapia (8-10 cure) si apoi iradierea, in funclie de doza primita preoperator. Stadiul I (7) In trimestrul | de sarcind ~ Brahiterapie intrava- ginala;interventie chirurgicala;teleterapie postope- fatorie asociaté cu polichimioterapie la 3-4 sapté- Ani de la interventia chirurgicala (48-50 Gy/pelvis, respectiv 6-8 cure). In trimestrul II de. sarciné ~ micd cezariand brahiterapie intravaginala, teleterapie,_interventie chirurgicalé de tip oncologic. In trmestru Ill do sarcind ~ operatie cezariand, brahiterapie ‘intravaginala, teleterapie, interventc chirurgicala de tip oncologic. Postoperator: in cazurile cu tumora reziduala silsau metastaze ganglionare se vor face indicat ca si in stadiul |, timestrul | gi Il de. sarcind, in functie de dozele adminsitate anterior si de starea bontului vaginal (clinic, colposcopic, citologic) in ceea ce priveste iradierea postoperaiorie, asociata cu palichimioterapie. Stadiil int si tv (7) Rezolvarea statusulul gra plan: * in I si al Ihlea trimestru de sarcina se in histerectomie total’; +n al Iiklea trimestru de sarcin’d se indicé cezariand In momentul In care fitul este viabil + apoi poiichimioterapie si teleterapie in succe- siuni si doze individualizate, ic este pe primul ‘TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL RESTANT Neoplasmul de col restant, datoritd conditjilor anatomice, necesita cateva mentiuni: 3077TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 1. Lipsa corpului uterin conduce la desenarea altui .volum tinta* in ceea ce priveste brahiterapia, In consecin{a, doza administrata prin curieterapie se va diminua. 2. Se va insista insa, ori de cate ori este posibil, pentru iradierea endocervicala, alaturi de cea intra- vaginala. 3. Teleterapia nu suferé modificari esentiale. 4. Chirurgia are aceleasi indicatii ca si in can- cerul de col cu uter intact. TRATAMENTUL SARCOMULUI DE COL UTERIN Impune atentie special. Cu toate c& in litera- tura de specialitate, ca prim act terapeutic de foarte multe ori este indicata interventia chirurgicala, apoi teleterapia pe intreg pelvisul si chimioterapia, in opinia noastra iradierea prin brahiterapie, cel putin hemostatic, si teleterapia asociata cu chimioterapia preoperator conferd actului chirurgical conditii mai bune. Polichimioterapia se reia postoperator pana la 10-12 cure in totalitate. BIBLIOGRAFIE 1. Lawson HW; Lee NC; Thames SF; Henson R; Miller DS ~ Cervical cancer screening among low-income. women: re- ‘sults of @ nations! screening program, 1991-1995 ~ Obstet {Gynocol 1998 Nov, 92(5)745-52 2, “*~ Use of conical and breast cancer screening among women with and without functional limitations United States, 3078 10. 1" 1, 1994-1995 ~ MMWR. Morb Mortal Wily Rep 16:47(40)850-6, Munk C; Kjaer SK; Poll P; Bock JE - Conical cancer screening: knowledge of own screening status among women aged 20-29 years ~ Acta Obstet Gynecol Scand 43996 Oct, 77(9):917-22. Katz A ~ Cervical cancer screening ~ Can Fam Physician 1998 Aug: 44:1661-5, Steller MA; Gurski KJ: Murakami M; Daniel RWW; Shah, KV; Celis E; Sotte A; Trimble EL; Park RC; Marincola FM = Celkmedieted immunological responses. in cervical and vaginal cancer patents immunized with Fpidated eptope of human papilomavius type 16 E7 ~ Cin Cancer Res 1998 Sep:4(9):2103-8, ‘kim JW; Namkoong SE; Ryu SW; Kim HS; Shin JW; Le IM; “Kim DH; Kim IK ~ Absence” of pISINK4B” an IGINK4A gene siteratons in primary cervical carcinome ts: ‘sues and coll lines with human pepilomaviis infection, {Gynecol Oncol 1998 Ju.70(1):75-9. ‘Sood AK; Sorosky JI - Invasive covical cancer compleatng pregnancy. How te manage the diemma ~ Obstet Gynecol iin Nocth Am 1996 Jun; 25(2}:349-52. Connor JP — Noninvasive cervical cancer complicating preg- ‘nancy ~ Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Jun, 25(2) S512 ‘Yamano T et all - Evaluaton by MR imaging of neoadjuvant intra-arterial infusion chemotherapy in uterine cervical can- ‘er ~ Gan To Kagaku Ryoho 1998 Jul, 25(9)1322-5, Ueda M; Ueki K; Kumagai K; Toral ¥; Okamoto Y; Uoki M: Otsuki ¥ ~ Apoptosis and tumor angiogenesis in cervical cancer efter preoperative chemotherapy ~ Cancer Res 1998 ‘Jun 1358(11):2345-6 Duska LR; Toth TL; Goodman A ~ Fertity options for pa tients with stages 1A2 and IB cervical cancer presentation of {wo cases and discussion of technical and ethical issues — Obstet Gynecol. 1998 Oct: 92(4 Pr 2):656-8, Minagawa ¥; Kigawa J; Irie; Okada M; Kanamotl Y; ‘awa N ~ Radical surgery following nevadjvant che: ‘motherapy for patents with stage IIB cervical cancar ~ Ann Surg Oncol 1998 Sep; 5(6):539-43, 1998 Oct