Sindromul de

deconditionare

Repausul
Pe scara larga :
Traumatisme (fracturi)
Bolile acute (IMA, AVC)
Decompensarile acute ale bolilor
cronice (PR, SM)
Asigura vindecarea

DAR !
Imobilizarea

afecteaza segmentele
indemne, neafectate de boala
Fractura

Consolidarea
focarului de
fractura

Articulatii contracturi
Muschi hipotrofie

Primele studii
Astronautii

in conditii de
microgravitatie
Persoane imobilizate la pat

Indivizi la risc
Varstnici
Bolnavi

cronici
Persoane cu diferite dizabilitati

Efectele imobilizarii
Nu

se limiteaza la un singur aparat

sau sistem
Intregul organism sufera
consecintele imobilizarii

IMOBILIZAREA

DECONDITIONARE

Diagnostic separat fata

de suferinta initiala

Sisteme si aparate afectate

Aparatul

locomotor
Aparatul cardio-respirator
Aparatele genito-urinar si gastrointestinal
Sistemul endocrin si metabolismul
Capacitatile cognitive si
comportamentul

I. Sistemul musculoscheletic
Efectele negative sunt
Cele mai multe
Cele mai evidente
Cele mai severe

Efecte negative
Contracturi
Scaderea

fortei musculare, hipotrofii,

atrofii
Osteoporoza de imobilizare
Hipercalcemia de imobilizare

Agravarea
dizabilitatii

Imobilizarea

activitatii
musculare

Deconditionare

capacitatii
functionale
a sistem
musculoscheletal

capacitatii
functionale
CV + alte sisteme

Imobilizare

Atrofia de neutilizare
Microscopic

Reducerea dimensiunilor fibrelor

musculare
Macroscopic

Reducerea masei musculare

Atrofii musculare
Leziuni ale NMP

Atrofie pe miotom

Suferinte primare
musculare

Musculatura
proximala (centuri)

Deconditionare

Generalizata /
limitata la muschii
imobilizati /
predomina la mm
antigravitationali

Mecanisme
Alterarea homeostaziei celulei
musculare
sintezei de proteine musculare
Scaderea masei musculare

sintezei de colagen
Alterarea raportului colagen/proteina
Alterarea proprietati elastice
Cresterea

catabolismului proteinelor
(secundar)

Rata sintezei proteice

50%
Steady-state

Zilele 1 2

10

14

Rata excretiei de creatina

Ziua

14

Rata excretiei de creatina

Persoana

sanatoasa imobilizata 2g/zi

Indivizi cu factori de risc 12 g/zi
Malnutritie
Diabet zaharat
Distrofii musculare
Hipertiroidism
Stari febrile

Atrofia de neutilizare

Musculatura

Fibrele

MI > MS

de tip I

Sarcopenia
= scaderea masei musculare si a fortei
musculare cu imbatranirea
Mecanisme
Inactivitatea
Reducerea motoneuroni alfa
Scaderea hormonilor de crestere
Aport redus de proteine
Supraproductia citokinelor catabolice

Sarcopenia
Inactivitatea

Exercitii

joaca rolul principal

rezistive de intensitate mare

singurele care pot face sarcopenia
reversibila

Scaderea masei musculare

Scaderea fortei musculare

Scaderea rezistentei musculare

(capacitatea de a sustine un efort
prelungit)

Consecinte functionale
ADL

(ambulatia)

Durerea

(lombara, membre)

Contractura

= scurtare fixata a
muschi, tendon, ligg sau toate care
impiedica miscarea normala a art sau
segmentului

Modificarile testutului conjunctiv

Contracturi
Localizare
Limitarea

articulare

: articular + periarticular
mobilitatii articulare

Contracturile - disfunctii
Reducerea mobilitatii
ADL bazale
Ingrijirea tegumentului
MI - Ambulatia (schema de mers)
Mobilitatea in caruciorul cu rotile
Transferurile
Consum energetic crescut - oboseala
MS

autoingrijire, abilitati fine

Osteoporoza de neutilizare
Reducerea

DMO (lipsa factor

mecanic)
Situatii
Imobilizare
TVM

Mecanismul osteoporozei
turn-over ( resorbtia
osoasa - osteoclaste)
Os spongios (are turn-over )
Factori de risc suplimentari
Modificarea

Carente de estrogeni
Deficit de calciu
Sedii

: sold, vertebre, antebrat distal

Aparat cardio-respirator
Factori ce asigura hemodinamica
normala in repaus, ortostatism si
mers :
Distributia lichidelor
Vasoconstrictia in ortostatism
Pompajul muscular al MI
Mersul = antrenament la efort

Imobilizarea aparat CV
Creste AV repaus (cu 1bpm la 2 zile)
Tahicardie de imobilizare
Tahicardie excesiva la eforturi minime
- AV creste cu
32% la 3 zile
62% la 7 zile
89% la 21 zile

Imobilizarea aparat CV
Ortostatismul
Hipotensiune ortostatica
Tahicardie
Parametrii :
Scade volumul bataie
Scade debitul cardiac
Scade consumul O2 (VO2max)

Imobilizarea aparat CV
Sindrom de adaptare cardiovasculara
Agraveaza ischemia cardiaca (apare
angina)
Preventie :
Incurajarea ambulatiei precoce (IMA
de la 2 3 sapt la 2 3 zile)

Imobilizarea aparat respirator

Alterarea

balantei ventilatie-perfuzie
Reducerea clearance secretii
Reducerea eficientei tusei
Respiratia devine superficiala
Polipnee

Tromboza venoasa profunda

Factori predispozanti :
Staza venoasa
Lipsa pompei musculare (principal)
Chirurgie
Obezitate
ICC
Creste

coagulabilitatea sangelui
+/- leziuni perete venos

Tromboza venoasa profunda

Embolia
Se

pulmonara

suprapune peste celelalte

modificari pulmonare

Aparat genitourinar
Litiaza

renala si vezicala

Hipercalciuria
Staza urinara
Infectii

ale tractului urinar

Factori agravanti
Golirea incompleta a VU (TVM, DZ)

Aparat gastrointestinal
Scade

apetitul
Scade absorbtia
Reflux gastro-esofagian (in decubit)
Constipatie
Imobilitate
Volitional

Metabolism, endocrin
Modificari

electrolitice
(hiponatriemie, grava la varstnic,
hipopotasemie)
Intoleranta la glucide (creste
rezistenta la insulina)
Hiper-PTH-emie (prin hipercalcemie)

Sistem nervos
Izolare

sociala
Reducerea capacitatii de concentrare
Anxietate
Depresie

Spasticitatea

 Provocare

in tratamentul pacientilor
cu dizabilitati neurologice
Face parte din sd de NMC, care
cuprinde
Hiperreflectivitate
Deficit motor (pareza, paralizie)
Clonus

Definitie
Cresterea

tonusului muscular

fiziologic
La miscarea pasiva
Depinde de viteza de alungire a
muschiului (cu cat viteza este mai
mare, cu atat creste spasticitatea)

Spasticitatea MS
Umar adductia si rotatia int
Latissimus, rotund mare, pectoral
mare, subscapular
Cot flexia
Brahioradial, biceps, brahial
Pumn, degete flexia
Flexor radial al carpului, flexor
degete

Spasticitatea MI
Lung extensor haluce, lungul flexor al
halucelui
Equinovarus
ischiogambieri

Controlul motor normal

motorie = neuron si
fibrele motorii
Contractia UM necesita
Unitatea

Influente excitatorii
Influente inhibitorii

Controlul motricitatii
Control medular
Reflexul de intindere, facilitator
Fusul nm paralel cu fibra musculara
Informatii despre tensiunea din
muschi
Circuit : Neuron axon fibre
musculare din fus nm terminatii
senzitive intrafusale fibre Ia (si II)
neuron senzitiv medular
interneuroni neuron

Controlul motricitatii
Control medular
Reflexul de tendon, inhibitor
Organul Golgi (jonct tendon-muschi)
Fibre aferente Ib neuron senzitiv
medular un interneuron
neuron

Controlul motricitatii
Control medular
Circuitul Renshow, inhibitor
Neuronul axon colaterala care
face sinapsa direct cu interneuron
Renshow axon acelasi neuron
Impiedica difuziunea excitatiei

Controlul supramedular
Asupra neuroni si (prag scazut)
Cortexul motor sistem piramidal
Sistem extrapiramidal

sistem extrapiramidal
Formatiunea reticulata
Cerebel

Influente activatoare / inhibitoare

Corticospinal
tracts

Extrapyramidal
system corrects
the force of contraction

Motor
cortex

basal ganglia
correct the
timing of
movement.

corrective impulses
from the
extrapyramidal
system to the
Interneurons

Cerebellum
coordinates
the speed
and direction
Of movement

interneurons send
inhibitory or
excitatory impulses
to the lower motor
neuron

Muscle spindles
Golgi, joint
mechano
ceptors

Leziunile NMC
Deficitul

motor

Cat de mare este

Ce impact are pe functionalitate
Spasticitatea

Cat de mare este

Ce impact are pe functionalitate

Spasticitatea ?
Cresterea

excitabilitatii NMP =
Reflexe de intindere hiperactive
Modificarea echilibrului dintre
influentele facilitatorii/inhibitorii

Factori care agraveaza

spasticitatea
Infectiile

(tract urinar, altele)

Leziunile de decubit (zone de
presiune)
Leziuni si alte modificari unghiale
Constipatia
Frigul

Scale de evaluare
Scala Ashworth modificata evalueaza
rezistenta opusa la miscarea pasiva
6 puncte
0 fara tonus muscular
5

incapacitatea de a misca articulatia

Impactul spasticitatii pe functii

Scala Fugl Meyer

Riscuri, complicatii
Contractura
Durere
Dificultate

in executarea ADL
Reducerea mobilitatii (mobilitate in
pat, transferuri, ambulatie)
Pozitii vicioase
Leziuni cutanate

Efecte benefice
Hipertonia

extensorilor MI poate
ajuta ortostatismul
Hipertonia musculaturii trunchiului ortostatismul
Impiedica hipotrofia musculara
Mentine DMO

Cand tratam ?
Contractura
Ce

versus deficit motor

muschi sunt spastici

Cand

apar complicatiile

Scopul tratamentului
Cresterea

calitatii vietii pacientilor

Ajutor pentru cei care il ingrijesc
Apreciere

realistica

1. identificarea factorilor agravanti

Retentia

urinara si ITU
Alte infectii
Ulcerele de decubit
Caldura / frigul
Oboseala
Calculii renali
Orteze nepotrivite
Constipatia

2. fizioterapia, terapia ocupationala

Posturari
Kinetoterapie
Electrostimulare
Termoterapie
Masaj
Hidroterapie
Orteze

(cald, rece)

Ortezele scop
Impiedica

deformare si lez cutanate

Inhiba tonsul muscular crescut
Asigura pozitie corecta
Mentin lungimea normala a muschi
Intind tesuturile scurtate
Mentin

/ cresc ROM
Scad durerea

Tratament farmacologic
Administrare

per os
Administrare percutanata
Administrare intratecala
Blocuri nervoase si chemodenervare

Medicatia orala
Spasticitate

generalizata
Reactiile adverse sunt importante
Sedare
Confuzie
Toleranta

discutabila

Medicatia orala
Benzodiazepine
Diazepam, clonazepam
Facilitarea act postsinaptice a GABA
Dantrolene
Mecanism periferic : blocarea
eliberarii Ca in reticul sarcoplasmic
Hepatotoxicitate

Medicatia orala
Imidazolii
Clonidina (per os sau transdermic)
Tizanidina
Baclofen : analog de GABA

Spasticitatea focala, localizata

Chemodenervare

Neuroliza

Chemodenervare
Intrerupe

semnalul neuronal

BTX
Injectare

in punctul motor al
muschiului
Aproape de placile motorii
paralizeaza muschiul tratat
Efectul apare in 24 72 h, se
mentine 12 16 sapt, apoi apare
regenerarea jonctiunilor n-m

Chemodenervare
Selectia

pacientilor

? Daca antagonistul are deficit motor

mare ?
? Daca contractura este fixata ?
? Daca exista deformari ?
Rezistenta

dezvolta Ac

Neuroliza
Alcool

sau fenol
Distrugerea neselectiva a zonei
injectate (nerv, muschi)
Ind : mase musculare mari
Durata efect 1 luna 2 ani
RAdv : disestezii

Interventii neurochirurgicale
Administrarea intratecala a
baclofenului
Pompa programabila cu rezervor
Spatiul subarahnoidian
Ind : pacienti cu spasticitate severa,
generalizata, care nu raspund la
medicatie p.o. sau au RA severe

Administrarea intratecala a
baclofenului
Avantaje
Dozele folosite sunt mici
RA minime
Riscuri
Infectii
Se strica pompa
Oprirea brusca este periculoasa

Alte preparate administrate

intratecal
Morfina
Clonidina
Fentanil

Chirurgie ortopedica
Ind : muschii spastici, tendoane
retracturate, pozitii vicioase
Transferuri de tendoane
Alungiri de tendoane
Osteotomii
Artrodeza

Rizotomii dorsale selective

Sectionarea

selectiva a fibrelor
senzitive ale radacinii dorsale
Fibrele motorii raman intacte