Model 2006 ITL-015

Nr. de inregistrare...................................../...........................

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL PRIVIND
IMPOZITE, TAXE LOCALE 1 ALTE VENITURI LA BUGETUL LOCAL
PENTRU PERSOANE JURIDICE
D-le/D-na DIRECTOR,

DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI JURIDICE

Subscrisa ....................., Cod unic de identificare ............................., judet .............. loc.
........, cod portal ..............., sector..........................., str.................., nr.........,bloc...., scara....., etaj ..........,
ap...., tel , fax..........................., adres de e-mail .............., inregistrat la registrul
comertului..................la nr...........................................
Pentru punctul de lucru :.........................................................., avnd Codul de identificare fiscal...........................................Judet
........................................, loc........................., cod portal....................., sector...................., str.........................................., nr..........bloc..........,
scara.........., etaj ............., ap............................, tel .........., fax ..................................., adres de e-mail ........................................................,
inregistrat la registrul comertului....................................................la nr...............................................
Reprezentat prin ................................................, in calitate de actionar unic/asociat
administrator/mputernicit/mandatar/executor/lichidator, domiciliat in judet .............. loc ................., cod portal
................., sector................, str................................., nr....bloc.., scara....., etaj....., ap..........., tel.,
fax ................................., adres de e-mail ......................................................, posesorul B.I./C.I./C.I.P./Pasaport Seria........................,
nr......., eliberat/ de..................................................................la data de:.......................
solicit eliberarea unui certificat privind situaba obligajiilor de plata la bugetul local, pentru a servi la
Declar pe propria rspundere, cunoscnd prevederile Codului penal c la data prezentei cereri societtii/institutiei nu are alte
modificair ale materiei impozabile fa de ultima declara ie depus la organul fiscal.
n cazul in care, organul fiscal solicit clarificarea situa iei fiscale din motive imputabile societ ii/institu iei pe care o reprezint
m oblig s furnizez precizrile i documentele necesare clarificrii acesteia in regim de urgent. n caz de nefurnizare a informa iilor i
documentelor solicitate sunt de acord cu amnarea termenului de eliberare a certificatului fiscal pn la clarificarea situa iei fiscale.

Data..................../...................20
Prenume si nume.............
Calitatea.........................................................

Semntura si Stampila,

Nota: Ceritificatul de atestare fiscala se elibereaz solicitantului la sediul organului fiscal.