Cancerul este una dintre cele mai dureroase afeciuni, iar controlul durerii reprezint o prioritate

pentru pacienii diagnosticai n stadii avansate (cum sunt destul de muli la noi n ar). Pentru
aceti pacieni vindecarea nu mai este posibil.

ngrijirea paliativ reprezint singura modalitate prin care se poate asigura un minim de confort
i
o
calitate
ct
mai
bun
a
vieii.
Tratamentul paliativ semnific ngrijirea activ a pacienilor cu o boal ce avanseaz
ncontinuu i nu mai rspunde la tratamentul curativ, fiind vizate durerea i alte simptome,
precum i asigurarea susinerii psihologice, sociale i spirituale.
Scopul principal al tratamentului paliativ este obinerea celei mai bune caliti posibile a vieii
pacienilor i a familiilor acestora (definiia ngrijirii paliative a OMS, 1990).
Terapia paliativ are trei componente, dar cu elemente comune i ntreptrunse.
Terapia suportiv. Aceasta include toate interveniile necesare pentru susinerea pacientului n
cursul terapiei active. La acestea se adaug componenta psihosocial i spiritual. Societatea
European de Oncologie Medical definete n prezent terapia de susinere ca interveniile ce au
ca scop optimizarea confortului, funciei i susinerii sociale a pacientului i a familiei sale n
toate
stadiile
bolii.
ngrijirea de tip hospice. Termenul deriv din latinesul hospitum ospitalitate, i se refer la
ngrijirea pacienilor aflai n stadii terminale de boal, atunci cnd organismul nu mai poate
susine funciile vitale. Datorit progresului n medicin i nu numai, moartea n sine a devenit
un eveniment medical care beneficiaz de ngrijirea unei echipe profesioniste, comparativ cu
familia.
ngrijirea paliativ. Conform definiiei OMS este o modalitate de abordare care amelioreaz
calitatea vieii pacienilor i familiilor acestora n faa problemelor determinate de boli ce
amenin viaa, prin prevenirea i nlturarea durerii i a altor probleme fizice, psihosociale i
spirituale. ngrijirea paliativ ncepe prin identificarea iniial a unei boli incurabile i continu
pn la finalul suferinei prin moarte. n aceste situaii, ngrijirea paliativ urmeaz metode prin
care nu se prelungete viaa pacientului, dar permit individului s triasc cu boala sa.

Terapia

paliativ

Obiectivul principal al terapiei paliative este asigurarea calitii vieii pacientului cu cancer.
Calitatea vieii este dificil de definit, una dintre cele mai rspndite este cea formulat de David
Cella, potrivit creia calitatea vieii reprezint evaluarea pacienilor i satisfaciei acestora n
ceea ce privete funcionarea actual n activitatea lor zilnic, n comparaie cu ceea ce acetia
percep ca un posibil ideal n via. O alt definiie ce aparine OMS este: calitatea vieii
reprezint percepia individului asupra poziiei sale n via n contextul sistemului valoric i
cultural n care triete i relaia sa cu scopurile, speranele i standardele la care aspir.
Calitatea vieii este un concept influenat n moduri multiple de sntatea fizic a persoanei, de
statusul psihologic, nivel de independen, relaiile sociale i relaiile cu mediul nconjurtor.
Calitatea vieii sau starea de bine este compus din dou elemente:
- capacitatea de activitate zilnic, care reflect starea de bine fizic i psihosocial.
- satisfacia pacientului fa de nivelul su de funcionalitate i fa de controlul bolii sau
simptomele
asociate
tratamentului.
Terapia paliativ a fost recunoscut ca o specialitate medical abia n anii 80, fiind definit ca
studiul i managementul pacienilor cu o boal activ i avansat, pentru care prognosticul este
rezervat i obiectivul principal este calitatea vieii i, uneori, prelungirea supravieuirii.
Durerea este unul din simptomele cele mai frecvente n cancer. n evoluia tumorii, aproximativ
2/3 sunt mute, fr s produc o schimbare vizibil sau un semn de alarm. Peste 90% dintre
pacienii cu cancer aflat n stadiu terminal sau metastazat sufer de dureri importante, acute sau
cronice, datorate infiltrrii neoplazice. n 20% dintre cazuri durerea poate fi atribuit
tratamentului
(chirurgical,
radioterapie
sau
chimioterapie).
Durerea insuficient controlat altereaz considerabil calitatea vieii pacientului, mai ales dac
sperana sa de via este de cteva luni. Definirea durerii ncepe de la simpla explicaie a acestui
simptom ca pur fenomen fiziologic pn la imaginea obinuit cu caracter multidimensional.
Expresia clinic a durerii poate fin influenat de factori culturali, sociali, comportamentali. Din
acest motiv, tratamentul corect al durerii necesit o abordare a pacientului ca persoan.
Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei, recomandate de
ctre Organizaia
Mondial
a
Sntii
(OMS):
1. tratamentul durerii uoare se utilizeaz analgezice non-opioide, precum acetaminofen
(paracetamol), aspirin sau alte antiinflamatoare nesteriodiene (AINS): ibuprofen, ketoprofen,
diclofenac. La acestea se pot aduga medicamente adjuvante, non-analgezice (antidepresive), n
funcie
de
persoana
fiecrui
pacient.
2. tratamentul durerii moderate sau care nu rspunde la medicaia din prima treapt se
utilizeaz combinaii de acetaminofen, aspirin sau alte AINS cu un opioid slab i efect rapid
(codein, tramadol sau propoxifen). Antiinflamtoarele se mai pot asocia i cu un opioid puternic
dar n doze reduse (morfin, oxicodon). La aceste medicamente se pot aduga substane
adjuvante,
n
funcie
de
starea
pacientului.
3. tratamentul durerii severe sau care nu rspunde la medicaia din a doua treapt se utilizeaz

opioide puternice. Cel mai frecvent se utilizeaz morfina. Opioizii puternici se pot asocia cu
analgezice din prima treapt de medicaie, dar niciodat cu opioide din a doua treapt.
Respectarea acestor trepte este recomandabil, dar nu obligatorie. Alegerea unui tratament
eficient ine cont de tipul i severitatea durerii, pentru fiecare pacient existnd un tratament
specific.
Intervenia

psihosocial

Identificarea i tratarea suferinelor psihice precum i a tulburrilor afective de ctre un psiholog

este necesar i reprezint o necesitate absolut. Aceste intervenii sunt necesare din mai multe
motive:
- diagnosticul de cancer poate genera emoii negative, frecvent cancerul fiind perceput ca o
boal
incurabil.
- n timpul tratamentului (chirurgical, chimioterapie sau radioterapie) apar efecte adverse ce pot
afecta
psihicul
ntr-un
mod
negativ.
- dup tratament, n etapa de remisiune, apare o stare de fric fa de recidiv (sindrom
Damocles), iar eventuala recidiv este cea mai stresant situaie posibil.
- etapa bolii avansate i terminale este dominat de frica de moarte i de durere, ceea ce impune
(alturi de controlul durerii i a altor simptome) o asisten spiritual corespunztoare.
Starea

terminal

O form particular de ngrijiri paliative la pacientul cu cancer este reprezentat de asistena strii
terminale. Cnd tumora malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz s mai fie
vindecarea sau prelungirea supravieuirii. Aceast perioad este stresant i dificil, medicul
continu s trateze suferina pacientului i combate simptomele principale. Din punct de vedere
biochimic, starea terminal poate fi definit cnd pierderea n greutate este mai mare de 8 kg n
ultimele 3 luni, valoarea proteinelor totale scade sub 35 g/l, iar valoarea LDH-ului crete peste
700
U/I.
Principalul obiectiv n starea terminal este tratamentul simptomatic, combaterea durerii i
ameliorarea calitii vieii, att pentru pacient, ct i pentru familia sa. Interveniile n starea
terminal
vizeaz
patru
planuri:
fizic,
emoional,
spiritual
i
social.
n ultimele zile naintea morii, un numr mare de pacieni ncep s prezinte simptome comune:
oboseal, durere, nelinite, agitaie sau delir, respiraie zgomotoas sau ncrcat. Apropierea
decesului se asociaz cu astenie marcat, fatigabilitate intens, somnolen, scderea apetitului i
nghiirea
dificil
a
medicaiei
(se
pierde
reflexul
de
deglutiie).
Msuri

paliative

starea

terminal

Tratarea simptomelor rmne o prioritate n evoluia final a cancerelor. Totui, pe msur ce

starea general se agraveaz, cauzele simptomelor devin tot mai complexe i neclare, limitnduse
capacitatea
de
tratare.

Pacientul cu cancer n stadiu terminal nu va fi forat s mnnce, iar manevrele terapeutice

agresive de restabilirea a aportului alimentar nu sunt indicate. Decizia ine cont de preferinele
pacientului deoarece s-a demonstrat c n faza terminal suplimentarea caloric nu are un impact
deosebit asupra supravieuirii i calitii vieii. Se va insista mai mult pe ameliorarea
simptomelor dominante durere, somnolen, vrsturi, insuficien sfincterian, iar aportul
alimentar
va
trece
n
plan
secundar.
Explicarea situaiei i implicarea pacientului i a familiei sale n deciziile terapeutice amelioreaz
stresul psihologic resimit. Principiile etice care stau la baza practicii clinice, incluznd
ngrijirea
paliativ
sunt:
- respectul autonomiei pacientului, se refer la procesul de a-l ajuta n stabilirea celei mai
bune terapii pentru el. Pentru a realiza acest lucru, este nevoie de informarea complet a
pacientului cu privire la tratament, efecte secundare i efecte benefice.
- minimalizarea efectelor secundare, presupune evitarea oricror practici ce pot compromite
calitatea vieii. Se vor evita testele diagnostice i msurile terapeutice care nu au nici un fel de rol
clinic
real.
- benifiscena, ceea ce nseamn a ajuta pacientul s decid n favoarea procedurilor benefice,
dar
care
s
nu-i
perturbe
confortul
vieii.
- justiia
utilizarea
just
i
echitabil
a
resurselor
disponibile.
Adevrul spus cu blndee reprezint cel mai bun exemplu a acestor principii, esena
comunicrii cu pacientul i familia sa. Informaiile oferite (i cele solicitate de pacient) pe
parcursul evoluiei cancerului vor varia i se vor adapta pe msur ce pacientul ajunge n faza
terminal. Comunicarea nu implic doar transmiterea de informaii, ci i susinere emoional.
Medicul care ngrijete pacieni n starea terminal va trebui s rspund la cea mai frecvent
ntrebare care i se pune ct timp mai are de trit?. Cel mai bun rspuns este explicarea n
termeni simplii a semnificaiei fiecrui semn care apare: modificri respiratorii, modificarea
culorii pielii, somnolena etc. Aceste explicaii au rolul de a ajuta familia n decizia asupra
timpului care le-a mai rmas de petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmas
bun.

Bibliografie
Oncologie general, ed. II, 2012, L. Miron, M. Marinica