1.

Bazele fizico- chimice ale aciunii radiaiilor

Efectele biologice ale radiaiilor att asupra esuturilor sntoase ct
i asupra celulelor tumorale se bazeaz pe capacitatea acestora de a
induce ionizarea atomilor sau moleculelor materiei prin care trec.
Surse de radiaii Radiaile ionizante sunt fascicule de energie utilizate
pentru radioterapie (RT) care determin ejecia unor electroni orbitari
avnd ca rezultat ionizarea atomilor i moleculelor. Radiaile
ionizante se pot mpri n dou mari categorii: electromagnetice i
corpusculare. I. I.Radiaiile electromagnetice dup modul de
producere se mpart n: - fotoni sau raze X, produse artificial de
aparate Roengen, acceleratori liniari, betatroane, ciclotroane. - raze
gamma, emise prin dezintegrarea nucleelor radioactive naturale
( Radiu, Radon, Poloniu) sau artificiale ( izotopi radioactivi de cobalt
Co 60 sau Cesiu 137). Cea mai frecvent form de radiaie
electromagnetic utilizat actual sunt fotonii sau radiaiile x. Similar
cu distincia dintre radiaile-x i , termenul de electron este utilizat

pentru a descrie radiaia produs de dispozitive iar particulele

descriu electronii emii de izotopii radioactivi II. Radiaiil corpusculare
utilizate n radioterapie sunt: electronii, protonii, neutronii, pimezonii,
particule alfa sau nuclee atomice (Heliu, Argon). Acestea sunt
utilizate n numai cteva centre specializate din lume. Protonii (p)
neutronii (n), particulele , mezonii i ionii grei ( nuclee de carbon,
neon sau argon) sunt particule de cel puin 2000 de ori mai grele ca
electronii.Cu excepia neutronilor (lipsii de sarcin electric),
celelalte particule pot fi accelerate prin cmpuri electromagnetice, n
instalaii complexe. Puterea de ionizare a diferitelor tipuri de radiatii
nu este identic: este mai mic pentru radiatiile eletromagnetice
(fotonii gamma), n timp ce radiaiile corpusculare ( neutroni alfa)
determin un numr mai mare de ionizri. Energia cedat de un
fascicul corespunde numrului de ionizri produse, n functie de care
radiaiile sunt caracterizate prin transfer liniar de energie (TLE definit
ca transferul de energie transportat pe unitatea de lungime a
radiaiei, echivalent cu ct de frecvent un tip de radiaii determin

ionizri n esutul pe care l traverseaz. Cantitatea de energie

cedat de ctre un fascicul de radiaie unui esut se apreciaz prin
calculul dozei absorbite care reprezint cantitatea de energie
absorbit raportat la unitatea de mas. Nivelul de energie depozitat
n esuturi este definit de doza absorbit msurat n unitatea
numit gray ( 1 Gy = 1 joule / KG). n prezent, unitatea de msur
utilizat este Gray-ul (1 Gy este egal cu energia absorbit de 1
Joule/Kg). Unitatea de doz este Grayul (Gy) care este definit ca i
cantitatea de energie de 1 Joule depozitat 1 Kg de esut. Doza de
radiaii corespunde densitii masice a energiei absorbite i se
msoar n Gray ( Gy) unitate echivalent cu 1 joul/Kg sau 2 x 10 la
14 ionizri/gram ap. Vechea unitate de msur este numit rad este
echivalent cu 1 centigray (cGy; 1 rad = 1 cGy). Tipurile de radiaii
utilizate frecvent n clinic sunt: 1. Fotonii sunt identici cu undele
electromagnetice. Fascicolul de energie utilizat pentru RT include
radiaiile-x, care sunt cel mai frecvent produse de un accelerator
liniar (LINAC) sau radiaii- care sunt emise de isotopi radioactivi.

Fotonii de diferite energii interacioneaz cu materia difereniat: de la

energiile joase la energiile nalte, mecanismul de aciune variaz de
la efectul fotoelectric, efectul Compton al generrii de perechi de
electroni. Pentru energii mai mari (200kV-2MV) absoria fotonilor se
realizeaz prin efect Compton, cu smulgerea unui electron periferic,
cruia i transfer doar o parte din energia sa, fotonul continundu-i
traiectoria, deviat cu energie diminuat, dar capabil a elibera ali
electroni prin legturi succesive, electronii secundari fiind
responsabili de efectele biologice. Mijloace tehnice moderne produc
fascicole de fotoni de energie nalt de megavoltaj (sau milioane de
electroni-voli - MeV), energii cu mult mai mari dect cele utilizate n
radiobiologia diagnostic. n general, cu ct energia facicolului de
fotoni este mai mare, cu att mai mare este nivelul de penetraie n
esuturi i cu att mai mare este efectul de protecie (skin-sparing)
a pielii de dermatit radic! 2. Fasciculele de electroni i disperseaz
rapid energia imediat ce intr n esuturi. Din acest motiv, prezint o
penetraie n proufunzimea esuturilor mai redus i , n general sunt

utilizate pentr a trata leziunile superficiale. Efectul biologic este

dependent de energia acestora. Fiecare LINAC modern poate produce
una sau ambele tipuri de energie: fotoni sau facicule de electroni.
Electroni sau particulele , nencrcate electric a cror energie se
disipeaz lent atunci cnd intr n corpul uman. Electronii sunt n
prezent cea mai larg utilizat form de radiaie pentru tumorile
superficiale. Electronii care sunt sunt produi de acceleratoarele
liniare standard pot penetra n jur de 6cm n esuturi i, astfel sunt
foarte eficace n tratamentele superficiale precum: cancerele
cutanate, ganglionii superficiali, cancerul analk sau vulvar. 3. Alte
particule de radiaii utilizate n RT includ: protonii, neutronii i ioni
grei, precum anionii de carbon. Ionii grei prezint un TLE crescut i
sunt dens ionizante comparativ cu TLE sczut ( fotoni, electroni)
care sunt slab ionizante. n prezent, n clinic, se folosesc radiaii
de diferite energii n funcie de profunzimea la care se gsete
volumul-int (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joas
(50- 150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt utilizate, mpreun cu

fasciculele de electroni, n cazul tumorilor localizate superficial

deoarece cea mai mare parte a energiei este cedat la o profunzime
mic. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu energie
mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela
c pe msur ce energia fascicolului crete, penetrarea radiaiilor X
este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mic. Neutronii sunt
particule grele, neutre produse de o varietate de dispozitive. Cea mai
frecvent surs de neutroni este prin acceleararea protonilor pentru
a lovi o int de beriliu. Neutronii i protonii prezint o eficacitate
biologic relativ (relative biological efectiveness -RBE) crescut
comparativ cu fotonii ceea ce presupune o eficacitate de a ucide
celulele tumorale mai crescut. Neutronii se obin n reactoare
nucleare prin procese de fisiune sau dezintegrare ori prin
bombardare cu particule alfa sau protoni a unei specifice ( ex.
beriliu). Iradierea cu neutroni a atras n anii 1980 bazat pe principiul
c aceasta ar fi mai eficace dect protonii mpotriva celulelor
hipoxice, responsabile pentru radiorezistena tumorilor. Eficacitatea

terapiei cu neutroni a fost limitat de dificultile iniiale privind

colimarea i direcionarea, n ciuda rolului n tratamentul unor tumori
refractarea. Experiena privind iradierea cu neutroni este limitat la
cteva centre datorit preului de cost crescut n producerea i
ntreinerea instalaiilor de neutroni. Studiile clinice n curs
investigheaz alte domenii n care neutonii ar prezenta avantaje
asupra iradierii cu protoni. Dispozitive de producere a radiaiilor
Numeroase tipuri de radiaii sunt utilizate n tratamentul tumorilor
benigne i maligne. Cea mai frecvent form de iradiere utilizat
este iradierea extern cu fotoni sau electroni. Fotonii sunt radiaii-x
sau radiaii- i pot fi considerate pachete de energie care transfer
energia pe msura ce traverseaz materia. Termenul de radiaii x
este utilizat pentru a descrie radiaia produs de dispozitive speciale,
n timp ce radiaiile- sunt emise de izotopi radioactivi. n
radioterapia actual, radiaiile x utilizate sunt: de contact ( 40-50
kilovoltaj potenial sau kV), supeficiale (50-150kV), ortovoltaj ( 150500kV) i acceleratori liniari ( 4- 25 milioane de voli sau V).

Radiaiile-X msurate n kV prezint o utilizare limitat n tratamentul

esuturilor superfiiale precum pielea sau mucoasele. Utilizarea
energiilor de kV sunt n scdere n ultimii ani. Sunt puine uniti
actuale care menin dispozitivele cu radiaii x superficiale sau de
ortovoltaj. Energiile de megavoltaj sunt utilizae pentru a trata inte
tumorale mai pofunde ( la circa 3-4 cm profunzime) cu avantajul
protejrii pielii. Cea mai frecvent surs de radiaii externe este
Cobaltul 60 (C0-60). Istoric, cobaltul -60 este un radioizotop foarte
important deoarece este utilizat in teleterapie. Cobalturile au fost
primele dispozitive care au utilizat energiile de megavoltaj.
Descompunerea radioizotopului Co-60 determin formarea de radiaii
cu energie de aproximativ de 1,2 megavoli (MeV). Dispozitivele cu
Co-60 sunt simple ca design, foarte robuste astfel nct au
revoluionat practica radioterapiei i au fost utilizate timp de decade.
Cobaltroanele tind s fie actual nlocuite de acceleratoarele liniare,
datorit dificultii de depozitare a deeurilor radioactive i
necesitii recalculrii sursei epuizate. Actual, cobaltul 60 mai este

utilizat pentru paliaie n radiochirurgia stereotaxic cu gamma knife

( leziuni mici cerebrale) i brahiterapia ( a se vedea mai jos).
Acceleratorul liniar Radioterapia modern este administrat printr-un
dispozitiv complex numit acceleratorul liniar. Acesta se bazeaz
principul accelerrii electronilor pn la o frecven de 3000 de
megacicli/secund i sunt apoi intii pe o int de oel de tungsten.
Electronii ncrcai negativ sunt apoi respini de electrnii orbitali ai
intei de tungsten i fiind defelectai, schimb direcia i pierd
energie. Conform legii lui Newton de conservare a energei, energia
pierdut prin deflecia electronului este convertit ntr-o alt form
de energie, numit radiaie x. Radiaiile x ( fotonii) obinute sunt
aruncai nafara capului spre pacient. Sunt multe tipuri de colimatori
(wedges, compensatori i blocurii de plumb) care plasai ntre
accelerator i pacient pentru a conforma (modela) fascicolul de
radiaii n scopul principal de a inti esuturile maligne ( tumora) i a
proteja n ct mai mare msur esuturile normale. Acceleratorul
liniar produce fotoni X cu energie ntre 3-45MeV cu penetraie

profund n esuturi i electroni cu energie ntre 3-30MeV utilizai n

terapia superficial i semiprofund. Principiul de funcionare const
n accelerarea multipl succesiv a electronilor emii de un filament
conductor electric, prin efect termoelectric. Accelerarea se face n
trei etape cu ajutorul unei unde electromagnetice de frecven i
putere mare, n caviti rezonante, pn aproape de viteza luminii.
Dac fascicolul de electroni lovete o int de tungsten se obin
fotoni X. Un alt tip de radiaii produs de acceleratorul liniar este
faciculul de electroni, obinut cnd faciculul de electroni lovete o
folie special care mprtie electronii pentru utilizare terapeutic.
Electronii sunt utilizai pentru a tumorile cutanate superficiale
( noduli de permeaie) sau ca suplimentare n patul tumoral ( ex.
cancerul mamar). Acceeratoarele liniare moderne utilizeaz
microunde (cu o frecven de ~3000MHz) pentru a accelera electroni
la energii foarte crescute. Aceti electroni lovesc o int ( obinuit
tungsten) pentru a produce facicole de radiaii-x prin efect
bremsstrtrahlung. Fasciculul de radiaii x este flattened cu un filtru

astfel nct facicolul devine uniform, i configurat cu ajutorul unor

colimatori astfel nct mrimea filtrului devine adecvat intei de
iradiat. II. Bazele biologice ale radioterapiei Interaciunea radiaiilor X
cu materia Radiaiile X interacioneaz cu materia prin mai multe
procese diferite. Probabilitatea fiecrui tip de interaciuni depinde de
compoziia materiei i de energia radiaiilr-x utilizat. Aceste
interaciuni pot determina ca fotonii ( radiaii x) s fie nlturate din
fasciculul n micare rapid determinnd un efect de atenuare care n
termeni nseamn scderea intensitii depozitrii dozei. Sunt cinci
posibile tipuri de interaciuni descrise ale radiaiilor-x: 1) schimbarea
coerent a direciei fasciculului, 2) efectul fotoelectric, 3) efectul
Compton, 4) producerea de perechi, 5) fotodezintgrarea.
Mecanismele i consecinele aciunii radiaiilor ionizante Radioterapia
(RT), n oricare din formele sale reprezint radiaie ionizant
deoarece energia transferat prin RT esuturilor este suficient s
determine smulgerea unui electron orbital din cmpul nucleului i
apariia unui electron liber i a unui atom (molecul) ionizat(),

ambele fiind specii reactive, instabile, agresive chimic care vor forma
legturi chimice cu diveri atomi sau molecule, genernd radicali
liberi care vor atca legturi ale ADN sau alte structuri chie celulare
determinnd leziuni letale. Radiaia este administrat n celule fie
sub forma de fotoni (ex. raze-x, raze gama) sau particule protoni,
neutroni, electroni). Cnd fotonii sau particulele interacioneaz cu
materialul biologic determin ionizarea care poate interaciona direct
sau indirect cu constituentele majore celulare. ADN cromozomial este
inta critic a pentru efectele biologice ale radiaiilor. Msurarea
leziunior ADN dup radioterapie se coreleaz strns cu letalitatea
celular. ADN poate fi lezat direct sau indirect. Dac radiaia este
absorbit direct de ADN, atomii din structura ADN devin ionizai i
pot rezulta leziuni. Acesta este numit efectul direct al radiaiilor.
Deoarece lungimea ADN este de numai 1-4 nm, relativ redus n
celul, leziunile directe sunt un eveniment relativ rar. Mecanismul
major direct de lezare a ADN de ctre protoni i neutroni se face
datorit transferului liniar de energie (LET-liniar transfer energy)

nalt. Mai frecvent, moleculele de ap nconjurtoare ADN (esuturile

conin 80% ap) sunt ionizate de radiaii. Ionizarea apei determin
radicali liberi de hidroxil, hidrogen peroxid, electroni hidratai i ali
radicali liberi de oxigen care fiind nali reactivi, cu via suficient de
lung s interacioneze cu ADN din cromozomi i s determine
leziuni. Acest mecanism este denumit lezare indirect. Mecanismul
major alterrii ADN indus de radiaiile x este denumit LET sczut.
Deoarece 80% din compoziia celulei este reprezentat de ap,
sugereaz c mecanismul indirect de lezare a ADN este mai frecvent.
Modificrile radioinduse la nivel celular sunt rupturi uni- sau
bicatenare ale ADN, modificri de permeabilitate membranar,
alteri ale reticulului endoplasmatic sau ribozomilor. Mecanismele
directe i indirete de lezare a ADN determin rupturi ale legturilor
ADN concretizate prin pierderea unei baze sau a nucleotidului ntreg
sau ruptura complet a uneia sau ambelor catene de ADN. Radiaile
ionizante determin rupturi simple, unicatenare (SSBsimple strands
breack) sau duble, bicatenare (DSB- double strand break) ale ADN,

modificri ale glucidelor i legturilor ADN-protein i ADN-ADN. O

ruptur dublu catenar ( DSB) nereparat poate conduce la moartea
celulei! Rupturile unicatenare sunt relativ uor de reparat utiliznd
lanul ADN opus ca matrice. Efectul major de distrugere celular este
provocat de rupturile dublu-catenare ( DSB). DSB reprezint cea mai
important leziune care determin moartea celulei. n celule
eucariotelor, rupturile dublu-catenare (DSB) pot fi reparate prin dou
procese: procesul de reparare prin recombinare homolog (HRR) ce
necesit un lan al ADN intact ca participant la procesul de reparare
i repararea prin alipirea terminaiilor neomologe ( NHEJnonhomologous end joining) care mediaz alipirea termio-terminal.
Dac celulele repar cu succes leziunile ADN induse de radiaii,
procesul de proliferare se reia. Alternativ, radiaia determin
uciderea celulelor canceroase prin trei ci: 1. Inducerea apoptozei pe
calea intrinsec ( dependent de p53) sau pe cale extrinsec 2.
Cauznd blocarea permanent a ciclului celular sau diferenieea
terminal 3. Determin moartea celular mitotic prin mitoze

aberante rezultnd catastrofa mitotic III. Bazele clinice ale

radioterapei Principii fundamentale de radiobiologie Mecanismele
care contribuie la diferenierea rspunsului la dozele fracionate,
ntre diferitele feluri de esuturi sunt cunoscute sub forma celor 4 R
ai radiobiologiei: repararea, repopularea, redistribuia i reoxigenarea
celular. 1. Repararea celular - capacitatea celulelor de a repara
leziunile potenial letale induse de RT rmne una dintre dintre cele
mai importante diferene de baz ntre esuturile maligne i
normale.Reparaia leziunilor ADN apare la cteva minute-ore de la
iradiere, capacitatea de reparare nu este egal pentru toate
esuturile; n general, cele cu rspuns lent au capacitate de reparare
mai mare dect esuturile maligne sau dect cele cu rspuns rapid.
Celulele normale i menin capacitatea crescut de a repara leziunile
induse de RT, n timp ce celulele maligne, n general nu prezint
aceast capacitate. Cu toate acestea, la anumite praguri de doz a
RT, i esuturile nonmaligne pierd capacitatea de reparare, motiv
pentru care trebuie atenie la doza critic atins pe esuturile

neinvadate tumoral. 2. Repopularea - repopularea este un fenomen

observat frecvent dup iniierea RT. esutul tumoral se poate
repopula din fraciunea de celule clonogene rmase viabile,
observndu-se chiar o accelerare a creterii la dou sptmni de la
nceperea tratamentului, prin ameliorarea vascularizaiei locale i
factorii de cretere tisulari pe msur ce masa tumoral se reduce.
Toate celulele vii prezint proprietatea de a repopula prin cretere
clonagenic. Fenomenul este numit repopulare accelera i este
stimulat de intervenile citotoxice precum radioterapia, descris n
celulele maligne cu cretere rapid i n celulele normale.Fenomenul
s-ar datora faptului c un procent de celule sunt distruse de RT, n
timp celule restante prezint acces la surse sancvine cu o cretere
crescut a fracei de celule restante. Dac progenitorii celulari
normali repopuleaz mai adevat dect celulele maligne n cursul RT
atunci se poate conta pe un ctig terapeutic prin fracionare.
esuturile normale cu rspuns rapid (mucoasa respiratorie i
digestiv), se refac cu o rat de repopulare mai mare dect cea a

tumorii, aceast diferen determinnd avantajul terapeutic i

scderea toxicitii n tratamentele fracionate. Astfel, timpul total de
tratament este o variabil clinic important care poate afecta ansa
de control local. Cnd celulele canceroase repopuleaz mai rapid
protraharea (alungirea) timpului de tratament va fi dezavantajoas.
Practic, doza total de RT trebuie completate ct mai devreme
posibil, evitndu-se ntreruperile de tratament. 3. Redistribuia n
ciclul mitotic este proprietatea prin care celulele exprim
sensibilitate difereniuat n funcie de fazele ciclulzi celular.
Redistribuirea celular se refer la faza ciclului celular n care
celulele rezid la un anumit timp. Tumorile se divid n poriuni ale
ciclului celular care sunt radiosensibile inegal la RT. Notabil, RT este
mai eficace la joncnea dintre faza G2-M, n timp ce poriunea S1 a
ciclului celular sunt relativ radiorespnsive. Iradierea determin
supravieuirea selectiv a celulelor aflate n fazele radiorezistente.
Celulele supravieuitoare i scurteaz apoi trecerea prin fazele
urmtoare i pot progresa spre faze mai radiosensibile. Celulele sunt

mai sensibile n mitoz i n faza G2; Rezistena crete n timpul fazei

S, la maximum ctre S tardiv, care este partea cea mai rezistent a
ciclului. Dup o fracionare iniial a dozei, celulele aflate n fazele
mai rezistente ale cicului celular (ex. faza tardiv a S) pot supravieui
i apoi pot progresa n timp ctre faze mai sensibile permind o
distrugere mai mare n cursul fraciei urmtoare. Astfel, celulele din
esuturi cu ritm crescut de cretere ( ex. piele sau mucoase) sunt mai
expuse la distrugere dect cele cu ritm lent de cretere sau cele
dormante ( ex celulele din muchi, schelet). Beneficiile i scopurile
exploatrii conceptului de redistribuie celular susin conceptul
fracionrii RT. Diviznd doza zilnic de RT pe mai multe sptmni
vor crete ansele de a surprinde celulele n poriunea responsiv a
ciclului celular, determinnd o mai mare distrugere a celulelor. Ca un
corolar, agenii citostatici pot aresta n anumite poriuni ale cicluli
celular (ex. tamoxifen) cu posibilitatea teoretic de a reduce
beneficiile RT, fapt neconfirmat de studiile clinice. Radiosensibilitatea
unei celule este maxima n faza G2 (faza premitotica), minim n faza

S (de replicare a ADN) i intermediara n faza G1 (postmitotica).

Iradierea determina o ncetinire a sintezei ADN-ului celular deci o
alungire a fazei S si un blocaj temporar a celulelor in faza G2,
rezultatul fiind o ncetinire a mitozei si o "sincronizare" celular.
Efectul biologic principal este moartea celular care se produce n
momentul ncetrii mitozei ( moartea mitotic sau ntrziat). Celula
iradiat poate muri cu ocazia primei mitoze, dup iradiere sau dup
un numr variabil de diviziuni, n raprt cu importanta leziunilor
produse, respectiv a dozei administrate. 4. Reoxigenarea celular
Reoxigenarea celular rmne unul din elementele cele mai critice
ale efectelor RT. Lezarea tisular de ctre radiaii depinde foarte mult
de radicalii hidroxil (OH) care, la rndul lor depinde de cantitatea de
molecule de oxigen din vecintatea imediat. Ionizarea indirect
apare cnd radiaiile electromagneice ( razele x) intrnd n
esuturile int determin excitarea electronilor la statusul de radical
liberi. Aceti radicali liberi afecteaz direct ADN tumoral determinnd
injurii potenial letale. Sursa principal a acestor electroni este

concentraia oxigenului circulant tisular iar hipoxia tisular reduce

efectul de ucidere celular a RT n multe porinui ale tumorii. Celulele
hipoxice sunt de 2-3 ori mai radiorezistente, fracia de celule hipoxice
din tumori variind ntre 1-30% pn la 100% din celulele din ascit.n
multe localizri tumorale, incluznd colul uterin, tumorile sferei ORL,
nivelele reduse sau relativ reduse de hemoglobin reduc beneficiile
RT. Alte dovezi c radicalii liberi sunt bombele inteligent generate
de RT sunt derivate din observaiile c atunci cnd antioxidanii
( precum megadoze de vitamina C i E) ingerate concomitent cu RT
determin o diminuare a controlului local. Fracionarea permite
oxigenului s difuzeze n centrul tumoral hipoxic n intervalul dintre
fracii permind unui numr mai mare de celule s fie distruse de
ctre tratamemntele subsecvente
II. Bazele clinice ale radioterapiei Evaluarea rspunsului la
tratament- radiosensibilitatea si radiocurabilitatea

Odat ce RT este terminat, sau n cursul tratamentului, evaluarea

rspunsului tumoral este de dorit. Totui, eficacitatea distrugerii
celulare induse de radiaii nu este n relaie direct cu rata de
regresie tumoral datorit heterogenicitii cienticii subpoulaiilor
tumorale. Ermenii de radiorezisten i radiosensibilitate sunt
frecvent utilizai. Termenul de radiosensibilitate semnific
sensibilitatea nativ a celulelor la radioterapie. Radioresponsivitatea
desemeaz efectul de regresie clinic rapid a tumorii dup doze
moderate de radioterapie; aceasta poate fi n functie de de
radiosensibilitatea celulelor dar i de cinetica tumoral ( existena
relaiei dintre rata de proliferare i rspunsul esuturior normale la
radioterapie). Radiocurabilitatea presupune existena relaiei
tumor esut normal de asemenea natur nct doze curative de
radioterapie s poat fi aplicate obisnuit fr a determina leziuni
importante ale esuturilor normale ( de exemplu n cancerele de
laringe col uterin, sn i prostat fata de boala Hodgkin i
seminoamele testiculare). Doza pentru controlul clinic al unei tumori

corespunde dozei necesare pentru a obtine in 90% din cazuri

sterlizarea definitiva a tunorii. Aceasta depinde de urmatorii factori :
a) volumul tumoral (cu ct volumul este mai mare sunt necesare
doze mai mari ) b) caracterul macrscopic al tumorii; tumorile
vegetante sunt mai radiosensibile fata de cele infiltrante c) tipul
histologic precizarea gradului de diferentiere histologica (G). Astfel,
in functie de tipul histologic exista o radiosensibilitate intrinseca. In
baza observatiilor clinice, o ierarhizare n ordinea radiosensibilitatii
tesuturilor este: hemopatiile maligne (leucemii,limfoame, boala
Hodgkin) seminoame si disgerminoame, sarcomul Ewing ,
carcinoamele microcelulare pulmonare, carcinoamele epidermoide
cutanate, adenocarcinoamele (endometru, san, digestiv, glande
endocrine), sarcoamele de parti moi , osteosarcoamele si melanomul
malign( tabel .3.). Dozele necesare controlului tumoral sunt stabilite
orientativ in functie de tipul histologic
Scopurile radioterapei

Utilizarea clinic a rardioterapiei este un proces complex care implic

numeroi profesioniti i o varitater de funciuni interconectate.
Scopul terapiei tebuie definit la debutul tratamentului. Curativ- cnd
radioterapia este aleas pentru a maximaliza ansa de control
tumoral fr a determina o toxicitate inaceptabil. Radioterapia este
adesea utilizat cu intenie curativ pentru tumorile localizate;
decizia de a utiliza chirurgia sau RT implic factori care depind de
tumoare ( ex. dac tumora este rezecabil fr un compromis serios
al funciei ?) i de pacient ( este pacientul un bun candidat pentru
intervenia chirurgical?). Radioterapia poate contribui la vindecarea
pacienilor cnd este utilizat ca adjuvant, atunci cnd riscul de
recidiv dup chirurgia curativ ( radical sau conservativ) este
crescut ( tumori mari, cu invazie ganglionar). Radioterapeuii
trebuie s fie capabili s cntreasc riscurile complicaiilor acute i
cronice cu scopul de eradica boala malign. n terapia curativ, unele
efecte secundare, dei indesirabile sunt acceptabile. Este important
de a considera radioterapia curativ n conceptul de conservare de

organ ( ex. asocierea chimio-radioterapei pentru a nlocui

laringectomia total n tratamentul cancerelor laringiene avansate).
Paliative- n situaia absenei speranei de vindecare, de
supravieuire pe termern lung; astfel tratamentul se va concentra pe
combaterea simptomelor care provoac disconfort sau a aunor
condiii independente care pot afecta confortul sau posibilitatea de
autongrijire a pacientului. n tratamentul paliativ nu sunt acceptabile
efecte secundare majore. Uneori, n paliaia tumorilor solide este
necesar utilizarea unor doze crescute de radioterapie (75- 80% din
dozele curative) pentru a obine controlul tumorii i o supravieuire
mai lung. Rareori, sunt necesare doze crescute de radioterapie n
paliaie (ex. pacienii cu hemoragii la nivelul colului uterin,
limfoamele sau mielomul multiplu). Rolul paliativ al RT est bine
ilustrat n tratamentul metastazelor osoase dureroase i cu risc de
fractur ca i n scop de: citoreducie a masei tumorale, obinerea
unei perioade fr simptome (durere, obstrucie, hemoragii),
supravieuire prelungit, confortabil.