CONDUITA IN URGENTE

MEDICO - CHIRURGICALE
Curs 6 SOCUL
COMELE
Dr. Gabriela Turcu

SOCUL

Socul = insuficienta circulatorie care determina un

dezechilibru intre necesarul si oferta de oxigen. In functie de
etiologie, starile de soc se clasifica in patru categorii:

hipovolemic datorat scaderii volumului sanguin circulant

cardiogen datorita perturbarii functiei de pompa a inimii
distributiv distributia anormala a fluxului sanguin aici
sunt incluse tipurile de soc septic, anafilactic si neurogen
obstructiv obstructia fluxului sanguin de cauze
extracardiace embolia pulmonara, tamponada cardiaca,
pneumotorax in tensiune

SOCUL HIPOVOLEMIC

datorat scaderii volumului intravascular, rezultat din

pierderea de sange sau plasma.
Cauze:
hemoragie de diverse cauze traumatisme, cauze
gastrointestinale (varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrita),
sangerari genitourinare (sangerare vaginala, neoplasm, avort,
metroragii, ruptura uterina, sarcina extrauterina), cauze vasculare
(anevrisme, disectie de aorta)

hipovolemie absoluta diaree, varsaturi, febra, poliurie,

diuretice, arsuri

hipovolemie relativa deplasarea lichidelor in spatiul interstitial,

in caz de ocluzie intestinala, pancreatita, peritonita, infarct
mezenteric, edeme (se produc edeme ale organelor afectate )

SOCUL HIPOVOLEMIC
Clinic

identificarea starii de soc, evaluarea gravitatii si

stabilirea cauzei (plagi, fracturi, hematemeza,
melena)
diminuarea pulsului, paloare, tahicardie, agitatie,
oligurie
presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc
rapid odata cu umplerea volemica si cu oprirea
pierderilor

SOCUL HIPOVOLEMIC

Tratament
evaluarea si rezolvarea ABC-ului
oxigenoterapia cu flux crescut 10-15 l
controlul hemoragiilor externe ridicarea extremitatilor,
bandaj compresiv, rezolvare chirurgicala
inlocuirea pierderilor abord venos periferic si central,
inlocuirea volumului intravascular cu solutii cristaloide
(ser fiziologic, Ringer, sol. hipertona de NaCl) si coloide
(Dextran 40-70, HES, Haemacel, Voluven, plasma),
inlocuirea transportorului de oxigen cu derivati de
sange, corectarea anomaliilor de coagulare

SOCUL ANAFILACTIC

Socul din cursul unor reactii alergice grave, datorita

unei descarcari masive de histamina. Anafilaxia este
o reactie sistemica severa, caracterizata prin
exudarea unei cantitati mari de lichid in spatiul
interstitial si de vasodilatatie importanta, mecanisme
ce vor duce la prabusirea TA.
Cauze:
medicamente peniciline si alte ATB, aspirina, biseptol,
AINS, substante de contrast din radiologie (pe baza de iod)

alimente si aditivi fructe de mare, soia, nuci, faina,

lapte, oua, tartrazina, nitriti si nitrati

intepaturi de insecte, muscatura de sarpe

SOCUL ANAFILACTIC

Clinic la aprox. 60 de min de la expunerea la alergen

urticarie, edem al tesuturilor moi; piele calda,

eritematoasa
angioedem; hipotensiune prin vasodilatatie
dureri abdominale nesistematizate, greata, varsaturi,
diaree
lipotimie sau palpitatii
wheezing secundar bronhospasmului; stridor secundar
edemului laringeal
in cazuri severe, pierderea starii de constienta, midriaza,
incontinenta urinara, compromiterea caii aeriene

Urticari
e

Angioed
em

SOCUL ANAFILACTIC

Tratament
intreruperea contactului cu alergenul
realizarea ABC-ului
oxigenoterapie 5-10 l/ min, eventual ventilatie asistata
acces venos minim doua linii venoase, administrarea
de solutii cristaloide
administrarea de adrenalina, antihistaminice, cortizon
Anafilaxia se poate repeta la 12-24 ore dupa episodul
initial, astfel incat se recomanda internarea pacientilor
cu anafilaxie severa sau tinerea lor sub observatie

SOCUL SEPTIC

Socul septic se datoreaza unui sepsis ce induce

hipotensiune, in ciuda incarcarii volemice adecvate
Sepsis = SIRS + infectie confirmata

SIRS (sindrom de raspuns inflamator sistemic) =

cel putin doua dintre urmatoarele:

tahipnee > 20 resp/min

temperatura > 38 sau < 36 grade Celsius
tahicardie puls > 90 batai/minut
GA > 12.000/mmc sau < 4000/mmc

SOCUL SEPTIC

Cauze
bacterii gram-negative (cel mai frecvent), dar si grampozitive, virusuri, fungi sau toxine absorbite sistemic
orice focar infectios: abces, pneumonie, peritonita,
pielonefrita, celulita
Socul se datoreste efectului endo- si exotoxinelor
microbiene, care vor determina eliberarea de mediatori ai
inflamatiei; intre efectele nedorite ale acestor mediatori
sunt: depresia miocardului, vasodilatatie, disfunctia
endoteliului vascular, hipotensiune refractara la tratament

SOCUL SEPTIC

Clinic
aspect general confuzie, letargie, agitatie, coma,
febra/hipotermie, extremitati calde, petesii
cardiovascular tahcardie, debit cardiac scazut
pulmonar sindrom de detresa respiratorie, edem
pulmonar toxic
renal insuficienta renala acuta, oligurie,
sediment urinar modificat
SNC alterarea statusului mental pana la coma
sursa infectiei nu este intotdeauna depistata

SOCUL SEPTIC
Tratament

oxigenoterapie si securizarea caii aeriene

reechilibrare volemica si continuarea administrarii de
fluide in functie de parametrii de monitorizare: TA,
frecventa cardiaca, diureza
dopamina, noradrenalina
antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg
corectarea dezechilibrelor acidobazice si metabolice

COMELE

Coma = alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de

tulburari de diferite grade a functiilor vegetative

Cauzele comelor
metabolice diabetica, hepatica, uremica, din tulburari hidroelectrolitice,
in deshidratari
infectioase meningite, encefalite, abces cerebral
endocrine tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana
acuta
neurovasculare hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale
neurologice tumori cerebrale, epilepsie
toxice intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii
medicamentoase
traumatice comotii cerebrale, contuzii, hemoragii posttraumatice

COMELE

Profunzimea comei
scala Glasgow - 3
criterii:
- deschiderea ochilor
- reactia verbala
- reactia motorie la stimuli durerosi

Punctajul maxim = 15
sub 8 = coma severa
9-12 = coma moderata

COMELE

Gradele de coma

coma superficiala functii vegetative normale, constienta nu

este complet pierduta
coma medie sau moderata functii vegetative pastrate,
pierderea constientei, reflexe osteotendinoase si reflexul
corneean pastrate
coma profunda apar tulburari respiratorii (polipnee,
bradipnee), circulatorii (chiar soc), metabolice, pierderea totala
a constientei, ROT, reflexele pupilare si de deglutitie se abolesc
treptat, incontinenta sfincteriana
coma ireversibila (depasita) tulburari grave ale functiilor
vegetative, bolnavul fiind mentinut in viata prin respiratie
mecanica

COMA DIABETICA CETOACIDOZICA

determinata de acumularea corpilor cetonici

scaderea
pH-ului sanguin
o scadere sub 7,35 reprezinta o coma ceto-acidoza
moderata, iar sub 7,20 apare coma ceto-acidozica
adevarata
Factori declansatori
erori alimentare excesul sau postul prelungit
erori in administrarea tratamentului antidiabetic sau
abandonarea tratamentului
infectii intercurente, traumatisme, surmenaj
tratament cu corticoizi

COMA DIABETICA CETOACIDOZICA

Clinic

coma ceto-acidozica se instaleaza lent, este o coma

calma, de obicei pacientul prezentand o coma vigila
tulburarea starii de constienta poate merge de la astenie
si torpoare, pana la abolirea completa a constientei (mai
rar)
dispnee Kussmaul, din cauza acidozei metabolice
deshidratare tegumente uscate, pliu cutanat persistent,
uscaciunea gurii, hipotensiune arteriala, tendinta la colaps
varsaturi, hipotonie musculara, diminuarea ROT si halena
acetonica, de mere verzi

COMA DIABETICA CETOACIDOZICA

Tratamentul in urgenta

perfuzie cu ser fiziologic, in acidozele severe

si solutii alcaline
pentru rehidratarea pacientului in coma cetoacidozica sunt necesari de obicei 7-8 l de
lichide
un bolus de 20 unitati de insulina i.v.

COMA HIPOGLICEMICA

determinata de scaderea glicemiei sub 60 mg/dl

frecvent intalnita la diabetici

Factori declansatori

aport scazut de glucide in prezenta tratamentului

antidiabetic
efort muscular
consumul de alcool
supradozarea tratamentului antidiabetic

COMA HIPOGLICEMICA

Clinic
de obicei precedata de o stare de iritabilitate, anxietate,
oboseala, tremuraturi, transpiratii, slabiciune si senzatie de
foame
de regula se instaleaza brusc, cu agitatie psihica, transpiratii
profuze, contracturi musculare, uneori convulsii, exagerarea
reflexelor osteotendinoase, tahicardie, midriaza,
este o coma umeda si hipertona
Tratamentul in urgenta
administrarea de glucoza hipertona 33% i.v., cateva fiole
administrarea de glucagon, 1 fiola de 1 mg subcutan