INTRODUCERE

Patologia infecţioasă este foarte atractivă pentru toţi medicii

datorită enormei sale frecvenţe, datorită caracterului său
multisistemic, importanta sa morbiditate şi mortalitate, dar mai
ales datorită posibilităţilor de diagnostic şi tratament existente.

Aceasta se remarcă printr - un dinamism deosebit, fiind unul din

capitolele medicinei moderne care se îmbogăţeşte mereu cu noi
entităţi clinice, cu noi forme de manifestare a bolilor considerate
„clasice”, cu noi metode şi mijloace de diagnostic şi mai ales de

tratament.
De asemenea reprezintă domeniul care concentrează eforturile
multor cercetători în vederea elucidării cauzelor de îmbolnăvire a
populaţiei, a relaţiilor dintre microorganismele nou identificate şi
organismul uman, a mecanismelor de îmbolnăvire şi a
posibilităţilor de prevenire precum şi a mijloacelor de terapie.

Din acest punct de vedere domeniul bolilor infecţioase menţine

trează speranţa în medicină, în posibilităţile ei de a fi extrem de
utilă oamenilor, redând multora încrederea în viitor, în condiţiile în
care unele specialităţi medicale se află într - un impas de

diagnostic şi mai ales terapeutic.

Din punct de vedere pur economic, puţini bolnavi au atâtea
posibilităţi de a se reintegra într - o activitate productivă şi utilă

dacă sunt trataţi corect, ca cei ce suferă de boli infecţioase.

Prezentul curs îşi propune ca obiective să ajute studentul în
următoarele direcţii:

1) elaborarea unor diagnostice preliminare obiective în faţa

fiecarui bolnav cu posibilă boală infecţioasă, analizând etiologiile
probabile, bazându - se pe frecvenţa cu care diferiţi agenţi
patogeni produc diferitele sindroame întâlnite;

2) să procedeze de o manieră logică pentru confirmarea sau

excluderea diferitelor etiologii ale unui sindrom, utilizând probele
de laborator cele mai adecvate pentru izolarea microorganismelor
suspecte de a fi implicate;

3) să cunoască ce produse patologice ar putea să - i fie utile

diagnosticului, cum se recoltează, în ce moment, şi sub ce formă
se asigură transportul optim;
4) să cunoască principiile de bază ale tehnicilor şi metodelor de
laborator folosite, a performanţelor şi limitelor acestora;

5) interpretarea şi evaluarea corectă a rezultatelor probelor de

laborator, ţinându - se cont de sensibilitatea şi specificitatea lor;

6) să aprecieze corect riscurile profesionale ce derivă din

acordarea asistenţei medicale a bolnavilor infecţioşi şi mai ales a
celor contagioşi, acţionând în spiritul profilaxiei infecţiilor
nosocomiale şi a celor profesionale;

7) cunoaşterea principiilor fundamentale de instituire a unei terapii

antiinfecţioase corecte, conducerea şi controlul antibioterapiei.

DELIMITAREA MATERIEI – DEFINIŢII

Bolile infecţioase reprezintă un grup de entităţi clinice determinate

de microorganisme patogene (bacterii, virusuri, fungi) şi care în
marea lor majoritate sunt contagioase, adică se pot transmite uşor

de la o fiinţă la alta (de la om la om, sau de la animale la om) .

Este necesară definirea principalilor termeni:

 infecţia - reprezintă pătrunderea şi multiplicarea unui agent

infecţios în ţesuturile organismului uman sau animal, care nu este
urmată în mod obligatoriu de starea de boală infecţioasă;

 boala infecţioasă - reprezintă manifestarea complexă în care

pe lângă acţiunea germenilor patogeni asupra organismului,
intervine şi reacţia organismului faţă de aceştia, în variate forme şi
intensităţi (boală inaparentă - fără manifestări clinice, boală cu
evoluţie lentă - de ani de zile, etc.);

 contaminarea - defineşte prezenţa agenţilor infecţioşi pe

suprafaţa unui organism (tegumente, mucoase) , sau a unor
obiecte.
Caracterul contagios este strâns legat de cel infecţios, orice boală
infecţioasă este transmisibilă (contagioasă) în grade diferite, sau
cel puţin potenţial (experimental) transmisibilă, aceasta fiind
trăsătura esenţială a acestor boli, responsabilă de eventualitatea
apariţiei multiplelor îmbolnăviri în colectivitatea umană.

Cu manifestările extensive, epidemice, ale bolilor infecţioase, cu

mijloacele de prevenire şi combatere ale acestora, se ocupă pe

larg epidemiologia.
Studiul clinic al bolilor infecţioase se bazează pe o
aprofundată cunoaştere a etiologiei, patogeniei, cu
identificarea variatelor forme clinice rezultate din infecţie.

Cunoaşterea metodelor şi mijloacelor de diagnostic,

precum şi a posibilităţilor terapeutice completează acest
studiu în vederea asigurării tratamentului optim al
bolnavului.
Abordarea patologiei infecţioase nu se poate face cu
omiterea elementelor fundamentale de epidemiologie a
fiecărei boli, acestea fiind absolut necesare unei
profilaxii eficiente, specialistul de boli infecţioase
răspunzând dezideratelor medicinii moderne de
„clinician epidemiolog”.
Profilaxia constituie o parte integrantă a fiecărei activităţi
medicale, principiul devenit deja „clasic” conform caruia „. . .
e mai uşor să previi îmbolnăvirea decât să tratezi boala . . . ”
fiind mai actual ca oricând.

Ea se aplică în mai multe etape, la mai multe niveluri:

- profilaxia primară - reprezentată prin ansamblul de
măsuri de protecţie şi promovare a sănătăţii prin control
periodic, educaţie sanitară, nutriţie adecvată, igienă,
sanitaţie, imunizări specifice, etc;
- profilaxia secundară - ce constă în diagnosticul precoce
şi tratamentul prompt al bolii, pentru prevenirea
complicaţiilor, a cronicizării, a sechelelor şi incapacităţii de
muncă;
- profilaxia terţiară - constând în măsuri de recuperare, de
restabilire a capacităţii de muncă şi de reâncadrare socială.
IMPORTANŢA BOLILOR INFECŢIOASE

Numărul bolilor infecţioase răspândite pe tot globul este foarte

mare datorită numărului în continuă creştere de microorganisme
patogene.

Ele sunt o parte inseparabilă a vieţii omului în comunitate, unele

putând fi contractate încă din viaţa intrauterină, când unele infecţii
materne (viroze, sifilis, etc.) pot fi transmise embrionului şi fătului
determinând tulburări de organogeneză cu malformaţii congenitale
sau chiar moartea şi eliminarea produsului de concepţie.
După naştere are loc colonizarea tegumentelor şi mucoaselor cu
flora habituală, normală, cu care se stabileşte o relaţie de
convieţuire fie de tipul comensalismului (indiferenţă) , fie de
simbioză (utilă ambilor parteneri) .

Aceste relaţii normale, în anumite condiţii pot deveni instabile,

flora normală devenind patogenă pentru organism - fiind vorba
despre microorganisme condiţionat patogene sau germeni
oportunişti.

Microorganismele patogene pătrund şi se multiplică în ţesuturile

organismului uman, calitatea de a fi patogen depinzând atât de
factori proprii agentului cât şi de factori ai organismului gazdă.
Importanţa bolilor infecţioase se argumentează şi prin
aceea că ele constituie majoritatea bolilor cu etiologie
cunoscută din domeniul medicinii interne şi 60 - 80% din
patologia copilului.

Incidenţa lor în toată lumea este apreciabilă, numai

virozele respiratorii ocazionând 60% din consultaţiile
ambulatorii.

Majoritatea bolilor infecţioase sunt urgenţe medicale,

care necesită un diagnostic şi un tratament prompt
pentru salvarea bolnavului şi apărarea colectivităţii în
care trăieşte
 Letalitatea este încă foarte ridicată, în jur de 30 - 40% în
septicemii, meningite, tetanos, şi 60 - 70% în febrele
hemoragice, unele boli fiind incurabile (rabia PESS - ul,
SIDA, etc.) .

Sechele importante pot rămâne după boli ca hepatita

virală, meningita purulentă, infecţiile cu enterovirusuri,
etc.

Combaterea şi prevenirea lor se face după legi

naţionale şi internaţionale.
 Este important de a se aminti că şi alte specialităţi medicale
studiază şi tratează boli infecţioase şi anume:

-dermatologia (sifilis, gonoree, alte boli venerice, micozele

tegumentelor şi părului - favus, tricofiţie) ,

-ftiziologie (tuberculoza) ,

-oftalmologia (trahomul, conjunctivitele, keratita herpetica) ,

Ele se supun aceloraşi măsuri de profilaxie şi combatere stipulate

de legislaţia naţională şi internaţională.

 Importanţa bolilor infecţioase rezidă de asemenea în
transmisibilitatea (contagiozitatea) lor ce poate duce la apariţia
unor epidemii întinse, în anumite condiţii favorizante (igiena
deficitară) şi dezorganizare (război, perioade de lipsuri) .
Timp de milenii oamenii au trăit sub povara ameninţării unor boli
pestilenţiale, care au provocat adevărate calamităţi biologice.
Astfel epidemia de pestă (ciuma) , care a bântuit Europa secolului
al XIV - lea, a omorât o treime din populaţia de atunci a
continentului, pierderi similare fiind determinate de apariţia variolei
în America.
Epidemia de tifos exantematic din timpul Primului război mondial a
determinat 20 - 30 milioane de îmbolnăviri în răsăritul Europei, iar
pandemia de gripă din 1918 - 1919 a pricinuit moartea a 10
milioane de oameni în timp ce pandemia din 1958 - 1959 a afectat
o treime din populaţia globului (aproximativ un miliard de
oameni) .
Epidemia de hepatită virală din ultimul Razboi mondial a provocat
peste 5 milioane de îmbolnăviri, numai în armata germană.
Chiar în timpuri normale, unele boli infecţioase constituie
importante probleme de sănătate publică, prin marea lor incidenţă:

- virozele respiratorii pot surveni frecvent la aceeaşi persoană

(copilul aproximativ 6 - 7/an, adultul 3 - 4/an) , sub diferite
manifestări (faringite, rinite, bronşite, pneumonii, stări febrile, etc.)
- cu pierderi economice importante prin absenteism (18 - 25% din
incapacitatea temporară de muncă şi 87% din absenţele

şcolarilor) .
ISTORIC
Bolile infecţioase au precedat existenţa umană, existând dovezi
arheologice care atestă că animale uriaşe din Paleolitic şi
Mezozoic, au urme evidente de infecţie - osteite la dinozauri,
actinomicoză la rinoceri.
În Comuna primitivă apariţia lor era considerată ca o pedeapsă a
forţelor naturii.
Evul mediu a fost zguduit de numeroase epidemii devastatoare,
cu multe victime, ce au necesitat adoptarea primelor măsuri
antiepidemice - izolarea bolnavilor în spaţii situate în afara
colectivităţilor în lazarete, unele din primele unităţi spitaliceşti
cunoscute.
Ultimii 150 de ani reprezintă perioada cea mai fertilă în
cunoaşterea bolilor infecţioase punându - se bazele ştiinţifice ale
disciplinei, care va cunoaşte ulterior o dezvoltare spectaculară, de
un dinamism deosebit, ce se menţine şi în zilele noastre.

Evoluţia lor istorică poate fi împărţită în 5 perioade:

 - perioada etiologică: - caracterizată prin tendinţa de a considera
toate entităţile nosologige de origine incertă ca având o cauză
microbiană; această perioadă cuprinde ultimii ani ai secolului
trecut.
După ce Leeuwenhoeck descrie primele microorganisme ca
"animalicule", Pasteur pune bazele microbiologice, deschizând
era identificării primilor microbi cauzatori de îmbolnăvire umană,
preparând primul vaccin antirabic.
Este urmat de Robert Koch care identifică agenţii tuberculozei şi
holerei, Eberth - bacilul tific, Loefler - bacilul difteric, Laveran -
Plasmodium malariae.
În paralel Widal iniţiază diagnosticul serologic, aglutinând bacilii
tifici cu ser de convalescent de febră tifoidă, iar Behring şi Babeş,
pun bazele seroterapiei specifice difterice, respectiv rabice (1890)

ca prime metode terapeutice a bolilor respective;

- perioada clinică - caracterizată printr-o virtuozitate semiologică
materializată în meticuloasa descriere de tablouri clinice specifice
fiecărei boli, ce vor constitui baza diagnosticului, datele de
laborator, dacă se dispunea de ele, având rol complementar.

Această perioadă ocupă primul sfert al secolului nostru;

 - perioada terapeutică - cuprinzând anii 1925 - 1950, în care
vaccinurile, serurile deja cunoscute precum şi chimioterapicele şi
antibioticele, a căror descoperire a revoluţionat medicina, par a
rezolva problema bolilor infecţioase, reuşindu-se ca multe dintre
ele să poată fi controlate, iar unele chiar eradicate;

era chimioterapiei este deschisă de Ehrlich la începutul secolului,

Fleming declanşând o adevarată revoluţie în medicină prin
descoperirea în 1929 a penicilinei; este urmat de Domagk, care în

1935 sintetizează sulfamidele;

 - perioada de relaxare, destindere - apare firesc după
perioada anterioară, în care optimismul exagerat
generat de descoperirea chimioterapicelor, printr-o
folosire iraţională, chiar abuzivă a acestora ce a
determinat un regres sesizabil prin uitarea sau
minimalizarea normelor clasice de asepsie şi antisepsie,
adăugate la o evidentă schimbare în etiologia
infecţioasă, apariţia patogenilor oportunişti şi extinderea
rezistenţei la antibiotice.

Această perioadă se întinde până la sfârşitul anilor '60,

iar parte din consecinţele ei le întâlnim şi astăzi;
 - perioada patogenică - în care se produce dezvoltarea
spectaculară a microbiologiei clinice, care rămăsese la
nivelul unor mici laboratoare în câteva spitale; mai târziu
renaşte infectologia clinică, care-şi extinde domeniul de
studiu asupra complicaţiilor infecţioase la toate
categoriile de pacienţi, aprofundându-se cunoştinţele
asupra mecanismelor de producere a infecţiilor.
Orice istoric al bolilor infecţioase, nu poate omite
contribuţia şcolii româneşti de medicină începând cu
Victor Babeş, întemeietorul şcolii de patologie
experimentală, a germenilor ce-i poartă numele, a
diagnosticului histologic şi a seroterapiei în rabie, apoi
Ion Cantacuzino întemeietorul institutului de seruri şi
vaccinuri naţional, Constantin Levaditi ce a aprofundat
studiul neurovirozelor, Mihai Ciucă, remarcat în
eradicarea malariei la noi în ţară, Ştefan S. Nicolau,
creatorul Institutului naţional de virusologie, fiind primul
care a afirmat existenţa mai multor virusuri hepatotrope,
cauzatoare de hepatită acută.
În ultimele două decenii s-au produs schimbări
surprinzătoare în medicină, implicit şi în domeniul bolilor
infecţioase şi microbiologiei clinice, unde se admite că s-au
produs cele mai importante şi interesante.

Putem clasifica aceste schimbări în următorele direcţii:

-identificarea de noi agenţi patogeni:

- bacterii (Borrelia burgdorferi, Legionella
pneumophylla, Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae,
Tropherima whippelii, Bartonella quintana, -henselae,
-elizabethiae, Micobacterium avium, etc.);
- virusuri (retrovirusuri) HIV, HTLV, agentii
hepatitelor C, delta, E, F, G, parvovirusul B19, grupul
Hantaan, agentii febrelor hemoragice - Lassa, Marburg,
Ebola) ;
- identificarea de noi entităţi clinice: boala Lyme, febrele
hemoragice, boala Kawasaki, sindromul Reye şi
sindromul şocului toxic, SIDA, angiomatoza bacilară,
pelioza hepatica, etc. ,
- noi manifestari clinice în infecţiile produse de patogeni
cunoscuţi (papilomavirus, Chlamydia trachomatis,
oportunişti);
- schimbări în epidemiologie favorabile descoperirii de
noi breşe (nişe) ecologice şi noi forme de transmitere a
unor infecţii, favorizate de comportamentul social şi
formele de viaţă (life - style related infections), precum
bolile cu transmitere sexuală, cele apărute la
consumatorii de droguri, şi cele legate de călătorii şi
alimentaţie;
 - schimbări produse prin noile metode diagnostice în
etiologia şi tratamentul marilor sindroame infecţioase;

- modificarea schemelor terapeutice în majoritatea

infecţiilor bacteriene determinată de apariţia şi
extinderea rezistenţei la antibiotice a speciilor bacteriene
cauzale, simultan cu descoperirea de noi agenţi
antimicrobieni;

- controlul unor boli transmisibile prin vaccinare: variola,

difteria, tetanosul, rujeola, hepatita B, poliomielita, etc.;

- creşterea importanţei profesionale a specialiştilor de

boli infecţioase, microbiologie clinică, epidemiologie.
BOLILE INFECŢIOASE AZI ŞI ÎN PERSPECTIVĂ

Succesele obţinute de-a lungul timpului, au incitat la o

viziune optimistă cu privire la prezentul şi viitorul bolilor
infecţioase, unii adoptând chiar o atitudine euforică
urmată de crearea artificială a unei tendinţe de relaxare
şi demobilizare în lupta împotriva infecţiilor.

Această optică este riscantă atât timp cât patologia

infecţioasă nu a dispărut ci se prezintă cu multe aspecte
noi, dificil de tratat şi prevenit.
Astfel în S. U. A., se înregistrează anual aproximativ 50 000
000 de cazuri de boli infecţioase (53 580 000 - în 1980),
acestea, reprezentând-21, 5% din consultaţiile ambulatorii
ale medicului,
-20% din internările în spitale,
-80% din bolile aparatului respirator şi
-25 - 30% din bolile dermatologice,
gastroenterologice şi neurologice.

În Franţa, 45% din pacienţii cabinetelor de medicină

generală suferă de boli infecţioase, iar 53% din cei consultaţi
primesc antibiotice, activitatea profilactică a medicului
(imunizări), reprezentind 56% din volumul activităţii depuse.
Într - un studiu efectuat într - un spital cu 529 paturi (Cadoz),
38% dintre bolnavi aveau o infecţie (46% în secţiile de boli
interne, 27% în cele chirurgicale), iar 41% primeau
antibiotice.
Desigur, situaţia diferă de la o ţară la alta, şi de la o
regiune geografică la alta în funcţie de patologie,
sistemul de raportare şi înregistrare, condiţiile social -
economice,
Singurul criteriu obiectiv de apreciere a ponderei
patologiei infecţioase fiind cauzele mortalităţii generale,
din acest punct de vedere distingându - se 2 profiluri:
„evoluat”
- boli cardiovasculare 40 - 53%;
- tumori - 18 - 22%;
- accidente - 7 - 8%;
- boli respiratorii 4 - 7%;
- boli infecţioase şi parazitare - 0, 8 - 2, 4%;
„primar"
-boli infecţioase şi parazitare 18 - 25%;
-boli respiratorii 17 - 22%;
-boli cardiovasculare 10 - 14%;
-boli digestive 4 - 6%;
-tumori 4 - 5% .
Numai boala diareică acută infecţioasă, omoară anual
între 5 - 8 milioane de copii sub 5 ani.

În ceea ce priveşte situaţia actuală a bolilor infecţioase,

remarcăm menţinerea la cifre ridicate de morbiditate a
virozelor respiratorii, rubeolei, varicelei, hepatitelor acute
virale, toxiinfecţiilor alimentare, meningoencefalitelor,
septicemiilor, infecţiilor nosocomiale, bolilor venerice,
zoonozelor şi chiar a rujeolei, în pofida măsurilor de
imunizare, dar mai ales creşterea fără precedent a
numărului de cazuri de tuberculoză.
Dintre bolile aflate în supraveghere specială (tifos
exantematic, febre recurente, malarie, poliomielită,
gripă), malaria şi gripa constituie probleme mereu
actuale, supravegherea lor nefiind rezolvată
corespunzător.

Bolile carantinabile, febra galbenă şi pesta impun

vigilenţa permanentă, existând oricând riscul reizbucnirii
epidemiilor, aşa cum se întâmplă cu holera.
Problemelor existente li se adaugă aspecte noi şi de
perspectivă, cum ar fi:
-patomorfoza noilor entităţi infecţioase descrise,
-infecţiile la bătrâni, la gazde imunocompromise, la
neutropenici,
-infecţiile virale persistente,
-infecţiile asociate transplantelor de organe şi ţesuturi,
-infecţiile cu transmitere verticală (rubeola,
enterovirozele, rujeola, infecţiile cu virusul urlian şi
citomegalvirusuri, SIDA).
pacienţi, de o manieră semnificativă, depistaţi graţie noilor
sale metode de diagnostic şi tratament. Patologia infecţioasă
a rămas frecventă, cu forme clinice deosebit de severe la
bolnavi cu mecanisme de apărare scăzute.

Evenimentul cel mai pregnant care s-a produs în ultimele

decenii în domeniul bolilor infecţioase, este descoperirea şi
dezvoltarea de la finele anilor '70, a unei noi pandemii, cea
de SIDA, boală infecţioasă pentru care în prezent nu există
tratamente eficiente în schimbarea evoluţiei sale fatale şi nici
vaccinuri care să o prevină.

Această pandemie a evidenţiat deficienţele diferitelor

sisteme sanitare, inclusiv a celor mai avansate. Pentru
conotaţiile sale sociale, economice şi legale, este de
anticipat că aşa cum s-a întâmplat în epidemiile trecute, cea
de SIDA, va influenţa decisiv comportamentul societăţii
LEGISLATIE ŞI ORGANIZARE ANTIEPIDEMICA

Caracterul contagios şi manifestările epidemice ale bolilor

infecţioase, obligă colectivitatea la adoptarea anumitor
măsuri de protecţie şi prevenire prevăzute de legislaţia
sanitară. Astfel Ordinul 638/1978 al Ministerului Sănătăţii
împarte bolile infecţioase cunoscute în:
- boli transmisibile cu declarare obligatorie;
- boli transmisibile cu internare obligatorie;
- boli transmisibile cu tratament obligatoriu.

Bolnavul contagios, este obligat să se supună regulilor de

izolare şi dezinfecţie, asistenţa medicală fiind gratuită.

Cazurile de febră galbenă, pesta, holera, sunt supuse unei

legislaţii internaţionale.