Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

Tema 5: Tulburri depresive

Subiecte:
1. Depresie - fenomen i definiie.
2. Simptomele depresiei.
3. Clasificarea tulburrilor depresive.
4. Debutul depresiei.
5. Etiologia depresiei: perspectiva tiinelor biologice, personalitatea i depresia, perspectiva
psihosocial, evenimente de via.
6. Teorii ale depresiei: abordarea psihodinamic, teorii comportamentale, teorii cognitive.
Bibliografie:
- Marcelli D., Berthaut E., Depresie i tentative de suicid la adolescen, Polirom, Iai, 2007.
- Enchescu C., Tratat de igien mintal, Polirom, Iai, 2004.
- Filimon L., Experiena depresiv: perspective socio-culturale, Dacia, Cluj-Napoca, 2002.
- Vrati R. i Eisemann M., Depresii noi perspective, All, Buc., 1996.

1. Depresie - fenomen i definiie. Epidemiologia depresiei

Depresia este cel mai frecvent fenomen psihopatologic ntlnit n practica clinic. Se apreciaz c cel
puin 10% din subiecii care se prezint la medicul generalist sunt cu depresie. Pe parcursul secolului
XX incidena tulburrilor depresive a crescut considerabil. Dac la nceputul secolului tulburarea
depresiv se ntlnea la 0,2% populaie, atunci la mijlocul anilor 50 acest indice a crescut pn la
4,3%, n anii 60 pn la 11,2-14% pentru ca n anii 90 s ating cifra de 15-20%. Numrul
bolnavilor depresivi ce au primit tratament staionar a crescut de la 8% n 1914 la 34% in 1996
(Rendon M., 1996; WHO 2000). Statistica denot ascensiunea fenomenului, datorit creterii duratei
medii de via, modificrilor psihosociale rapide generatoare de situaii stresante, creterii morbiditii
prin boli cronice, consumului excesiv de medicamente, care pot induce o depresie farmacogen.
Experii OMS apreciaz c n fiecare an n lume, cel puin 100 milioane de oameni dezvolt o depresie
identificabil clinic. ntruct aceast cifr impune pentru validare o raportare la numrul persoanelor
cu rate de mbolnvire, se menioneaz c exist actualmente un consens al clinicienilor i
cercettorilor, potrivit cruia boala depresiv constituie cea mai mare afeciune psihologic (E.
Rouillan, 1983), ea fiind de 10 ori mai mare dect schizofrenia.
La nceputul secolului XXI tulburrile afective se plaseaz pe una dintre primele poziii n structura
morbiditii psihiatrice. Conform datelor OMS (2000), aceste maladii alctuiesc aproximativ 40% din
numrul total de tulburri psihice, situndu-se ca frecven pe locul patru, iar ctre anul 2020 se
presupune c depresia se va deplasa pe locul doi n structura morbiditii umane. Vrsta medie de
debut a primului epizod depresiv este de 25 ani.
O eviden considerabil n urma a mai multor investigaii constat dezvoltarea depresiei clinice la
femei de dou ori mai mult dect la brbai. R. Cancro (1975) remarc riscul pe via pentru depresia
major estimat la 26-30% pentru femei i 8-12% pentru brbai. Dac se adaug depresia major
corelat cu acloolismul i sociopatia, rata global a riscului este aceeai la ambele sexe. Din ansamblul
depresiilor majore, 86% sunt depresii primare i numai 14% sunt depresii secundare. De asemenea, se
estimeaz c expectana pe via pentru apariia unei tulburri afective este de 8-20%, n timp ce
pentru boala bipolar este de 1-2% (Klerman, 1980).
Aprecierea global implic i alte nuane semnificative: riscul pentru depresia endogen este dublu la
femei fa de brbai, fiind estimat la 0,9% pentru femei i 0,48% pentru brbai.
Au fost efectuate investigaii epidemiologice la vrste mai mici, constatndu-se c la copiii din coala
primar nu exist diferene de sex spre deosebire de adolesceni, unde fetele prezint o rat
1

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

semnificativ mai nalt a depresiei dect bieii (Lewinsohn i Hops, 1990). Pe de alt parte studenii
nu manifest diferene semnificative de sex, fapt constatat i la vrstnici (Holen-Hoeksema,1990).
Unii autori consider c aceste diferene de sex se datoreaz aspectelor reale a diferenelor dintre
susceptibilitatea psihologic i biologic. Astfel, femeile prezint un plus de vulnerabilitate fa de
situaiile psihostresante i frustrante; din punct de vedere biologic femeile au un nivel mai crescut de
monoaminoxidaz, care se consider c scoate din funciune neurotransmitorii implicai n reglarea
dispoziiei. Modificrile hormonale ale femeilor ar putea explica tulburrile afective ntlnite n
perioada premenstrual sau post-partum.
Ali autori argumenteaz c diferenele sunt produse indirecte ale statutului profesional, venitului i
suportului social. n ceea ce privete prevalena tulburrii depresive n funcie de vrst nu s-a realizat
un consens fa de incidena depresiei la copii, clinicienii prezentnd-o ntr-un procent de 1,5 din
populaia de copii aflai sub 13 ani. Alte studii cuprind date ntre 1,8% i 25% din ansamblul populaiei
de copii.
La vrsta adult, n mod tradiional se consider c prevalenta depresiei crete proporional cu vrsta.
Dar, datele impun o nuanare n funcie de sex, ntruct se apreciaz c n timp ce la femei frecvena
depresiei este mai mare n tineree, la brbai crete dup 50 ani (Rouillon, 1983). Weissman i Myers
constat c vrful prevalenei depresiei la femei este nainte de 35 ani, n timp ce la brbai vrful e
ntre 55-70 ani.
n aspectul epidemiologic au fost efectuate i alte studii n estimarea factorilor demografici. Astfel,
majoritatea investigaiilor n-au depistat diferene semnificative ntre rasa alb i cea neagr (Robins,
Helzer, 1984). Factorul etnic i cultural influeneaz manifestarea simptomelor depresive. Dar, datorit
faptului c instrumentele sunt standardizate pe rasa alb i au fost aplicate pe populaii de alte rase, ele
au demonstrat un tablou neadecvat expectaiilor.
Factorul studii, n general, coreleaz cu psihopatologia. Totui, acest efect nu a fost dovedit n relaie
cu depresia major sau distimia. Proveniena rural - urban determin, de obicei, diferene n rata
tulburrilor, astfel, psihopatologia prevaleaz la populaia urban. In depresie acest factor este ignorat
(Robins, 1984). Clasa social fiind un coninut complex, ce pare a fi un indiciu al educaiei i al
statutului ocupaional evideniaz o relaie ambigu cu simptomele depresive. Golding (1989) a
ncercat s studieze combinarea acestor factori demografici i resursele asociate diferitor roluri.
Golding a depistat c rolul social i stilul de interferen a acestor factori demografici relaioneaz cu
simptome depresive, dar cantitatea de dispoziie i suport social n cadrul rolurilor modific n mod
adiional intensitatea depresiei.
Statutul marital este unul din factorii demografici care coreleaz cu diverse tulburri, inclusiv i
depresia. Investigaiile recente sugereaz o tendin de cretere a ratei tulburrilor depresive, n special
la tineri.
n ciuda faptului c, depresia este o experien universal, cel puin n forma sa de dispoziie trist,
este uneori perceput greit, n special n culturile ce se mndresc cu controlul excesiv al emoiilor.
Unii consider depresia ca ceva ieit de sub control. Pe cnd alii o apreciaz ca un impact puternic
asupra vieii mai ceva dect bolile cronice somatice.
2. Simptomatologia depresiei
Semnificaia clinic a depresiei constituie ceva mai mult dect starea de tristee. Simptomele
dispoziionale influeneaz i interacioneaz cu alte simptome din domeniul cognitiv, comportamental
i funcional. Acestea coreleaz reciproc i pot fi combinate n diferite moduri i este, cteodat, dificil
s le recunoti, mai ales n formele lor somatizate. Mai jos sunt trecute simptomele ce se pot ntlni n
tablourile depresive (cit. Huber, 1997):
Comportament, motricitate, aspect: fr for, curbat, fr vigoare; ncetinirea micrilor;
nelinite nervoas, frecarea minilor; expresia feei - trist, ngrijorat; colurile gurii 2

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

ndreptate n jos, riduri profunde, mimic rigid; modul de a vorbi - optit, monoton, lent;
Aspect emoional: sentimente de descurajare, neputin, disperare, pierdere, abandon,
singurtate, culpabilitate, animozitate, impresia de a nu mai avea sentimente i detaare fa
de lumea nconjurtoare;
Aspect psihologic vegetativ: agitaie interioar, tensiune, iritabilitate, oboseal, slbiciune,
tulburri de somn, variaii diurne ale sentimentului de bine, sensibilitate la variaiile
meteorologice, dureri i indispoziii vegetative;
Aspect imaginativ cognitiv: atitudine negativ fa de sine i fa de viitor; pesimism i
autocritic permanent, nu este sigur de el, ipohondrie, lips de imaginaie, probleme de
concentrare, frmntri repetitive, se ateapt la pedepse i catastrofe;
Aspect motivaional: se ateapt la eec, retragere i evitarea responsabilitilor sale, trirea
absenei controlului i neputinei, pierderea elanului, creterea dependenei de ceilali.
ntruct depresia este tulburarea modului de a gndi despre sine, mediu i viitor, o persoan depresiv
i interpreteaz simptomele negativ. Pierderea plcerii sau lipsa motivaiei poate duce la
dezamgire. O persoan depresiv este critic fa de sine, fa de alii, creznd c este inutil, dificil,
neatractiv i starea respectiv este irecuperabil. Depresia altereaz funcionarea intelectual i reduce
capacitatea de concentrare, memorare, atenie, luarea de decizii. Se produc modificri i n sfera
comportamental: o persoan depresiv se simte pasiv, lipsit de energie, se retrage din activiti.
Sunt sesizate tulburri ale somnului, ale apetitului, combinate cu atentate de dureri. Datorit
expectaiilor negative persoana depresiv simte lipsa motivaiei i abilitii de a planifica sau de a
iniia noi activiti.

3. Clasificarea tulburrilor depresive

Sistemele moderne de clasificare i diagnostic pentru tulburrile depresive s-au dezvoltat mai ales pe
baza psihiatriei franceze, germane, engleze de la sfritul secolului al XIX-lea i nceputul secolului al
XX-lea. n timp, termenii de depresie, melancolie, manie i-au schimbat fundamental semnificaia.
Primele clasificri contemporane ncep cu dualismul cercetare-practic. Clasificrile sunt direcionate
spre descifrarea etiologiei depresiei. Dei exist controverse ntre cercettori i practicieni legate de
definirea i clasificarea diferitelor tulburrii depresive se remarc i elemente de consens. Exist i un
acord asupra trsturilor comune a tulburrii dispoziiei referitoare la anormalitatea acesteia n raport
cu funcionarea anterioar a subiectului.
Tulburrile afective au fost clasificate de cele mai multe ori n grupuri dihotomice diferite. De ex.
Tulburarea depresiv a fost divizat n urmtoarele subtipuri:
Uoar - sever
Cronic epizodic
Neurotic psihotic
Endogen reactiv
Primar secundar
Bipolar unipolar
Dei pot avea elemente comune, nu poate exista echivalen deoarece fiecare accentueaz aspecte
determinante ale tulburrii depresive.
3.1 Clasificri bazate pe etiologie
Depresia reactiv i endogen

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

Din punct de vedere etiologic tulburrile depresive pot fi clasificate n dou grupe depresii endogene
i depresii reactive (exogene). n tulburrile endogene simptomele sunt cauzate de factori din interiorul
individului i sunt independente de factorii din mediu. n tulburrile reactive simptomele constituie
rspunsuri la factorii i stresorii externi.
Clasificarea clasic a lui Kraepelin (1906) corespunde acestui criteriu i descrie depresia endogen din
PMD, depresia constituional (temperamentul cicloid/ciclotimic) i melancolia de involuie.
Dihotomia depresie endogen - depresie exogen a fost elaborat de J. Lange (1920) care folosea, ns,
noiunea de depresie psihogen ca sinonim cu acea de depresie exogen. El i baza dihotomia pe
argumente de ordin etiologic, simptomatologic, evolutiv i familial.
Actualmente, aceast dihotomie este att susinut, ct i respins. Astfel, L.G.Kiloh i R.F.Garside
(1977) ajung la concluzia c trebuie s existe cel puin dou boli afective calitativ diferite. De
asemenea, se subliniaz c dihotomia endogen / exogen are o baz teoretic serioas, iar distincia
are o relevan considerabil pentru rspunsul la tratament (M.M.Katz, M.A.Hirschfeld, 1981). Acest
lucru semnific c tipurile endogene rspund mai bine la medicaie, pe cnd cele psihogene - la
tratamentul nonsomatic.
Pe de alt parte, este tot mai mult argumentat opinia conform creia dihotomia depresie endogen /
depresie reactiv este nesatisfctoare, deoarece stabilete categorii care nu se exclud reciproc, ci se
interfereaz. Spre exemplu, studiile efectuate de K.C.Thomson i H.C.Hendric (1972), E.S. Paykel
(1984) nu gsesc diferene cu privire la rolul evenimentelor vitale n apariia celor dou entiti. S-a
dovedit i faptul, c incidena bolii depresive la rudele pacienilor cu depresie exogen este
nesemnificativ mai mic dect la rudele celor cu depresie endogen (P.Boyer, 1983).
Totodat, n ultimii ani, s-a cristalizat o nou supoziie etiopatogenetic, ce anuleaz demarcaia,
preconiznd un continuum endo-exogen, fiecare tip de depresie avnd n structura sa elemente
endogene sau exogene. Expresia acestei opinii eclectice o constituie noiunea de depresie endoreactiv
(H.E. Lehmann, 1985). Acest termen definete o stare disforic, ilustrat printr-o disfuncie acut,
nonreactiv, care se manifest clinic prin incapacitatea de a tri plcerea i de a rspunde afectivpozitiv la anticiparea plcerii, bucuriei sau succesului.
Depresia primar i secundar
Aceast dihotomie a fost introdus n scopuri de cercetare. Intenia a fost de a exclude acele cazuri
de depresie care ar fi putut fi cauzate de o alt boal.
Robins i Cuze (1972) aplic modelul medical tradiional, n concepia depresiei ca fenomen clinic, i
propun dou criterii de clasificare: cronologic i prezena unei boli asociate. Depresia primar apare
ca atare, cu un debut fr istoric psihiatric sau somatic, n timp ce depresia secundar succede unei
alte afeciuni psihiatrice, somatice, postterapeutice. Aceast clasificare nosologic introduce depresia
primar ca o categorie rezidual, distincie valoroas din punct de vedere clinic i terapeutic, ntruct
presupune un diagnostic prin excludere.
Principiile acceptate de stabilire a diagnosticului de depresie primar sunt urmtoarele:
o cronologia, cnd depresia precede sau nu se suprapune unei boli psihiatrice non-afective sau
unei boli somatice invalidante sau amenintoare de via;
o fenomenologia, cnd simptomele depresiei se constituie ca centru manifest al bolii;
o etiologia, cnd depresia nu este secundar unui proces somatic sau psihologic cum ar fi
pierderea, desprirea, doliul etc.
Pe de alt parte, nu exist nici. o dovad convingtoare pentru o deosebire ntre cele dou tipuri n
privina petternurilor simptomatice. De aceea, aceast clasificare ar avea mai mare valoare pentru
cercetare, dect pentru clinicieni (Weissmann,1977).
Sistemul lui Winocur
4

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

O nou clasificare cu referire la simptome, bazat pe patternuri familiali ai afeciunii depresive, este
propus de Winocur (1979). Aceast clasificare permite separarea subiecilor cu istoric genetic familial
de boal afectiv (spectrul depresiei boal i boala depresiv pur) de cei fr aceast ncrctur
genetic depresie sporadic, aceast distincie fiind util pentru studierea ponderii vulnerabilitii
specifice individuale la depresie n raport cu ali factori etiologici.

Boala depresiv pur afecteaz mai frecvent brbaii cu rude de gradul I depresive, este
considerat a fi relativ sever, cu probabilitate de cronicizare.

Spectrul depresiei boal este specific feminin, cu debut nainte de 40 ani, cu rude femei
depresive, brbai alcoolici sau sociopai. Aceast afeciune este mai puin sever i survine
mult mai probabil din stilul de via haotic.

Depresia sporadic nu-i are originea n familii cu tulburri psihiatrice.

Zimmerman, Coryell (1986) stabilesc o suprapunere ntre spectrul depresiei boal i depresia
nevrotic, pe cnd boala depresiv pur interfereaz cu melancolia depresiv.
Din punctul de vedere al factorilor psihosociali, diferena dintre aceste dou grupe de pacieni se
axeaz pe criteriul de provenien - experiena depresiv familial sau alcoolismul.
3.2 Clasificri bazate pe simptome:
Depresia nevrotic i psihotic
Anumite simptome sunt adesea mult mai intense n-tulburrile depresive uoare dect n cele severe.
Aceast diferen n intensitatea simptomelor a condus la sugerarea ideii c exist dou forme distincte
de tulburri depresive: nevrotic i psihotic. Dihotomia respectiv a fost propus de E.F. Buzzard
(1930). Distincia neurotic versus psihotic se referea prezumtiv la categoriile biologic (psihotic) versus
nonbiologic (neurotic), sau la sever (psihotic) versus uor (neurotic).
Problemele legate de aceast distincie devin mai dificile prin folosirea imprecis a termenului
psihotic. n accepie general, termenul de psihotic exprim perturbarea sever a funcionrii
personale i sociale, a crei consecin este izolarea social, prin incapacitatea de a ndeplini roluri
profesionale i gospodreti. n DSM-IV depresia psihotic este ilustrat prin prezena halucinaiilor,
manifestrilor delirante i confuzionale, tulburarea gndirii, simptome afective.
Muli clinicieni, n special britanici, consider dihotomia depresie psihotic / depresie nevrotic ca
sinonim distinciei depresie endogen / depresie exogen.
n schimb, clinicienii americani utilizeaz noiunea de psihotic n sens restrictiv fa de aceea de
endogen. Astfel, din punctul lor de vedere, noiunea de psihotic implic prezena ideaiei delirante i a
manifestrilor halucinatorii, elemente clinice care nu sunt obligatorii pentru definirea endogeniei. Din
acest punct de vedere, depresia psihotic se nscrie n sfera depresiei endogene, ca o boal sever,
probabil de natur organic. Spre deosebire de aceasta, depresia nevrotic este o afeciune relativ
discret (Predescu, 1998).
Depresia nevrotic era considerat o form a distimiei, ce se referea la depresia uoar cronic. Totui,
tabloul a fost renovat mai trziu, fiind considerat un tip nevrotic al depresiei reprezentnd o posibil
origine psihosocial i cu diverse trsturi evolutive.
Distincia psihotic / neurotic trebuie privit astzi doar ca un termen descriptiv, folosit pentru a plasa
pacientul pe un continuum cu oarecare valoare clinic i nu ca baz pentru o distincie net ntre
grupri nosologice cu diferene cauzale bine determinate (G.L. Klerman, 1980).
3.3. Clasificri dup evoluie
Tulburri unipolare i bipolare
5

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

Leonhard (1962) i colaboratorii au sugerat o mprire n trei grupe: pacienii care au avut numai
tulburri depresive (depresie unipolar), cei care au avut numai manie (depresie unipolar) i cei care
au avut att tulburri depresive, ct i manie (depresie bipolar).
Actualmente practica uzual recomand de a nu folosi termenul de manie unipolar, ci de a include
toate cazurile de manie n grupul bipolar, pe temeiul c aproape toi pacienii care au avut manie vor
prezenta pn la urm i o tulburare depresiv.
n sprijinul distinciei tulburrilor unipolare i bipolare, Leonhard a descris diferena de ereditate i
personalitate ntre cele dou grupe. Oricum, este n general acceptat c cele dou grupe nu difer
nici n privina simptomelor, cnd este vorba de depresie, nici a rspunsului lor la tratament.
Tulburri afective sezoniere
Unii pacieni dezvolt n mod repetat o tulburare depresiv n aceeai perioad a anului. n unele
cazuri, aceast regularitate concord cu suprasolicitarea ntr-o anumit perioad a anului. n alte cazuri,
nu exist o astfel de cauz i s-a sugerat c ele sunt legate ntr-un anume fel de anotimpuri. Obinuit,
tulburrile se instaleaz toamna sau iarna, i restabilirea - primvara sau vara. Acest pattern a sugerat
importana aciunii luminii asupra psihicului i a condus la tratament prin expunerea la lumina
artificial, n timpul zilelor scurte. Sindromul depresiei de iarn include, de exemplu, trsturi
depresive atipice: supraalimentaie, necesitate de carbohidrai, cretere n greutate, fatigabilitate,
hipersomnie.
Depresia de involuie
n trecut, tulburrile depresive cu debut la vrsta mijlocie erau considerate un grup separat, caracterizat
prin agitaie i simptome hipocondriace. S-a sugerat c ele pot avea o etiologie distinct, cum ar fi
involuia glandelor sexuale, sau un anumit tip de legtur cu schizofrenia. Printre rudele pacienilor cu
aa-numit depresie de involuie, frecvena tulburrilor afective este crescut
Depresia mascat
Termenul este uneori folosit pentru cazurile n care dispoziia depresiv nu este att de evident.
(Gelder, Guth, Mayou, 1994). Depresiile mascate de simptome somatice sunt cele mai frecvente:
cefalee, dureri lombare, palpitaii, tulburri digestive, respiraie grea, dureri genito-urinare, crampe i
senzaii de furnicturi. Unele depresii pot fi ascunse n spatele unui semn depresiv izolat, dar mai puin
specific: insomnie, inapeten, tulburri sexuale. Simptomele care mascheaz depresia au dou
caracteristici:
o sunt recente i neobinuite ca i cum ar fi grefate pe personalitatea obinuit;
o sunt nsoite de perturbri minime ale constelaiei depresive detectabile n urma unei anamneze
minuioase: angoasa matinal, oboseala intelectual, pierderea entuziasmului, lipsa poftei de
via.
3.4 Clasificarea tulburrilor depresive dup DSM-IV (Manualul diagnostic i statistic al
tulburrilor mentale) .
DSM-IV mparte tulburrile depresive n:
- tulburare depresiv major,
- tulburare distimic,
- tulburare depresiv fr alt specificaie.
Tulburarea depresiv major:
Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic caracterizat printrunul sau mai multe episoade depresive majore, fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau
hipomaniacale (criterile A i C, DSM IV), caracteristica esenial a episodului depresiv major este c
timp de cel puin dou sptmni este prezent dispoziia depresiv i/sau pierderea interesului pentru
toate activitile care anterior le fceau plcere indivizilor. De asemenea, trebuie s fie prezente nc
cel puin patru simptome adiionale. Pentru a fi subsumat episodului depresiv major, un simptom
6

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

trebuie s fie prezentat altfel dect n pre-episod, s reprezinte o schimbare evident n ru fa de

situaia anterioar a subiectului. Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei, s se
manifeste aproape n fiecare zi cel puin dou sptmni consecutiv. Episodul depresiv major trebuie
s fie nsoit de distress semnificativ din punct de vedere clinic sau s afecteze funcionare n plan
social ocupaional sau n alte domenii importante. Chiar dac pentru unii indivizi funcionarea pare
normal, aceasta se nfptuiete cu efort, evident, sporit.

Lista simptomelor ce contribuie la diagnosticarea depresiei majore

A. Cel puin cinci din urmtoarele simptome s fie prezente n timpul ultimelor dou sptmni,
fiind prezent o modificare a funcionalitii normale; cel puin unul din simptome (1) i (2) este
obligatoriu; (nu se includ simptomele ce se datoreaz condiiilor fizice, halucinaiilor sau iluziilor
incongruente).
1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin
relatare personal ori observaie fcut de alii; (la copii i adolesceni - iritabilitate);
2) Diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile,
cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi;
3) Pierderea semnificativ n greutate ori luarea n greutate ori scdere sau cretere a
apetitului aproape n fiecare zi;
4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
5) Agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi;
6) Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
7) Sentiment de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat aproape n fiecare zi;
8) Diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi;
9) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr
un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt;
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare;
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii
medicale generale;
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite,
simptomele persist mai mult de dou luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional
semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau
lentoare psihomotorie.

Tulburarea depresiv i n special cea major este asociat cu o mortalitate ridicat. Pn la 15%
dintre indivizii care sufer de tulburare depresiv major mor prin suicid. Statisticile sugereaz c
exist o cretere de patru ori a ratei mortalitii la indivizii cu o vrst de peste 55 de ani. Indivizii cu
tulburare depresiv major care sunt internai n clinicile de psihiatrie pot avea o probabilitate
crescut de moarte n primul an de via. Printre indivizii din unitile medicale generale, cei cu
tulburare depresiv major au mai mult durere, maladii somatice i o funcionare fizic, social i a
rolului redus.
Se estimeaz c n fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimic vor ajunge s
aib un prim episod depresiv major. Alte tulburri mentale survin concomitent cu tulburarea depresiv
major (de exemplu tulburrile n legtur cu o substan, panica, tulburarea obsesiv compulsiv,
anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea de personalitate borderline).
Tulburarea depresiv major este de dou ori mai frecvent la femeile adolescente i btrne dect la
brbaii adolesceni sau btrni. La copiii prepubertari, bieii i fetele sunt afectai n egal msur.
Procentele de brbai i femei sunt tot mai mari n grupul de etate 25-44 de ani, pe cnd peste etatea
7

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

de 65 de ani procentele sunt tot mai mici. Tulburarea depresiv poate ncepe la orice vrst, cu o etate
medie la debut situat la jumtatea anilor 20.
Distimia se refer la simptome depresive cronice ce dureaz majoritatea timpului pentru cel puin doi
ani. n aceast perioad se manifest cel puin 2-6 simptome ale sindromului depresiv. Distimia
variaz mult n ceea ce privete severitatea, vrsta debutului. Anterior distimia desemna neuroz
depresiv.
Tulburarea distimic
Criterii de diagnostic:
A. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum este indicat
fie de relatarea subiectului, fie de observaiile fcute de alii, timp de cel puin doi ani; La copii i
adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie cel puin de un an.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau mai multe) dintre urmtoarele:
1) apetit redus sau mncat excesiv,
2) insomnie sau hipersomnie,
3) energie sczut sau fatigabilitate,
4) stim de sine sczut,
5) capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii,
6) sentiment de disperare.
C. n cursul perioadei de doi ani (un an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost niciodat
fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de dou luni, odat;
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n cursul primilor doi ani ai perturbrii, adic
perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea
major n remisiune parial;
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt sau un episod hipomaniacal i nu au
fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic;
F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia
ori tulburarea delirant;
G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii
medicale generale;
H. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

Tulburarea depresiv fr alt specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ori tulburarea de
adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas. Exemplele de tulburare depresiv fr alt
specificaie includ:
1) Tulburarea disforic premenstrual: se caracterizeaz prin dispoziie depresiv marcat,
anxietate marcat, labilitate afectiv marcat, scderea interesului pentru diverse activiti.
2) Tulburarea depresiv minora: o durat de cel puin dou sptmni, dar cu mai puin de cinci
itemi cerui pentru tulburarea depresiv major
3) Tulburarea depresiv scurt recurent: episoade depresive durnd ntre dou zile dou
sptmni, survenind cel puin o dat pe lun, timp de 12 luni
4) Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei: un episod depresiv major care survine n
cursul fazei reziduale a schizofreniei
8

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

5) Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea psihotic fr alt
specificaie ori faza activ a schizofreniei
6) Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare depresiv dar este
incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori
indus de o substan.
4. Debutul depresiei.
Unii autori consider c depresia este o tulburare a vrstei medii, alii susin c copiii nu manifest
astfel de afeciune. Cu toate astea, actual debutul depresiei variaz enorm cu puncte de inciden
semnificativ la vrste mai mici ca nainte.
Lewinsohn, Duncan, Stanton (1986) au estimat c rata debutului n copilrie este foarte mic, dar
crete dramatic n adolescen, ajungnd apogeul la vrsta medie i descrescnd la btrnee. Burke,
Regier i Rae (1990) au stabilit vrsta medie a debutului depresiei majore - 25 ani.
Pentru femei i brbai rata cea mai nalt a depresiei unipolare are loc ntre 15-19 i 25-29 ani. Dup
25-29 ani rata debutului la brbai scade, n timp ce la femei rmne relativ nalt pn sub 49 ani, dup
care apare un declin.
Rezultate similare au fost obinute i n alte investigaii epidemiologice. Astfel, Sorenson i Rutter
(1991) au determinat c 25% din persoane cu depresie raporteaz debutul fie n copilrie, fie n
adolescen i 50% debuteaz sub 25 ani. Femeile, mult mai probabil, c au un debut mai precoce.
Studiile au evideniat c un debut precoce duce la o evoluie mai distructiv a depresiei. Blnd,
Newman i Orn (1986) au stabilit c debutul precoce al depresiei majore este asociat cu o rat nalt a
tulburrilor afective familiale. Hammen (1998) constat c debutul precoce al depresiei unipolare
poate fi mediat de un stres cronic.
La fel se speculeaz c debutul precoce perturb funcionarea i achiziia abilitilor de soluionare a
problemelor. Astfel de carene contribuie la cauzarea condiiilor de via stresante, concentrate n
activiti, finane i relaii sociale, i blocheaz ajustarea eficient la stimuli stresori.

5. Etiologia tulburrilor depresive

Etiologia depresiei rmne nc o problem controversat, datorit numeroaselor i diferitelor ci de
abordare i existenei unui numr mare de ipoteze. Totui, experii n acest domeniu se separ n dou
tabere - unii examineaz etiologia depresiei din perspectiva biologic, alii - din perspectiva
psihologic. Este preferabil de a nelege cauzele depresiei ca rezultat al interaciunii diverilor factori.
n aceast seciune se prezint o privire general asupra factorilor biologici i psihologi prin
intermediul crora factorii predispozani i stresani pot conduce la tulburri depresive.
5.1. Perspectiva tiinelor biologice
Cauze genetice
Aspecte ereditare ale depresiei au fost remarcate de clasicii psihiatriei, n special de ctre E. Kraepelin,
ele fiind aprofundate i acreditate n epoca modern de ctre F. Kallman, J. Mendlewicz, C. Penis, E.
Slater, R. Winokur i alii. Cauzele genetice au fost studiate mai mult pe cazurile moderate i severe cu
tulburri depresive, dect pe cele mai uoare.
Majoritatea studiilor familiale au artat c prinii, fraii i copiii pacienilor cu depresie sever au un
risc de boal de 10-15% pentru o tulburare afectiv, n comparaie cu 1-2% din populaia general.
Studiile pe gemeni sugereaz pregnant c aceste rate nalte n anumite familii sunt n mare msur
datorate factorilor genetici. Astfel, din apte studii pe gemeni J.Price (1968) constat c ratele
9

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

concordante pentru psihoza maniacal depresiv sunt de 68% pentru gemenii monozigoi crescui
separat (12 perechi) i de 19% pentru gemenii bizigoi (119 perechi). La rndul lor, G.Winocur i col.
(1969) estimeaz c n boala depresiv rata concordanei la gemeni este de 70-100% pentru
monozigoi i de 15-25% pentru bizigoi. E. Gherskou i col. (1976) face o trecere n revist a
literaturii bazate pe analiza celor mai corecte i valide studii sub aspect metodologic efectuate n acest
domeniu. Astfel, pe 91 perechi de gemeni monozigoi ei constat o rat global a concordanei de
69,2%, n timp ce pe 226 de perechi de gemeni bizigoi concordana a fost de numai 13,3%, fapt ce
susine puternic ideea ereditii.
Studiu pe copii adoptai indic de asemenea o etiologie genetic. Gadiret (1978) a studiat 8 copii,
fiecare nscut dintr-un printe cu o tulburare afectiv i apoi adoptat de un cuplu sntos. Trei din cei
opt au dezvoltat o tulburare afectiv, fa de numai 8 din 118 copii adoptai ai cror prini naturali fie
sufereau de o alt tulburare psihic, fie erau sntoi.
ntr-un studiu pe 29 copii adoptai care sufereau de o tulburare afectiv bipolar, Mendlewicz (1977) a
gsit tulburri psihice la 31% dintre prinii lor naturali, fa de numai 12% din prinii adoptivi
(Predescu, 1998).
Constituia fizic i personalitatea
Kretschmer (1936) a sugerat c pacienii cu tip constituional picnic erau n mod special predispui la
boli afective. Cercetrile ulterioare nu au artat nici o asociere semnificativ de acest fel.
Kraepelin (1921) a sugerat c indivizii cu personalitate ciclotimic erau mai predispui s dezvolte
tulburri maniacal-depresive. Ulterior, Leonhard i col. (1962) au consemnat aceast asociere ca fiind
mai puternic la pacienii cu tulburri bipolare dect la cei cu tulburri unipolare.
Nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulburri depresive unipolare. De subliniat, c
tulburrile personalitii de tip depresiv nu prezint o astfel de asociere.
Etiologia biochimic
Depresia a reprezentat prima tulburare psihic pentru care au fost concepute i verificate n practic
teste biologice cu valoare diagnostic i prognostic. n funcie de multitudinea i diversitatea
datelor obinute au fost elaborate mai multe variante de teorii biochimice.
Ipoteza monoaminic:
Aceast ipotez pornete de la supoziia c tulburarea depresiv se datoreaz unei anomalii a unui
sistem neurotransmitor monoaminic ntr-una sau mai multe regiuni din creier. n forma sa iniial,
ipoteza sugera existena unei modificri n cantitatea de monoamine furnizat (serotonina i
norepinefrina). O nou etap n argumentarea teoriei monoaminelor cerebrale a constituit
identificarea n anumite produse biologice i mai ales n lichidul cefalorahidian (LCR) i n urin a
substanelor rezultate din degradarea catecolaminelor (dopaminei (DA) i noradrenalinei (NA)) i a
indolaminei (serotoninei (5-HT) = hidroxitriptamina).
Ipoteza fusese verificat observndu-se trei tipuri de fenomene:
metabolismul neurotrasmitorilor la pacieni cu tulburri afective;
efectele precursorilor i ale antagonitilor aminici asupra indicilor msurabili ai funciei
sistemelor monoaminice;
proprietile farmacologice ale medicamentelor antidepresive. Rolul transmitorilor
susnumii a fost investigat prin diverse modaliti.
Impactul 5-HT asupra simptomelor relevante pentru depresie poate fi listat dup cum urmeaz:
scderea funciei 5-HT pare s coreleze cu dispoziia depresiv, anxietatea i insomnia. n plus,
perturbarea 5-HT poate cauza disfuncie sexual, creterea temperaturii corporale, creterea
sensibilitii la durere.
10

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

n cercetarea biologic clinic, ncercrile de a verifica ipoteza 5-HT au fost inconsistente. Astfel,
examinarea lichidului cefalorahidian a dovedit o concentraie redus de 5-HT, dar interpretarea a
suferit i dificulti. n primul rnd, cnd LCR este obinut prin puncie lombar, nu este sigur ce
proporie din metaboliii 5-HT i au originea mai degrab n creier dect n mduva spinrii. n al
doilea rnd, concentraia modificat poate reflecta pur i simplu alternane n transportul metaboliilor
n afara LCR.
Msurarea 5-HT a fost fcut i n creierele pacienilor depresivi decedai de obicei prin suicid. Dei
testul este mai direct, rezultatul este greu de interpretat. Modificrile constante ar fi putut avea loc
dup moarte sau puteau s se fi produs nainte, dar cauzate de ali factori dect de depresie. Aceste
precizri pot explica de ce unii cercettori au raportat concentraie sczute de 5-HT n trunchiul
cerebral al pacienilor depresivi, n timp ce alii nu.
Care sunt dovezile pentru o anomalie a funciei noradrenalinei?
Funcia global a noradrenalinei nu este nc clar, ns s-a sugerat c principalul rol al ei este de a
descrete rata descrcrilor spontane ale neuronilor, crescnd astfel responsivitatea lor la stimulii
externi. Rezultatele studiilor privind metabolitul noradrenalinei 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG)
n LCR al pacienilor depresivi sunt contradictorii, ar exista presupunerea c acest metabolit este
sczut. n creierul celor decedai, msurrile nu au relevat o anomalie semnificativ a concentraiei
noradrenalinei.
Sunt puine dovezi pentru o anomalie a funciei dopaminei n tulburrile depresive. Principalul
metabolit al DA, acidul homovanilic (HVA) nu s-a artat a fi semnificativ sczut n LCR, i nu s-au
comunicat modificri semnificative ale concentraiei DA n creierul pacienilor depresivi, postmortem. Astfel, rolul DA n tulburrile afective a fost aproape complet negat.
Dei multe studii susin ipoteza unei implicaii a anumitor amine biogene n biologia depresiei, nu s-a
reuit s se identifice o disfuncie specific ntr-unul dintre sistemele aminice ca patogenic pentru
depresie.
Sistemul endocrin:
Tulburrile sistemului endocrin sunt importante n etiologia depresiei din urmtoarele motive:
unele tulburri ale funciei endocrine sunt urmate de tulburri depresive mai mari dect ar fi de
ateptat;
anomaliile endocrine din depresie sugereaz existena unei tulburri a centrilor hipotalamici ce
controleaz sistemul endocrin;
modificrile endocrine sunt reglate de mecanisme hipotalamice, care, rnd pe rnd, sunt
controlate parial de sistemele monoaminice.
Studiul sistemului endocrin n corelaie cu depresia s-a focalizat asupra axelor:
hipotalamo-hipofizo-adrenal (HPA);
hipotalamo-hipofizo-tiroidian (HPT);
hipotalamo-hipofizo-hormon de cretere (HPGH).
n mod normal, funcionalitatea subsistemului HPA se desfoar dup un anumit ritm circadian, n
cadrul cruia secreia de cortizol are loc mai ales dimineaa, dup care se reduce la minimum. n
depresie hiperactivitatea axei HPA are loc nu doar n primele ore ale dimineii, ci continu n ritm
constant n timpul zilei. Se subliniaz faptul c aceast hipersecreie de cortizol ntlnit la pacienii
depresivi nu se datoreaz stresului sau hiperactivitii (cum are loc naintea competiiilor sportive .a.).
Implicarea funcional a axei HPT n tulburarea depresiv este ilustrat de faptul c tabloul clinic al
hipertiroidiei amintete strile maniacale, n timp ce hipotiroidia evoc o stare de tip depresiv.
Sub aspect fiziologic, studiile au evideniat c hormonul de cretere este eliberat n timpul zilei, n mod
ritmic, la intervale de ase ore. De asemenea se tie c nivelul de eliberare este crescut

11

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

n timpul stresului. Totui, n timpul episodului depresiv, nivelurile sale bazale sunt normale, n ciuda
stresului determinat de boal (Predescu, 1998).
5.2. Perspectiva psihosocial
Carene afective
n ultimii ani, numeroase studii ncearc s acrediteze ideea conform creia pierderea mamei nainte de
vrsta de 11 ani determin apariia tulburrii depresive. Totodat, dac aceast pierdere are loc prin
separare, apare predispoziia pentru instituirea depresiei nevrotice, n timp ce dac pierderea este
cauzat de decesul mamei, apare prezumia dezvoltrii unei depresii psihotice. Studiile efectuate de
G.W. Brown i T.Harris (1978) indic o corelaie strns ntre simptomatologia psihotic a depresiei i
pierderea prin deces a unui printe sau frate nainte de 17 ani, ori a unui copil sau a soului, la orice
vrst. De asemenea G. J. Warmit (1979) constat c depresia este cu att mai intens cu ct
evenimentul vital a fost mai important. Pe baza unei treceri n revist a literaturii, C. L. Loyd (1980)
gsete c pierderea unui printe n copilrie ar avea un rol predispozant pentru depresie. Totodat,
doliul precoce prezint o corelaie mai nalt cu depresia dect cu morbiditatea prin alte afeciuni
psihice.
Unii clinicieni minimalizeaz sau neag relaia particular dintre depresie i pierderea parental,
admind nc existena unei relaii ntre decesul unui printe i boala psihic n general (Predescu,
1998).
Evenimente de via
Este o impresie clinic obinuit c evenimentele ce preced o tulburare depresiv acioneaz ca o
ultim pictur asupra unei persoane care a fost supus unor circumstane adverse.
Conform studiilor se disting trei grupe de evenimente de via care ar contribui la instalarea depresiei:

evenimente aparent determinante, sunt cele care au avut loc n ultimele trei sptmni
dinaintea debutului depresiv. G. W. Brown i T. Harris (1978) au relevat c majoritatea
depresiilor, indiferent de simptomatologie, au fost precedate de evenimente vitale stresante,
acestea fiind nesemnificative numai n 15% din cazuri. C.G. Costelio (1980) confirm
aceast relaie i subliniaz rolul protector al relaiilor familiale pozitive. Conform
observaiilor, o astfel de corelaie este semnificativ mai ales la femei in comparaie cu
brbaii;

evenimente implicate sunt cele care au acionat n ultimele ase luni dinaintea debutului
tulburrii depresive:

evenimente corelate, cu o mai slab influen etiologic, sunt cele care vizeaz o
problematic afectiv negativ cronic, desfurat pe parcursul ultimilor doi ani dinaintea
debutului bolii. Astfel de situaii stresante, cu caracter persistent, prezint o importan
deosebit n apariia psihozelor afective ca i a unor boli psihosomatice (Predescu, 1998).

Aceste trei serii de evenimente de via nu pot fi nscrise direct n etiologia bolilor depresive, ci doar n
corelaie cu anumii factori de vulnerabilitate. Dintre factorii de vulnerabilitate i de risc pentru
depresie pot fi menionate dificultile pe termen lung (precum apartenena la grupuri marginale,
omaj) sau pentru femei: activitatea profesional cu copii sub vrsta de 14 ani, lipsa de ocupaii,
ngrijirea a trei sau mai muli copii sub 14 ani la domiciliu, lipsa unei relaii funcionale, de ncredere
cu partenerul/soul i, ca factor specific, pierderea mamei nainte de 11 ani (Brown, 1982). Factorii de
vulnerabilitate n sine nu cresc riscul depresiei, ci au efect asupra femeilor mai receptive la influena
evenimentelor stresante (Richter, 1984).
n acelai timp, exist clinicieni care consider c nu toate depresiile sunt precedate de evenimente
vitale, iar acestea nu constituie o condiie necesar pentru apariia tulburrii (F.Ronillon, 1983)
12

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

6. Teorii ale depresiei

6.1 Abordarea psihodinamic a depresiei
Conceptul psihanalitic al depresiei menine ca moment central al acestei tulburri pierderea imaginar
sau real a obiectului iubit prin deces, separare, respingere sau simbolic prin pierderea idealului. De
obicei, aceste obiecte sunt individuale i semnificative n copilria precoce (prinii, n special, mama).
Pierderea n copilrie postuleaz vulnerabilitatea la depresie la vrsta adult, dac este o pierdere
semnificativ.
Una din primele formulri psihanalitice a fost cea a lui Abraham (1911). Autorul a efectuat observri
asupra depresiei n baza tratamentului a ase pacieni maniacal-depresivi. Abraham teoretizeaz c
indivizii ce sunt vulnerabili la depresie sau melancolie, manifest o ambivalen marcant fa de ali
oameni n ceea ce privete sentimentele negative i pozitive, blocnd exprimarea uneia.
Autorul postuleaz c aceast form ambivalen de a interaciona i are originea n relaionarea
problematic cu obiectul dorit n perioada copilriei. Datorit tendinei de a primi satisfacie oral,
persoanele depresive manifest necesiti dependente exagerate i frustrri excesive asociate cu
comportamente orale (mncare, butur, srut). Ca rezultat al dezamgirilor i frustrrilor repetate,
persoanele depresive formeaz legturi permanente, dar incontiente ntre dorinele libidinale i
dorinele ostile distructive.
Sentimentele ostile iniial sunt direcionate spre alii Eu i ursc, dup care sunt proiectate pe alii
Ei m ursc, i n final sunt internalizate i direcionate spre sine Eu m ursc.
Abraham postuleaz c dorinele distructive incontiente ale individului depresiv duc la stabilirea
sentimentelor de culpabilitate, iar pierderea apetitului este privit deseori ca i mijloc de aprare
mpotriva dorinei ostile de a incorpora obiectul iubit.
Freud (1917) compar depresia cu un necaz, dar accentueaz importana pierderii stimei de sine n
depresie. El noteaz c simptomele sunt similare cu acelea din timpul unui doliu, urmate de experiena
pierderii semnificative. Totui, spre deosebire de persoanele ndoliate, indivizii depresivi se
autoponegresc mult mai mult, autoacuzndu-se de a fi neajutorai, inadecvati .a. Din aceast
observaie Freud a formulat ipoteza c ponegrirea de sine nu este direcionat spre sine, ci spre
obiectul sau persoana pierdut. Astfel, Freud consider c furia i dezaprobarea, care iniial erau
direcionate spre obiectul pierdut, sunt internalizate ducnd la pierderea stimei de sine i tendina de
autocriticism. Autorul crede c predispoziia fa de o astfel de reacie de pierdere i are originea n
copilrie odat cu pierderea mamei sau dragostei acesteia. Pentru a-i micora impactul pierderii,
copiii internalizeaz reprezentarea obiectului pierdut. Furia direcionat spre obiectul pierdut este,
totui, direcionat i spre o parte a propriului Ego al copilului, prin aceasta fiind susceptibil n viitor la
episoade depresive.
Ceva mai trziu, Rado (1928) postuleaz c similar copiilor, persoanele vulnerabile la depresie sunt
foarte dependente de dragostea i aprobarea celor din jur, pentru a-i menine stima de sine. Realizarea
acestei dependene are o pondere de semnificaie mult mai mare dect propriile succese. Autorul
noteaz c datorit excesivei dependene, persoanele depresive sunt afectate de dezaprobri i frustrri
din mediul social. Conform autorului acestea duc n primul rnd la ostilitate, care i face s se simt
alienai. Persoanele depresive tind s-i recupereze sprijinul altora prin intermediul suferinei,
autoblamrii, i altor simptome depresive. Dac comportamentul depresiv nu ctig dragostea i
afeciunea pierdut, aceste simptome escaladeaz spre autopedepsire, culpabilitate, remucri. Din
aceast perspectiv, depresia reprezint o tendin de recuperare a stimei de sine, urmat de pierderi
interpersonale semnificative.
13

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

M. Klein (1934) argumenteaz c predispoziia la depresie nu se datoreaz att incidentului traumatic

de pierdere, ct calitii relaiei mam - copil n primul an de via. Autoarea sugereaz c dac aceast
relaie nu menine sentimente de dragoste i securitate, copilul probabil va fi permanent supus riscului
de a debuta un episod depresiv.
Aceast perspectiv relaional este dezvoltat de ctre Bowlby (1978), care evideniaz importana
experienei timpurii de ataare n predispunerea individului la depresie. Bowlby postuleaz c, copiii
au o tendin inerent de a cuta stimulare i de a promova ataamentul fa de obiecte semnificative
ce furnizeaz protecie i suport. Astfel, comportamentele infantile (de. ex. plns, zmbet, supt) servesc
drept funcie de dezvoltare i meninere a relaiei de ataament. Bowlby menioneaz c o relaie
specific ntrit ocup rolul esenial n dezvoltarea nonpatologic. Indivizii indiferent de vrst sunt
vulnerabili n a distruge relaiile interpersonale dac nu dezvolt legturi puternice. Un ir de tulburri
psihiatrice i au originea n incapacitatea de a stabili relaii afective.
n esen, teoriile clasice psihanalitice percep depresia ca fiind eecul unui proces normal de doliu i
descriu sindromul depresiv prin autocriticism, culpabilitate, pierderea libidoului, stim de sine redus.
6.2 Abordarea comportamental a depresiei
n conceptul teoretic al behaviorismului i n baza ideilor nvrii operante s-a postulat c depresia
apare i se menine atunci cnd condiiile de ntrire sunt insuficiente sau lipsesc. De exemplu pierderea unei persoane apropiate, modificarea comportamentului unui partener n situaie de criz,
schimbarea locuinei, etc.
Cercetrile empirice constat c persoana depresiv n comparaie cu o persoan nondepresiv prezint
o rat mai sczut contingeelor de ntrire, iar n faza de remisie rata evenimentelor pozitive i a
experienelor plcute crete. Cu alte cuvinte teoriile comportamentale explic depresia ca rezultat al
suprageneralizrii rspunsurilor i a relevanei stimulilor. Depresia implic generalizarea unor reacii
ce apar la stimuli bine definii.
Fester (1973) consider c depresia este rezultatul slbirii comportamentului, datorit ntreruperii
secvenelor comportamentale stabilite, ce au fost ntrite de mediul social. Autorul explica eecul
depresivului n construirea unor comportamente adaptative prin:
schimbrile brute de mediu care solicit stabilirea unor noi surse de ntrire;
manifestri predominant aversive sau de pedeaps, care reine oportunitatea unei ntriri;
observarea inexact[ a mediului, derivat dintr-un comportament social neadecvat i din
frecvena redus a ntririlor pozitive.
Costello consider depresia ca funcie a unei rupturi n lanul comportamentelor, prin pierderea unui
ntritor din acest lan.
Lewinsohn (1985) arat c ntririle deficitare n domeniile majore ale vieii conduc la o rata nalt a
experienelor aversive, implicnd disforie si, de aici, depresie. Autorul sugereaz trei factori majori ce
scad rata ntririlor pozitive:
deficit n repertoriul de comportamente, ce duce la diminuarea abilitilor de ajustare la
experienele aversive (ex. persoanele ce sufer de pierderi sociale (vduvia) au un deficit de
abiliti n a forma noi relaii refortificante);
absena unor poteniali ntritori n mediul subiectului, datorit pierderii sau surplusului de
experiene aversive (ex. o persan ce st acas pentru recuperare dup o boal ndelungat
gsete foarte puine ntriri);
reducerea capacitii subiectului de a identifica i a tri experiene pozitive i n mod
corespunztor, creterea sensibilitii n raport cu evenimentele negative.
Varianta teoretic a lui Lewinsohn accentueaz rolul ntririlor sociale n diminuarea riscului depresiei.
Depresivii menin i iniiaz greu un comportament instrumental adecvat, fiindu-le specifice
pasivitatea, inactivitatea, nesesizarea existenei recompenselor n mediul lor de via (Filimon, 2002).
14

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

n completarea formulrii de sus Cayne (1976) susine c depresia este un rspuns la tulburrile din
mediul social al individului. In modelul cercului vicios depresie respingere, depresia este privita ca
rspuns la ruptura dintre individ si contextul social. Depresia este meninut de rspunsurile altora,
percepute ca negative de ctre subiect la simptomele depresive.
6.3 Abordarea cognitiv a depresiei
Abordarea cognitiv a depresiei difer de teoriile psihanalitic i behaviorist din dou puncte de
vedere:
dac modelul comportamental se axeaz pe comportament, atunci abordarea cognitiv
evideniaz importana comportamentelor ascunse, cum ar fi: atitudini, imagini, amintiri,
convingeri;
drept cauze ale depresiei sunt considerate distorsiunile cognitive dezadaptative sau iraionale;
afectele negative, lipsa motivaiei, simptomele fizice i alte comportamente depresive sunt
considerate ca manifestri secundare, rezultate din cogniii dezadaptative.
Teoria cognitiv a lui Beck
Punctul de plecare pentru conceptualizarea teoriei (Beck, 1970, 1974; Beck i Beamesderfer, 1974)
au fost analizele fenomenologice difereniabile ale evoluiei terapiei i experienei (ca psihiatru i
psihanalist) la pacienii depresivi. n acest cadru, Beck consider c pacienii depresivi prelucreaz
unele experiene ca fiind amenintoare i/sau sunt ipotetic tematizate ca experiene de pierdere.
Problema central a tulburrii depresive este vzut ntr-o unilateralitate distorsionat a percepiei i
interpretrii, deci ntr-un proces cognitiv de evaluare. Aceste tulburri cognitive ar fi baza simptomelor
de genul depresiv-emoionale, motivaionale, motorii ori fiziologice (orientare cauzal). n formulrile
de mai trziu, Beck se abate de la orientarea cauzal strict i descrie fenomenele cognitive nu
neaprat ca o cauz pentru simptomele depresive (Beck i Epstein, 1982). El le acord o influen
constitutiv covritoare n modelarea sindromului depresiv. Astfel, fenomenele cognitive ctig
semnificaie ca eluri ale tratamentului i mijloc de reducere a altor simptome. Ca i coninut,
disfunciile cognitive pot fi descrise ca o perspectiv negativ a propriei persoane, a mediului
nconjurtor i a viitorului (aa-numita triad cognitiv). Acestei perspective negative i stau la baz
structuri cognitive depresiv-specifice (aa-numitele schemate cognitive i atitudini cognitive) ce se
constituie n procesul de socializare prin experiene durabile i/sau traumatice reprezentnd modaliti
relativ stabile de cunoatere, ale percepiei, codrii i evalurii stimulilor (Hautzinger,1981). (cit.
Vrati, 1996).
Schemele cognitive pot fi activate printr-un stres specific, adic o situaie asemntoare cu
experienele traumatizante mai vechi sau stres nespecific, adic experiene actuale, unice i aversive.
Gndurile automate (denumite de Beck i cogniii marcante) rezultnd din interaciunea unor
evenimente stresante i schemele cognitive specifice pot fi, deci, considerate ca expresia situaional
specific a atitudinilor disfuncionale. Beck nu exclude influena mecanismelor biologice, dar nu le
explic (Beck i Epstein, 1982).
n geneza depresiei, Beck (1974) se refer la un proces autontreinut dup reactivarea structurilor
cognitive, n care condiiile i procesele afective se influeneaz reciproc, iar n evoluia bolii depresive
vorbete de o spiral descendent.
Beck a descris triada cognitiv manifestat prin:
apreciere negativ asupra Sinelui: se refer la modul n care individul se percepe ca fiind
indezirabil social, lipsit de merite sau caliti, deficient fizic sau moral.
interpretarea negativ a experienei: mediul este vzut ca fiind ncrcat cu probleme i
obstacole de netrecut, deosebit de solicitant.
evaluarea negativ a viitorului: anticiparea eecului, atitudine pesimist etc.
Beck subliniaz c triada cognitiv este responsabil pentru predispoziia individului spre
devalorizarea competenei personale i identificarea eecului n toate planurile activitii (Bir, 2001).
15

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

Originalitatea teoriei lui Beck const n ipoteza acestuia care susine c sentimentul de tristee este
secundar unui deficit de adaptare a structurilor cognitive (Chiri, 2002).

Modelul neajutorrii nvate

Un model cognitiv similar, dar reformulat prin neajutorarea nvat a fost expus de ctre Seligman
(1975). Modelul avansat se bazeaz pe rezultatele experimentelor efectuate pe animale. Seligman i
Maier (1967) au depistat la cinii supui unui oc incontrolabil nereuita de se eschiveze de acest
stimul, rmnnd pasivi i continund s ndure ocul, fr nici un fel de semne emoionale. Astfel, s-a
s-a emis ipoteza c un comportament neajutorat poate fi nvat prin expunerea la un stimul
incontrolabil.
Neajutorarea apare dup repetate experiene ale neputinei de a controla un stimul aversiv, traumatic
i se exteriorizeaz prin deficite motivaionale (pasivitate, retragere, evitare) i emoionale (anxietate,
depresie), tulburri psihosomtice i limitarea capacitii de nvare. Lipsa de corelaie ntre aciune i
rezultatul aciunii e reprezentat cognitiv i duce la expectaia c i n viitor aciunea va fi inutil
(Seligman, 1975). Aceast expectaie se numete neajutorare nvat (Vrati, 1996).
Seligman argumenteaz c simptomele neajutorrii nvate - dificultatea de iniiere, lipsa abilitii
de a nva, indecizia, evitarea relaiilor - rezult din convingerea c reaciile i ntrirea sunt
independente. Autorul sugereaz c aceste simptome sunt evidente i n depresie, din care motiv,
avanseaz modelul neajutorrii nvate ca analogie ai depresiei, argumentnd c ambele manifest n
mod paralel aceeai etiologie, simptomatologie, tratament i prevenie.
Seligman a organizat un ir de studii pentru a induce neajutorarea nvat la oameni. Rezultatele au
fost comparate cu cele obinute pe animale. Studiile au evideniat faptul c nu toi subiecii expui
stimulilor incontrolabili devin depresivi. Astfel, unii devin anxioi, furioi, alii - manifest reacii
emoionale minime.
Acest inconvenient n aplicarea modelului neajutorrii nvate la oameni a necesitat unele reformulri
i anume prin introducerea conceptelor teoriei atribuirii, ca mediatori ntre percepia noncontingenei
(imposibilului) i a expectaiilor viitoarelor posibiliti (Abramson, Teasdale, 1978; Miller, 1979).
Reformularea modelului postuleaz ideea c expunerea la stimuli incontrolabili este insuficient
pentru deficitul cognitiv, motivaional i funcionarea emoional.
n momentul cnd o persoan constat c este neajutorat se ntreab de ce?. Atribuirea cauzal pe
care o face determin generalitatea i cronicitatea neajutorrii sale, mai trziu i a stimei de sine
reduse. (Abramson, Seligman i Teasdale, 1978).
Lipsa controlului asupra condiiilor importante subiectului i rezultatele prin prelucrarea cognitiv a
acestei experiene de incontrolabilitate sunt postulate prin modaliti interne, stabile de atribuire,
genernd depresie. Ipotezele teoriei reformulate a neajutorrii se pot explica n felul urmtor:

atribuiri interne, ce atrag dup sine pierderea stimei de sine n plan motivaional, ceea ce se
exprim ca neajutorare personal;

atribuiri stabile ce duc, prin comparaie cu cele variabile, la generalizarea expectaiei n timp
(plan motivaional) ceea ce corespunde la o reacie cronic de neajutorare;

atribuiri globale, n comparaie cu cele specifice, duc la generalizarea expectaiei asupra

situaiei (plan motivaional) i pot s se exteriorizeze ca neajutorare generalizat (plan
comportamental) (Vrati, 1997).

16

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

Secvena teoretic a dezvoltrii neajutorrii nvate este prezentat n Fig.1 (Vrati, 1996).

Stilul depresiv de atribuire ca factor de vulnerabilitate i tendina persistent de a circumscrie

rezultatele pozitive (succes) unor factori cauzali externi, variabili, specifici, iar pe cele negative
(insucces) unor factori interni, stabili i globali (Abramson i alii, 1978; Petersen & Seligman, 1984;
Seligman fi alii, 1979) a devenit unul din domeniile prioritare ale cercetrilor cognitive. Aceste
tendine aparin stilului atribuional - concept ce reprezint o trstur stabil ce-i are originea n
experiena din copilrie. Indivizii cu stil atribuional depresogen nu numai c nva din experiena
timpurie de a crede c toate evenimentele vitale sunt incontrolabile, dar i ceea ce ine de viitor la fel
sunt incontrolabile.
Teoria disperrii
Abramson, Metalskv i Alloy (1983) au prezentat o revizuire a modelului reformulat al neajutorrii
nvate propunnd teoria disperrii. Teoria postuleaz existena unui subtip al depresiei referindu-se
la depresia disperrii. Disperarea survine ca rezultat al expectaiilor foarte nalte, nerealizate.
Conform teoriei, incidena evenimentelor de via negative servete drept set de ocazii pentru
oameni n a deveni disperai. Abramson i col. sugereaz trei tipuri de inferene n proximitatea
evenimentelor de via ce contribuie la debutul disperrii:
simptomele disperrii, probabil, survin cnd oamenii atribuie importantelor evenimente
negative de via cauze stabile i globale;
simptomele disperrii, probabil, survin cnd oamenii percep consecinele negative ale
evenimentului ca fiind importante, iremediabile, imposibil de schimbat, afectnd diverse
aspecte ale vieii;
simptomele disperrii, probabil, survin cnd efectul evenimentului are un impact asupra
convingerilor despre sine, despre abilitile sale, despre personalitatea sa etc.
Autorii postuleaz ideea existenei unui stil atribuional depresogen, caracterizat prin tendina general
a unor indivizi de a atribui evenimentele negative unor factori stabili, globali, i a percepe aceste
evenimente ca foarte importante. Aceti indivizi devin disperai n momentul cnd se confrunt cu
evenimente de via negative. De menionat, c n absena evenimentelor negative sau n prezena celor
pozitive posibil s nu se dezvolte disperarea sau simptome ale depresiei.
17

Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

Deci, teoria disperrii este o teorie a vulnerabilitii la stres. Or, vulnerabilitatea stilului atribuional
depresogen prin impactul stresului evenimentelor negative de via declaneaz simptomele disperrii.
n afara stresului vulnerabilitatea nu rezult n simptome depresive.
Abramson, Metalsky i Alloy (1983) sugereaz c stilul atribuional depresogen reprezint o
vulnerabilitate specific la depresie. De exemplu, indivizii pot fi predispui s atribuie cauze stabile i
globale relaiilor interpersonale, dar nu i evenimentelor negative. n acest caz, indivizii vor declana
simptomele disperrii cnd se vor confrunta cu evenimente negative n domeniul interpersonal (ex.
ruperea unei relaii).
Astfel, teoria disperrii este confirmat cnd exist interferena dintre stilul atribuional depresogen i
evenimentele negative de via.
Teoria autocontrolului
Rehm (1977) propune un model ce tinde s integreze aspectul comportamental cu cel cognitiv al
tulburrii. Autorul utilizeaz modelul autoreglrii propus de Kanfer (1977), conform cruia exist trei
etape de nvare a controlului:
auto-monitorizarea - indivizii i observ comportamentul i mediul pentru a le evalua
relevana i concordana n stabilirea scopului;
auto-evaluarea - informaia obinut din prima etap este comparat cu un standard intern
pentru comportamentul dorit;
reflectarea asupra posibilelor auto-ntriri i nivelului la care comportamentul aproximeaz
standardele performanei.
Rehm (1977) sugereaz c acest model ar putea servi drept un model euristic pentru studierea
etiologici, simptomatologiei, tratamentului depresiei. Autorul propune un model de auto-control al
depresiei, conform cruia deficitul specific n auto-monitorizare, auto-evaluare i auto-ntrire poate
explica diferite simptome ale depresiei. Rehm postuleaz c comportamentul persoanelor depresive
poate fi caracterizat prin unul sau mai multe carene ale autocontrolului.
De exemplu:
indivizii depresivi selecteaz evenimentele negative, excluznd-le pe cele pozitive, avnd un stil
cognitiv pesimist;
indivizii depresivi sunt preocupai de consecinele imediate ale comportamentului prin
excluderea rezultatelor ntrziate, de aceea nu pot privi dincolo de necesitile prezente.
Persoanele nondepresive explic comportamentul lor n mod realist i obiectiv, persoanele cu depresie,
ns - n mod nerealist, perfecionist, invocnd standarde globale. Acest lucru i conduce spre insucces
n sarcini, scopuri, i, n final, spre o auto-evaluare negativ.
Rehm a formulat ipoteza c depresivii nu atribuie exact i corect responsabilitatea sau cauzalitatea
performanelor sale dar pot distorsiona percepia cauzaliti pentru a se ponegri i blama pe sine. Dac
performanele sunt cu succes, depresivii atribuie succesul lor factorilor externi (noroc, simplicitatea
sarcinii etc.), n cazul insuccesului - factorilor interni (lipsa abilitilor, efortului, responsabilitate
excesiv etc.).
n ceea ce privete auto-ntrirea, Rehm postuleaz c persoanele depresive eueaz n administrarea
recompenselor suficiente pentru sine, n vederea meninerii comportamentelor adecvate. Rata redus a
auto-recompensei poate duce la scderea nivelului de activitate, la lipsa persistenei cea ce este tipic
pentru depresivi. Mai mult, persoanele depresive se autobiciuesc, autopedepsesc, ducnd la supresia
comportamentului potenial productiv.

18