Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fiziopatologie Speciala
Fiziopatologie Speciala
Manuela CIOCOIU
FIZIOPATOLOGIE
SPECIALA
Iai, 2003
Magda BDESCU
Manuela CIOCOIU
FIZIOPATOLOGIE
SPECIALA
Iai, 2003
Refereni tiinifici:
Prof. Dr. Adrian COSOVANU
Prof. Dr. Jean HURJUI
Prof. Dr. Silvia MTSARU
CUPRINS
PREFA ........................................................................................... 9
1. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR .......................... 11
M. Bdescu, M. Ciocoiu
Reglarea respiraiei..................................................... 11
Alte funcii ale pulmonului ........................................... 14
Mecanismele de protecie ale aparatului respirator .... 15
INSUFICIENA RESPIRATORIE ........................................... 17
Hipoxia hipoxic .......................................................... 18
Hipoxia respiratorie ..................................................... 19
Hipoventilaia alveolar ................................... 19
Tulburarea raportului ventilaie/perfuzie .......... 24
Tulburri de difuzie alveolo-capilar................ 25
Contaminare venoas a sngelui arterial........ 28
Hipoxia de transport.................................................... 28
Hipoxia histotoxic ...................................................... 29
DISPNEEA.............................................................................. 29
CIANOZA ................................................................................ 33
Hipoxia ........................................................................ 36
Forme particulare de insuficien respiratorie............. 37
EDEMUL PULMONAR ACUT ................................................. 39
Patogenia EPA............................................................ 40
Etapele EPA................................................................ 41
ASTMUL BRONIC ................................................................ 42
Patogenez ................................................................. 43
BRONITA CRONIC ............................................................ 49
EMFIZEMUL PULMONAR...................................................... 50
PATOLOGIA PLEUREI........................................................... 53
PNEUMOTORAXUL ............................................................... 57
TESTE DE AUTOEVALUARE ................................................ 59
2. ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE CARDIO-VASCULAR ........ 69
M. Bdescu, M.Ciocoiu, C. Fratu
Malabsorbia................................................................ 203
FIZIOPATOLOGIA PANCRESULUI EXOCRIN ...................... 209
M. Chicu
Etiopatogenia pancreatitei acute ......................................... 210
Etiopatogenia pancreatitei cronice ...................................... 212
PREFA
Este tiut c fiina uman este constituit din corp, minte i
imaginaie. n timp ce corpul este imperfect i vulnerabil, imaginaia a
transformat viaa de pe aceast planet. Folosind intens toate resursele
de energie, mintea omului trebuie s aib toate cunotinele necesare
s vindece trupul. Consider c fiziopatologia reprezint, n medicin,
calea principal a cunoaterii.
Acest manual, intitulat FIZIOPATOLOLOGIE SPECIAL,
constituie un al II-lea volum de fiziopatologie, care urmeaz manualului
de FIZIOPATOLOGIE GENERAL, editat n urm cu doi ani.
n volumul de fa sunt prezentate noiuni actuale de
fiziopatologie special, indispensabile pregtirii viitorului medic,
specialitilor n medicina practic i de laborator. i n medicin se
poate aplica aforismul lui William Shakespeare, cunoscut de secole,
conform cruia orice de ce, are un pentru c al lui. n sperana
elucidrii unora dintre mecanismele eseniale implicate n patologia
uman, lucrarea se adreseaz n principal studenilor facultii de
medicin, care au luat contact cu activitatea clinic, dar i tuturor celor
interesai de problemele actuale ale fiziopatologiei speciale, aducndule un plus de cunoatere.
Astzi tim cu toii c medicina se bazeaz pe fapte dar i pe
reguli i principii. Goethe afirma, ntr-unul dintre cele mai cunoscute
aforisme ale sale, c: auzim, vedem i percepem numai ceea ce tim,
ceea ce cunoatem. Prin urmare, un medic nu va vedea o boal,
chiar cu semne patognomonice, dac nu tie, dac nu cunoate,
maladia respectiv.
mi vin acum n minte, dup dou decenii i jumtate, anii
studeniei mele, n timpul creia am avut prilejul de a fi n vecintatea
spiritual i profesional a unor dascli de excepie. Nu pot uita
niciodat nelepciunea profesorilor mei i nici sfaturile primite att de la
catedr, ct i n discuiile de la patul bolnavului sau din laboratoare
Fiziopatologia respiraiei
Capitolul 1
Fericit cel ce poate afla
cauza tuturor lucrurilor.
Lucreiu
- 11 -
Fiziopatologia respiraiei
- 12 -
Fiziopatologia respiraiei
O2 (%)
CO2 (%)
Inspirat
(atmosferic)
Alveolar
(amestecat)
Expirat
(amestecat)
0,209
(20,9 Vol %)
0,14
(14 Vol. %)
0,16
(16 Vol %)
0,003
(0,03 Vol %)
0,056
(5,6 Vol %)
0,04
(4 Vol %)
O2
(mm Hg;
kPa)
150 mm Hg
(20 kPa)
100 mm Hg
(13,3 kPa)
114 mm Hg
(15,2 kPa)
CO2
(mm Hg;
kPa)
0,2 mm Hg
(0,03 kPa)
40 mm Hg
(5,3 kPa)
29 mm Hg
(3,9 kPa)
- 13 -
Fiziopatologia respiraiei
- 14 -
Fiziopatologia respiraiei
MECANISMELE DE PROTECIE
ALE APARATULUI RESPIRATOR
Parenchimul pulmonar este singurul esut al corpului omenesc n
care mediul extern este separat de mediul intern printr-un perete
(membrana alveolo capilar) subire de 0,35 2,5 m.
n condiii de repaus ptrund n plmn cte 4,2 litri aer/min.
Aerul respirat conine n suspensie bacterii, virusuri, pulberi, uneori
vapori i gaze nocive. Studiile bacteriologice demonstreaz c n 24 ore
ptrund n cile aeriene peste 6 milioane de bacterii. n interiorul
alveolelor pulmonare (cte 300 milioane alveole pentru fiecare plmn
realiznd o suprafa total de aproximativ 80 m2) exist condiii optime
pentru dezvoltarea florei microbiene: aerul este saturat n vapori,
temperatura este de 370C. Din fericire, n condiii de normalitate,
aparatul respirator beneficiaz de unele mecanisme de protecie ce
trebuie bine cunoscute, protejate i chiar stimulate. Acestea sunt:
Apneea reflex de deglutiie const n oprirea respiraiei, ca
mijloc de aprare mpotriva ptrunderii n cile aeriene a lichidelor sau
solidelor n momentul deglutiiei. Cnd acest reflex diminu sau este
abolit, aa cum se ntmpl n strile de ebrietate, n stri comatoase
sau n timpul anesteziei generale, se poate produce sindromul
Mendelsohn (aspiraie de coninut bucal sau gastric consecutiv
vrsturii) sau chiar moartea subit.
Un exemplu de apnee reflex, nelegat de deglutiie este
apneea reflex produs de inhalarea unor substane iritante ale
mucoasei traheo-bronice i nsoit de spasm glotic sau bronic
Strnutul este un reflex de aprare declanat prin excitarea
receptorilor din cile respiratorii superioare. Impulsurile aferente pornite
de la nivelul mucoasei rino-faringiene ajung la bulb pe calea
trigemenului determinnd expulzia sub presiune a aerului (blocat la
nivelul vlului palatului) n vederea ndeprtrii corpului strin care a
declanat reflexul.
Reflexul de tuse const ntr-un expir forat dup un inspir
profund. Inspirul este urmat de apropierea corzilor vocale, nchiderea
glotei i contracia brusc a muchilor expiratori. Ca urmare, corzile
vocale i epiglota se deschid, curentul de aer este expulzat puternic
spre exterior, cu viteza de pn la 280 m/s, i astfel este aruncat afar
din bronhii excesul de mucus sau orice alt corp strin din bronhii sau
trahee. Acest reflex este inhibat de opiu i antitusive i stimulat de
- 15 -
Fiziopatologia respiraiei
- 16 -
Fiziopatologia respiraiei
TABAGISM
Macrofag
Neutrofil
Elastaz activ
Colagenaz activ
EMFIZEM
INSUFICIENA RESPIRATORIE
Afectarea grav a funciei pulmonare, de cauze multiple poate
duce la insuficien respiratorie (IR) acut ce se poate instala brusc pe
un plmn normal sau pe fondul unei suferine respiratorii cronice. IR
cronic se manifest treptat i este produs prin leziuni pulmonare
preexistente evolutive.
Insuficiena respiratorie poate fi definit n termeni generali ca
incapacitatea aparatului respirator de a satisface nevoile de oxigen ale
organismului. n termeni fiziopatologici insuficiena respiratorie este
definit ca anomalia presiunii gazelor (oxigen i CO2) din sngele
arterial care rezult dintr-o disfuncie respiratorie sever i care are
drept consecin hipoxemia (scderea PaO2 din sngele arterial) i
hipercapnia (creterea PaCO2) cu afectarea important a funciei
organelor vitale.
Sindromul de insuficien respiratorie se clasific dup:
- prezena sau absena principalelor semne umorale care-l
definesc (hipoxemia, hipercapnia);
- timpul necesar instalrii hipoxemiei i hipercapniei.
Dup primul criteriu, de importan clinic, sunt dou forme de
manifestare:
Insuficien respiratorie de tip I atunci cnd PaO2 este mai
mic de 60 mm Hg i PaCO2 este normal (40 mm Hg) hipoxemie cu
normocapnie i
Insuficien respiratorie de tip II atunci cnd PaO2 este mai
mic de 60 mm Hg i PaCO2 este mai mare de 50 mm Hg hipoxemie
cu hipercapnie.
- 17 -
Insuficiena respiratorie
- 18 -
Insuficiena respiratorie
- 19 -
Insuficiena respiratorie
- 20 -
Insuficiena respiratorie
- 21 -
Insuficiena respiratorie
- 22 -
Insuficiena respiratorie
- 23 -
Insuficiena respiratorie
- 24 -
Insuficiena respiratorie
- 25 -
Insuficiena respiratorie
- 26 -
Insuficiena respiratorie
Exemple
Boli pulmonare ce evolueaz cu distrugere
de esut pulmonar (emfizem, bronit
cronic) sau tulbur ventilaia i perfuzia.
Boli pulmonare n care grosimea membranei alveolo-capilare crete: edem
pulmonar, pneumonie, boli pulmonare
interstiiale,
La altitudine (PaO2 din aerul atmosferic
este sczut) sau n condiiile n care PaO2
din aerul inspirat este crescut (dup O2
terapie).
CO2 mai solubil dect O2 va difuza mai
rapid prin membrana alveolo capilar.
n boli pulmonare (emfizem, embolie
pulmonar) ce evolueaz cu scderea
patului vascular, viteza de circulaie a
sngelui crete, ceea ce conduce la
scderea timpului de contact ntre snge i
alveol (PaO2 iar PaCO2 poate fi normal)
- 27 -
Insuficiena respiratorie
- 28 -
Insuficiena respiratorie
HIPOXIA HISTOTOXIC
(IR prin tulburarea procesului de utilizare a O2 de ctre esuturi)
Se datorete incapacitii esuturilor de a utiliza O2 din cauza
deficitului sau inhibiiei enzimelor respiratorii. Saturaia n O2 a sngelui
arterial este normal. Saturaia n O2 a sngelui venos este crescut; nu
exist cianoz. Experimental, acest tip de hipoxie se produce prin
intoxicaie cu cianuri. Hipotermia provoac acelai fenomen (prin
inhibiia fermenilor) dac fluxul sanguin este ncetinit.
Tulburrile de utilizare a O2 la nivel tisular se reflect n plasm
prin creterea concentraiei lactatului. Dar aceast cretere poate fi i
consecina metabolizrii deficitare a lactatului de ctre ficat sau a
eliminrii sczute prin rinichi. Cu aceast rezerv, msurarea
concentraiei lactatului n snge este indicatorul unei diminuri (oc,
insuficien cardiac avansat) sau a incapacitii esuturilor de utilizare
a O2 (inhibiia fermenilor celulari).
Insuficiena respiratorie (indiferent de mecanismul prin care se
produce) se manifest polimorf, dar constant apar: dispneea i cianoza.
DISPNEEA
Dispneea presupune contientizarea unui efort respirator,
datorit nevoii crescute de O2 .Respiraia dispneic se traduce subiectiv
prin senzaia de sufocare, de lips de aer sau de apsare, iar obiectiv
prin tahipnee, cu micri respiratorii superficiale sau mai profunde
(hiperpnee) sau chiar printr-o respiraie cu ritm neregulat (Cheyne
Stokes). Din punct de vedere etiopatogenic se pot distinge:
1. Dispnee organic - datorit tulburrilor aparatului respirator.
Dispneea ntlnit n afeciunile pulmonare se caracterizeaz
prin micri respiratorii superficiale i, eventual rapide, ca urmare a
afectrii diverselor componente ale aparatului respirator (parenchim,
pleur, ci respiratorii); este intensificat de efortul fizic, dar aproape
deloc de modificrile poziiei.
Dispneea aprut prin afectarea aparatului respirator poate fi:
inspiratorie ce se datorete dificultii inspirului n stenozele
sau ocluziile respiratorii pn la intrarea aerului n alveole;
expiratorie ce se datorete pierderii elasticitii esutului
pulmonar (emfizem) sau constriciei broniolare (astm). Cum
expirul este un fenomen pasiv, mobilizarea muchilor
respiratori se face cu greutate i astfel se genereaz
senzaia de efort, de dispnee.
- 29 -
Insuficiena respiratorie
- 30 -
Insuficiena respiratorie
- 31 -
Insuficiena respiratorie
- 32 -
Insuficiena respiratorie
CIANOZA
Cianoza (Kyanus, albastru) este cunoscut ca fiind coloraia
bleu violacee a pielii i a mucoaselor, n raport de prezena la nivelul
capilarelor a unei cantiti crescute de hemoglobin redus (mai mare
dect 5 g /dl snge), sau a unei hemoglobine anormale.
Trebuie s deosebim cianoza propriu-zis de pseudocianoz
dat de coloraia anormal a pielii nsi (pigmentri, depuneri de
substane strine organismului).
Orice pigmentare intens poate fi confundat cu cianoza. Dintre
substanele exogene care se depun n piele i mucoase menionm n
special argintul i aurul care provoac arginoza (culoare albstruie cenuie) i respectiv crisiaza, precum i arsenicul (melanoza
arsenical).
Cianoza adevrat, n sensul cel mai strict al cuvntului, este
produs printr-o cretere a Hb reduse. La un coninut normal de Hb de
15 g/100 ml snge, capacitatea de a fixa O2 este de 20 vol.%, ceea ce
corespunde unei saturri cu O2 de 100 %. n condiii normale, dup
trecerea prin capilarele pulmonare, se gsete o saturare cu O2 a
sngelui arterial de 96 %, n timp ce saturarea sngelui venos cu O2
este de 72 75 %; diferena de aproximativ 22 % corespunde O2
eliberat la nivelul esuturilor.
Coninutul n O2 al sngelui arterial este de 19 vol %, iar cel al
sngelui venos de 14 - 15 vol %; diferena fa de capacitatea de
saturare complet de 20 vol. % reprezint coninutul n hemoglobin
redus i este pentru sngele arterial de 1 vol.% i pentru cel venos de
6 vol. %. Este un fapt dovedit c cianoza apare clinic numai atunci cnd
sngele circulant conine mai mult de 5 g de Hb redus la 100 ml,
indiferent de cantitatea total de Hb a pacientului. Astfel se explic
unele observaii clinice, aparent greu de neles, de exemplu lipsa unei
cianoze la bolnavii anemici i aspectul cianotic deosebit de intens la
policitemicii uor decompensai.
n cazul unei anemii cu 10 g Hb la 100 ml snge cianoza apare
abia n cazul cnd mai mult de din Hb se gsete sub form redus.
n cazul unei anemii foarte grave de 5 g Hb la 100 ml de snge nu mai
este posibil cianoza. Pe de alt parte, n policitemie se ntrunesc mai
uor condiiile de formare a mai mult de 5 g Hb redus necesare
apariiei cianozei. Cianoza apare atunci cnd saturaia n oxigen a
sngelui arterial scade sub 85% (PaO2 sub 50 - 60 mmHg, 7- 8 Kpa).
Hipoxia cronic este un stimul puternic pentru secreia de eritropoetin,
ducnd astfel la policitemie i la accentuarea cianozei. O concentraie
mai mare de hemoglobin redus de 5% face cianoza uor vizibil. Cel
mai bine vizualizat este la nivel sublingual.
- 33 -
Insuficiena respiratorie
- 34 -
Insuficiena respiratorie
- 35 -
Insuficiena respiratorie
- 36 -
Insuficiena respiratorie
- 37 -
Insuficiena respiratorie
- 38 -
Insuficiena respiratorie
- 39 -
Patogenia EPA
n stenoza mitral i insuficiena ventricular stng se produce
creterea presiunii n atriul stng care va determina creterea presiunii
n venele pulmonare i ulterior creterea presiunii n capilarele
- 40 -
- 41 -
ASTMUL BRONIC
Definiie: Obstrucia generalizat a cilor aeriene, cu etiologie
multipl, foarte variat ca durat i intensitate, care apare la persoanele
- 42 -
Astmul bronic
- 43 -
Astmul bronic
- 44 -
Astmul bronic
- 45 -
Astmul bronic
Fig.7. Rspunsul inflamator n AB: mastocitele activate elibereaz factori chemotactici i spasmogeni, 1.bazofil,
2.eozinofil, 3.macrofag, 4. trombocit (plachet), CI = infiltrat inflamator, hipersecreie de mucus (M = mucus), hipertrofia
musculaturii netede (SM = musculatura neted) i infiltrat celular n asociere cu genereaz astmul subacut i cronic.
Dup Ivan Roitt: IMMUNOLOGY, third edition 1993, pg.19.17.
- 46 -
Astmul bronic
- 47 -
Astmul bronic
- 48 -
Astmul bronic
BRONITA CRONIC
n cadrul BPOC (bronhopneumopatie cronic obstructiv) se
afl i bronita cronic (alturi de astmul bronic) care se nsoete de o
hipersecreie bronic persistent i recurent, ce determin
expectoraie pentru o perioad de mai multe zile consecutiv i cu mai
mult de trei episoade pe an.
Broniolita cronic este strict legat de afectarea cilor aeriene
mici i rareori evolueaz fr bronit cronic. Ambele afeciuni sunt
rezultatul unei stri de iritaie prelungit pe cile aeriene, strns
asociat cu poluarea aerului i cu fumatul.
n patogeneza bronitei cronice este prezent hipersecreia de
mucus, ce conduce la o tuse productiv cronic i tipic (tusea
fumtorului). Sub aspect patologic aceast stare este considerat a fi o
hiperplazie a epiteliului glandelor mucoasei din cile aeriene mari,
acompaniat de o cretere a celulelor n cup i de o scdere a
celulelor epiteliale ciliate. Alte modificri includ:
metaplazia scuamoas a mucoasei bronice;
edemul submucoasei;
fibroza;
infiltraie limfocitar variat.
- 49 -
Astmul bronic
- 50 -
Emfizemul pulmonar
- 51 -
Emfizemul pulmonar
- 52 -
Emfizemul pulmonar
PATOLOGIA PLEUREI
Afeciunile primitive ale pleurei sunt foarte rare, dar contactul
intim cu plmnul explic frecvena participrii secundare pleurale n
cele mai diverse boli pulmonare.
Manifestarea cea mai frecvent a patologiei pleurale este
apariia de lichid n interiorul seroasei. n condiii normale, n spaiul
pleural se afl o cantitate mic de lichid 5 -10 ml, care este consecina
unui echilibru dinamic ntre condiiile care determin formarea lichidului
i cele care determin absorbia lui. Acest lichid asigur adeziunea
pleurei viscerale de cea parietal i permite expansiunea plmnilor n
cursul ciclului respirator. n aceast entitate sunt cuprinse:
h pleurita (inflamaia pleurei),
h pleurodinia (durerea toracic de cauz pleural),
h pleurezia (exsudat pleural) para sau meta pneumonic,
h hidrotoracele (transsudat pleural) din insuficiena cardiac,
h hemotoracele (hemotorax), hemoragie intrapleural,
h piotorace (piotorax),
h hidropneumotorace (hidropneumotorax),
h pahipleurit (ngroarea pleurei).
Revrsatele pleurale
- 53 -
Patologia pleurei
- 54 -
Patologia pleurei
Transsudatele pleurale
Afeciuni
pH < 7,2
Glucoza < 60 mg/dl
Amilaze > 200 /dl
Factor reumatoid, celule lupice
Complement sczut
Hematii > 5000/dl
Revrsat chilos (trigliceride> 110
mg/dl)
Biopsie +
- 55 -
Patologia pleurei
- 56 -
Patologia pleurei
PNEUMOTORAXUL
Pneumotoraxul se caracterizeaz printr-o acumulare de aer ntre
foiele pleurale, cu colabarea consecutiv a plmnului.
Clasificare etiologic:
Pneumotorax terapeutic (pentru a pune n repaus
funcional parenchimul pulmonar, n caverna TBC sau pentru
diagnosticul tumorilor),
Pneumotorax traumatic (dup puncii pleurale sau
traumatisme care realizeaz soluii de continuitate la nivelul cutii
toracice),
Pneumotorax spontan (aerul ptrunde din interiorul
pulmonului, prin ruperea foiei parietale, aa cum apare n TBC,
emfizem, broniectazie, efort fizic intens).
Clasificare fiziopatologic:
Pneumotorax deschis - n care comunicarea cu exteriorul
este permanent printr-o fistul care permite intrarea aerului n inspir n
cavitatea pleural i ieirea lui n expir.
- Dac mediastinul nu este bine fixat (la copii i tineri) se produce o
pendulare a acestuia sincron cu fazele respiratorii, ceea ce determin
att tulburri ventilatorii, ct i circulatorii.
- Dac mediastinul este rigid, plmnul de partea lezat se colabeaz;
funcia plmnului controlateral este mai puin afectat.
Pneumotorax nchis - apare dup puncii pleurale sau ruptura
pleurei viscerale, care se nchide definitiv dup ce aerul a ptruns n
cavitate. Plmnul se retract iniial spre hil; ulterior, aerul se resoarbe
conform legilor fizice ale difuziunii. Efectele ventilatorii sunt minime,
datorit activitii compensatorii a plmnului de partea opus.
Pneumotorax cu supap n care aerul ptrunde n pleur n
inspir, dar nu poate iei din cauza unui mecanism de ventil la locul
perforaiei. Acumularea progresiv a aerului n cavitatea pleural
deplaseaz mediastinul spre partea sntoas, reducnd astfel
capacitatea ventilatorie a plmnului controlateral, deci sntos. Prin
compresiunea venelor cave i a atriilor se produce exitusul.
Cnd pneumotoraxul se asociaz cu exudate pleurale
nociceptive, de la nivelul pleurei pot apare tulburri marcate ale
mecanicii ventilatorii, ceea ce limiteaz i mai mult capacitatea de
compensare a plmnului sntos.
- 57 -
Patologia pleurei
- 58 -
Teste de autoevaluare
I. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri tip complement simplu:
1. Urmtoarele afirmaii referitoare la astmul bronic sunt adevrate cu o
EXCEPIE:
A. este un proces inflamator cronic
B. obstrucia este reversibil
C. exist hiperreactivitate bronic
D. se manifest ntotdeauna n urma unui contact cu un alergen
E. particip mecanisme neurogene
2. Urmtoarele afirmaii referitoare la astmul bronic nonalergic sunt adevrate
cu o EXCEPIE:
A. poate fi declanat de polenul florilor
B. IgE sunt normale
C. mecanismele neurogene sunt implicate
D. poate fi declanat de infecii virale
E. reaciile cutanate sunt negative
3. Urmtoarele procese patologice au loc n astmul bronic cu o EXCEPIE:
A. alterarea celulelor epiteliale
B. infiltrat inflamator n submucoas
C. vasoconstricie
D. secreie crescut de mucus
E. hipertrofia glandelor submucoase
4. Cel mai fidel indicator al diferenierii transudatului de exudatul pleural este:
A. Proteinemia sub 30 g/L
B. Reacia Rivalta
C. Densitatea lichidului pleural
D. Raportul dintre proteinele pleurale i proteinele serice
E. Raportul dintre glucoza pleural i glucoza seric.
5. Toate situaiile urmtoare se nsoesc de eozinofilie cu EXCEPIA:
A. Infecii parazitare
B. Dermita de contact
C. Astm bronic alergic
D. Boala Addison
E. Leucemie acut promieloblastic
6. Cea mai frecvent cauz de pneumotorax secundar este:
A. TBC
B. Pneumonia bacterian
C. Vezicule apicale
D. Astm bronic
E. BPOC
- 59 -
Teste de autoevaluare
- 60 -
Teste de autoevaluare
- 61 -
Teste de autoevaluare
- 62 -
Teste de autoevaluare
- 63 -
Teste de autoevaluare
- 64 -
Teste de autoevaluare
- 65 -
Teste de autoevaluare
1. Stimuleaz adenilat-ciclaza
2. Antiinflamator, antiexsudativ
activator al adenilat-ciclazei
3. Inhib fosfodiesteraza
4. Blocant degranulare mastocite
- 66 -
Teste de autoevaluare
A. hipoxie circulatorie
B. alterarea raportului V/P
C. disf. ventilatorie obstructiv
D. hipoxie histotoxic
E. tulburri n difuzia gazelor
1. Status asmaticus.
2. Obstrucie laringo-traheal
3. Asm bronic - criz medie
4. Diabet zaharat - com.
5. Stri agonice terminale.
- 67 -
Teste de autoevaluare
61. SaO2 este un indicator mai bun pentru oxigenarea tisular dect PaO2
DEOARECE curba de disociere a HbO2 depinde mai mult de saturaie dect de
presiune.
62. Wheezing-ul apare numai n asmul bronic, DEOARECE n aceast boal
se produce bronhoplasm.
63. n bronita cronic este prezentat tusea matinal, DEOARECE
hipersecreia de mucus stagnant n bronhii din cursul nopii trebuie eliminat.
64. Spiralele Curshman apar n sputa provenit dintr-un abces pulmonar
DEOARECE are loc o necroz a parenchimului pulmonar.
65. Hipocratismul digital apare frecvent n emfizemul pulmonar DEOARECE
boala evolueaz de regul cu alterarea gazelor sanguine.
66. Extremitile sunt calde n bronita cronic cu tulburri de ventilaie,
DEOARECE se produce o scdere a CO2 sanguin.
67. Testul farmacologic cu acetilcolin este pozitiv n astmul bronic
DEOARECE traduce o hiperreactivitate bronic.
68. Apneea reflex de degluie reprezint un mecanism de protecie al
aparatului respirator DEOARECE previne producerea sindromului Mendelsohn.
69. Capacitatea rezidual funcional este redus n fibrozele pulmonare
DEOARECE se produce o ngustare difuz a tuturor broniolelor.
70. Scderea pH-ul tisular determin o eliberare crescut de oxigen la nivel
tisular DEOARECE acidoza determin devierea la stnga a curbei de disociere
a hemoglobinei.
- 68 -
- 69 -
- 70 -
- renoparenchimatoas
Cauze
Incomplet cunoscute (80-90 %)
Secundar altei afeciuni (10-20 %)
Leziuni intrinseci (ATS arterei renale, displazie
fibromuscular, anevrism, embolie, trombi,
arterite, angioame, leziuni traumatice)
Leziuni extrinseci (tumori renale, hematom,
perirenal sau subcapsular, fibroz retroperitoneal, disecie de arter renal sau aort)
Glomerulonefrita acut, insuficiena renal
acut, obstrucia acut a tractului urinar,
transplantul renal, rinichiul polichistic, tumorile
renale, nefropatia diabetic i gravidic,
pielonefritele.
2. HTA endocrin
3. HTA
cardiovascular
4. HTA neurogen
5. Alte forme
- 71 -
- 72 -
- 73 -
- 74 -
- 75 -
- 76 -
- 77 -
- 78 -
- 79 -
- 80 -
- 81 -
- 82 -
TA
Rezistena periferic
producerea de vasodepresoare
Fig. 11: Reprezentarea schematic a mecanismului
de cretere presional prin retenie de sodiu
La pacienii cu ischemie renal cronic eliberarea de renin este
excesiv, volumul extracelular crescut (Fig 11), iar rezistena periferic
de asemenea.
Cauzele principale de HTA renovascular sunt: stenoza
ateromatoas a arterei renale, displazia fibro-muscular a arterei
renale, compresia extrinsec a arterei renale, embolii i tromboze ale
vaselor renale, tumori secretante de renin.
HTA renovascular prin ateroscleroz sau displazii ale arterelor
renale, diagnosticat pe baza semnelor clinice (sufluri abdominlale),
anomalii ale UIV minutate i confirmat prin arteriografie renal, ECHO
i dozarea activitii reninei plasmatice (crescut ntotdeauna) este
tratat chirurgical de cele mai multe ori.
- 83 -
- 84 -
Tumori
Neuroblastom
Simpatoblast
Ganglioneurom
Celul cromafin
simpatic
Tumor
Feocromoblast
Feocromocitom
- 85 -
- 86 -
- 87 -
- 88 -
- 89 -
- 90 -
- 91 -
- 92 -
Hipotensiunile cronice
- 93 -
- 94 -
- 95 -
- 96 -
- 97 -
- 98 -
DETERMINANII MAJORI
Contractilitatea
cardiac
(inotropismul)
Tensiunea parietal
Frecvena
cordului
Necesarul de O2
la nivelul miocardului
Scurtarea fibrelor
Energia de activare
Metabolismul bazal
DETERMINANII MINORI
- 99 -
- 100 -
LDL/HDL
Pres. sngelui;
Glucoz / insulin
Infecie / inflamaie
Fumatul
cronic
F.genetici
DISFUNCIE
ENDOTELIAL
ateroscleroz
- 101 -
- 102 -
- 103 -
- 104 -
- 105 -
- 106 -
- 107 -
- 108 -
- 109 -
- 110 -
- 111 -
- 112 -
Angin
IMA
IMA
instabil frST cuST
Moarte
subit
Ocluzie
coronar
IMA
- 113 -
- 114 -
- 115 -
Interleukina 6
Ficat
fibrinogen
CRP
Macrofage
fact tisular
MMP, MCP
Trombocite
agregare
plachetar
Endoteliu
CMN
- 116 -
- 117 -
Debut
3 6 ore
8 12 ore
24 48 ore
Val. Max.
24 ore
24 36 ore
3 6 zile
Normalizare
3 - 4 zile
4- 6 zile
8 14 zile
- 118 -
Manifestri ECG
ECG d informaii cu privire la existena IMA (60% din cazuri),
topografia, ntinderea i stadiul de evoluie (Fig.18).
- 119 -
- 120 -
- 121 -
- 122 -
- 123 -
- 124 -
- 125 -
- 126 -
- 127 -
- 128 -
- 129 -
- 130 -
- 131 -
INSUFICIENA CARDIAC
Definiie. Principalele funcii ale inimii sunt cele de preluare a
sngelui din sistemul venos, de trimitere a acestuia n plmni pentru
oxigenare i apoi prin pompare (snge oxigenat) spre toate esuturile
- 132 -
- 133 -
- 134 -
- 135 -
- 136 -
- 137 -
- 138 -
Eferen
Chemo- i
baroreceptorii
arteriali: aort
i carotide
Cord- NA cu alterarea
reglrii simpatice reflexe
Rinichi rezistena
vascular renal;
Baroreceptorii
cardio SNC Simpatic- NA
pulmonari
renina;
reabsorbia de Na
Vase periferice rezistena
Metaboreceptorii din
muchi
- 139 -
- 140 -
- 141 -
- 142 -
- 143 -
- 144 -
- 145 -
- 146 -
- 147 -
TBC pulmonar,
pneumoconiozele,
sarcoidoza,
maladiile vasculare pulmonare.
Cordul pulmonar acut se caracterizeaz prin dilatarea brusc a
inimii drepte consecutiv unei obstrucii brutale prin trombus al trunchuilui
arterei pulmonare sau a uneia din ramurile sale.
Obstrucia trombotic n teritoriul pulmonar determin:
- HTA paroxistic (prin reflexe de axon loco regionale i la distan);
- ncrcare circulatorie n amonte de obstacolul mecanic (embolic)
exprimat prin IVD i insuficien coronarian brutal;
- insuficien circulatorie pulmonar cu scderea brutal a fluxului de
snge dup obstacolul embolic;
- scderea presiunii din venele pulmonare, atriul stng, ventriculul
stng cu colaps periferic;
- insuficien respiratorie acut dependent de mrimea zonelor
excluse din circulaia pulmonar.
Perturbrile hemodinamice survin numai dac se suprim mai
mult de 65 % din patul arterial pulmonar. Apariia pe cale reflex a
vasoconstriciei n teritoriul arterei pulmonare determin creterea
presiunii n artera pulmonar; concomitent se produce i vasoconstricie
n coronara dreapt. Impunerea unui efort mare, asociat cu o nutriie
redus face ca VD s slbeasc subit.
Emboliile pulmonare apar ca urmare a migrrii unor cheaguri de
snge care s-au desprins dintr-un trombus situat n:
- venele sistemice sau n
- cavitile drepte ale cordului.
Cauzele tromboemboliilor pulmonare sunt:
- imobilizarea la pat cu tromboze venoase;
- cardiopatii decompensate (stenoz mitral cu fibrilaie atrial);
- hemopatii (poliglobulii, leucemie mieloid cronic);
- obezitatea;
- vrsta mai mare de 50 ani;
- varicele i traumatismele membrelor inferioare
Insuficiena cardiac congestiv este un termen utilizat n
literatura anglosaxon, pentru a defini forma de insuficien cardiac,
care determin o congestie anormal n sistemul circulator (cu edem).
Dup rspunsul la tratament, insuficiena cardiac poate fi:
refractar sau ireductibil prin tratament;
reductibil prin tratament.
- 148 -
debit cardiac
activitatea renin
baroreceptori
presiunea
hidrostatic
n capilare
filtrarea irigarea
glomerular ficatului
ang.I
centri
hipotalamici
sinteza
de albumine
ang.II
sete
ADH
aldosteron
ingestie
de ap
deplasare net
de ap din vase
spre interstiiu
eliminare
de ap
reabsorbie
renal de Na
acumulare
crescut
de ap
acumulare
de SODIU
presiunea
coloid-osmotic
apa fuge
din vase
lichidul
extracelular (I.V.)
EDEM
- 149 -
- 150 -
- 151 -
- 152 -
- 153 -
exces local de
catecolamine
Activarea canalelor de Ca2+
Suprancrcarea celulei cu Ca2+
Suprancrcarea mitocondriilor cu Ca2+
Activarea de fosfolipaze,
proteaze i endonucleaze
APOPTOZ
NECROZ
- 154 -
- 155 -
[ Hormonul antidiuretic
n IC se constat creterea durabil a concentraiilor plasmatice ale
hormonului antidiuretic (ADH) sau arginin vasopresinei (AVP), datorate foarte
probabil disfunciei osmo i baroreceptorilor i secreiei crescute de
angiotensin II. Iniial, scderea volumului arterial efectiv stimuleaz secreia
de ADH, care are dou aciuni distincte: creterea reabsorbiei apei libere n
canalele colectoare i vasoconstricie periferic i renal. Consecina
reabsorbiei crescute de ap liber este creterea volumului plasmatic cu
hemodiluie, factori care n mod normal ar trebui s suprime secreia crescut
de ADH. Totui, la cea mai mare parte din cardiacii decompensai i
hipervolemici acest lucru nu se produce. Ei au un clearance al apei libere
sczut, prezint intoleran la ncrcarea cu ap i se comport bioumoral
aproape la fel ca cei cu sindrom de secreie inadecvat de ADH. Spre
deosebire de acetia ns, concentraia sodiului urinar este sczut.
Concentraia redus a sodiului din urina final se datoreaz reabsorbiei
crescute a acestuia proximal, mpreun cu apa. Aceasta este o particularitate a
IC care face ca n canalele colectoare s ajung prea puin ap.
\ Endotelina
Endotelina este un peptid sintetizat i eliberat sub form inactiv de
ctre celulele endoteliale i de ctre unele celule nonendoteliale. El este cel
mai puternic agent vasoconstrictor natural cunoscut, in vitro fiind de 10 ori mai
activ dect angiotensina II. Vasoconstricia intereseaz toate vasele
musculare, arterele i arteriolele renale, coronare, pulmonare i cerebrale.
n IC, nivelul plasmatic al endotelinei i al proendotelinelor este crescut
de 2 4 ori. Nivelul plasmatic al proendotelinelor se coreleaz cu gravitatea
insuficienei de pomp i constituie un indicator de prognostic quo ad vitam mai
sensibil dect fracia de ejecie a VS, activitatea reninei plasmatice,
concentraia peptidelor natriuretice atriale sau rezistenele vasculare sistemice.
Eliberarea ET i a proendotelinelor este crescut i n disfuncia ventricular
stng asimptomatic.
] Peptidele natriuretice
Atriile i ventriculii conin celule granulate, secretorii, care la distensie
(creterea volumului sau a presiunii intracamerale) elibereaz peptide cu
efecte natriuretice i vasodilatatoare, denumite peptide natriuretice. n IC,
secreia crescut de peptide natriuretice este prezent nc nainte de apariia
simptomelor i a semnelor clinice i evolueaz paralel cu gradul IC. Stimulul
iniial pare a fi creterea presiunilor de umplere cardiac. Creterea ANP la
valori de peste 125 pg/ml se nsoete de o mortalitate crescut semnificativ i
este cel mai sensibil indicator neuroumoral al supravieuirii n IC.
- 156 -
- 157 -
Fig. 26: Caracteristicile biochimice ale insuficienei cardiace congestive (Braunwald, 1999).
- 158 -
- 159 -
Teste de autoevaluare
II. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri tip complement simplu:
71. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de ischemie
miocardic:
A. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
B. Unde P ascuite i nalte
C. Unde P inversate
D. Creterea duratei intervalului QRS
E. Unde T inversate, ascuite i simetrice
72. Care dintre urmtoarele enzime este cea mai specific pentru necroza
miocardic:
A. Lactic dehidrogenaza
B. Lactic dehidrogenaza 1
C. Creatin fosfokinaza
D. Creatin fosfokinaza-MB
E. Glutamic-oxalacetic transaminaza
73. Care este cel mai fidel parametru pentru determinarea presarcinii ventriculului
stng:
A. Presiunea capilar pulmonar
B. Presiunea telediastolic n ventriculul stng
C. Presiunea medie n atriul stng
D. Presiunea arterial sistolic
E. Presiunea arterial diastolic
74. Persoanele hipertensive au un risc crescut de a dezvolta urmtoarele
complicaii cu EXCEPIA:
A. Infarct de miocard
B. Accident vascular cerebral
C. Cord pulmonar cronic
D. Insuficien renal
E. Insuficien cardiac congestiv
75. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de leziune
miocardic:
A. Creterea amplitudinii undei R
B. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
C. Supradenivelarea segmentului ST
D. Unde T inversate, ascuite i simetrice
E. Prezena undei U
- 160 -
Teste de autoevaluare
76. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de necroz
miocardic:
A. Supradenivelarea segmentului ST
B. Tahicardia ventricular
C. Subdenivelarea segmentului ST
D. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
E. Bloc AV de gradul II tip Mobitz 1
77. Care dintre urmtoarele medicamente este contraindicat la un bolnav
hipertensiv cu antecedente personale de astm bronic?
A. furosemid
B. propranolol
C. nifedipina
D. metildopa
E. hidralazina
78. Cel mai fidel parametru pentru msurarea postsarcinii este:
A. Frecvena cardiac
B. Debitul cardiac
C. Presiunea arterial sistemic
D.Presiunea telediastolic n ventriculul stng
E. Presiunea n capilarul pulmonar
79. Care dintre urmtoarele condiii este mai rar asociat cu fibrilaia atrial:
A. Boala aterosclerotic a arterelor coronare
B. Tireotoxicoza
C. Stenoza aortica datorata valvelor aortice bicuspide
D. Stenoza mitrala
E. Hipertensiune arteriala
80. Mrirea atriului stng la un bolnav cu stenoz mitral poate fi evideniat
prin:
A. Electrocardiogram
B. Examenul radiologic al esofagului baritat
C. Echocardiografia modul M
D. Toate investigaiile enumerate la punctele a, b i c pot da relaii
utile privind mrirea atriului stng
E. Numai investigaiile enumerate la punctele a i b pot aduce date
utile privind mrirea atriului stng
81. Modificrile electrocardiografice directe de infarct miocardic acut inferior
apar n:
A. D. I, D. II, aVL.
B. D. II, D. III, aVF.
C. D. I, aVL, V4, V5, V6.
D. D. I, aVL.
E. D. I, D. II, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6.
- 161 -
Teste de autoevaluare
82. Care este aspectul electrocardiografic ntlnit la un bolnav n timpul unei
crize de angin Prinzmetal ?
A. Subdenivelri ST reversibile.
B. Supradenivelri ST reversibile.
C. Apariia undei Q.
D. Unde T negative reversibile.
E. Supradenivelare ST cu unde T negative reversibile.
83. Care dintre urmtoarele afirmaii caracterizeaz cel mai exact angina
Prinzmetal?
A. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale.
B. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare cu leziuni aterosclerotice.
C. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale sau cu leziuni aterosclerotice.
84. Persistena ndelungat a supradenivelrii segmentului ST la un bolnav
dup un infarct miocardic acut sugereaz:
A. Pericardit.
B. Insuficien mitral.
C. Anevrismul ventricular.
D. Miocardita.
E. Sindromul umr mn.
85. Pentru care dintre enzimele enumerate se realizeaz creterea cea mai
ndelungat a nivelului seric la un bolnav cu I.M.A. ?
A. Amilaza
B. T.G.O.
C. L.D.H
D. C.K. M.B.
E. Lipaza
86. Care dintre afirmaiile de mai jos este incorect:
A. Blocul A - V de grad II care apare la un bolnav cu I.M.A. care
prezint unde Q din V1 pn n V6 se datoreaz edemului
inflamator i are prognostic bun.
B. Blocul A - V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care
prezint unde Q n D.II, D.III i aVF se datoreaz distrugerii
sistemului excitoconductor i are prognostic rezervat.
C. Blocul A - V de grad II care apare la un bolnav cu IMA care
prezint unde Q n D.II, D.III, aVF i V4, V5, V6 se datoraez
edemului inflamator i are prognostic bun.
D. Blocul A- V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care
prezint unde Q din V1 pn n V6 se datoreaz distrugerii
sistemului excitoconductor i are prognostic ru.
- 162 -
Teste de autoevaluare
87. n criza anginoas, pot apare urmtoarele modificri cu o excepie:
A. Normal pn la 20% din cazuri,
B. Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),
C. Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat de
tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
D. Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
E. Bloc de ram stng,
F. Negativarea undelor T care erau pozitive n afara crizei anginoase.
88. n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n derivaiile DII i
V4, V5, V6 i se interpreteaz ca pozitive, urmtoarele cu o excepie:
A. supra sau subdenivelarea segmentului ST orizontal, de cel puin 2
mm n derivaiile precordiale, cu durata mai mare de 0,08 secunde,
B. negativarea undei T,
C. creterea n amplitudine a undei R,
D. extrasistole ventriculare frecvente, politope sau n salve.
89. Urmtoarele modificri apar n insuficiena cardiac stng cu EXCEPIA:
A. Turgescena jugularelor
B. Scderea volumului btaie
C. Creterea presiunii n atriul stng
D. Ortopnee
E. Oboseal
90. Statisticile populaionale relev urmtorii factori importani in legtur cu
nivelul presiunii arteriale a sngelui cu EXCEPIA:
A. Factori genetici
D. Mediu urban
B. Vrst i sex
E. Efortul fizic
C. Ingestia de sare
91. Factorii extracardiaci de precipitare a unei insuficiene cardiace sunt
urmtorii cu EXCEPIA:
A. Creteri ale volemiei
B. Medicamente inotrop negative
C. Hipertireoza
D. Creteri ale tensiunii arteriale sistemice
E. Noncompliana bolnavului
92. Debitul cardiac ca expresie a funciei pompei cardiace este determinat de
interrelaia urmtorilor parametri, cu o EXCEPIE:
A. Excitabilitatea cardiac D. Frecvena cardiac
B. Presarcina
E. Contractilitatea cardiac
C. Postsarcina
- 163 -
Teste de autoevaluare
93. Semnul patognomonic EKG pentru fibrilaia atrial este:
A. Undele f
D. Lipsa undelor P
B. Extrasistolele ventriculare
E. Aberane ventriculare.
C. Extrasistolele atriale
94. Debutul IMA are loc cel mai frecvent:
A. n timpul unui stres important
B. n efort fizic excesiv
C. n timpul unor intervenii chirurgicale
D. n somn
E. n repaus
95. Produsul de citoliz care apare cel mai rapid n ser n IMA este:
A. CK-MB
D. Mioglobina plasmatic
B. Troponina
E. LDH1
C. TGO
ntrebri de tip complement multiplu:
96.Tahicardia paroxistic ventricular se caracterizeaz prin:
A. Frecvena ventricular 160 200/min.
B. Complexe QRS fine, cu durata normal.
C. Uoare variaii ale intervalelor R R.
D. Oprire la manevrele vagale i accelerare la efort.
97. Electrocardiografic, necroza miocardic se poate exprima prin:
A. Apariia undelor Q.
B. Apariia complexului QS.
C. Scderea amplitudinii undei R.
D. Supradenivelarea segmentului ST.
E. Subdenivelarea segmentului ST.
98. Un bolnav de 46 de ani cu crize anginoase sporadice de efort prezint o
durere precordial care nu cedeaz dup administrarea a dou tablete de
nitroglicerin. Care dintre supoziiile diagnostice de mai jos pot fi excluse pe
baza datelor prezentate?
A. Angina Prinzmetal.
D. Angina instabil.
B. Angina de decubit.
E. Infarctul miocardic acut.
C. Angina stabil.
99. n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n derivaiile DII i
V4, V5, V6 i se interpreteaz ca pozitive:
A. supra sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic (orizontal,
de cel puin 2 mm n derivaiile precordiale, cu durata mai mare de 0,08
secunde,
B. negativarea undei U,
C. scderea n amplitudine a undei R,
D. tulburri de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,
politope, n salve sau tahicardie paroxistic ventricular).
- 164 -
Teste de autoevaluare
100. Care dintre extrasistole ventriculare aprute n cursul infarctului miocardic
acut ntunec prognosticul?
A. Extrasistole monotope cu frecvena 4/minut.
B. Extrasistole monotope cu frecvena 6/minut.
C. Extrasistole bigeminate.
D. Extrasistole n salve de cte 3.
E. Extrasistole monotope care cad la distan de unda T precedent.
101. Care
incorecte?
A.
B.
C.
D.
- 165 -
Teste de autoevaluare
C. Manevrele vagale pot opri tahicardiile paroxistice
supraventriculare, mai ales cele prin reintrare.
D. Tahicardiile paroxistice supraventriculare apar numai la persoane
cu boli cardiace.
E. Ritmul cardiac este regulat n tahicardiile paroxistice
supraventriculare prin reintrare.
105. Care dintre situaiile enumerate pot constitui factori favorizani pentru
apariia insuficienei cardiace?
A. Efortul fizic.
D. Pneumoniile.
B. Tratamentele cu A.I.N.S.
E. Anemia Biermer.
C. Tulburrile de ritm.
ntrebri tip complement grupat:
106. Printre factorii de suprasolicitare fizic a cordului care pot determina
insuficien cardiac se numr:
1. Stenoze valvulare
4. IMA
2. Creteri tensionale
5. Tamponada cardiac
3. Insuficiene valvulare
107. Dozarea creatinin-kinazei n ser:
1. Poate cuantifica mrimea necrozei
2. Este cel mai folosit marker de necroz
3. Face diagnostic diferenial al IMA
4. Apreciaz prezena complicaiilor
5. Localizeaz infarctul
108. Precizai care din urmtoarele mecanisme de compensare ale deficitului
funcional cardiac sunt tardive:
1. Dilataia
4. Retenia hidrosalin
2. Hipertrofia
5. Tahicardia
3. Creterea desaturrii hemoglobinei
109. Evideniai factorii cardiaci de precipitare a unei insuficiene cardiace:
1. Miocardite
2. Creteri ale volemiei
3. Tulburri de ritm
4. Creteri ale tensiunii arteriale sistemice
5. Noncompliana bolnavului
110. Mecanismele biochimice cu rol aritmogen n IMA sunt:
1. Concentraia K+ extracelular
2. Metaboliii toxici
3. Hipercatecolaminemia de reacie
4. Alcaloza
5. Hipocalcemia.
- 166 -
Teste de autoevaluare
111. Durerea n IMA se caracterizeaz prin:
1. Iradierea de elecie este pe latura cubital a minii
2. Cel mai frecvent se nsoete de anxietate
3. Nu cedeaz la nitroglicerin
4. Poate lipsi numai la diabetici
5. Este localizat frecvent precordial
112. Dintre simptomele aparinnd tabloului clinic al insuficienei ventriculare
stngi fac parte:
1. Dispneea de effort
4. Subicterul
2. Dispneea de repaus
5. Cianoza rece, generalizat
3. Tusea
113. n insuficiena cardiac dreapt examenul clinic arat:
1. Hepatomegalie moale dureroas
2. Semnul Hartzer prezent
3. Revrsat lichidian peritoneal
4. Suflu de insuficien mitral funcional
5. Submatitate bazal bilateral
114. Care dintre urmtoarele etiologii nu sunt cauze de EPA cardiogen?
1. Stenoza mitral
2. Septicemii
3. Hipertensiunea pulmonar primar
4. Transfuzii repetate
5. Infarctul miocardic acut
115. Mecanismele de producere ale edemului pulmonar acut la un bolnav cu
IMA pot fi urmtoarele:
1. Infarct anterior ntins
4. Bloc AV complet
2. Fibrilaia atrial
5. Infarct de ventricul drept
3. Ruptura de muchi papilar
116. Hipovolemia constituie stimulul declanrii mecanismelor de contrareglare
prin:
1. Activitatea sistemului R-A-A.
2. Secreia inadecvat de ADH.
3. Scderea secreiei de ANF.
4. Disproteinemia.
5. Scderea frecvenei cordului.
117. n patogenia HTA eseniale intervin urmtoarele mecanisme:
1. Hiperactivarea sistemelor presoare,
2. Scderea activitii sistemelor depresoare,
3. Dezechilibrul secretor al factorilor endoteliali,
4. Hiperaldosteronismul primar,
5. Hipersecreia de ADH.
- 167 -
Teste de autoevaluare
118. Care dintre urmtoarele condiii patologice poate complica
hipertensiunii:
1. Insuficien renal
4. Stenoz valvular aortic
2. Hemoragie retinian
5. Cord pulmonar cronic
3. Accident vascular cerebral
evoluia
- 168 -
Teste de autoevaluare
125. Care dintre urmtoarele semne i simptome sunt cauzate de insuficiena
ventricular dreapt:
1. Edem maleolar
4. Ortopnee
2. Hepatomegalie
5. Embolii n circulaia sistemic
3. Cianoz
126. Care din urmtoarele stri se nsoesc de consum de O2 miocardic crescut:
1. Tahicardie
4. Sarcin
2. Febr
5. Efort fizic
3. Tireotoxicoz
127. n patogenia aritmiilor intervin urmtoarele mecanisme:
1.Conducerea decremenial,
3.Conducerea neomogen,
2.Conducerea lent,
4.Blocul bidirecional.
128. Care dintre urmtoarele condiii patologice pot genera aritmii ?
1 ATS coronarian,
2.Reumatismul articular acut,
3.Miocardita viral,
4.Hiperpotasemie,
5.Hipercalcemie.
129. n criza anginoas, EKG poate prezenta urmtoarele modificri:
1.Normal pn la 20% din cazuri,
2. Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),
3.Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat
de tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
4.Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
5.Scurtarea tranzitorie a intervalului Q-T.
130. Angin pectoral intricat se manifest n cadrul unor afeciuni
extracardiace:
1. UG i UD (boala ulceroasa),
2. litiaza biliar cu colecistit cronic,
3. hernia diafragmatic,
4. pneumonie stng,
5. pleurezie stng.
131. Mecanismele fiziopatologice de remodalare vascular sunt:
1. Hipertrofie vascular - hipertrofia mediei i expansiunea matricei
extracelulare.
2. Reducerea lumenului vascular fr hipertrofia mediei.
3. Rarefacia microvascular cu reducerea masei i lumenului.
4. Creterea dimensiunilor lumenului.
5. Hiperplazie neointimal ca rspuns la injuria vascular.
- 169 -
Teste de autoevaluare
132. Mecanismele fiziopatologice generatoare de hipotensiune sunt:
1. dezechilibru vago-simpatic,
2. tulburare a mecanismelor baroreceptoare sino-carotidiene,
3. scderea rezistenei periferice vasculare
4. hipovolemia determinat de creterea cantitilor de snge din
sectoarele rezervor,
5. activarea sistemului R-A-A.
133. Care din urmatoarele mecanisme reprezint mijloace de adaptare rapid a
cordului?
1.Creterea forei de contracie a miocardului
2.Bradicardie dat de stimulare vagal
3.Creterea frecvenei prin creterea tonusului simpatic
4.Vasodilataie periferic care duce la micorarea rezistenei n circulaia
sngelui
5.Hipertrofie miocardic
ntrebri de tip asociere simpl:
134. Corelai tipul de hipertensiune arterial secundar cu mecanismul specific
de producere:
1. Feocromocitom
A. Retenia crescut de ap prin hiperCSR
2. HTA renovascular
B. Creterea eliberrii de catecolamine
3. Boala Cushing
C. Creterea secreiei de renin
4. HTA renoparenchimatoas D. Incapacitatea rinichilor de a excreta sodiul
135. Asociai corect urmtoarele noiuni: .
A. Extrasistolele supraventriculare.
B. Extrasistolele ventriculare.
1. Au complexul QRS lrgit, cu morfologia diferit de a complexului QRS al
ritmului de baz, indiferent de precocitatea stimulului ectopic.
2. Au unde P de morfologie diferit fa de unda P a ritmului de baz.
3. Se caracterizeaz prin absena unei relaii constante ntre complexul QRS
extrasistolic i unda P care l precede.
4.Au complexul QRS lrgit, cu morfologia diferit a complexului QRS al ritmului
de baz, atunci cnd stimulul ectopic survine precoce i se propag aberant pe
cile de conducere din ventricul.
136. Asociai corect urmtoarele afirmaii:
A. Tahicardie atrial repetitiv
B. Tahicardie joncional neparoxistic .
1... apare n intoxicaia digitalic.
2... apare adesea la persoane tinere, cu cord sntos.
- 170 -
Teste de autoevaluare
137. Asociai corect urmtoarele afirmaii:
A. n flutterul atrial
B. n fibrilaia atrial
1.activitatea atrial este rapid (330 600/min) i neregulat
2.activitatea atrial este regulat, cu frecvene aproximative de 300/min.
3 undele atriale sunt izomorfe, n dini de fierstru.
4 undele atriale au morfologie i amplitudine variabile.
138. Asociai corect urmtoarele afirmaii:
Compresiunea sinusului carotidian:
A. Poate opri uneori ..
B. Poate rri n mod trector .
C. Nu influeneaz
1. Tahicardia paroxistic ventricular.
2.. tahicardia paroxistic supraventricular.
3.. flutterul atrial.
139. Tahicardia ventricular este:
6. Bidirecionat.
7. Repetitiv.
1cnd survine sub forma unui ir de extrasistole ventriculare monomorfe,
alternativ cu un ir de bti sinusale.
2.Cnd, n mod alternativ, un complex QRS cu aspect de bloc de ram drept
este urmat de un complex QRS cu aspect de bloc de ram stng.
140. Realizai corespondena adecvat dintre fiecare maladie i aspectul ei pe
electrocardiogram:
1. Infarct miocardic
A. Supradenivelarea segmentului ST cu
concavitatea n sus
2. Angin Prinzmetal
B. Lrgirea complexului QRS i unde T nalte,
dispariia virtual a segmentului ST
3. Hiperpotasemie
C. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
4. Pericardit acut
D.Subdenivelare sub form de "chiuvet" a
segmentului ST
5. Efect digitalic
E.Supradenivelare convex a segmentului ST
fr und Q
ntrebri de tip cauz-efect:
141. Regurgitarea mitral poate determina insuficien cardiac DEOARECE
produce suprancrcare presional a ventriculului stng.
142. Ingestia excesiv de sare poate contribui la dezvoltarea hipertensiunii
DEOARECE creterea concentraiei sodiului la nivelul tubului contort distal
determin creterea eliberrii de renin.
- 171 -
Teste de autoevaluare
143. Creterea returului venos la cord este un mecanism compensator n
disfuncia sistolic DEOARECE poate conduce la creterea forei de contracie
a sarcomerelor.
144. Infarctul miocardic poate evalua fr durere DEOARECE la diabetici se
produce neuropatie.
145. Hiperglicemia cronic este factor de risc aterogen DEOARECE
hiperinsulinemia faciliteaz proliferarea celulelor musculare netede.
146. Hipertensiunea arterial poate determina disfuncie cardiac diastolic
DEOARECE conduce la creterea rigiditii peretelui ventricular.
147. Dilatarea cardiac este un mecanism compensator n condiiile descreterii
debitului cardiac DEOARECE fracia de ejecie crete n acest fel.
148. Factorul natriuretic atrial tinde s compenseze retenia hidrosalin
DEOARECE eliberarea sa este determinat de distensia atrial.
149. Subdenivelarea ST = 2 mm orizontal are semnificaie patologic
ischemic DEOARECE subdenivelarea ST = 1 mm oblic ascendent poate
exprima ischemia miocardic.
150. Subdenivelarea ST = 2 cm oblic descendent asociat creterii undei R
pe electrocardiograma de efort sunt expresia ischemiei DEOARECE ambele
modificri sunt cauzate de creterea presiunii i a volumului ventricular stng.
151. Persoanele de sex feminin au ECG de efort mai puin specific
DEOARECE efortul determin cele mai multe teste fals negative.
152. Creatinfosfokinaza este crescut n miopatii DEOARECE n aceste afeciuni
crete creatinuria.
153. Creterea extragerii tisulare de oxigen este un mecanism compensator n
insuficiena cardiac DEOARECE asigur oxigenul necesar metabolismului
atunci cnd debitul cardiac nu poate face fa acestor necesiti.
154. Contractilitatea este proprietatea miocardului de a transforma energia
chimic a unor compui proprii n for DEOARECE se afl sub influena
tonusului simpatic.
155. Cordul dilatat poate s menin mult timp o funcie circulatorie
satisfctoare DEOARECE o cretere a presiunii parietale determin o
cretere a consumului de oxigen miocardic.
- 172 -
Fiziopatologie digestiv\
Capitolul 3
TrrrrrrrrrTrrrrrTrataTr
Tratm oamenii ca pe scrisorile primite.
Le citim n grab, dar nu le recitim.
Voltaire
- 173 -
Fiziopatologie digestiv\
enterokinina (secretat la nivelul celulelor mucoasei intestinale) stimuleaz funcia secretorie a celulelor intestinale.
Stimularea nervoas a motilitii se realizeaz prin nervul
vag cu meniunea c la nivelul cavitii bucale mai particip i nervii
cranieni, iar micarea vilozitilor intestinale este realizat de simpatic.
De asemenea un rol important revine i plexurilor intramurale mienterice
(Meissner la stomac i Auerbach la intestin) care sunt stimulate prin
distensia declanat de bolul alimentar, chimul gastric, chilul intestinal
i sunt subordonate efectului stimulator al parasimpaticului i inhibitor al
simpaticului (Fig. 27).
- 174 -
Fiziopatologie digestiv\
La nivelul sfincterelor simpaticul i parasimpaticul prezint efecte
inverse n raport cu cele exercitate n restul tubului digestiv.
Stimularea umoral a motilitii digestive este realizat de:
- colecistokinin - pancreozimin pentru vezicula biliar,
- de vilikinin (secretat de celulele mucoasei duodenale) pentru
micrile vilozitilor intestinale,
histamina i bradikinina intensific peristaltismul intestinal;
hormonii unor glande endocrine ca tiroida i hipofiza au aciune
stimulant motorie.
Inhibiia activitii secretorii i motorii se realizeaz nervos pe
cale simpatic, iar umoral prin intermediul enterogastronei (secretat de
celulele mucoasei duodenale la contactul cu sucul gastric hiperacid sau
bogat n lipide) care pare s fie identic cu pancreozimina
colecistokinina, precum i de urogastron.
Somatostatina (evideniat n hipotalamus, hipofiz, unele
segmente ale tubului digestiv, pancreasul endocrin), are un rol inhibitor
asupra secreiei gastrinei, secretinei, colecistokininei, pepsinei i HCl
prin aciune direct asupra mucoasei gastrice.
Serotonina inhib motilitatea intestinului.
Sialogastrina (obinut din saliva sublingual), glucagonul i
enteroglucagonul (secretai de celulele mucoasei duodenale), dar mai
ales secretina au aciune gastroinhibitorie. Se mai discut i rolul
inhibant asupra secreiei de HCl i gastrin al polipeptidului intestinal
vasoactiv (VIP) secretat de celulele endocrine din mucoasa intestinal
i al polipeptidului gastrointestinal inhibitor (GIP) secretat de celulele
mucoasei jejunale. Hormonii unor glande endocrine, medulosuprarenala
i gonadele au de asemenea o aciune inhibant.
n geneza tulburrilor aparatului digestiv intervin factori
etiologici extrem de variai ce pot fi clasificai n: endogeni i exogeni.
-
- 175 -
Fiziopatologie digestiv\
n raport de etapele fiziologice ale funciei digestiv absorbtive
se descriu:
A. fiziopatologia digestiei bucale;
B. fiziopatologia segmentului esofagian;
C. fiziopatologia activitii secretorii i motorii a
stomacului;
D. fiziopatologia digestiei intestinale;
E. fiziopatologia secreiei pancreatice;
F. fiziopatologia insuficienei hepatice.
FIZIOPATOLOGIA DIGESTIEI BUCALE
La acest nivel se pot produce tulburri senzitivo-senzoriale,
motorii i/sau secretorii.
1. TULBURRI SENZITIVO SENZORIALE
(FIZIOPATOLOGIA MASTICAIEI)
Prin masticaie se mrete suprafaa alimentelor, crete astfel
posibilitatea de hidroliz a lor, iar enzimele salivare i pot exercita
aciunile asupra lor. Reglarea masticaiei se face prin contactul
alimentelor cu receptorii cavitii bucale de unde pe cale aferent
(ramuri ale trigemenului) se stimuleaz centrul masticaiei (bulb i
regiunea inferioar a punii), iar pe calea eferent (nervii trigemeni,
hipoglos, facial) se transmit impulsurile la muchii masticatori.
Prima etap a masticaiei, prehensiunea, poate fi abolit sau
numai limitat n afeciuni ale articulaiei temporo mandibulare
(traumatisme, artrite), leziuni periarticulare, contracturi ale muchilor
maseteri (trismus), afeciuni ale obrajilor, buzelor, limbii (inflamaii,
- 176 -
Fiziopatologie digestiv\
arsuri, cicatrici), precum i unele malformaii congenitale (buz de
iepure, gur de lup, anomalii de poziie ale dinilor).
Eficiena procesului masticator este redus n:
inflamaii (gingivite, stomatite, glosite),
leziuni ulcerative ale mucoasei bucale i linguale,
oligo i anodonii,
paradontoze avansate, prognatism mandibular.
Deficiene n prehensiune sau masticaie se ntlnesc i n
condiiile unui aparat masticator ntact, aa cum se ntmpl n cazul
unor boli psihice (nevroze avansate, isterie), boli neurologice (paralizii
de trigemen, facial).
Deglutiia reprezint un act complex prin care bolul alimentar
este deplasat succesiv din cavitatea bucal n stomac.
Se disting trei etape ale deglutiiei:
bucal (voluntar): bolul alimentar ajuns n spaiul
dintre baza limbii i bolta palatin, trece din cavitatea
bucal n faringe;
faringian (reflex): bolul alimentar trece din faringe n
esofag;
esofagian: progresia bolului alimentar spre cardia.
Tulburrile deglutiiei sunt reprezentate de sindromul disfagic
care dup localizare poate fi clasificat n sindrom disfagic: buco
faringian i esofagian.
Sindromul disfagic buco faringian apare n:
- afeciuni inflamatorii locale buco faringiene sau de
vecintate (amigdalite, abcese periamigdaliene),
- lezionale (substane caustice, neoplasm, lues, TBC),
- corpi strini care dau dureri spontane ce se
accentueaz prin actul deglutiiei;
- malformaii congenitale velopalatine (gur de lup),
- paralizii ale muchilor deglutiiei, ale vlului palatin
(alimentele pot ptrunde n cavitatea nazal).
- come,
- boli infecioaseneuropsihice (turbare, tetanos).
3. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI SALIVARE
- 177 -
Fiziopatologie digestiv\
cu rol n formarea bolului alimentar i n deglutiie. Glandele
submandibulare secret saliv mixt. Glandele mici secret mucus.
De la centri salivari (pontini i bulbari) pleac eferene simpatice
i parasimpatice; prin excitare parasimpatic (nervul coarda timpanului)
se produce o secreie crescut de saliv fluid iar prin stimulare
simpatic o secreie salivar mai redus, vscoas, bogat n mucin i
amilaz. n 24 ore se secret cca 1 1,5 l saliv cu o compoziie relativ
constant.
n funcie de cantitatea i calitatea alimentelor, saliva variaz
cantitativ i calitativ. Alimentele lichide i semisolide declaneaz o
secreie redus, iar cele uscate o secreie abundent. Alimentele cu
gust plcut stimuleaz secreia unei salive bogate n mucus, iar cele
necomestibile o saliv fluid.
Saliva se compune din:
99,4 % ap i
0,6 % reziduu uscat format din:
- 0,2 % substane anorganice i
- 0,4 % substane organie: mucin (mucoprotein), substane
azotate neproteice (uree, acid uric, aminoacizi, creatinin),
substane neazotate (acid lactic) i enzime (ptialina sau
amilaza) care hidrolizeaz amidonul n dextrin i maltoz.
Hipersalivaia (hipersialie, sialoree, ptialism) presupune creterea
cantitii de saliv i poate fi:
- fiziologic, apare ca reacie de rspuns dup condimente, fum de
tutun, ingerare de alimente uscate, n graviditate sau
- patologic: se ntlnete n
- afeciuni bucale: stomatite, angine, abcese amigdaliene,
parodontite, carii dentare, cancer al limbii, inflamaia
glandelor salivare care prin iritarea ramurilor terminale ale
trigemenului stimuleaz secreia salivar;
- apare ca manifestare secundar a unor afeciuni la distan:
afeciunile urechii mijlocii prin excitarea corzii timpanului, n
boli neurologice (nevralgii de trigemen, Parkinson, encefalita
epidemic, turbare), n boli digestive (ulcerul gastric i
duodenal, cancerul gastric, colicistite, dischinezii biliare,
colite), dup administrare de parasimpatomimetice.
Hipersalivaia determin: tulburri locale sau la distan: leziuni
ale buzelor (ragade), aerofagie prin ingerarea unei cantiti mari de
saliv i de aer, urmat de dilataia gastric i creterea pH ului.
Hiposalivaia (hiposialie, asialie, aptialism) poate fi:
- fiziologic: se ntlnete dup ingerarea de alimente lichide,
stri emoionale intense;
- 178 -
Fiziopatologie digestiv\
- patologic: temporar apare n: deshidratri, stri febrile, n
cursul tratamentelor cu spasmolitice (beladon), cu fenotiazinice
(clorpromazina, nozinan);
Hiposialia permanent apare n:
- paralizii faciale periferice,
- boala Mikulicz (hipertrofie simetric a glandelor lacrimale i
salivare) ntlnit n TBC i boli ale sistemului limfatic
(leucemii),
- sindromul Sjgren (boal de colagen cu insuficiena
glandelor exocrine)
Hiposalivaia determin o serie de tulburri buco dentare:
uscarea limbii i a mucoasei bucale, fisurri la acest nivel, tulburri de
vorbire, inflamaii ale glandelor salivare, apariia cariilor dentare,
depozite candidozice albicioase.
Modificrile calitative ale secreiei salivare apar n stri
fiziologice, dar mai ales n condiii patologice:
modificarea pH ului salivar (normal 5,75 7,50) prin:
- administrare excesiv de alcali,
- eliminarea crescut prin saliv a unor substane ca: uree
(uremie), acid uric (gut), glucoz (diabet azaharat),
calciu (hiperfuncie paratiroidian);
eliminare de virusuri: rujeol, poliomelit, turbare.
FIZIOPATOLOGIA SEGMENTULUI ESOFAGIAN
La nivelul esofagului se pot diagnostica tulburri senzitivosenzoriale, modificri anatomice i tulburri ale motilitii.
1. TULBURRI SENZITIVO - SENZORIALE
Pot fi descrise 5 forme de manifestare ale tulburrilor senzitivosenzoriale: disfagia, pirozisul, eructaia, regurgitaia i ruminaia.
Disfagia (dis = greu, neplcut i phagein = a mnca)
reprezint manifestarea clinic a tulburrilor deglutiiei. Disfagiile de
cauz esofagian sunt mai frecvent mecanice, fiind consecina unor
afeciuni ce determin diminuarea sau comprimarea lumenului
esofagian. Disfagia funcional esofagian poate fi i consecina unor
variate cauze care produc spasm sau tulburri de dinamic.
Pirozisul (pyrosis = ardere) este un simptom caracterizat prin
senzaia de arsur retrosternal, determinat de iritaia esofagului inf.
Este asociat deseori de eructaii acide. Pentru a diferenia pirozisul de
durerea anginoas, se poate efectua examenul EKG i testul Bernstein
(administrarea alternativ de HCl n/10 i ser fiziologic printr-o sond
introdus n esofag la 10-15 cm de cardia).
- 179 -
Fiziopatologie digestiv\
Eructaia (eructare = a da afar) este eliminarea, cu zgomot,
pe cale esooral de gaze sau mici cantiti de suc gastric din stomac.
Regurgitaia (re = iari i gurgitare = a revrsa) presupune
revenirea alimentelor ingerate, din stomac n esofag, fr efort de
vrstur. Se ntlnete n esofagite i stenoze esofagiene, ca i n
unele afeciuni gastrice (gastrite, ulcer gastric).
Ruminaia apare n sindroame psihice i presupune
regurgitaii repetate.
2. TULBURRI ALE MOTILITII ESOFAGIENE
Tulburrile motorii esofagiene pot fi:
- primare: achalazia, spasmul difuz esofagian, incompetena sfincterului
eso-gastric i
- secundare, n colagenoze, boli neurologice (scleroz n plci, boala
Parkinson), boli de metabolism (diabet zaharat, alcoolism, amiloidoz),
boli musculare (Myastenia gravis, distrofii musculare), boli endocrine
(mixedem, hipertiroidism), iatrogene (vagotomie, iradiere, scleroterapie).
Achalazia sau cardiospasmul poate determina apariia, n timp, a
mega-esofagului. Se produce prin: creterea tonusului de repaus al
cardiei, lipsa de relaxare a cardiei n timpul deglutiiei i absena
contraciilor peristaltice n esofagul inferior (Fig.28).
- 180 -
Fiziopatologie digestiv\
Spasmul difuz esofagian este o tulburare a dinamicii corpului
esofagian, mai accentuat n cele 2/3 inferioare. Apare, mai ales la
persoanele anxioase, ca urmare a unor contracii esofagiene repetate,
puternice, care nu se deplaseaz i mpiedic propagarea normal a
undelor peristaltice. Se manifest prin disfagie intermitent, dureroas,
ce apare chiar interprandial. Radiologic apare imaginea de esofag n
tirbuon.
Incompetena sfincterului eso-gastric reprezint cauza unei
disfagii severe, datorat refluxului n esofag a coninutului gastric acid.
n condiii fiziologice acest reflux nu se produce dei presiunea
intragastric > presiunea intraesofagian cu 10 mm Hg, deoarece
presiunea la nivelul sfincterului depete cu 5 mm Hg presiunea
gastric. n timpul digestiei presiunea intragastric crete, dar,
concomitent se elibereaz n circulaie gastrin. Gastrina mrete
tonusul sfincterului eso-gastric mpiedicnd refluxul. Consecutiv
deglutiiei, se produce o eructaie n esofag din cauza relaxrii
sfincterului. Refluxul coninutului gastric, prin stimularea receptorilor
mucoasei esofagului inferior, declaneaz promp o und peristaltic
secundar care evacueaz esofagul. Refluxul esofagian devine
exagerat, patologic, prin insuficien sfincterian n:
- malpoziie cardio-tuberozitar,
- hernie hiatal prin alunecare,
- sclerodermie sau ca o
- consecin a lezrii chirurgicale a sfincterului esofagian
inferior (miotomie, rezecie eso-gastric, anastomoze esointestinale).
3. MODIFICRI ANATOMICE ESOFAGIENE
- 181 -
Fiziopatologie digestiv\
diverticuli faringo-esofagieni (Zenker) i
diverticuli esofagieni propriu-zii.
Diverticulii faringo-esofagieni se dezvolt pe peretele
posterior al hipofaringelui, la locul de jonciune al faringelui cu esofagul,
deasupra gurii esofagului. La producerea acestor diverticuli contribuie
mai muli factori:
- punct slab, lipsit de musculatur, situat ntre fibrele oblice i
circulare ale muchiului constrictor inferior al faringelui
(triunghiul Leimer),
- factor mecanic (presiunea exercitat de bolul alimentar) i
- un factor dinamic, spasmul intermitent al gurii esofagului,
care face ca presiunea exercitat de bolul alimentar s fie i
mai mare, ceea ce contribuie la producerea unei hernieri a
mucoasei i submucoasei.
Aceti diverticuli, de pulsiune, se formeaz la nivelul peretelui
posterior al faringelui, de unde coboar ntre esofag i coloan, avnd
tendina de a se deplasa lateral i de a proemina n regiunea lateral a
gtului, n groapa supraclavicular. Pe msur ce diverticulul se
mrete, apare disfagia i alte complicaii majore ca:
- diverticulit prin putrefacia alimentelor stagnante,
- rgueal prin paralizia nervului recurent,
- cefalee i congestie cerebral prin compresiunea vaselor
gtului,
- hipersalivaie, tulburri oculo-pupilare, ameeli i stri
lipotimice prin compresiunea simpaticului.
Diverticulii esofagieni propriu-zii se dezvolt pe peretele
anterior sau lateral al esofagului, ntre cardia i gura esofagului i sunt
de dou tipuri:
- Diverticulii de pulsiune sunt voluminoi i se formeaz cu
predilecie n dou locuri: la nivelul intersectrii esofagului cu bronhia
stng (diverticuli epibronici) sau imediat deasupra diafragmului
(diverticuli epifrenici).
- Diverticulii de traciune formeaz majoritatea diverticulilor
esofagieni. Sunt situai epibronic, pe peretele anterior sau lateral al
esofagului, n apropierea ganglionilor hilari i traheobronici. Inflamaia
acestor ganglioni sau alte inflamaii periesofagiene (pleurezie,
pericardit, mediastinit) produc scleroz periesofagian. Prin retracia
esutului cicatriceal se exercit o traciune asupra peretelui esofagian i
astfel se produce sacul diverticular. Aceti diverticuli evolueaz
asimptomatic, pn cnd se manifest una din urmtoarele complicaii:
abces pulmonar, mediastinit supurat sau perforaii i fistule esobronice, eso-pericardice sau eso-pleurale.
-
- 182 -
Fiziopatologie digestiv\
TULBURRI ALE FUNCIEI DIGESTIVE
CU LOCALIZARE GASTRIC
Alterarea funciei digestive cu localizare la nivelul stomacului
presupune tulburri ale secreiei i ale motilitii gastrice, la care se
adaug patogenia gastritelor i a bolii ulceroase.
1. FIZIOPATOLOGIA MOTILITII
GASTRICE I A APARATULUI SFINCTERIAN
- 183 -
Fiziopatologie digestiv\
intervenii chirurgicale pe abdomen, traumatisme abdominale, anestezie
general, boli infecioase, ingestia rapid i masiv de lichide reci.
Tulburri ale activitii motorii a pilorului - sunt consecina
proceselor inflamatorii sau tumorale piloro duodenale sau de
vecintate, a ulcerelor pilorice, a intoxicaiilor cu substane caustice, a
excitaiei psihice, a intoxicaiei cu morfin care pot determina spasm,
stenoz sau insuficien piloric.
Dischinezia gastric - asinergismul ntre activitatea motorie a
stomacului i cea piloric - poate fi asimptomatic sau nsoit de un
sindrom dispeptic. Este determinat de ulcer, tumori gastrice, aderene.
Toate modificrile activitii motorii sunt nsoite de tulburri de
evacuare ale stomacului:
- evacuare accelerat (diareea),
- evacuare ntrziat (constipaia),
- evacuare inversat (vrstura).
Diareea
Volumul normal al materiilor fecale este de 200 250 g/24 ore.
Un volum crescut este ntlnit dup: abuz de laxative, n sindromul
Zllinger Ellison, n sindromul Verner Morrison, post gastrectomie.
Diareea din sd. ZllingerEllison este determinat de:
persistena aciditii n coninutul duodenal cu creterea motilitii
intestinului subire, de inactivarea lipazei pancreatice i precipitarea
acizilor biliari.
Diareea apoas cu aclorhidrie i hipokaliemie este cunoscut ca
sindrom Verner Morrison sau holera pancreatic. Pacienii manifest
diaree de consisten lichid, cu un volum de 10 l/zi. Rezult pierderi de
K de 300 mMol/zi. Cauza este secreia pancreatic (tumoral) de peptid
intestinal vasoactiv.
Diareea post vagotomie i diareea asociat cu fibroza chistic
poate fi cauzat n cea mai mare parte prin malabsorbia acizilor biliari.
Creterea bacteriilor n intestinul subire determin diaree apoas, de
asemenea prin deconjugarea acizilor biliari i malabsorbie. Dup
deconjugarea bacterian rezult acizi biliari liberi care inhib
reabsorbia apei n colon. Volumul scaunului este crescut i asociat cu
steatoree.
Constipaia
Este definit ca retenie prelungit a coninutului colonic sau
rectal i se manifest clinic prin scaune de consisten crescut, la
intervale mari de timp.
- 184 -
Fiziopatologie digestiv\
Un factor important implicat n constipaie l reprezint
diminuarea reziduurilor din lumen ca efect al consumului de produse
alimentare rafinate care diminu contraciile circulare i propulsive
intestinale prin lips de excitani ai presoreceptorilor colonici. De
asemenea, hidrocarbonatele n exces determin dezvoltarea unilateral
a florei microbiene i deci dezechilibrul dintre flora amilolitic i cea de
putrefacie, ceea ce duce la apariia de acizi organici volatili, iritani
pentru zona anorectal, care va deveni spastic i astfel propulsia
coninutului total va fi fracionat.
Constipaia este responsabil de manifestri locale, abdominale
sau anorectale, precum i de unele manifestri generale (anorexie,
cefalee, vertije, tulburri psihice, limb sabural, insomnie, dureri
osteoarticulare) atribuite florei microbiene asupra constituienilor proteici
i hidrocarbonai cu formarea de indol, scatol, fenol.
Vrstura (evacuare inversat)
Vrstura reprezint un mecanism reflex complex care
determin expulzarea brusc a coninutului gastric la exterior:
- uneori este o reacie de aprare a organismului (dup ingestia
alimentelor alterate, toxice),
- alteori o manifestare patologic ntlnit n:
- afeciuni digestive: iritaii faringiene, a vlului palatin,
inflamaii esofagiene, gastrice, intestinale, afeciuni
hepatobiliare, parazii intestinali;
- unele boli renale,
- boli ale sistemului nervos central,
- tulburri generale metabolice: uremia,
- excitarea anormal a analizatorului vestibular, vizual
sau auditiv.
Unele substane farmacologice (morfina, apomorfina) pot
determina vrsturi prin stimularea centrului vomei situat n poriunea
latero dorsal a formaiunii reticulate bulbare.
Deoarece centrul vomei este apropiat centrului respirator,
vasomotor, de nucleii vestibulari, de centrul salivaiei, defecaiei,
vrstura se poate nsoi de:
- modificri respiratorii: tahipnee,
- modificri
cardiovasculare:
tahicardie;
hipersalivaie,
transpiraie, paloare.
Vrstura, de cele mai multe ori, este precedat de senzaie de
grea i hipersecreie salivar. Greaa este greu de definit sau de
descris; ea precede uneori necesitatea de a voma. Poate fi declanat
- 185 -
Fiziopatologie digestiv\
prin presiunea crescut asupra stomacului i duodenului sau prin
distensia poriunii distale a esofagului. Este nsoit de manifestri
vasomotorii i vegetative (ameeli, sudoraie, hipersalivaie, cefalee,
tahicardie).
Debutul vomei este reprezentat de un inspir profund, urmat de
ridicarea palatului moale i a laringelui, simultan cu coborrea epiglotei
care acoper glota. Inspirul este urmat de expir forat. Refluarea
coninutului gastric se face astfel numai pe gur. Vrstura se
realizeaz prin relaxarea cardiei i a fundului stomacului, contracia
duodenului i a pilorului, cu deplasarea coninutului spre partea
superioar a stomacului. Concomitent, se produce contracia puternic
a diafragmului i a muchilor abdominali, crete presiunea
intraabdominal i se favorizeaz refluarea coninutului gastric spre
esofag. n acest timp la stomac apar rare unde antiperistaltice; uneori
apar ns i unde antiperistaltice intestinale care permit trecerea
coninutului intestinal n stomac i eliminarea lui n exterior (vrstur
bilioas sau fecaloid). Dup aspectul coninutului se disting
urmtoarele tipuri de vrsturi:
- alimentare precoce, cnd alimentele au suferit modificri
reduse i tardive, cnd alimentele sunt mai mult sau mai puin alterate;
- bilioase, colorate de pigmenii biliari n galben sau verde;
- apoase, compuse dintr-un lichid acid provocnd adesea o
senzaie de arsur esofagian (pirozis).
O form minor de vrstur apoas o reprezint pituitele:
cantiti mici de lichid incolor i filant ce sunt eliminate mai ales
dimineaa, n special n gastrita etilic.
O form aparte o reprezint vrstura la copil care este
frecvent i este rezultatul unor cauze variate ca: stri febrile, tumori
cerebrale, afeciuni digestive, renale, meningiene, intoxicaii alimentare,.
Nu este precedat de grea, apare uor i are aspectul unei
regurgitaii produse de relaxarea cardiei i contracia stomacului fr
participarea muchilor abdominali.
Vrsturile, la copil, sunt favorizate de:
- de imaturitatea morfofuncional a aparatului digestiv,
- de poziia vertical a stomacului,
- de forma stomacului (dezvoltarea redus a micii curburi),
- de contracia mai intens a sfincterului piloric,
- de deschiderea liniar a esofagului n stomac.
n cazul cnd vrsturile la copil sau la adult sunt frecvente, apar
tulburri foarte grave care pot duce la exitus. Se elimin ap, electrolii
(Cl+, H+) care uneori nu mai pot fi nlocuii prin aport alimentar normal
(stenoz piloric). Pierderea unor cantiti mari de HCl duce cu timpul la
- 186 -
Fiziopatologie digestiv\
instalarea unor alcaloze decompensate. O consecin a alcalozei este
tetania gastrogen (prin scderea concentraiei Ca2+) ce se observ n
unele cazuri. De asemenea, se produc tulburri renale funcionale cu
creterea azotului neproteic n ser i instalarea n cele din urm a
uremiei prin retenie.
2. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI GASTRICE
- 187 -
Fiziopatologie digestiv\
Secreia gastric este rezultatul amestecului produilor elaborai
de celulele glandelor mucoase: glande fundice, pilorice i cardiale.
Celulele parietale ale poriunii fundice secret HCl i factor
intrinsec (o glicoprotein cu rol de transport i de protejare a vitaminei
B12 mpotriva digestiei peptice). Celulele principale (zimogene) ale
regiunilor fundice i antrului produc pepsinogen.
n 24 ore se secret 1 200 2 000 ml suc gastric.
Sucul gastric neamestecat cu alimentele are un pH de 1,5 2,5.
n compoziia sucului gastric intr:
99,4 % ap i
0,6 % reziduu, format din:
- substane anorganice (cel mai important este HCl),
- substane organice: enzime (pepsinogen, labferment,
lipaze), acid lactic, acid citric, mucin.
Acidul clorhidric exercit un efect bactericid, activeaz
pepsinogenul, denatureaz proteinele i le pregtete pentru aciunea
proteolitic a pepsinei, transform Fe3+ n Fe2+ absorbabil n contact cu
mucoasa duodenal.
Pepsina scindeaz proteinele n albumoze i peptone.
Lipaza transform grsimile emulsionate n acizi grai i glicerol.
Labfermentul, n prezena Ca2+, precipit cazeinogenul solubil
transformndu-l n cazein i paracazein.
Mucina asigur protecia mucoasei gastrice fa de aciunea
pepsinei i a HCl.
Reglarea secreiei gastrice se face prin control neurovegetativ i
umoral i se desfoar n trei faze succesive:
Faza cefalic are un mecanism exclusiv nervos, reflex
necondiionat determinat de excitarea papilelor gustative linguale la
contactul cu alimentele ingerate sau reflex condiionat, declanat de
stimulii senzoriali (olfactiv, optic, auditiv);
Faza gastric are dou mecanisme:
- nervos, reflex necondiionat declanat de ptrunderea
alimentelor n stomac, distensia acestuia i excitarea mecanic a
receptorilor gastrici i a nervului vag;
- umoral produs prin excitarea chimic a alimentelor i secreia
de gastrin care, pe cale sanguin, stimuleaz glandele fundice mai
mult pentru secreia de HCl i mai puin pentru pepsin
p Faza intestinal are un mecanism mai mult umoral, hormonii
eliberai din mucoasa duodenal n urma contactului cu chimul gastric
inhib secreia gastric.
Gastrina stimuleaz direct celulele parietale, n special prin
creterea eliberrii de histamin din celulele enterocromafine like
- 188 -
Fiziopatologie digestiv\
(CEL) din corpul stomacului. Creterea secreiei acide este consecina
formrii histaminei, prin stimularea receptorilor H2 de pe celula parietal.
Bombesina (peptidul eliberator al gastrinei) stimuleaz
eliberarea n exces a gastrinei antrale i a HCl, la pacienii cu ulcer
duodenal. Bombesina inhib secreia acid la subiecii sntoi, dar nu
i la majoritatea pacienilor cu ulcer duodenal, probabil printr-un efect
mediat de somatostatin.
Histamina este secretat de ctre celule specializate aflate n
mucoasa gastric i de mastocite. Aceasta acioneaz prin intermediul
receptorilor H1 i H2 de la nivelul organelor int. La nivelul stomacului
aceasta determin att creterea secreiei de HCl (prin stimularea
celulelor parietale CP), ct i a volumului sucului gastric. Dac
receptorii H1 (care rspund de reaciile alergice generale) sunt inhibai
de antihistaminice (romergan, feniramin), receptorii H2 (care rspund de
stimularea secreiei de HCl) sunt inhibai prin cimetidin.
Tulburrile secreiei gastrice sunt: cantitative i calitative.
Hipersecreia (chiar i n absena excitantului alimentar) este
cel mai adesea asociat cu hiperaciditatea.
Hipersecreia: funcional este determinat de stimularea
celulelor parietale ca urmare a activrii vagale sau umorale prin gastrin
iar cea organic poate fi determinat de leziuni ale mucoasei gastrice
sau de sporirea numrului total de celule parietale.
Hiposecreia se produce prin factori ce afecteaz celulele
parietale fundice sau care deprim mecanismele de stimulare ale
secreiei i poate s apar n: afeciuni gastrice (gastrita atrofic din
anemia Biermer, cancer gastric), afeciuni endocrine (hipogonadism,
hipertiroidism, diabet, maladia Addison) sau afeciuni generale
(deshidratri, boli infecioase acute, sarcin).
Tulburrile secreiei de mucus - la bolnavii cu ulcer duodenal
exist hiposecreie, n timp ce la cei cu gastrit hipertrofic exist
hipersecreie de mucus.
Tulburri ale secreiei de pepsin. Secreia de pepsinogen
este stimulat nervos de vag i umoral de gastrin. Hipersecreia i
hiperaciditatea sunt adesea nsoite de creteri de pepsinogen fr ns
a exista ntotdeauna o corelaie cu secreia de HCl.
Tulburri ale secreiei de HCl
Hiperclorhidria hiperaciditatea (HCl liber > 110 mEq/ 24 ore,
iar aciditatea total > 170 mEq/24 ore).
Hipersecreia i hiperaciditatea tulbur digestia intestinal i
absorbia producnd steatoree i diaree apoas. Secreia acid a
stomacului poate fi o cauz de grave alterri anatomice ale esofagului
n cazul refluxului gastroesofagian.
- 189 -
Fiziopatologie digestiv\
Hipoclorhidria hipoaciditatea (aciditatea total < 55 mEq/24
ore i HCl liber sub 50 % fa de normal).
Fiziologic, apare la btrni, la muncitorii care lucreaz la
temperaturi nalte. Cantitativ, sucul gastric poate fi normal sau crescut.
Anaciditatea aclorhidria (absena HCl i un pH al sucului
gastric de 6 dup stimulare farmacodinamic) se ntlnete n 4 % din
cazuri, la tinerii sntoi i 14 20 % la bolnavii spitalizai. Aclorhidria
adevrat histamino refractar este ntlnit n gastrita atrofic,
cancer gastric, anemia pernicioas, boala Addison, la subnutrii.
s Consecinele anaciditii:
Se produce tulburarea indirect a digestiei peptice i direct a
esutului conjunctiv, a crui degradare are loc exclusiv la nivelul
stomacului; se multiplic numrul i speciile bacteriene gastrice (n mod
normal n stomac se gsesc puini bacili i coci gram pozitiv.
n anaciditate se pot izola din stomac germeni patogeni ca:
streptococ hemolitic, stafilococ i uneori chiar flor gram negativ
specific intestinului gros); se produce o supraactivitate pancreatic ce
supleaz deficiena gastric. Cnd funcia pancreatic este deficitar,
apare diaree gastrogen n care semnul caracteristic este scaunul
putrid (ntr-un numr restrns de cazuri). Cel mai frecvent la aceti
bolnavi predomin fenomenul de constipaie. Pe acest fond de
anaciditate gastric se poate dezvolta anemia pernicioas, feripriv,
osteoporoz (prin scderea absorbiei de vitamin B12, fier, calciu).
Achilia gastric - lipsa secreiei de HCl i a pepsinogenului, dar
cu persistena secreiei de mucus, se ntlnete n:
achilia gastric constituional i
achilia dobndit, care dup cauz poate fi:
- gastric: gastrite cronice, gastrite secundare (ulcere
vechi, neoplasme gastrice, hepatite cronice, uremie);
- infecioas - dup boli infecioase;
- toxemic - secundar unor boli maligne, caexiei;
- reflex - prin reflex viscero visceral (colecistit cronic);
- endocrin: hipertiroidie, hipofuncie gonadic, boala
Addison, diabet zaharat;
- psihogen: situaii conflictuale, emoii puternice.
3. SINDROAME DIGESTIVE CU LOCALIZARE GASTRIC
PRIN TULBURRI FIZIOPATOLOGICE COMPLEXE
- 190 -
Fiziopatologie digestiv\
ETIOPATOGENIA GASTRITELOR
- 191 -
Fiziopatologie digestiv\
submucoas determin ischemia mucoasei favoriznd apariia leziunilor
degenerative celulare. Acest mecanism vascular este ntlnit mai ales
postoperator, dup arsuri, politraumatisme, n stres.
- 192 -
Fiziopatologie digestiv\
agresiuni asupra mucoasei gastrice prin diveri ageni endo- sau
exogeni; se elibereaz antigene gastrice (de membran, microsomial
i factor intrinsec). Reacia Ag Ac la nivelul celulei parietale ar
determina eliberarea de noi fragmente antigenice care ar ntreine
mecanismul imunologic.
Manifestarea clinic a gastritelor
Gastrita acut debuteaz brusc prin: eructaii, senzaie de
plenitudine, grea, vrsturi (uneori bilioase), dureri difuze n epigastru,
uneori febr. n gastrita cronic nu exist o simptomatologie specific.
O mare parte din bolnavi rmn asimptomatici, iar ceilali
prezint simptome dispeptice nespecifice: anorexie, grea, pirozis i
hipoaciditate gastric.
Anaciditatea se nsoete adesea de tulburri ale digestiei,
dezgust fa de carne i diaree gastrogen. Exacerbarea post
alimentar a simptomelor difereniaz gastrita de ulcer, care prezint o
simptomatologie orar diferit.
O form particular de gastrit este reprezentat de sindromul
Mntrier, unde se gsete o asociere de gastrit hipertrofic cu
ngrori considerabile ale pliurilor mucoasei i o marcat pierdere de
proteine. Radiologic se observ o imagine pseudopolipoas a
mucoasei, iar histologic un infiltrat inflamator, mai ales limfocitar.
Gastritele sunt, actualmente, clasificate dup sistemul Sydney n
trei categorii (acute, cronice i ca forme speciale), dup topografie
(antrale i/sau ale corpului) i morfologic prin cinci variabile histologice.
Subiecii sntoi pot prezenta o inflamaie minim a mucoasei
gastrice, iar cu vrsta, celulele parietale i aciditatea scad la majoritatea
populiei datorit nlocuirii celulelor secretorii cu alte tipuri de celule non
exocrine.
Helicobacter pylori n afeciunile gastrice i duodenale
Dei aceast bacterie a fost descoperit n stomac la sfritul
sec. XIX, abia n secolul nostru a putut fi caracterizat, prin microscopie
optic i electronic, iar mult mai trziu (1983) a putut fi izolat, cultivat
i denumit succesiv Campylobacter pylori i n final H. pylori.
Helicogacter pylori a fost considerat ca fiind agentul cauzator al
gastritelor non autoimune ale antrului i corpului gastric. In vivo,
aceast bacterie poate crete doar n mucusul gastric, ader la epiteliul
gastric i produce inflamaia stomacului, precum i metaplazie de
mucoas duodenal cu duodenit activ (precursoare a ulcerului
duodenal). Modul de transmitere al bacteriei este nc complex.
Contactarea infeciei este rar la adult i survine frecvent n copilrie,
fiind asociat cu lipsa de igien i cu infeciile suprapuse. Infecia acut
- 193 -
Fiziopatologie digestiv\
la oameni este de multe ori asociat unor manopere medicale (tubaj
gastric sau endoscopie) i determin gastrit acut i hiposecreie
acid, de obicei autolimitat. Prevalena infeciei este de 5 95 % din
populaie, i aproape toate aceste infecii produc, sub aspect histologic,
gastrite non ulcerative. Cteva produc o pangastrit sever, care
poate evolua spre ulcer gastric, carcinom sau limfom cu celule B din
sistemul MALT (mucosal associated lymphoid tissue); altele determin
gastrit antral i ulcer duodenal.
Aproximativ 95 % dintre ulcerele duodenale i gastrice benigne
sunt asociate cu H. pylori. Jumtate dintre cancerele gastrice sunt
atribuite infeciei cu H. pylori.
O mare virulen a H. pylori a fost legat de citotoxina asociat
genei A (CagA), recunoscndu-i-se rolul patogenetic n ulcerul peptic i
n cancerul gastric; aceasta induce direct o accentuare a inflamaiei n
timp ce speciile CagA negative produc un rspuns inflamator mai redus.
Unii cercettori consider c exist o asociere ntre anumite specii
virulente de H. pylori i cardiopatia ischemic. Aceast asociere s-ar
datora rspunsului cronic inflamator cauzat de infecie, lundu-se n
considerare infecia survenit la o vrst tnr.
Se sugereaz faptul c privaiunile populaiei favorizeaz
creterea ratei de infecie cu H. pylori n copilrie, rezultnd gastrite
severe (ale corpului stomacului) care pot scdea numrul celulelor
parietale i n consecin s apar hiposecreia de HCl, care determin
metaplazia (rar dezvoltat n duoden).
Au fost sugerate mai multe mecanisme care s explice
modificrile endocrine n stomacul infectat cu H. pylori:
hidroliza ureei prin ureaza bacterian crete pH ul
mucusului care interfereaz cu feed back ul normal al
inhibrii secreiei de acid prin gastrin;
modificrile endocrine produc mediatori ai inflamaiei aa
nct citokinele difuzeaz de la celulele implicate n
inflamaie;
eliberarea n exces de peptide plasmatice i aminoacizi din
mucoasa gastric lezat de H. pylori determin
hipergastrinemie.
n tractul gastrointestinal normal exist o interaciune constant
ntre mecanismele protectoare ale gazdei i microorganismele
intraluminale i produii lor. Dup depirea local a proteciei
mucoasei gazedei, microorganismele patogene cauzeaz inflamaia
caracterizat prin migrarea celulelor circulante n mucoasa intestinal.
Peste 90 % din totalul expunerilor organismului uman la bacterii
survine la nivelul suprafeei mucoasei tractului intestinal. Aceast
- 194 -
Fiziopatologie digestiv\
expunere se face asociat ingestiei de alimente, iar n colon prin
existena unei bogate i complexe populaii de microorganisme
(estimat la 1014), incluznd lipopolizaharidul (LPZ) expresie a
bacteriei gram negative. LPZ (endotoxin) este n general acceptat a
fi factorul major responsabil de manifestrile toxice din septicemiile cu
gram megativi. Aceste efecte sunt mediate prin inducerea eliberrii de
citokine (IL 1, 6, 8 i a factorului de necroz tumoral - TNF ) de ctre
monocitele circulante. Pentru organismul gazd este esenial ca
bacteriile gram negative intraluminale i LPZ liber s nu penetreze n
circulaia sistemic.
Mecanismele de protecie ale gazdei sunt solicitate nu numai
pentru a se evita ptrunderea microorganismelor intraluminale din colon
prin mucoas n circulaia sistemic, ci i pentru a se obine o relativ
sterilitate n interiorul lumenului intestinului subire bogat n nutrieni.
Rolul protector al acidului gastric i al motilitii intestinale a fost n cel
din urm recunoscut i a crescut interesul pentru mecanismele
operative de aprare antimicrobian de la suprafaa mucoasei.
Inflamaia cronic este urmarea persistenei microorganismelor
patogene (H. pylori n stomac) sau consecina disfunciei n aprarea
mucoasei/mecanismele de vindecare. Celulele epiteliale deteriorate pot
iniia inflamaie acut (prin secreia de chemoatractani), ns
macrofagele din lamina proprie i celulele T par s aib un rol major n
medierea inflamaiei cronice intestinale. Monocitele circulante (prezente
n mucoas) sunt responsabile de medierea inflamaiei cronice
intestinale. Expunerea acestor celule la derivatul intraluminal LPZ (n
faa barierei epiteliale distruse) i la interferonul derivat al celulei T
helper 1, conduce la activarea deplin a macrofagelor, capabile s
elibereze citokine proinflamatorii (IL 1, 6, 8 i TNF ), radicali de
oxigen i enzime proteolitice. Aceti produi secretai vor perpetua
procesul patologic prin recrutarea tot mai multor celule din circulaia
sistemic, distrugnd bariera epitelial i mediind distrugerea tisular.
BOALA ULCEROAS
- 195 -
- 196 -
- 197 -
- 198 -
- 199 -
- 200 -
Fiziopatologia intestinului
mai important a ntregii digestii i singura indispensabil. La nivelul
intestinului se manifest major, absorbia nutrimentelor. Afectarea
intestinului se manifest prin alterarea motilitii intestinale, a secreiei i
prin tulburri de absorbie (sindromul de malabsorbie).
1. Fiziopatologia motilitii intestinale
Intestinul subire prezint trei tipuri de micri: segmentare,
pendulare i peristaltice. Ultimele dou tipuri de micri asigur
evacuarea intestinului subire prin valvula ileocecal. Activitatea motorie
a colonului se manifest prin micri segmentare lente care-l mpart n
haustre cu rol n realizarea unui contact intim ntre conintor i coninut.
Actul defecaiei este realizat prin distensia ampulei rectale i
stimularea receptorilor locali care descarc impulsuri ce ajung la centrii
lombosacrai (S2 S4). De aici impulsurile merg spre etajele superioare
ale SNC i declaneaz senzaia voluntar de defecaie.
Tulburri ale activitii motorii a intestinului
Hiperchinezia accelerarea motilitii intestinale - este determinat mai ales de cauze locale: afeciuni inflamatorii ale intestinului
subire sau gros, sd. de malabsorbie, intoxicaii avitaminoz.
Hiperchineziile intestinului subire se asociaz cu hipersecreia
de mucus i ntotdeauna cu diaree, n timp ce ale intestinului gros pot fi
asociate cu diaree sau cu constipaie, ca n colita spastic i cu o
hipersecreie de mucus, iar uneori cu hemoragii i tenesme.
Hipochinezia (ntrzierea tranzitului intestinal) este
determinat de factori variai: procese inflamatorii anoperineale,
alimentaie srac n rezidii, boli neuropsihice, boli consumptive,
malformaii congenitale.
Factorii cauzali pot fi asociai sau unici. Ei pot influena micrile
peristaltice i progresia coninutului sau pot tulbura numai funcia
segmentelor sigmoido rectale. Tulburrile motilitii intestinului survin
adesea n cursul maladiilor metabolice. Diabetul se poate complica cu
diaree i adesea vrsturi explosive care survin n general la subiecii al
cror diabet este prost controlat i prezint semne de neuropatie
visceral. Alteori, diabetul favorizeaz apariia atoniei gastrice sau a
constipaiei pe megacolon sau pe megasigmoid. n uremie i ciroz se
observ, de asemenea, tulburri ale peristaltismului.
2. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI INTESTINALE
Sucul intestinal (soluie apoas, uneori vscoas din cauza
mucusului i a celulelor descuamate) este secretat de celulele glandelor
exocrine ale mucoasei n cantitate de 2 3 l/24 ore. Sucul intestinal
este format din:
- 201 -
Fiziopatologia intestinului
- 202 -
Fiziopatologia intestinului
Fig.32:
Existena
valvulelor conivente i a
vililor la nivelul mucoasei
jejunale permite crete
suprafeei de absorbie de
400 de ori.
- 203 -
Fiziopatologia intestinului
1. Malabsorbia prin maldigestie (de cauz intraluminal)
h Malabsorbia secundar unei disfuncii secretorii gastrice
apare att n hipersecreie (sd. Zollinger Ellison) prin creterea
peistaltismului i diminuarea timpului de contact dintre alimente i
secreiile digestive, precum i n hiposecreie gastric (prin inhibarea
secreiei pancreatice). Scderea pH ului n condiiile unei hipersecreii
gastrice acide i consecutiv inactivarea lipazei pancreatice fac ca
sindromul ZllingerEllison s mimeze o insuficien pancreatic.
h Malabsorbia secundar deficitului pancreatic apare n
pancreatitele cronice i este determinat de insuficiena enzimelor
pancreatice.
h Malabsorbia din deficitul biliar (icter obstructiv, hepatite
cronice, ciroze) se explic prin lipsa srurilor biliare, cu rol n
emulsionarea lipidelor.
h n sclerodermie, reducerea motilitii intestinului subire poate
favoriza colonizarea i dezvoltarea bacterian intestinal suficient a
realiza deconjugarea acizilor biliari i a reduce concentraia lor sub
nivelul micelar.
Forma major de manifestare a malabsorbiei de cauz
intraluminal este steatoreea. Steatoreea este o malabsorbie datorat
unei tulburri n digestia i absorbia lipidelor i definit prin eliminarea
n fecale a cel puin 5 g lipide/zi (29 nmol de AG), n condiiile unei diete
ce conine 100 g grsime/zi. Poate fi selectiv, dar obinuit este
asociat unei tulburri de absorbie generalizat. Tulburrile digestiri
lipidelor sunt consecina unui deficit de acizi biliari (prin obstrucie a
cilor biliare, afeciuni ileale sau invazie bacterian) sau prin deficit de
lipaz (insuficien pancreatic, hipersecreie gastric, acid cu
inactivarea lipazei la pH sczut sau sechele postgastrectomie cu o
stimulare inadecvat a pancreasului). ntruct formarea miceliilor de
lipide necesit prezena activ a lipazei i a acizilor biliari, inactivarea
lor intraluminal determin steatoreea.
2. Malabsorbia prin tulburri intramurale
Tulburrile intramurale se refer la alterarea ereditar sau
ctigat, (biochimic sau anatomic) a transportului de substane
alimentare prin peretele intestinal. n aceast a doua categorie se pot
distinge mai multe entiti etiopatogenetice.
- 204 -
Fiziopatologia intestinului
Malabsorbie prin enzimopatii ale mucoasei intestinale
Deficit de dizaharidaze
Mucoasa intestinal posed 6 dizaharidaze diferite: izomaltaza,
invertaza 2, maltaza 2, maltaza 3, trehalaza i lactaza, pentru hidroliza
izomaltozei, zaharozei, maltozei, trehalozei i lactozei.
Absena sau deficitul uneia din dizaharidaze provoac tulburri
de absorbie, deosebit de grave la sugari. Aceste tulburri sunt
consecina imposibilitii transformrii dizaharidelor n monozaharide,
form sub care pot fi absorbite hidrocarbonatele. Dizaharidele rmase
n lumenul intestinal sunt atacate de flora intestinal i prin mecanism
osmotic provoac diminuarea absorbiei de ap, ceea ce favorizeaz
diareea de fermentaie. Uneori se asociaz cu carene vitaminice i alte
tulburri de nutriie.
Tulburarea absorbiei se poate evidenia prin urmrirea curbei
glicemice, dup ingestia dizaharidului suspectat. n caz de insuficien
enzimatic, curba glicemic rmne plat.
Deficit de peptidaze
Cea mai frecvent deficien este absena glutaminil
peptidazei, ce determin, la copii celiakie i la aduli sprue nostras
(enteropatie glutemic). Glutenul este o protein aflat n fina de gru,
secar, orz i ovz. Lipsa enzimei nu permite hidroliza gliadinei care
este un constituient al glutenului. Gliadina care nu este hidrolizat nu
poate fi absorbit i va fi atacat de pepsin i tripsin, determinnd
apariia de peptide toxice care provoac leziuni intestinale de tip
inflamator i atrofic, la nivelul vilozitilor intestinale. Este afectat n
special jejunul proximal. Se produce o enteropatie atrofic cu fenomene
secundare de malabsorbie a lipidelor, fierului i glucozei.
Etiopatogenetic se descriu:
- un mecanism ereditar cu transmisie poligenic; antecedentele
ereditare pledeaz pentru acest mecanism;
- un mecanism autopseudoagresiv, deoarece s-au evideniat
anticorpi antiglutenici i antigliadinici, ceea ce ar produce o
reacie de hipersensibilizare la nivelul intestinului.
Alimentaia lipsit de gluten (numai cu porumb i orez) permite
refacerea mucoasei duodenojejunale, iar funcia de absorbie se
normalizeaz.
Abetalipoproteinemia
Este numit i acanthocitoz din cauza aspectului hematiilor de
acanthus (roat dinat). Este un deficit biochimic ce const n
- 205 -
Fiziopatologia intestinului
incapacitatea celulelor de a sintetiza betalipoproteinele, ceea ce
provoac tulburri importante n transportul lipidelor, mai ales TG cu AG
cu lan lung, care dup absorbie nu mai pot prsi celulele intestinale.
Rezult steatoree i apar leziuni degenerative ale retinei i sistemului
nervos.
Malabsorbia prin leziuni ctigate ale mucoasei intestinale
Sprue tropical prezint un tablou clinic asemntor celiakiei,
dar nu se mai amelioreaz dac din regimul alimentar se exclude
glutenul. Tulburarea de absorbie se datorete atrofiei mucoasei
intestinale sub efectul nociv i prelungit al infeciilor virale, bacteriene
sau parazitare. Sprue tropical se amelioreaz prin tratament cu acid
folic i antibiotice.
Maladia Wipple este consecina unei lipodistrofii intestinale i
se manifest prin poliartrit i poliserozit, cu adenopatie, pusee febrile,
sindrom de malabsorbie cu steatoree, diaree i alterri ale mucoasei
intestinale, anemie, hipokaliemie i edeme.
n etiologia acestei maladii se incrimineaz un bacil anaerobiotic
(Corynebacterium anaerobium) identificat n mucoasa intestinal i-n
ganglionii limfatici. n favoarea acestei ipoteze pledeaz i unele
ameliorri obinute prin tratament cu antibiotice (tetracicline). Se mai
incrimineaz obstruarea cilor limfatice prin mase de glicoproteine
absorbite anormal prin intestin.
Infeciile intestinale (enterite, ileite, stenoze intestinale)
malabsorbia este datorat n parte inflamaiei sau atrofiei mucoasei
precum i tranzitului accelerat al chilului alimentar.
Enteropatiile cronice nespecifice (enterocolite cronice)
reprezint cea mai frecvent cauz a malabsorbiei. Se cunosc forme
complete, caracterizate prin lezarea ambelor segmente digestive dar i
forme localizate numai la intestinul subire (enterite) sau la colon
(colite). Enteropatiile nespecifice nu constituie o entitate etiologic,
putnd fi produse de toxiinfecii alimentare, parazitoze intestinale,
devieri repetate de la igiena alimentaiei, un factor constituional sau
dobndit (labilitate psiho-vegetativ) i un factor alergic. Rolul principal
n producerea unui sindrom de malabsorbie l deine elementul
funcional (accelerarea tranzitului intestinal).
Ileita terminal (boala Crohn) este caracterizat prin alterri
inflamatorii nespecifice (Fig. 33). Forma acut este rar i se manifest
ca o apendicit ce evolueaz spre regresiune spontan sau cronicizare.
Forma cronic se manifest prin episoade repetate dureroase n fosa
iliac dreapt, alterarea strii generale, sindrom inflamator, deseori
- 206 -
Fiziopatologia intestinului
diaree i anemie macrocitar. Deoarece afeciunea poate atinge
segmente variate ale intestinului, termenul corect este de enterit
regional. Cazurile active se asociaz cu complicaii extraintestinale
prin mecanism imun: poliartrit migratorie, irit, uveit, eritem nodos,
pericolangit hepatic, manifestri renale secundare (nefrolitiaza i
predispoziia tractului urinar la infecii).
Fig.33: Boala
Crohn (dup
Kumar, Cotran,
Robbins: Basic
pathology,
1997).
- 207 -
Fiziopatologia intestinului
Malabsorbia prin tulburri circulatorii
Tulburri de absorbie intestinal se produc i n staza venoas
din insuficiena ventricular dreapt, n pericardita constrictiv i n
tromboza arterelor mezenterice.
Malabsorbia dup rezecie intestinal are drept consecin o
scurtare important a pasajului intestinal i deci a suprafeei de
absorbie; acelai mecanism este implicat n malabsorbia din fistulele
intestinale.
Sindromul Dumping este un sindrom postoperator sever
aprut dup introducerea gastroenteroanastomozei n tratamentul
ulcerului. Se mai numete sindrom jejunal postprandial pentru a
elimina conceptul depit de dumping care limiteaz patogeneza la
agresiunea mecanic realizat de invadarea brusc i brutal a
jejunului att prin pilor ct i prin orificiul anastomotic. Este un sindrom
posprandial precoce ce trebuie difereniat de un sindrom postprandial
tardiv care exprim hipoglicemia indus de glucide prin stimulare
insulinosecretorie excesiv. Conceptul de dumping reflect opinia
sugerat de imaginea radiologic (descrcarea brutal a coninutului
gastric n intestin). Anastomoza gastro-jejunal favorizeaz evacuarea
gastric rapid a chimului hiperton, nediluat, determinnd o agresiune
osmolar. Se produce pe cale neuroreflex, eliberarea unor peptide
active (GIP, VIP, enteroglucagon, substana P, bradikinin, serotonin)
de ctre sistemul enterocromafin din peretele intestinal. Secundar
crete debitul sanguin splahnic i scade volemia prin exsudaii
lichidiene intraintestinale masive ca urmare a creterii permeabilitii
capilare i epiteliale intestinale. Concomitent are loc accelerarea
tranzitului. Clinic, sindromul apare brusc, la 10-30 minute postprandial
nsumnd manifestri:
- digestive: balonare, borborisme, crampe, scaune diareice,
apoase, imperioase i
- generale: cerebrale (cefalee, ameeli, tulburri de vedere),
paloare, tremurturi, transpiraii, palpitaii, hipotensiune arterial.
Manifestrile generale sunt expresia hipovolemiei, a mediatorilor
eliberai precum i a ripostei adrenergice.
Malabsorbia de origine medicamentoas. Folosirea
prelungit a antibioticelor provoac sterilizarea intestinului, modific
flora intestinal i are oarecare aciune frenatoare n refacerea
mucoasei. Neomicina are o aciune chelatoare asupra srurilor biliare i
poate provoca deci tulburri de absorbie a lipidelor. Tratamentul cu
antimitotice poate determina o atrofie a mucoasei intestinale complicat
cu malabsorbie. Mai sunt menionate: PAS, biguanidele, dozele mari
de sruri de calciu, abuzul de laxative.
- 208 -
Fiziopatologia intestinului
Consecintele malabsorbiei
Pe lng slbire se constat adesea i deshidratare provocat
de diaree i reabsorbie insuficient de ap i de electrolii (hipovolemie,
hiponatriemie). Absena de absorbie a fierului alimentar declaneaz
anemie feripriv, microcitar, hipocrom, n timp ce deficitul de
absorbie al vitaminelor, n special din grupul B, provoac
hipovitaminoz cu apariia de anemie macrocitar de tip megaloblastic,
atrofie a mucoaselor, polinevrite sau mieloz funicular prin caren n
vitamina B12 i acid folic.
Deosebit de grave sunt consecinele malabsorbiei de proteine i
de grsimi (ceexie, scderea rezistenei tisulare). Hipoproteinemia din
malabsorbia proteic se nsoete de scderea presiunii oncotice i din
aceast cauz apar edeme.
O alt consecin poate fi insuficiena sintezei de hormoni
polipeptidici determinnd tulburri endocrine, mai ales la femei
(amenoree).
n privina tulburrilor absorbiei de grsimi, se supraadaug
deficiene n absorbia calciului i a vitaminei D, ceea ce favorizeaz
instalarea de osteoporoze, osteomalacii sau rahitism i a hipocalcemiei
cu tetanie.
Tulburri n absorbia grsimilor provoac fenomene de
hipovitaminoz A i K. Hipovitaminoza A se nsoete de tulburri
vizuale i cutanate; hipovitaminoza K produce hipoprotrombinemie cu
diateze hemoragice.
FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
Pancreasul, gland anex a tubului digestiv, ndeplinete dou
funcii: exo- i endocrin. Aciunea combinat a pancreasului exo- i
endocrin fac din acesta unul dintre cele mai complexe organe implicate
n asimilarea produilor alimentari.
Secreia pancreasului exocrin cuprinde enzimele digestive
(tripsinogen, amilaz, lipaz) i bicarbonat, necesare digestiei i
absorbiei principiilor alimentare.
Secreia pancreasului endocrin cuprinde hormonii ce regleaz
metabolismul (insulina, glucagonul, somatostatina, PP) i utilizarea
produilor finali de digestie n organism.
Pancreasul exocrin secret zilnic aprox. 1 litru de suc
pancreatic, cu densitate de 1008 1012 i un pH de 7,9. n compoziia
sucului pancreatic intr substane organice (enzime) i anorganice
(bicarbonai, ap).
- 209 -
Fiziopatologia pancreasului
ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE
Pancreatita acut
este un
proces inflamator acut al
pancreasului, cu afectarea variabil a altor structuri tisulare nvecinate.
Pancreatita acut reprezint peste 15% din urgenele
abdominale. Pe sexe, incidena bolii este 3/1 n favoarea femeilor.
Etiologie
n Litiaza i colecistita cronic favorizeaz refluxul de bil n
canalul Wirsung, i astfel se produce activarea enzimelor din pancreas
(tripsinogenul);
o Etilismul cronic (peste 100 g alcool/24 h) determin fie
hepatit cronic, fie pancreatite cronice calcifiante pe fondul crora pot
apare fenomene de pancreatit acut. Consumul de alcool poate
induce pancreatita acut prin mai multe mecanisme:
a) stimularea secreiei pancreatice, concomitent cu producerea
unui spasm al sfincterului Oddi, realiznd astfel un obstacol n trecerea
secreiei pancreatice ctre duoden;
b) modificarea compoziiei sucului pancreatic, cu formarea de
dopuri proteice n canaliculele pancreatice mici (mecanism obstructiv),
la care se adaug i un dezechilibru ntre secreia de proteaze i
inhibitorii proteazici din sucul pancreatic;
c) efect toxic direct sau indirect al alcoolului asupra
pancreasului, prin intermediul hiperlipoproteinemiei pe care o induce, i
prin diminuarea funciei de clearence a sistemului reticulo-endotelial.
Hiperlipoproteinemia este rezultaul hidrolizei trigliceridelor la nivelul
patului vascular pancreatic, cu eliberarea de acizi grai liberi cu efect
citotoxic asupra acinilor i asupra endoteliului vascular, ceea ce are ca
rezultat producerea de tromboze vasculare. Hiperlipoproteinemiile,
frecvent asociate cu pancreatitele acute, sunt de tip I, IV i V.
p Infeciile virale frecvent cu virusul urlian, ECHO, Coxakie
sau micoplasme;
q Medicamentele cu aciune toxic asupra acinilor pancreatici:
diureticele, tetraciclinele, clonidina;
r Toxine : veninul de scorpion, insecticidele organofosforice,
alcoolul metilic;
s Cauze vasculare :
- vasculite LES, purpura trombotic trombocitopenic;
- HTA malign;
- embolizri ateromatoase;
t Cauze endocrine (hiperparatiroidismul); secreia de PTH
crete nivelul calciului seric, care la rndul su, crete permeabilitatea
ductelor pancreatice i accelereaz activarea tripsinogenului n tripsin;
- 210 -
Fiziopatologia pancreasului
u Factori traumatici: traumatisme abdominale
sfincterotomie, endoscopie, microlitiaze biliare etc.
nchise,
- 211 -
Fiziopatologia pancreasului
vascular, iar acesta, la rndul su, elibereaz interleukina 8 i PAF
ambele acionnd ca factori chemotactici pentru neutrofile.
PAF determin creterea adezivitii neutrofilelor la celula
endotelial, cu creterea expresiei moleculelor de adeziune la acest
nivel i declanarea procesului de degranulare leucocitar, cu
eliberarea de proteaze lizozomale (n principal elastaze) i radicali liberi
de oxigen.
Radicalii liberi de oxigen pot lua natere fie prin modificri
biochimice la nivelul celulelor pancreatice (prin conversia xantindehidrogenazei n xantin-oxidaz), fie la nivelul polimorfonuclearelor
activate. Stresul oxidativ iniiaz procesul de lipoperoxidare a
membranelor celulare i a constituenilor intracelulari, cu alterarea
celulelor endoteliale i creterea permeabilitii capilare.
ocul este rezultatul deshidratrii prin vrsturi, pierdere de
plasm n spaiul retroperitoneal, vasodilataiei, creterii permeabilitii
vasculare.
Encefalopatia pancreatic este rezultatul att al difuziunii
enzimelor n circulaia sistemic, dar i al tulburrilor circulatorii locale.
Hiperglicemia ce nsoete crizele de pancreatit acut de
datoreaz creterii concentraiei de glucagon, cortizol i a
catecolaminelor circulante.
Disfuncia pulmonar este rezultatul aciunii fosfolipazei A2
asupra surfactantului pulmonar, eliberrii radicalilor liberi de oxigen, cu
producerea de alterri endoteliale i creterea permeabilitii capilare.
n cadrul pancreatitei acute severe se poate instala un sindrom
de coagulare intravascular diseminat, declanat prin eliberarea
proteazelor active n circulaia sistemic, activarea sistemului kininkalicrein, i consecutiv a cascadei CID ce poate conduce la exitus.
ETIOPATOGENIA PANCREATITEI CRONICE
- 212 -
Fiziopatologia pancreasului
sucului pancreatic. Unele dopuri proteice se pot calcifica (calculi) prin
impregnare cu carbonatul de calciu, prezent n sucul pancreatic.
Alcoolul este rspunztor i de alterarea sintezei pancreatice a
unei glicoproteine inhibitorii PSP numit i litostatin cu rol de
inhibiie a formrii calculilor. PSP a fost evideniat n cantitate mare n
dopurile proteice i calculii pancreatici. Rolul ei n patogenia pancreatitei
cronice este controversat, ca i cel al GP2 omoloage rspunztoare
de formarea calculilor la nivel renal.
Pancreatita cronic alcoolic poate aprea i n lipsa
precipitatelor proteice intraductale, situaie explicat prin efectul toxic
direct al alcoolului asupra parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei
grase interstiiale, urmat de fibroz perilobular i distorsiune ductal.
Alte cauze ale pancreatitei cronice:
- malnutriia n special n rile slab dezvoltate, din cauza
carenei proteice alimentare, apare pancreatita trofopatic din boala
Kwashiorkor;
- ereditatea frecvent, pancreatita cronic se asociaz cu grupa
sangvin 0I i cu antigenele de histocompatibilitate HLABW 40 i HLA 1;
- hiperparatiroidismul prin creterea secreiei de parathormon
i hipercalcemia consecutiv este facilitat calcificarea ductal i
formarea calculilor pancreatici;
- hiperlipoproteinemia prin creterea concentraiei lipoproteinelor n sucul pancreatic, este favorizat precipitarea acestora sub
forma dopurilor proteice;
- hepatopatiile cronice (ciroza, hepatita cronic agresiv,
steatofibroza) se asociaz frecvent cu pancreatita cronic;
- stenoza oddian genereaz pancreatit cronic prin
creterea presiunii la nivelul ductelor pancreatice.
Pancreatita cronic se manifest clinic prin durere, sindrom de
malabsorbie, diabet.
Durerea este nsoit de un sindrom de malabsorbie ce apare
pe fondul unei diarei cronice de fermentaie, cu steatoree i creatoree.
Din acest motiv bolnavii sunt slbii, astenici, adinamici.
Diabetulapare prin scderea masei endocrine pancreatice
(celule ) i se nsoete de scderea paralel a secreiei de glucagon
ntruct celulele pancreatice sunt, n totalitate, distruse prin fibroz.
Deficitul de glucagon explic unele caracteristici ale diabetului din
pancreatita cronic (insensibilitate la antidiabeticele orale, frecvente
atacuri hipoglicemice, cetoacidoz rar).
- 213 -
Fiziopatologia ficatului
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI HEPATICE
Insuficiena hepatocelular const n diminuarea funciilor
hepacitelor (excreie, sintez i detoxifiere) n raport cu scderea
numrului de celule funcionale i reprezint calea comun final de
manifestare a multor boli hepatice.
Ficatul are rol esenial n: metabolismul intermediar (sinteza
proteic), depozitare, catabolism, detoxifiere i excreie.
Rezerva funcional hepatic este important i doar atunci
cnd aproximativ 80 % din parenchim este distrus apar semne
manifeste de insuficien hepatic. Acompanierea acesteia cu
encefalopatia este cunoscut n mod obinuit ca hepatit fulminant
sau subfulminant.
Hepatita este considerat fulminant atunci cnd ntre debutul
icterului i encefalopatie se interpune o perioad de timp inferioar celei
de 2 sptmni i respectiv subfulminant cnd perioada de timp este
superioar celor 2 sptmni. Hepatitele virale (n special cele cu virus
B, uneori asociate la infecia cu delta virus) reprezint n medie 70 %
din hepatitele fulminante.
Cauze responsabile de instalarea insuficienei hepatice sunt:
1 Hepatitele acute virale: cu virus A, B, C, D, E,
2 Alte forme de hepatite virale: mononucleoza infecioas produs
de virusul Epstein Barr, infecia cu citomegalovirus, hepatita herpetic,
hepatita din cursul rujeolei, varicelei, zonei zoster.
3 Hepatitele acute medicamentoase (hepatita citolitic, colestatic
sau mixt) prin:
- antibiotice: oxacilin, rifampicin, tetraciclin,
- neuroleptice i anxiolitice: diazepam,
- diuretice: furosemid, spironolactona,
- antiaritmice: amiodaron,
- antiinflamatoare non steroidice: diclofenac, indometacin,
piroxicam.
4 Bolile venelor suprahepatice: sindromul Budd Chiari, boala veno
ocluziv.
5 Cancerele ficatului (primitive i secundare).
- Cancerele primitive: carcinom hepatocelular, hepatoblastom,
colangiocarcinom, angiosarcom, hemangioendoteliom;
- Cancerele secundare: sunt foarte frecvente, constituie
extensia metastatic a cancerelor primitive de colon, bronhii,
pancreas, stomac i de origine nedeterminat.
6 Hepatita cronic auto imun,
7 Intoxicaiile acute cu Amanita phaloides,
- 214 -
Fiziopatologia ficatului
8 Hepatita i ciroza alcoolic (Fig.33).
- 215 -
Fiziopatologia ficatului
mol/l, creterea gammaglutamyl transferazei, creterea fosfatazelor
alcaline, alungirea timpului Quick;
- imunoserologice; morfologice;
- clinice, n funcie de faza pre-icteric sau icteric a bolii.
Insuficiena hepatocelular este absent sau moderat n formele
comune de hepatit viral icteric.
Hepatitele de natur chimic
Numeroi ageni chimici (medicamente, toxine industriale,
anestezice) preluai prin: ingestie, inhalare sau chiar parenteral pot
determina leziuni hepatice.
Hepatotoxicitatea acestor ageni se poate manifesta prin:
acumularea de trigliceride n interiorul hepatocitelor
(steatoz),
colestaz tranzitorie sau
hepatit acut (necroza hepatic extins ce determin pn
la 25 % din cazurile de insuficien hepatic fulminant).
Hepatotoxicele directe (tetraclorura de carbon) sau produii de
metabolism ai acestora distrug hepatocitul (i organitele lui) printr-o
aciune direct, prin efect fizico chimic care distorsioneaz sau
distruge structura de baz a celulei i organitele. Peroxidarea lipidelor
membranare conduce la defecte metabolice iar apariia necrozei i
steatozei sunt considerate a fi manifestri histologice ale acestor
hepatotoxice directe. Tetraclorura de carbon este considerat a fi
prototipul hepatotoxicelor direct cauzatoare de necroz centrolobular
i de steatoz; necroza poate fi rezultatul aciunii radicalilor liberi
generai de biotransformarea tetraclorurii de carbon prin sistemul MFO
(mixed function oxidase ce include n principal citocromul P 450.).
Hepatotoxicele indirecte sau metaboliii acestora cauzeaz
leziuni prin interferare cu cri metabolice specifice sau cu procese
structurale conducnd la: necroz, steatoz, colestaz.
n rndul acestor toxice se nscrie i tetraciclina atunci cnd
aceasta se administreaz intravenos sau cnd dozele administrate sunt
mari (poate determina steatoz microvascular). Toxinele generate de
Amanita phalloides pot cauza steatoz i necroz centrolobular, iar
eritromicina, anabolicele i steroizii contraceptivi pot induce colestaz.
n categoria acestor hepatotoxice intr i etanolul care afecteaz
ficatul prin:
- acetaldehida i radicalii liberi rezultai din oxidarea etanolului
pot avea aciune citotoxic i induc modificri n compoziia lipidelor din
membrana celulei i tulburri n funcia celulei; alt mecanism, posibil, n
producerea leziunilor hepatocitului este cel imun;
- 216 -
Fiziopatologia ficatului
- stimularea celulelor productoare de colagen poate constitui un
mecanism important n inducerea fibrozei din cursul bolilor hepatice;
- tulburarea metabolismului lipidic conduce la steatoz
(caracterizat prin creterea n greutate a ficatului).
Tulburrile hepatice vasculare
Congestia hepatic (pasiv acut i cronic) poate fi rezultatul
unei anormaliti n circulaia venoas sistemic care determin
creterea presiunii n venulele hepatice i n sinusoide.
Printre cauze se pot enumera:
insuficiena cardiac dreapt sever i pericardita
constrictiv;
tromboza venelor hepatice mari (sindromul Budd Chiari);
ocluzia venulelor hepatice (boala venoocluziv); boala este
asociat radioterapiei, administrrii de azathioprin i
agenilor citotoxici utilizai n transplantul renal i medular
(aceti ageni pot distruge endoteliul venulelor terminale i
sinusoidelor).
Cirozele i hepatitele cronice active sunt cele mai comune cauze
de insuficien hepatic ce conduc la instalarea ascitei.
Ciroza hepatic (stare patologic n care arhitectura normal
a lobulilor hepatici este distrus) este clasificat n funcie de agentul
cauzal i de configuraia patologic care rezult din aceast aciune n
postnecrotic, biliar, alcoolic.
Se poate afirma c n principal, trei factori determin mai
frecvent ciroza hepatic: alcoolul, hepatita viral i colestaza. Se
adaug factori nutriionali, toxici, infecioi, parazitari, tezaurizri
metalice (Cu, Fe), tulburri circulatorii i anomalii imunitare. Rmne un
numr de cazuri la care etiologia nu poate fi precizat.
n delimitarea noiunii de ciroz hepatic, criteriul morfologic
constituie elementul definitoriu. Dealtfel, nsi termenul folosit de
Lannec n 1819 (Kirrhos = galben rocat), completat ulterior, de ctre
Liebermeister i Ewald cu cel de Skirros (nodular i tare), reflect o
astfel de concepie.
Este meritul lui Rssle, care n 1930, a precizat cele 3
caracteristici fundamentale, absolut obligatorii pentru diagnosticul
morfologic al cirozelor:
1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea i hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea esutului conjunctiv.
Numai coexistena acestor trei procese, care produc o alterare
profund a structurii lobulare hepatice definesc conceptul de ciroz.
- 217 -
Fiziopatologia ficatului
Elementele definitorii, pe plan clinic, rezult din reducerea
cantitativ a elementelor funcionale hepatice i alterarea profund a
microcirculaiei locale.
Sunt de subliniat diferitele nuane clinico-evolutive ce le imprim
factorii etiologici implicai n producerea bolii. De asemenea, trebuie
apreciat i elementul funcional evolutiv al cirozei, dac aceasta este
activ sau staionar inactiv (temporar), dac este compensat sau
decompensat. Dei diagnosticul morfologic hepatic este posibil astzi
i intra vitam, conceptul de ciroz hepatic este mult mai cuprinztor,
incluznd, pe lng aspectul anatomic, factorii etiologici, aspectul
clinico patogenic i cel funcional evolutiv.
Patogenie; n producerea cirozei hepatice trebuie avut n
vedere intervenia a dou momente eseniale:
momentul etiologic, cel iniiator, care difer nu numai din
punct de vedere al calitii i cantitii agresive, dar i din cel al tipului
de leziune primar a structurii hepatice. De cele mai multe ori alterarea
este primitiv hepatocelular; dar i alte structuri pot constitui inta
agentului patogen (de exemplu canaliculele biliare). Exist i o
condiionare plurietiologic;
momentul patogenetic, cel al perpeturii ntreinerii leziunilor
iniiale i de inducere secundar a altor leziuni care, n cele din urm,
conduc la distorsiunea structural cu alterarea arhitecturii normale
hepatice. Cele mai multe tipuri de agresiuni produc, iniial, necroza
hepatocitar n grade i prin mecanisme diverse.
n hepatita viral B, n care se tie c virusul nu este citotoxic,
necroza hepatocelular este rezultatul conflictului imunologic,
imunitatea mediat celular fiind n principal implicat. Date recente
arat c este vorba despre o citotoxicitate anticorpo dependent fa
de anticorpii anti HBs fixai pe membrana hepatocitului (AgHBs avnd
localizarea citoplasmatic i nuclear). Conflictul imunologic, la care
particip i fraciunea C3 a complementului, activeaz enzimele
proteolitice lizozomale ducnd la necroza celular. n hepatit,
ntinderea necrozei este condiionat de gradul replicrii virale i
intensitatea rspunsului imun. n formele severe de hepatit, acestea
determin necroze extinse, producndu-se veritabile colapsuri stromale,
element posibil iniiator al procesului cirogen. i n cazul alcoolului, prin
folosirea dozelor mari i a consumului ndelungat, leziunilor de steatoz
li se adaug cele de necroz hialin, rezultat al hepatotoxicitii
etanolice. Apare tabloul morfologic de hepatit alcoolic cronic, etap
intermediar cvasiobligatorie n patogenia cirozei alcoolice (Fig.33).
Necroza hepatocelular iniial se ntlnete i n alte tipuri de
agresiuni cu potenial cirogen: staza venoas hepatic, intoxicaii
- 218 -
Fiziopatologia ficatului
(medicamentoase, fosfor), tezaurismoze. n ciroza biliar prin obstrucie
extrahepatic, staza biliar centrolobular duce la degenerare celular
i necroz focal. n cazul cirozei biliare primitive leziunea iniial este
localizat n celulele canaliculilor biliare, necrozele hepatocitare fiind
secundare.
- 219 -
Fiziopatologia ficatului
Distribuia necrozelor hepatocelulare n cadrul unitilor
structurale hepatice (lobuli acini), corelat cu elementul etiologic,
confer particulariti morfo- clinice diverselor tipuri de ciroz. Astfel, n
hepatita viral necrozele pot fi sub form de puni portocentrolobulare,
centro-centrolobulare (bridging necrosis) sau multilobulare, precum i
n zona periferic a lobului, cu ruperea limitantei lobulare (piecemeal
necrosis). n necroza ischemic sau n leziunea alcoolic, necroza
hepatocitelor demareaz centrolobular, respectiv la periferia acinului,
cea mai vulnerabil, datorit oxigenrii i nutriiei mai sczute. Scleroza
pericentrolobular i fibroza pericelular sunt considerate a fi
precursoarele cirozei alcoolice. Odat necroza hepatocelular iniiat,
prin persistena factorilor agresivi, dar mai ales datorit hiperreactivitii
mezenchimal imunologice induse de acetia, se menine i se
amplific distrucia celular, care se nsoete de alte dou modaliti de
reacie: regenerarea celular nodular i fibroza. Trebuie subliniat ns
c dup unele necroze celulare confluente, ca cele observate n
hepatitele acute fulminante, sau n hepatita prin paracetamol, dac
insuficiena hepatic (coma) este depit, apar vindecri complete,
fr hepatite cronice, agresive sau ciroze, ceea ce dovedete c
conceptul: necroze extinse confluente colaps reticulinic fibroz
ciroz, considerat ca o dogm, nu este obligatoriu.
Procesul de regenerare celular are un caracter compensator.
Normal, mitozele hepatocitelor sunt foarte rare, durata de vrst a unui
hepatocit fiind de 300 500 zile. Consecutiv procesului de necroz are
loc o intens neoformare de hepatocite: aceast regenerare, n
hepatitele cronice agresive i mai ales n ciroz se face dup model
nodular i nu dup arhitectura normal a ficatului. Zonele de regenerare
au valoare funcional mai redus deoarece prin procesul de
restructurare legtura lor cu vasele sanguine sau cu cele biliare este
adesea compromis. Nodulii regenerativi distorsioneaz trama
vascular hepatic. Sinusoidele persist la periferia nodulilor
regenerativi i unele se transform n venule ce conduc sngele direct
din spaiile portale n venele centrolobulare i hepatice. Sngele portal
este astfel parial deviat din esutul hepatic funcional, insuficienta
vascularizaie din centrul nodulilor determinnd necroza celular, chiar
dup ce factorul etiologic iniial a fost ndeprtat. Intervine, n plus,
fenomenul de capilarizare a sinusoidelor (formarea unei membrane
bazale), care mpiedic schimburile metabolice cu celulele hepatice.
Concomitent sau subsecvent proceselor parenchimatoase de
necroz i regenerare celular, se desfoar procesul mezenchimofibroblastic care nlocuiete esutul hepatic distrus cu esut
corespunztor fibros, contribuind la restructurarea texturii hepatice.
- 220 -
Fiziopatologia ficatului
Procesul de fibroz hepatic presupune dezvoltarea accentuat la
nivelul organului a unui esut conjunctiv bogat n fibre de colagen.
Proliferarea de esut conjunctiv ia natere din spaiile periportale, din
anumite celule ale pereilor sinusoidelor intercelulare (celulele ITO),
care pot fi considerate ca fibroblati n repaus, precum i n jurul venei
centrolobulare, aa cum se ntmpl n steatoza alcoolic (scleroz
pericentrovenular).
Trebuie subliniate unele modificri calitative ale esutului fibros
din ciroz. Diferena dintre ficatul cirotic i cel normal, sub acest aspect,
nu privete doar mucopolizaharidele acide (predominana dermatan i
heparansulfatului, ce nu sunt degradai de enzimele lizozomale), ci i
colagenul (prevalena colagenului de tip III deosebit de rezistent la
degradrile enzimatice). De ceea apare indicat detectarea prin metode
histochimice i electrono optice a fazelor incipiente de fibroz, ce mai
pot fi influenate terapeutic. Mecanismele prin care este indus
activitatea fibroblastelor din ficatul normal rmn nc ipotetice: proces
inflamator mezenchimal, modificri biochimice (exces de lactat rezultat
din metabolismul etanolului) ce intensific activitatea prolinhidroxilazei
colagenice etc.
Celor trei procese fundamentale ale morfogenezei cirozei, li se
pot aduga, n grad variabil i inconstant: inflamaia intralobular sau
portal; staza biliar focal sau difuz i proliferarea celulelor ductulare.
Dintre acestea un rol deosebit revine infiltratului inflamator celular
(limfocite, plasmocite), martor al mecanismului imunologic, care confer
un caracter activ, dinamic, procesului cirogen, deosebit de cel din
fibroza sau scleroza hepatic cicatriceal.
Consecinele fiziopatologice ale acestor modificri structurale
sunt expresia, pe de o parte a reducerii parenchimului funcional, pe de
alta a compromiterii circulaiei intrahepatice, cu producerea
hipertensiunii portale.
n deficitul funcional hepatocelular este responsabil de
urmtoarele perturbri prezente n grade variabile n funcie de forma i
stadiul cirozei:
a. icterul, care are o patogenie complex: pe lng componenta
hepatocelular, de regul postmicrosomal (inclusiv n cazul
colestazei intrahepatice din CPB), se adaug uneori o component
hemolitic legat de hipersplenism sau eventual sindromul Zieve la
alcoolici, sau alteori o participare mecanic datorit
angiocoledocitei i litiazei coledociene asociate;
b. sindromul hemoragic, consecin n parte a deficitului
hepatocelular de sintez a factorilor coagulrii (fibrinogen,
protrombin, factorul V i VII) precum i a unor elemente
constitutive ale cementului intercelular capilar;
- 221 -
Fiziopatologia ficatului
c.
- 222 -
Fiziopatologia ficatului
- 223 -
Fiziopatologia ficatului
b. Splenomegalia de staz (deosebit de cea datorit unei hipertrofii
adevrate a reticulului splenic, n cadrul reaciei mezenchimale
consensuale spleno-hepatice).
p Encefalopatia portal, expresie a resorbiei produilor toxici
resorbii, care scurtcircuiteaz ficatul i produc, la nivelul sistemului
nervos, dereglarea metabolismului intermediar al glucozei i al neurotransmitorilor cerebrali.
Modificrile obstructive din patul venos hepatic au ca urmare
alterri hemodinamice n circulaia hepatic i cea general.
La nivelul ficatului, ele favorizeaz, prin creterea gradientului de
presiune hidraulic, trecerea n cantitate mai mare a albuminelor serice
n spaiul Disse, ceea ce are ca efect o formare sporit de limf
hepatic, care provoac o dilatare a canalului toracic. Cnd capacitatea
de drenare a acestuia este depit de limf aceasta trece n interstiii.
Balana dintre formarea i drenarea limfei n canalul toracic este
deci cea care determin distribuia lichidului extracelular ntre
compartimentul intravascular i cel peritoneal. Deplasarea unei cantiti
mai mari de lichid n spaiul extravascular determin o scdere a
volumului circulant efectiv n teritoriul vascular toracal.
Totodat, prehepatic, datorit hipertensiunii portale se produce o
expansiune a vaselor teritoriului splanhnic. Modificrile de volum
plasmatic din teritoriile amintite stimuleaz receptorii de volum i sunt
semnalizate rinichiului care rspunde cu o retenie sporit de NaCl.
Rolul deficitului de volum sanguin efectiv a fost dovedit
cvasiexperimental de Epstein (1983) care a artat c imersia unui
bolnav cirotic n ap pn la gt are ca urmare, datorit redistribuirii
sngelui din teritoriul splanhnic n cel venos toracal, o cretere
important a eliminrii renale de potasiu i n special de sodiu, cu
creterea volumului btaie i deci a circulaiei renale i filtrrii
glomerulare.
q Tulburri electrolitice. Pentru explicarea reteniei de sare, unul
din procesele fiziopatologice centrale, s-au propus dou teorii, fiecare
susinut de o serie de argumente. Prima, a deficitului de volum
sanguin circulant, menionat mai sus (underfilling theory) i a doua
(overflow theory), dup care retenia de sare i ap s-ar datora unor
modificri locale a forelor starling n teritoriul portal i splanhnic.
Indiferent de teoria acceptat, la nivel renal retenia de sare se
datorete n primul rnd retroresorbiei crescute de sodiu i ap n tubul
proximal, astfel c n tubul distal ajunge mai puin sare i ap care
sunt i aici resorbite, aa c n final procentul de filtrat eliminat (normal
0,5 1) rmne nc micorat. Aportul mai redus de sare i ap la tubul
- 224 -
Fiziopatologia ficatului
distal explic de ce n anumite stadii ale cirozei, aldosteronul i
respectiv antagonitii si, nu sunt mai activi, deoarece substratul pe
care ei acioneaz (concentraia de sare din tubul distal) este sczut.
Ali factori care particip n retenia de sare la cirotici sunt:
- factori hormonali: hiperaldosteronismul secundar, estrogenii,
prolactina, factorul natriuretic, sistemul kalikrein kinine,
sistemul renin angiotensin, peptidul intestinal vasoactiv
(VIP), prostaglandinele renale;
- factori nervoi i hemodinamici: activitatea crescut a
simpaticului, modificri de distribuie n circulaia renal.
Alte modificri electrolitice prezente la cirotici sunt scderea
magneziului i mai ales a potasiului. La constituirea deficitului de
potasiu particip mai muli factori: pierderi orale prin vrsturi i diaree,
diuretice, alcaloza (crete eliminarea renal de potasiu), scderea
volumului plasmatic efectiv care prin hiperaldosteronism secundar
crete de asemenea eliminarea renal de potasiu.
INSUFICIENA HEPATIC
n insuficiena hepatic apar un numr de tulburri caracteristice,
dup cum urmeaz:
1. METABOLISMUL PROTEINELOR I AMINOACIZILOR
- 225 -
Fiziopatologia ficatului
timp ce nivelul albuminei se menine crescut o perioad de 3-4
sptmni.
Globulinele se sintetizeaz i n ficat, dar i de limfocitele B
din esutul limfoid (splin, ganglioni, intestin). Aa se explic faptul c,
n hepatita cronic i ciroz, infiltraia limfoplasmocitar determin
hiperglobulinemie.
Metabolismul aminoacizilor. O parte din aminoacizii ce ajung
la ficat prin vena port sunt catabolizai n uree iar o parte trec n
circulaia general i ulterior transformai n proteine tisulare sau
funcionale. Catabolismul aminoacizilor, n ficat, se realizeaz prin
dezaminare oxidativ i transaminare. Cnd leziunea hepatic este
sever (necroz masiv) utilizare aminoacizilor de ctre ficat este
redus, crete nivelul aminoacizilor n snge i se produce eliminarea
lor prin urin.
n ficat, ureea se sintetizeaz din 4 aminoacizi (ornitin, citrulin,
arginin i acid aspartic). Deoarece enzimele implicate n ciclul ureei
sunt de origine hepatocitar, rezult deprimarea sintezei i scderea
semnificativ a azotului ureic sanguin (BUN blood ureea nitrogen).
2.
- 226 -
Fiziopatologia ficatului
favorizeaz esterificarea acizilor grai spre trigliceride. Eliberarea
trigliceridelor din ficat se face sub form de lipoproteine, dar diminuarea
sintezei de apoproteine favorizeaz acumularea hepatic a lipidelor. Se
citeaz i tulburri n cuplarea lipidelor cu apoproteina.
n insuficiena hepatic sever apare hipocolesterolemie iar n
colestaz se produce hipercolesterolemie (scade eliminarea
colesterolului prin bil). Acizii biliari pot fi diminuai, scade raportul acid
glicocolic/acid taurocolic.
Srurile biliare cresc n snge n staza biliar (icter mecanic),
apare bradicardie, prurit, eventual hemoliz iar prin legarea de Ca++ se
produce hipocalcemie cu hipocoagulabilitate (hemoragii).
3. DIATEZE HEMORAGICE I TULBURRI HORMONALE
- 227 -
Fiziopatologia ficatului
- 228 -
Fiziopatologia ficatului
prin reducere n derivai tetrahidro - i apoi conjugai cu acid glicuronic
i eliminai prin bil.
1. Detoxificarea amoniacului se realizeaz prin dou
mecanisme: transformarea n uree i eliminarea sa din organism sub
aceast form, precum i transformarea lui n glutamin, cu pstrarea n
aceast form, netoxic.
Amoniacul provine din:
- dezaminarea aminoacizilor la nivelul ficatului i
- tubul digestiv ca urmare a aciunii ureazei bacteriene asupra
ureei i a proteinelor alimentare, inclusiv a sngelui provenit
din hemoragii digestive superioare.
Reaciile care duc la formarea ureei din amoniac alctuiesc ciclul
ureogenetic Krebs-Henseleit.
Ornitina citrulin prin fixarea de amoniac liber, ATP i CO2
Citrulina + amoniac arginin
Arginina uree + ornitin
Transformarea amoniacului n glutamin are loc la nivelul
ficatului i SNC. Glutamina reprezint o form important de transport i
de depozitare a amoniacului. Este necesar pentru diverse procese de
biosintez i pentru reglarea metabolismului acido-bazic de ctre rinichi.
Acidul glutamic, la nivelul esutului nervos, ndeplinete rolul de
a fixa amoniacul (compus foarte toxic pentru SNC). n insuficiena
hepatic, amoniacul se acumuleaz n snge i declaneaz apariia
convulsiilor sau chiar decesul. De asemeni, ca o consecin a creterii
amoniacului, este intensificat sinteza glutaminei n celula nervoas,
ceea ce necesit consum de energie prin utilizarea ATP (sustras din
alte procese de biosintez, fundamentale neuronului).
2.Ficatul i medicamentele. Majoritatea medicamentelor sunt
metabolizate de sistemul enzimatic al reticulului endoplasmic hepatic
prin procese de oxidare, reducere, conjugare i hidroliz. Astfel,
medicamentele se transform n compui inactivi sau mai puin activi.
Mai rar, pot rezulta compui toxici capabili s produc leziuni hepatice.
n general, medicamentele pot produce una sau mai multe din
urmtoarele 3 tipuri de reacii la nivelul ficatului (primele dou, de tip
hepatitic, sunt patologice iar al treilea are un efect benefic).
Interferena medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se
poate produce n orice stadiu al su de formare, transport, conjugare
hepatic sau excreie biliar.
- reacii hemolitice: fenacetina, chinina, penicilina, sulfamidele;
- medicamente care afecteaz legarea albuminei de bilirubin,
prin mecanism de transport competitiv: acidul acetil salicilic,
(aspirina), sulfamidele (biseptol);
- 229 -
Fiziopatologia ficatului
medicamente care afecteaz conjugarea bilirubinei
(novobiocina inhib glucuronil-transferaza);
- medicamente care afectez excreia biliar i produc
colestaz intrahepatic: clorpromazin, metiltestosteron.
Hepatotoxicitate direct a medicamentelor are ca rezultat
leziuni de necroz hepatocitar, steatoz cu infiltrat inflamator minim
(icter hepato-celular). Mortalitatea, de 25%, depinde nu numai de gradul
de necroz hepatic ci i de leziunile asociate (renale, nervoase). Tipice
pentru hepatotoxicitatea direct sunt: CCl4 (accidental sau voluntar),
halotan, triclormetan (cloform), DDT, trinitrotoluen, amanita faloides,
antimitotice (metotrexat, 6-mercaptopurina, imuranul) i chiar
paracetamolul ori salicilaii.
Inducia enzimatic medicamentoas. Unele medicamente
precum tranchilizantele, hipoglicemiantele, antihistaminicele, barbiturice
(fenobarbital) precum i alcoolul antreneaz o cretere a activitii
enzimelor microsomiale din hepatocit (glucuronil-transferaza, alcooldehidrogenaza).
Inducia
enzimatic
explic
reducerea
hiperbilirubinemiei din sindromul Gilbert tratat cu fenobarbital, precum i
creterea eliminrii de BSP.
-
6. FIZIOPATOLOGIA COLESTAZEI
- 230 -
Fiziopatologia ficatului
Microscopia electronic evideniaz modificri ale canaliculelor
biliare: dilatare, edem, diminuarea i distorsiunea microvililor, hipertrofia
reticului endoplasmic, vacuolizarea aparatului Golgi, anomalii ale
mitocondriilor i lizozomilor. Apar o serie de consecine clinice i
biologice:
- icter progresiv (instalat la un bolnav cu stare general bun),
- prurit (acizii i srurile biliari se depun n tegumente, unde
exercit un efect iritativ asupra nervilor senzoriali cutanai),
- bradicardie (prin metabolizarea srurilor biliare n acetil
colin),
- absena srurilor biliare n intestinul subire perturb
absorbia lipidelor alimentare (apare steatoree), cu alterarea
strii de nutriie a bolnavului, tulburri n absorbia calciului i
vitaminelor liposolubile (deficitul de vitamin A genereaz
tulburri cutanate i oculare, deficitul de vitamin D
favorizeaz osteoporoza i osteomalacia, deficitul de
vitamin K agraveaz fenomenele hemoragipare),
- materiile fecale sunt acolurice,
- la unii pacieni apar xantoame cutanate i xantelasme.
7. HIPERTENSIUNEA PORTAL
- 231 -
Fiziopatologia ficatului
n condiii bazale, sngele portal asigur aproximativ 75-80% din
irigaia ficatului, restul fiind snge arterial. Debitul sanguin portal este de
1000 1 200 ml/min. Sngele portal conine:
- mult oxigen (mai mult de 50% din necesarul de oxigen al
ficatului este adus de vena port, deoarece este un flux
mare sanguin prin aria splahnic i pentru c organele
digestive (de unde provine acest snge) consum, n condiii
bazale, o cantitate relativ sczut de oxigen i
- substane nutritive.
- 232 -
Fiziopatologia ficatului
Sngele din artera hepatic i cel din vena port se unesc la
nivelul sinusoidelor hepatice (Fig.36).
Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale
Dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto-cave cu
generarea de:
- varice esofagiene i cardiotuberozitare care pot sngera
(hemoragii fatale),
- varice hemoroidale ce genereaz hemoroizi,
- varice abdominale cutanate supraombilical sau periombilical
n cap de meduz, expresie a permeabilizrii venei
ombilicale.
Splenomegalia apare ca rezultat al distensiei mecanice prin
staz sanguin i mai puin datorit unei hipertrofii adevrate a
reticulului splenic.
Diminuarea debitului sanguin portal ctre ficat, scade aportul
de O2 i substane nutritive ce precipit apariia insuficienei hepatice.
Favorizeaz apariia ascitei. Prin creterea presiunii la nivelul
capilarelor splahnice se produce transsudarea plasmei n cavitatea
peritoneal. Nu este suficient, trebuie s existe i ali factori, mai ales
hipoalbuminemia.
8. FIZIOPATOLOGIA ENCEFALOPATIEI HEPATO - PORTALE
- 233 -
Fiziopatologia ficatului
scderea cantitii de
parenchimul hepatic.
snge
portal
ce
traverseaz
- 234 -
Fiziopatologia ficatului
q Fenilalanina este transformat succesiv n tirozin, dopamin,
noradrenalin (amine de trezire) i serotonin (amina somnului lent).
n coma hepatic, s-a observat o cretere marcat a
concentraiei sanguine de fenilalanin. Hepatocitul insuficient nu poate
transforma fenilalanina n tirozin iar excesul de fenilalanin blocheaz
trecerea tirozinei prin bariera hematoencefalic i transformarea ei n
dopamin. Metabolismul este deviat spre formarea de octopamin i
beta-fenil-etanolamin,
pseudoneuro-transmitori
cu
aciune
postsinaptic mult mai mic. Apare o serie de simptome clinice ca:
lentoare, somn, com, rigiditate, fixitate. De asemenea, se produce
scderea cantitii de serotonin (prin deficit de L-triptofandecarboxilaz i de vitamin B6. Apare hiperexcitabilitate nervoas
periferic cu fleping tremor sau asterixis (sterixis = poziie fix).
Encefalopatia (sindrom neuropsihic) poate surveni acut (sau
fulminant pe un ficat anterior normal la care s-a instalat o necroz
celular extins sau total, exemplu dup un supradozaj de sedative)
i este clasificat n 3 stadii:
stadiul I corespunde existenei unui asterixis izolat (flapping
tremor) ce const n micri nonritmice ale extremitilor
datorit imposibilitii pacientului de a menine o poziie fix;
micrile sunt de amplitudine mare, frecven mic,
asimetrice, spontane sau provocate;
stadiul II este asociat unor tulburri psihice (sindrom
confuziv, tulburri de vorbire);
stadiul III este definit prin com.
Foetor hepaticus este un simptom prezent n insuficiena
hepatocelular secundar exhalrii mercaptanilor generai n colon din
aminoacizii aromatici care conin sulf (metionin). Mercaptanii trec n
circulaia general prin unturile portosistemice i vor fi eliminai prin
aerul expirat (n mod normal ei sunt catabolizai n ficat).
- 235 -
Teste de autoevaluare
III. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri de tip complement simplu:
156. Urmtoarele mecanisme sunt mai frecvent asociate cu ulcerul gastric cu
EXCEPIA:
A. Tendina crescut a coninutului duodenal de a reflua n stomac
datorit sfincterului piloric incompetent
B. Evacuarea ntrziat a coninutului gastric
C. Alterarea capacitii mucoasei de a produce prostaglandine
D. Infecia cu Helicobacter pilori
E. Creterea numrului de celule parietale
157. Lipsa bilei din intestin determin urmatoarele cu EXCEPIA:
A. Tulburri n absorbia lipidelor.
D. Constipaie
B. Tulburri de coagulare
E. Osteomalacie
C. Edeme
158. Cel mai frecvent factor etiologic n pancreatita acut este:
A. Intervenia chirurgical pe abdomen i traumatismul abdominal;
B. Ingestia cronic sau acut de alcool;
C. Litiaza biliar;
D. Factori endocrini, diabet zaharat, hiperlipemiile, hiperparatiroidism
E. Sindromul Zollinger Ellison.
159. Precizai care este enzima cu aciunea cea mai nociv asupra peretelui
vascular n pancreatita acut:
A. Tripsina
D. Carboxipeptidazele
B. Chimotripsina
E. Kalicreina
C. Elastaza
160. Care dintre valorile gastrinemiei enumerate sunt evocatoare pentru
sindromul Zolliner-Ellison ?
A. 50-80 pg/ml
D. peste 300 pg/ml
B. 80-150 pg/ml
E. peste 150 pg/ml
C. 30-50 pg/ml
161. Care dintre celulele endocrine enumerate sunt implicate n sindromul
Zolliner-Ellison ?
A. celulele A
D. celulele beta
B. celulele D
E. celulele G
C. celulele C
162. Care dintre valorile secreiei acide bazale enumerate sunt caracteristice
pentru sindromul Zolliner-Ellison ?
A. peste 15 mEq/or; C. 3-5 mEq/or;
B. peste 5 mEq/or; D. peste 8 mEq/or.
- 236 -
Teste de autoevaluare
163. Ulcerul duodenal este determinat multifactorial. Care din urmtorii factori
este absolt necesar dezvoltrii leziunii ulceroase?
A. Stresul psihic
D. Gastrita antral
B. Staza gastric
E. Refluxul duodeno-gastric
C. Hiperaciditatea
164. Ulcerul gastric este localizat mai frecvent:
A. Mica curbur
D. Peretele posterior
B. Marea curbur
E. Juxtacardial
C. Peretele anterior
165. Prin care din urmtoarele complicaii ale ulcerului gastric i duodenal
bolnavii decedeaz mai frecvent ?
A. Hemoragia
D. Stenoza
B. Perforaia n peritoneul liber
E. Penetraia n vezica biliar
C. Penetraia n pancreas
166. Care din urmatoarele mecanisme poate explica alterarea structurii si funciei
intestinului n sprue nostras:
A. Invazia mucoasei de catre ageni patogeni enterici
B. Alterarea degradrii specifice a gliadinei
C. Alterarea circulaiei sanguine la nivelul mucoasei
D. Distrucia mucoasei prin enterotoxin
E. Anticorpi anticelul epiteliala a colonului
167. Precizai care este semnul care nu pledeaz pentru enteropatia glutenic:
A. Atrofia mucoasei intestinale
B. Steatoreea
C. Anemia macrocitar
D. Malabsorbia sever global
E. Malabsorbia selectiv de acizi biliari
168. Sindromul biologic de citoliz hepatic cuprinde:
A. Creterea TGO i TGP
B. Hipoalbuminemie
C. Scderea factorului V
D. Hipergamaglobulinemie
E. Creterea 5- nucleotidazei
169. Patogeneza sindromului hepatorenal din ciroz const n:
A. Presiune crescut n venele renale;
B. Ischemierea corticalei superficiale prin vasoconstricie arterial i
inturi arterio-venoase;
C. Compresiunea venelor renale prin lichid ascitic;
D. Dezechilibrul prostaglandinelor renale;
E. Hipovolemie.
- 237 -
Teste de autoevaluare
170. Urmtoarele modificri clinice i paraclinice se ntlnesc n icterele
colestatice, cu EXCEPIA:
A. Prurit
B. Scdere n greutate
C. Icter cu nuan verzui- pmntie
D. Sunt crescute colesterolul, acizii biliari
E. Creterea bilirubinei indirecte
171. Care din urmtoarele afirmaii nu reprezint o complicaie a ulcerului
gastric:
A. Rezistena la tratament
D. Malignizarea
B. Perforaia
E. Stenoza
C. Hemoragia
Complement grupat:
172. n care din afeciunile urmtoare HCl liber determinat n sucul gastric este
de regul crescut:
1. Sindromul Zollinger-Ellison
4. Hipertiroidia
2. Boala Addison
5. Boala Adisson-Biermer
3. Ulcer duodenal
173. Ce elemente cutm pentru a evalua insuficiena hepato- celular ?
1. Hipoalbuminemia
4. Deficitul de factor V
2. Prelungirea TQ
5. Hiponatremia
3. Retenia BSP
174. Pancreatita cronic se caracterizeaz prin:
1. Scleroza interstiial a pancreasului
2. Calcificri
3. Grade variate de insuficien exocrin pancreatic
4. Absena modificrilor insulare
5. Creterea concentraiei serice a enzimelor pancreatice.
175.n patogenia pancreatitei cronice intervin urmtorii factori:
1. Creterea concentraiei de proteine n sucul pancreatic
2. Precipitarea intracanalicular a proteinelor
3. Formarea de calculi intracanaliculari
4. Lezarea endoteliului canalicular
5. Fibroza pericanalicular
176. n producerea strii de oc n pancreatita acut intervin urmtorii factori:
1. Durerea
2. Exemia plasmatic
3. Tulburri hidro-electrolitice
4. Toxemia enzimatic
5. Hipocalcemia
- 238 -
Teste de autoevaluare
177. Care sunt complicaiile ce se pot ivi n evoluia hepatitei cronice active?
1. Osteomalacia
2. Coma hepatic
3. Sindromul hemorargic
4. Insuficiena renal acut
5. Complicaiile tromboembolice
178. Care din urmtoarele verigi patogenice pot fi implicate n patogenia
ulcerului gastric ?
1.Staza antral
3. Infecia cu H. pylori
2. Evacuarea gastric precipitat
4. Aclorhiria
179. Care din urmtorii hormoni inhib secreia de HCl ?
1. Secretina
3. Enterogastrona
2. Colecistokinina
4. Gastrina
180. Aclorhidria se poate nsoi de:
1. Populare bacterian intestinal
2. Tulburri motorii intestinale
3. Hiperplazia celulelor calciforme
4. Insuficien funcional pancreatic prin deficit de simulare
5. Steatoreea
181. Sindromul hepatopriv const din urmtoarele elemente:
1. Creterea transaminazemiei
2. TQ prelungit
3. Creterea gama- glutamil- transpeptidazei
4. Hipoalbuminemie
5. Hipergamaglobulinemie
182.Hipoalbuminemia din ciroz se explic prin:
1. Hipercatobolism
4. Caren proteinic alimentar
2. Insuficiena sintezei hepatice
5. Proteinurie
3. Gastroenteropatie exudativ
183. Ce modificri cutanate se pot gsi n ciroza hepatic ?
1. Eritem palmar
4. Fotosensibilitate
2. Stelue vasculare 5. Buze lcuite
3. Hipertricoz
184. Encefalopatia portal se produce prin:
1. Aciunea unor produi toxici de origine intestinal care
scurtcircuiteaz ficatul
2. Prin efect de fali neurotransmitori
3. Afectarea sist. nervos prin tulburri ale metabolismului glucozei
4. Depleie de serotonin
- 239 -
Teste de autoevaluare
185. Obligatorii pentru diagnosticul morfologic al cirozelor sunt:
1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea i hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea esutului conjunctiv.
4. ascit,
5. icter.
186. Printre cauzele malnutriiei se numr i:
1. Diversificarea alimentaiei sugarului, tardiv
2. Sarcini multiple la intervale scurte
3. Carena de lipide
4. Exces de glucide
5. Greutate mic la natere
187. Melena:
1. Reprezint exteriorizarea sngelui prin defecaie
2. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt prin vrstur
3. Poate s continue cteva zile dup oprirea sngerrii
4. Scaunul are aspect de za de cafea
5. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt pe cale rectal
188. Ulcerul duodenal:
1. Este mai frecvent in mediul urban
2. Mortalitatea este mai mic dect cea prin ulcer gastric
3. Poate evolua asimptomatic
4. Are incidena maxim n decada a 6-a de via
5. Este mai frecvent la femei
189. La pacienii cu amilazemie la limit, n pancreatita acut sunt utile
urmtoarele dozri biochimice:
1. Elastaza
4. Lipaza
2. Tripsina seric
5. Izoamilaza pancreatic
3. Fosfolipaza A2
190. Evoluia persistent ctre cronicizare n hepatitele cu virus B i C este
anunat de:
1. ntrzierea n remisiune a testelor de citoliz
2. Creterea valorilor testelor de disproteinemie
3. Persistena n circulaie a AgHBs i anti HBc n titru nalt
4. Decelarea n circulaie a ADN viral i ADN polimerazei
5. Meninerea unei insuficiene hepatice severe
191. Factorii ulcerogeni n ulcerul duodenal sunt:
1. Creterea masei celulelor parietale
2. Tonusul vagal crescut
3. Sensibilitatea crescut la gastrin
- 240 -
4. Mucusul
5. Prostaglandinele
Teste de autoevaluare
192. Dintre cauzele esofagiene de hemoragii digestive superioare urmtoarele
sunt mai frecvente:
1. Tumori maligne
4. Varice esofagiene
2. Sdr. Mallory- Weiss
5. Ulcer esofagian
3. Esofagite erozive
193. Factorii protectori n ulcerul duodenal sunt reprezentai de:
1. Mucusul
4. Pepsina
2. Microcirculaia local
5. Refluxul duodeno- gastric
3. Bicarbonatul
194. n ulcerul duodenal:
1. Exist secreie nocturn de HCl
2. Crete masa celulelor parietale
3. Durata stimulrii postprandiale a HCl este crescut
4. Sensibilitatea celulei parietale la histamin este sczut
5. Nu se constat eliberare crescut de gastrin
195. n icterele colestatice:
1. Crete colesterolul
2. Cresc acizii biliari
3. Crete bilirubina direct
- 241 -
Teste de autoevaluare
200. Alcoolul induce pancreatite prin:
1. Scderea vscozitii secreiei pancreatice
2. Hipercalcemie
3. Induce edemul ampulei lui Vater
4. Spasm oddian
5. Liza reaciei de transformare a tripsinogenului n tripsin
201. Care din afirmaiile de mai jos sunt incorecte n apariia encefalopatiei
portale prin mecanism neurotoxic:
1. Acizii grai cu lan scurt
4. Izoleucina
2. Dopamina
5. Fenilalanina
3. Tirozina
202. Diagnosticul diferenial al icterului hemolitic cu cel mecanic se face prin:
1. Prezena/absena urobilinogenului
2. Dimensiunii splinei
3. Prezena/absena pruritului cutanat
4. TGP, TGO
5. Fosfataza alcalin
203. Care sunt caracteristicile durerii din ulcerul duodenal?
1. Apare tardiv postalimentar
2. Poate persista i dup nchiderea ulcerului
3. Cedeaz la ingestia de alcaline
4. Apare frecvent dimineaa
5. Nu cedeaz la ingestia de alimente
Complement multiplu:
204. Selectai principalele trei cauze ale cirozei din lista agenilor patogeni de
mai jos:
A. Staza venoas prelungit D. Colestaz
B. Alcoolism
E. Medicamente hepatotoxice
C. Tezaurismoze metalice
F. Infecie viral VHB
205. Care din urmtoarele localizri ale ulcerului gastric i duodenal sunt
nrudite patogenic?
A. Ulcerul gastric juxtacardial
B. Ulcerul duodenal bulbar
C. Ulcerul gastric cu localizare fundic
D. Ulcerul gastric prepiloric
206. Secreia pancreasului exocrin cuprinde:
A. Tripsinogen,
D. Amilaz,
B. Lipaz
E. Bicarbonat
C. HCl
F. Pepsinogen
- 242 -
Teste de autoevaluare
207. Care din urmtorii parametri clinici i paraclinici pledeaz pentru
sindromul Zolliner-Ellison?
A. Ulcere duodenale multiple;
B. Scderea secreiei gastrice de bicarbonat;
C. Diareea;
D. Secreia bazal de HCl de 4 mEq/or, iar dup testel Kay 45
mEq/or.
208. Sindromul de colestaz cuprinde:
A. Creterea bilirubinei neconjugate
B. Creterea fosfatazei alcaline
C. Creterea 5- nucleotidazei
D. Creterea alfa- fetoproteinei
E. Prelungirea timpului Quick
209. Secreia pancreasului endocrin cuprinde:
A. Insulin,
D. Glucagonul,
B. Somatostatina,
E. PP
C. Gastrin
F. Estrogeni
210. Etiologia pancreatitelor acute este reprezentat de:
A. Etilismul acut
D. Esofagita acut
B. Litiaza biliar
E. Traumatismele pancreasului
C.Virusul urlian
F. Veninul de scorpion
211. Pancreatita cronic se manifest clinic prin:
A. durere,
C. sindrom de malabsorbie,
B. diabet,
D. ulcer duodenal.
212. Alte cauze ale pancreatitei cronice sunt:
A. Malnutriia,
D. Grupa sangvin 0I
B. Hiperparatiroidismul
E. Hiperlipoproteinemia
C Hepatopatiile cronice
F. Stenoza oddian
213. Pancreatita cronic se asociaz cu:
A. Un sindrom de malabsorbie ce apare pe fondul unei
B. Diaree cronic de fermentaie, D. Diabet zaharat;
C. Steatoree i creatoree.
E. Ulcer gastric,
ntrebri de tip asociere simpl:
214. Corelai simptomele urmtoare cu contextul patologic prin care se manifest:
1. Foame dureroas
A. Gingivit
2. Anorexie
B. Cancer gastric infiltrativ
3. Sialoree
C. Ulcer duodenal
4. Aptialism
D. Sindromul Miculicz
- 243 -
Teste de autoevaluare
215. Stabilii corelaii ntre investigaiile de mai jos i sindroamele biochimice
hepatice crora le corespund
1. Raportul de Rittis
A.Test mezenchimal
2. Ornitil-carbamil-transferaza
B. Sindromul hepatopriv
3. Bilirubina direct
C. Sindromul de citoliz
4. Leucinaminopeptidaza
D. Sindromul bilioexcretor
5. Timpul de protrombin
E. Test global
216. Asociai corect cele dou coloane:
1. Poriunea proximal a intestinului este locul de absorbie pentru
2. Poriunea proximal i mijlocie
3. Poriunea mijlocie a intestinului i n zonele inferioare.
4. Ileonul terminal
5. Colonul i cecul.
6. Rectul.
A. Fier, calciu, vitamine liposolubile, grsimi.
B. Glucidele.
C. Aminoacizii
D.Srurile biliare i vitamina B12.
E.Apa i electroliii
F.Unele medicamente.
217. Asociai corect noiunile din cele dou coloane:
1. Enzime proteolitice A. Erepsina, nucleaza i nucleotidaza,
2. Enzime amilolitice
B. Amilaz, maltaz, invertaz, lactaz,
3. Enzime lipolitice
C. Lipaza.
ntrebri de tip cauz-efect
218. Ciroza hepatic se nsoete de hipoalbuminemie DEOARECE n ciroz
se produce malabsorbia vitaminei K .
219. n ulcerul gastric apare anorexia DEOARECE secreia gastric acid este
ntotdeauna crescut.
220. n ulcerul gastric agresiunea acido-peptic se realizeaz prin lezarea
integritii mucoasei gastrice DEOARECE are loc reducerea pH-ului.
221. Creterea sintezei de PgE2 constituie un factor patogenic n ulcerul gastric
DEOARECE prostaglandinele lezeaz integritatea barierei mucoasei gastrice.E
222. n ulcerul duodenal la nivelul bulbului pH-ul este foarte redus DEOARECE
exist o pronunat staz duodenal.
223. n pancreatita acut exist frecvent un revrsat pleural hemoragic, mai
frecvent stng, DEOARECE sucul pancreatic difuzeaz din spaiul
- 244 -
Teste de autoevaluare
224. Pancreatita cronic alcoolic poate aprea i n lipsa precipitatelor
proteice intraductale, DEOARECE alcoolului are efect toxic direct asupra
parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei grase interstiiale, urmat de
fibroz perilobular i distorsiune ductal.
225. Hiperlipoproteinemia este o cauz de pancreatit cronic DEOARECE
prin creterea concentraiei lipoproteinelor n sucul pancreatic, este favorizat
precipitarea acestora sub forma dopurilor proteice.
226. Hiperparatiroidismul crete secreiei de parathormon i determin
hipercalcemie consecutiv DEOARECE este facilitat calcificarea ductal i
formarea calculilor pancreatici.
227. Hepatopatiile cronice se asociaz frecvent cu pancreatita cronic
DEOARECE ele sunt reprezentate de ciroz, hepatita cronic agresiv i
steatofibroz.
228. Stenoza oddian genereaz pancreatit cronic DEOARECE creterea
presiunii la nivelul ductelor pancreatice.
229. n ulcerul gastric secreia de HCl este crescut DEOARECE scade
aprarea mucoasei.
230. nfecia cu H. pylori nu este implicat n patogenia bolii ulceroase
DEOARECE face parte din flora microbian habitual.
- 245 -
- 246 -
- 247 -
- 248 -
- 249 -
X NEUTROFILELE
Neutrofilele constituie majoritatea leucocitelor sanguine
circulante (65-75%). Prsesc mduva osoas ca celule mature i au o
capacitate sczut de biosintez de ARN i proteine, comparativ cu alte
celule. Circul n sngele periferic circa 10 ore, dup care migreaz n
esuturi unde i exercit funciile timp de 1-2 zile. Ele sunt primele
celule care migreaz n esuturi la nivelul focarelor inflamatorii.
Neutrofilul este o celul cu nucleu multilobulat i citoplasm bogat n
granulaii.
Neutrofilele sunt repartizate n trei compartimente, medular,
circulant i esuturi. Numrul total al acestor celule este greu de evaluat.
Se consider ns c neutrofilele circulante reprezint doar o mic
proporie, cele mai multe fiind stocate n mduva osoas (probabil
90%). Numrul de neutrofile circulante i din esuturi crete rapid n
cursul proceselor inflamatorii, prin mobilizarea celulelor stocate n
mduv i accelerarea produciei. Neutrofilele conin dou tipuri de
granule, diferite prin dimensiune i coninut (azurofile i specifice).
Granulele azurofile, sferice, cu diametrul de 400-800 nm, conin:
h enzime microbicide (mieloperoxidaz i lizozim),
h enzime proteolitice neutre (elastaz, catepsina G, proteaza 3),
h hidrolaze acide (N-acetil--glucozaminidaza, catepsinele B i
D, -glicuronidaza, -manozidaza). Aceste granule particip la
distrugerea bacteriilor i degradarea diferitelor substane biologice.
Granulele specifice sau secundare au dimensiuni mai reduse
dect cele azurofile i conin lizozim, colagenaz, lactoferin, etc.
Rolul principal al acestor celule este de a fagocita i distruge
bacteriile prin generarea de radicali liberi i eliberarea enzimelor stocate
n granule. Ele sunt considerate celule terminale din punct de vedere al
diferenierii. Studiile de biologie molecular i imunochimie au
demonstrat ns c aceste celule sunt capabile s produc n mod
constitutiv i, n special dup stimulare, o varietate de factori solubili,
dintre care cei mai importani sunt citokinele (IL-1, IL-1ra, IL-8, TNF-,
TGF-, MIP-1, IL-3, GM-CSF, IFN-). Durata de via a acestor celule
crete n urma expunerii in vivo la semnale provenite din focarele
inflamatorii (LPS, factori solubili eliberai de alte celule), ceea ce confer
importan citokinelor produse de ele. n acest fel, neutrofilele apar
importante nu numai n cadrul rspunsului inflamator ci i n modularea
activitii sistemului imun.
Modificrile cantitative ale neutrofilelor periferice sunt neutrofilia
i neutropenia.
- 250 -
- 251 -
- 252 -
- 253 -
- 254 -
- 255 -
- 256 -
- 257 -
- 258 -
- 259 -
- 260 -
- 261 -
- 262 -
- 263 -
- 264 -
- 265 -
- 266 -
- 267 -
IL-2
Surs
Macrofagele,
celule endoteliale
Limfocitele T
IL-3
Limfocite T
IL-4
Limfocite T
IL-5
Limfocite T
IL-6
Limfocite T,
monocite,
fibroblaste, celule
tumorale
IL-7
Celule stromale
din mduv i
timus
Macrofage,
celulele
endoteliale
Limfocite T,
macrofage
IL-8
IL9,10
Efect biologic
Activarea celulelor T, activarea i
proliferarea celulelor B, stimularea
producerii de PGE2, febr (n inflamaie);
activeaz chemotactismul PMN;
Proliferarea celulelor T i B;
Crete activitatea citotoxic a
celulelor T, K, NK;
Stimuleaz diferenierea celulelor stem din
mduv;
Stimuleaz creterea celulelor T, B i a
mastocitelor;
n diferenierea limfocitelor B, n celulele
productoare de Ac.
Implicate n maturarea limfocitelor T, B;
stimuleaz ficatul pentru producerea de
proteine de faz acut; inhib fibroblastele;
stimuleaz creterea celulelor precursoare
hemoatopoietice;
Stimuleaz creterea celulelor precursoare
hemoatopoietice;
Activeaz chemotactismul PMN;
Supresia funciei macrofagelor
- 268 -
- 269 -
- 270 -
- 271 -
- 272 -
Leucozele
LEUCOZELE (LEUCEMII)
Ca definiie leucemiile (leucoze) sunt procese patologice
maligne ale pool-ului leucopoietic global sau difereniat mielopoietic i
limfopoietic, determinate de amplificarea funciei de proliferare i de
diminuarea funciei de citodifereniere, cu sau fr alterri n
citodiabaz. Mai concis, leucemiile constau din nmulirea n exces a
celulelor tinere (de obicei, dar nu ntotdeauna), din descrcarea lor n
exces n periferie i din infiltraia lor n diverse esuturi ale organismului.
nmulirea n exces se nsoete, n leucemiile acute, de un deficit total
de maturaie, astfel c se nmulesc numai celulele foarte tinere; n
leucemiile cronice nu apare o inhibiie a maturaiei, astfel c nmulirea
se produce pe toate vrstele, predominnd pe vrsta medie, pentru
leucemia mieloid cronic, sau pe vrsta adult n leucemia limfoid
cronic.
Proliferarea poate s afecteze selectiv pool-ul de celule tinere
sau pool-ul anumitor vrste difereniate spre linia mieloid, limfoid,
eritrocitar sau megacariocitar. Procesul leucemic proliferativ ncepe n
organul leucopoietic principal, mduva sau ganglionii limfatici, apoi se
ntinde n general n toate esuturile cu structur reticulo-histiocitar i
cu potenial hematopoietic embrionar sau postembrionar. Avem astfel,
n leucemia mieloid cronic, un debut leucemic n mduv i o
proliferare extramedular n ficat i splin. n leucemia limfatic cronic
debutul este n ganglionii limfatici, extinzndu-se apoi n mduva
osoas, n splin i frecvent n alte esuturi.
Din punct de vedere hematologic i dup intensitatea descrcrii
celulare periferice, leucozele acute se pot mpri n forme leucemice,
forme subleucemice i forme aleucemice, numrul de leucocite
periferice fiind respectiv peste 40 000, pn la 15 - 20 000 i sub
8000/mmc. Intensitatea descrcrii n periferie (citodiabaz), care
claseaz leucemiile n una din aceste forme este determinat de
intensitatea tulburrii centrale de maturaie.
Gradul tulburrii de maturaie i difereniere determin apoi cele
dou clase mari de leucemii, diferite ca evoluie clinic: leucemii acute
i leucemii cronice. n leucemiile acute, proliferarea se limiteaz la o
hiperdiviziune homeoplastic a celulelor blastice tinere (Fig.43, 44),
blocnd fenomenul de maturaie; hiperdiviziunea este extensiv,
blocnd n plus hematopoieza celorlalte serii sanguine.
- 273 -
Leucozele
- 274 -
Leucozele
n leucemiile cronice, proliferarea afecteaz toate vrstele de
celule, predominnd pe mielocite n leucemiile mieloide cronice (Fig.45)
i pe limfocitele adulte, medii sau mici n leucemiile limfatice cronice.
- 275 -
Leucozele
h Factorii infecioi virali au un rol etiologic de mult dovedit n
producerea leucozelor la psri i oareci. Epizootiile de leucoze bovine
se explic prin contaminarea cu virus leucozogen din furajele
contaminate de oareci. Exist o corelaie statistic i ntre aceste
epizootii i creterea numrului de leucoze la copiii alimentai cu lapte
da vac bolnav. De asemenea, cu filtrate tisulare sau din urina
bolnavilor s-au produs reacii de tip leucozic la animale sau n culturile
de celule normale. Electronooptic, n celulele leucemice au fost
semnalate uneori imagini asemntoare particulelor de virus. Nu exist
ns dovezi pentru transmiterea interuman a bolii, iar datele
experimentale nu permit nc concluzii cu aplicare la om.
h Factorii fizici i chimici Radiaiile ionizante au un efect
leucozogen recunoscut. Persoanele expuse timp ndelungat la doze
mici de iradiaii (medici radiologi, cei expui la accidente nucleare.) fac
leucoze de nou ori mai frecvent dect restul populaiei. La acetia s-a
constatat uneori i instalarea anomaliei cromozomiale caracteristice
mieloleucozei cronice, naintea apariiei manifestrilor clinice de boal.
Este semnalat i nmulirea leucozelor dup tratamente cu izotopi
radioactivi 32P, 131I etc.
h Factorii fizici i chimici. Dintre agenii chimici, este demonstrat
efectul cancerigen al compuilor organici din gudron (benzpiren) cu
care, la animale, se poate obine experimental uneori cancer, alteori
leucoz, sau ambele, dup modul de administrare.
h Factorii genetici sunt din nou luai n considerare. La anumite
specii de animale selecionate, leucoza se transmite spontan la 80 %
din descendeni. La om s-au identificat uneori agregri familiale
sugestive, dar n numr insuficient pentru a fi concludente.
n clinic, marea majoritate a leucozelor apar cu caracter
primitiv, fr evidenierea cert a vreunuia dintre factorii enumerai.
Leucozele cu celule imature pot ns surveni cu o inciden relativ
crescut n urma strilor de insuficien medular, mai ales dup cele
de tipul anemiei refractare. Aceast hemopatie poate s precead cu
1-2 ani dezvoltarea leucozei. De asemenea, leucozele cronice pot
surveni dup mai muli ani de evoluie a trombocitemiei sau poliglobuliei
primitive. n antecedentele bolnavilor cu orice form de leucoz, dar mai
ales la cele cu celule imature, se remarc frecvena noxelor
reticulotrope (febr tifoid, malarie, viroze respiratorii, hepatite acute
etc.), ce se poate presupune c influeneaz structurile biologice ale
celulelor matc i, n acelai timp, debiliteaz sistemul de aprare
celular al organismului.
Studiile histo-enzimochimice arat c fosfatazele alcaline
leucocitare, ce se gsesc la 10 50 % dintre leucocitele polinucleare
- 276 -
Leucozele
neutrofile normale, scad pn la dispariie numai n leucemia mieloid
cronic. Aceste enzime sunt coninute n granulaiile neutrofile, ce
corespund lizozomilor. Prezena fosfatazelor depinde de o gen din
perechea XXII de cromozomi, iar dispariia lor electiv n mieloleucoza
cronic este atribuit tocmai anomaliei caracteristice a unuia dintre
aceti cromozomi, care este pitic (cromozomul Philadelphia, Ph1).
Lipsa fosfatazelor alcaline leucocitare (FAL) se nsoete optic i de
diminuarea granulaiilor neutrofile.
n leucozele acute sunt diverse anomalii enzimatice. O parte
dintre celulele imature sunt lipsite de asparaginsintetaz, ceea ce le
face sensibile la aciunea inhibitoare a L-asparaginazei. La altele se
constat acumulri de derivai ai acidului folic, denotnd o
susceptibilitate la aciunea medicaiei antifolice. Aceste particulariti
biochimice pot fi testate in vitro, n vederea alegerii citostaticului potrivit.
Din aceast cauz este obligatorie stabilirea exact a tipului de leucoz
acut (cel mai frecvent limfoblastic i mieloblastic). Atunci cnd
aspectul neoplazic al celulei blastice nu permite diagnosticul exclusiv pe
modificri morfologice, se recurge la teste citoenzimatice (reacia PAS
este pozitiv pentru leucoza limfoblastic iar POX este pozitiv pentru
leucoza mieloblastic).
Prin structura sa modificat, celula leucozic are proprieti
antigenice, ce pot stimula producerea de anticorpi anticelule leucemice,
n cadrul procesului de aprare. Asocierea de anemii hemolitice,
leucopenii i trombocitopenii sau a simptomelor de colagenoz poate
avea aceast origine (manifestri paraneoplazice). Insuficiena
imunologic este un alt revers al dereglrii imunitare, determinnd
predispoziii fa de infecii.
Alte modificri fiziopatologice ntlnite n leucoze sunt creterea
histaminemiei (n mieloleucoza cronic este caracteristic bazofilia) i
modificri ale proteinogramei, ndeosebi n limfoleucozele cronice i
unele leucoze acute, unde se ntlnesc hiperalfa2globulinemii, hipo- sau
hipergammaglobulinemii etc. Uneori se constat apariia de
anticoagulani antitromboplastinici sau activatori ai fibrinolizei, ce
agraveaz sindromul hemoragipar iexistent (prin trombocitopenia
secundar din leucozele acute).
Aspectul morfopatologic caracteristic. Modificrile obinuite n
leucoze constau n extinderea mduvei roii n diafizele oaselor lungi,
cu abunden celular. Mai rar se gsesc i zone hipo- sau aplazice.
Hipertrofia splinei i limfoganglionilor este constant, dar cu variaii n
funcie de tipul leucozei.
Totdeauna este prezent o infiltraie celular n interstiiile
viscerale, n esutul conjunctiv lax, adeseori i n seroase sau mucoase.
- 277 -
Leucozele
n mieloleucozele cronice domin splenomegalia, uneori gigantic, pn
la 10 kg, n care esutul limfoid este nlocuit prin metaplazie cu esut
mieloid, bogat n granulocite, eritroblati i megacariocite. Infarctele
splenice sunt frecvente. n unele limfoleucoze, procesul poate fi
cantonat un timp numai la nivelul splinei i limfoganglionilor, fr
metaplazie limfatic medular sau invadare sanguin.
Leziunile hemoragice cu diverse localizri i ulceraiile mucoase
de origine infecioas sunt mai frecvente n leucozele cu celule imature
(insuficien medular).
Foarte rar, n leucozele mieloide cronice sau acute se gsesc
proliferri sarcomatoase ale timusului ori cu localizare subperiostal
(clorom). n limfoleucozele cronice avansate se descoper uneori
grupuri izolate de limfoganglioni transformai sarcomatos.
Metode de investigaie. Principalele metode utilizate n scop
diagnostic sunt cele morfologice i anume hemograma integral i
examenul prin biopuncii ale organelor hematopoietice. n cazul cnd
numrul de leucocite este normal sau sczut, examenul pe frotiuri din
leucoconcentrate sanguine poate aduce relaii utile.
REACIILE DE HIPERSENSIBILITATE
Aa cum a fost prezentat, sistemul imun implic organe i
diverse tipuri de celule, molecule, toate cu rol de protecie fa de
infecii, tumori, ageni strini chimici, transplant de esut, celule
sanguine transfuzate. n anumite situaii, multe forme de reacie imun
pot deveni duntoare, i s conduc la un rezultat fatal. Aceste reacii
imune sunt cunoscute ca reacii de hipersensibilitate, fiind rezultatul
unui rspuns exagerat i inadecvat la stimulare antigenic.
Clasificarea reaciilor de hipersensibilitate:
h n funcie de momentul declanrii: imediate (dup minute) sau
ntrziate (dup ore sau zile);
h dup P.G.H. Gell i R.R.A. Coombs, n 4 tipuri: I, II, III (caracter
imediat), IV (exprimare de tip ntrziat i caracter de mediere celular).
Reacia de tip I
(hipersensibilitate imediat sau anafilactic)
Reacia de tip I este cunoscut i ca anafilactic, termen
utilizat pentru prima oar de ctre Ch. Richet i P. Portier (1962), care
semnific lipsa de protecie (ana = lips, philaxia = protecie). Este
cunoscut i ca reacie atopic, termen ce desemneaz declanarea
unui rspuns imun anormal, la stimuli antigenici normali; este o reacie
- 278 -
Reac]ii de hipersensibilitate
tip Ag Ac, care se produce dup cteva minute de reexpunere la
antigenul la care organismul a fost anterior sensibilizat (46).
- 279 -
Reac]ii de hipersensibilitate
Dup extinderea ei, reacia de tip I este: local (reacie Ag Ac
limitat la nivelul: pielii, a bronhiilor) sau sistemic (implic toate funciile
organismului).
Reaciile de hipersensibilitate imediat se pot manifesta variat i
dependent de organul int; reacia de tip I se poate manifesta minor
(ex. rinita alergic, dermatita atopic) sau sistemic (ocul anafilactic) ce
poate pune n pericol viaa. Semnele pot fi locale (eritem, edem, prurit,
urticarie) sau generale (bronhoconstricie ce poate evolua spre asfixie,
grea, vrsturi, hipotensiune arterial urmat de colaps circulator).
Reacia de hipersensibilitate de tip II
(citotoxicitate mediat prin anticorpi)
n reacia de tip II, Ac reacioneaz cu componentele celulare
normale sau modificate de la suprafaa celulelor, conducnd la liza
ulterioar sau la inactivarea celulei int. Ac implicai n acest tip de
reacie sunt n principal IgM sau IgG. Cnd aceti Ac leag Ag de pe
suprafaa celulei organismului gazd, care poate fi o molecul self (n
boala autoimun), o molecul chimic sau produi bacterieni adsorbii
pe suprafaa celulei, se produce liza acesteia prin 3 multe mecanisme:
- 280 -
Reac]ii de hipersensibilitate
X activarea complementului (citotoxicitate mediat
complement); fig.46;
Y citotoxicitate mediat celular, anticorp dependent; (Fig.47)
Z prin opsonizare (stimularea fagocitozei imune) (Fig.47).
prin
- 281 -
Reac]ii de hipersensibilitate
Reacia de
hipersensibilitate
de tip III
(boala
complexelor
imune)
n condiii normale,
un
Ag
(exogen:
medica-mente,
hormoni,
agent
infecios, tumori, factori
reumatoizi,
ADN
modifi-cat) ajuns n
organism, declaneaz
mecansime fiziologice,
ce conduc la epurarea
acestuia din circulaie
prin:
h eliminarea renal;
h degradare enzimatic
(fagocitele
mononu-cleare);
h formarea complexelor imune (Ag Ac),
dotate cu proprieti
toxice pentru esutul cu
care vin n contact.
Fig.47: Ilustrarea
mecanismului de
producere al reaciei
de hipersensibilizare
de tip sistemic (cele 3
secvene succesive)
(dup Kumar V, Cotran
R, Robbins S.
Basic Pathology,
sixth edition, 1997,
pg.92)
- 282 -
Reac]ii de hipersensibilitate
n mod normal aceste complexe imune sunt reinute n SRE, dar
cele care precipit rapid, depind capacitatea de epurare local
(captare intracelular de ctre ma-crofage, PMN) vor fi depozitate n
esuturi, conducnd la distrugere tisular. Complexele imune dezvoltate
in situ (anticorpi la antigenele endogene dintr-un esut sau la cele
prezente acolo), constituie un trigger pentru distrugeri tisulare localizate.
Manifestrile multisistemice sunt explicate prin preferina lor
pentru depozitare (renal, articular, piele: jonciunea derm epiderm,
vase, muchi). Complexele imune de dimensiuni mici nu se depun n
esuturi, ele fiind eliminate la nivel renal. Cele n care sunt implicate IgG
sunt mai persistente dect cele n care sunt implicate IgM. Cel mai
elocvent exemplu pentru reacia de hipersensibilitate de tip III este oferit
de lupusul eritematos diseminat (LED).
Reacia de hipersensibilitate de tip IV
(hipersensibilizare mediat celular)
Reaciile de hipersensibilitate mediate celular sunt caracterizate
prin urmtoarele: nu necesit prezen]a anticorpilor, apar tardiv (dup
24h 2 sptmni), implic celulele T activate (sensibilizate la antigen)
iar leziunile sunt locale (la locul de inoculare al antigenului). Acest tip IV
de reacie poate fi de tip tuberculinic i granulomatos.
Hipersensibilitatea de tip tuberculinic a fost descris de ctre
Robert Koch i apare dup inocularea intradermic la persoane bolnave
de tuberculoz, de Ag proteic solubil (tuberculin), care determin o
reacie inflamatorie local n care sunt implicate limfocite i fagocite
mononucleare. Reacia local se caracterizeaz prin tumefiere i
induraie la locul de inoculare al Ag (intens dup 1 2 zile, urmat la
72 ore de dispariia sa). n aceast form de reacie, proteina antigen
(derivat de la mycobacterii) este preluat i procesat de macrofage,
care expun Ag procesat mpreun cu Ag su specific (MHC de clas II)
la suprafaa celulei. Celulele T recunosc acest complex antigenic i se
activeaz. Monokinele i limfokinele constituie semnale de activare i
proliferare pentru celelalte tipuri celulare (celule T adiionale, macrofage
i fibroblati) i amplific reacia inflamatorie. Hipersensibilitatea de tip
granulomatos, implic persistena Ag n interiorul macrofagelor
(imposibilitatea celulei de a-l distruge). Apar granuloame n care sunt
prezente celule epiteloide (Fig.48).
Agenii implicai pot fi substane imunogene (de origine
bacterian) sau neimunogene. La nivelul granulomului sunt prezente
macrofagele care au fagocitat (sau care nconjoar) Ag, nconjurate la
rndul lor de limfocite, de fibroblaste i de colagen.
- 283 -
Reac]ii de hipersensibilitate
- 284 -
Teste de autoevaluare
IV. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri de tip complement simplu:
231. Toate bolile de mai jos se nsoesc de neutrofilie cu EXCEPIA:
A. Infarct miocardic acut
D. Hepatit acut viral
B. Carcinom bronhopulmonar E. Meningit pneumococic
C. Pneumonie acut lobar
232. Toate bolile de mai jos se nsoesc de limfocitoz cu EXCEPIA:
A. Mononucleoza infecioas
D. Leucemie acut limfoblastic
B. Tuberculoz
E. Grip
C. Boala Hodgkin
F. Infarctul miocardic.
233. Toate situaiile urmtoare se nsoesc de eozinofilie cu EXCEPIA:
A. Infecii parazitare
D. Boala Addison
B. Dermit de contact
E. Leucemie acut promieloblastic
C. Astm bronic
F. Stenoza mitral.
234. Celulele stem au urmtoarele caracteristici cu EXCEPIA:
A. Diferenierea spre una din seriile sanguine,
B. Autoreplicarea, pentru meninerea constant a numrului de celule
stem,
C. Populaia de celule stem este uniform, morfologic i funcional,
D. Din punct de vedere funcional se disting celule stem pluripotente i
celule stem unipotente, ce vor genera o singur serie celular.
235. Precursorii granulocitelor (PMN) identificabili morfologic sunt clasificai n
funcie de gradul de maturare n urmtoarele forme cu o EXCEPIE:
A. Mieloblati,
Mielocite,
B. Eritroblati,
Metamielocite,
C. Promielocite,
Granulocite (nesegmentate i segmentate).
236. Neutrofilele prezint urmtoarele caracteristici cu o EXCEPIE:
A. Constituie majoritatea leucocitelor sanguine circulante (65-75%),
B. Prsesc mduva osoas ca celule tinere,
C. Au o capacitate sczut de biosintez a ARN-ului i proteinelor,
D. Circul n sngele periferic circa 10 ore,
E. Migreaz n esuturi unde i exercit funciile timp de 1-2 zile.
237. Bazofilia apare n urmtoarele stri patologice cu EXCEPIA:
A. Leucemia granulocitar cronic n toat evoluia sa.
B. Dup splenectomie,
D. Tireotoxicoz,
C.n boala Hodgkin,
E. Colit ulceroas.
- 285 -
Teste de autoevaluare
238. Urmtoarele afirmaii cu privire la monocite, sunt adevrate cu o excepie:
A. Sunt cele mai mari celule din snge (12-15 m),
B. Reprezint 3-8 % din totalul leucocitelor circulante.
C. Numrul lor variaz ntre 1500 i 6500/mm3.
D. Au form neregulat,
E. Au numeroase granule azurofile, cteva vacuole i nucleu mare,
central, ovoid sau reniform.
F. n jurul nucleului exist proteine contractile (actin, miozin).
G. Circul n snge aproximativ 12-32 ore (uneori pn la 70 de ore).
ntrebri de tip complement multiplu:
239. n condiii normale, un Ag ajuns n organism, declaneaz mecansime
fiziologice, ce conduc la epurarea acestuia din circulaie prin:
A. Eliminarea renal;
B. Eliminare respiratorie,
C. Eliminare digestiv,
D. Degradare enzimatic (fagocitele mononucleare);
E. Formarea complexelor imune (Ag Ac), dotate cu proprieti toxice
pentru esutul cu care vin n contact.
240. Reaciile de hipersensibilitate mediate celular sunt caracterizate prin:
A. Nu necesit prezena anticorpilor,
B. Apar tardiv (dup 24h 2 sptmni),
C. Implic celulele T activate (sensibilizate la antigen),
D. Leziunile sunt locale (la locul de inoculare al antigenului).
E. Acest tip IV de reacie poate fi de tip tuberculinic i granulomatos.
241. Hipersensibilitatea de contact este o reacie caracterizat prin:
A. Intereseaz epidermul,
B. Eczem local determinat de prezena antigenului,
C. Reacia local dispare la vitropresiune,
D. Antigenul strin (haptene sau alte molecule) se cupleaz cu
proteinele organismului modificndu-le structural,
E. Ag. nu vor mai fi recunoscute ca fcnd parte din self.
242. Ca definiie leucemiile (leucoze) sunt:
A. Procese patologice maligne ale pool-ului leucopoietic global sau
difereniat,
B. Determinate de amplificarea funciei de proliferare,
C. Cu diminuarea funciei de citodifereniere,
D. Fr alterri n citodiabaz.
E. Cu pozitivarea testelor citogenetice.
- 286 -
Teste de autoevaluare
243. Leucemiile constau din:
A. nmulirea n exces a celulelor tinere (de obicei, dar nu ntotdeauna),
B. Descrcarea lor n exces n periferie,
C. Infiltraia lor n diverse esuturi ale organismului.
D. nmulirea n exces se nsoete de adenomegalie.
E. Creterea exprimrii FAL.
F. Anemii grave.
244. Proliferarea leucocitelor n leucoze:
A. Poate s afecteze selectiv pool-ul de celule tinere,
B. Procesul leucemic proliferativ ncepe n organul leucopoietic
principal (mduva sau ganglionii limfatici),
C. Apoi se ntinde n general n toate esuturile cu structur
reticulo-histiocitar.
D. Procesul regreseaz spontan,
E. Duce inevitabil la moarte.
245. Cinetica elementelor figurate ale sngelui i ale precursorilor este, n
unele situaii, bidirecional . Motivele sunt:
A. Intervenia celulelor stem n sectoarele mduvei osoase supuse unei
solicitri mai intense,
B. Cutarea de noi sedii pentru colonizarea hematopoietic,
C. Meninerea unei rezerve de celule stem n circulaie pentru cazurile de
lezare a mduvei.
D. Hematopoieza extramedular din anemiile hemolitice cronice,
E. Aprare la infecii grave.
246. Neutrofilele (PMN) se caracterizeaz prin urmtoarele:
A. Sunt primele celule care migreaz n esuturi la nivelul focarelor
inflamatorii.
B. Este o celul cu nucleu multilobulat i citoplasm bogat n granulaii.
C. Sunt repartizate n trei compartimente, medular, circulant i esuturi.
D. Numrul acestor celule este foarte mic.
E. Neutrofilele circulante reprezint doar o mic proporie.
F. Cele mai multe fiind stocate n mduva osoas (probabil 90%).
247. Care dintre urmtoarele afirmaii, cu privire la eozinofil, sunt adevrate:
A. Este o celul cu nucleu bilobat.
B. Prezint granulaii citoplasmatice care-i confer proprieti
tinctoriale specifice.
C. Produce anticorpi.
D. Se transform n celule cu memorie imun.
E. Este capabil de hemoliz.
F. Contribuie la aprarea antiparazitar.
- 287 -
Teste de autoevaluare
248. Granulele specifice eozinofilelor conin:
A. Hidrolaze lizozomale,
B. Majoritatea proteinelor cationice.
C. Fosfataz alcalin leucocitar.
D. FAL.
E. Peroxidaze.
- 288 -
Teste de autoevaluare
3.Granulaiile neutrofilelor sunt azurofile i specifice.
4.Granulaiile azurofile conin glicogen.
5.Granulaiile specifice conin enzime proteolitice.
255. Urmtoarele afirmaii, cu privire la eozinofil, sunt adevrate:
1.Eozinofilele reprezint 3-5% din leucocitele circulante.
2.Denumirea lor provine de la afinitatea granulelor citoplasmatice
pentru eozin.
3.Sunt mai abundente n esuturile cu o interfa epitelial.
4.Persist n circulaie timp de 6-12 ore.
5.Nu migreaz n esuturi.
256. Urmtoarele afirmaii, cu privire la macrofagele tisulare, sunt adevrate:
1. Talia lor variaz ntre 10 - 100 m.
2. Au un nucleu reniform,
3. Citoplasma lor conine puine organite necesare sintezei
(ribozomi), stocrii (ergastoplasm) sau excreiei (aparat Golgi)
de substane proteice.
4. Conine numeroi lizozomi bogai n enzime litice.
5. Nu migreaz n esuturi.
257. Plasmocitele sunt leucocite care:
1.Au o durat de via de cteva zile.
2.Pot fi gsite n organele limfoide periferice: splin, ggl. limfatici.
3.Foarte rar ntlnite n sngele periferic.
4.Au marker-i de suprafa: CD34, CD45, PCA-1 i PCA-2.
5.Sintetizeaz citokine.
ntrebri de tip asociere simpl:
258. Asociai corect cele dou coloane:
1.Celulele stem.
A.Morfologie neprecizat,
2.Celule precursoare. B.Pot fi identificate morfologic, aparinnd
numai uneia din liniile sanguine.
259.Realizai cea mai potrivit asociere dintre elementele celor dou coloane:
1. n stadiul de promielocit,
2. n stadiul de mielocit.
3. n stadiul de metamielocite.
A. Apar granule secundare, ce conin lizozim, lactoferin, proteine acide.
B. Apar granule primare azurofile care conin lizozim, mieloperoxidaz i
proteine cationice, de natur lizozomal.
260. Asociai corect noiunile din cele dou coloane:
1. Leucemia mieloid cronic,
2. Leucemia limfatic cronic.
3. Leucemia limfoblastic acut.
- 289 -
Teste de autoevaluare
A. un debut leucemic n mduv,
B. proliferare extramedular n ficat i splin.
C. debutul este n ganglionii limfatici,
D. extinzndu-se apoi n mduva osoas i splin.
261. Realizai cea mai potrivit asociere dintre elementele celor dou coloane:
1. Leucemie limfocitar cronic
2. Leucemia acut mieloblastic
3. Leucemia acut limfoblastic
4. Reacia leucemoid
5. Leucemia granulocitar cronic
A. Devierea la stnga a formulei leucocitarea.
B. Mai frecvent la copii.
C. Anemie, febr, diatez hemoragic.
D. Splenomegalie dur.
E. Cea mai blnd dintre leucemii.
262. Realizai cea mai potrivit asociere dintre elementele celor dou coloane:
1. Leucemia acut limfoblastic
a. trombocitoz
2. Leucemia granulocitar cronic
b. POX pozitiv
3. Leucemia acut mieloblastic
c. POX negativ
4. Reacia leucemoid
d. Ac antieritrocitari
5. Leucemia limfocitar cronic
e. FAL pozitiv
263. Realizai cea mai potrivit asociere dintre elementele celor dou coloane:
1. Reacie leucemoid
2. Leucemie acut limfoblastic
3. Leucemie granulocitar cronic
4. Leucemia acut mieloblastic
5. Leucemia limfocitar cronic
a. gt proconsular,
b. prezena elementelor tinere n periferie,
c. corpi Auer intracitoplasmatici,
d. bazofilie
e. reacia PAS pozitiv
264. Realizai asocierea corect dintre elementele celor dou coloane:
1. Granulele azurofile.
2. Granulele specifice sau secundare.
A. Enzime microbicide (mieloperoxidaz i lizozim),
B. Enzime proteolitice neutre (elastaz, catepsina G, proteaza 3),
C. Hidrolaze acide (N-acetil--glucozaminidaza, catepsinele B)
D. lizozim, colagenaz, lactoferin.
- 290 -
Teste de autoevaluare
ntrebri de tip cauz-efect:
265. Reacia leucemoid este un fenomen reversibil DEOARECE numrul de
leucocite este de obicei mai mic de 50.000/mmc.
266. Reacia PAS este pozitiv n leucemia acut limfoblastic DEOARECE
celulele tinere ale seriei limfocitare acumuleaz cantiti crescute de glicogen.
267. Leucemia granulocitar cronic se nsoete de o valoare crescut a
fosfatazei alcaline leucocitare DEOARECE infiltrarea medular nu permite
diferenierea elementelor tinere n elemente mature.
268. Reacia POX este pozitiv n leucemia acut limfoblastic DEOARECE
celulele tinere ale seriei limfocitare acumuleaz cantiti crescute de lipide.
269. n leucozele acute se produce anemie DEOARECE eritropoeiza este mult
limitat.
270. n leucozele acute se produc
megacariocitele sunt crescute numeric.
hemoragii
grave
DEOARECE
- 291 -
Fiziopatologia eritrocitului
Capitolul 5
Setea de cunoatere ... crete mereu
pe msur ce se acumuleaz.
A cunoate nu nseamn i a elucida.
Antoine de Saint-Exupery
- 292 -
Fiziopatologia eritrocitului
- 293 -
Fiziopatologia eritrocitului
proprieti, ele pot trece prin capilare, care au adesea un diametru mai
mic dect cel eritrocitar. Traversarea capilarelor nguste se face prin
modificarea formei eritrocitelor dup calibrul acestora, dup care i
revin la forma iniial. Vasoconstricia nu mpiedic naintarea
eritrocitelor.
Eritropoieza (generarea de hematii) se realizeaz la nivelul
mduvei osoase i este stimulat de eritropoietin, hipoxemie,
hormonul somatotrop i androgeni.
Catabolismul eritrocitului, proces fiziologic prin care se
realizeaz ndeprtarea din circulaie a eritrocitelor senescente, const
n eliberarea hemoglobinei din hematii n urma distrugerii globulare i n
degradarea acesteia pn la o serie de produi finali ce sunt eliminai
din organism sau reutilizai.
n condiii obinuite, eritropoieza i hemoliza sunt ntr-un
echilibru perfect, astfel nct numrul de hematii rmne constant.
Alterarea raportului dintre cele dou procese duce la modificarea
echilibrului eritrocitar i apariia anemiilor ori a poliglobuliilor.
A. ANEMIILE
Anemiile se definesc prin scderea real a cantitii de
hemoglobin (Hb) din snge sub valoarea minim corespunztoare
vrstei i sexului respectivului subiect.
Anemiile sunt frecvent ntlnite n practica medical. Anemia
este considerat un simptom i nu o boal. Pentru diagnosticul de
anemie sunt obligatorii urmtoarele determinri:
h hemoglobina (Hb) care, n anemii, scade sub valorile normale
de 15-16 g/dl la brbat i de 13-14 g/dl la femeie.
h hematocritul (Ht) scade sub 45% la brbat i sub 42% la
femeie,
h numrul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la brbat i
sub 4 - 4,5 milioane la femeie,
h indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) sczui,
h examenul frotiului de snge periferic caracteristic.
Anemiile trebuie difereiate de pseudoanemii, care sunt scderi
aparente ale concentraiei Hb raportat la unitatea de volum sanguin
fr modificarea coninutului total n Hb, care apar n strile de
hemodiluie. Scderea cantitii de Hb circulant are drept consecin
diminuarea capacitii de transport sanguin al O2 i deci hipoxia tisular
care, pe de o parte, produce alterri directe i, pe de alt parte,
mobilizeaz o serie de mecanisme compensatorii.
Manifestrile corespunztoare celor dou categorii de modificri
hipoxice (lezionale directe i reacionale compensatorii), la care se
- 294 -
Fiziopatologia anemiilor
- 295 -
Fiziopatologia anemiilor
- 296 -
Fiziopatologia anemiilor
- 297 -
Fiziopatologia anemiilor
- 298 -
Fiziopatologia anemiilor
- 299 -
Fiziopatologia anemiilor
- 300 -
Fiziopatologia anemiilor
- 301 -
Fiziopatologia anemiilor
Hiperbilirubinemia
intramedulare crescute.
indirect
este
un
martor
al
hemolizei
- 302 -
Fiziopatologia anemiilor
- 303 -
Fiziopatologia anemiilor
- 304 -
Fiziopatologia anemiilor
discret granulocitopenie i
trombocitopenie n formele prelungite.
Mduva hematopoietic are o celulariate apropiat de cea
normal sau discret crescut prin numrul mare de eritroblati
policromatofili i oxifili de dimensiuni reduse i avnd contururile
zdrenuite (neuniforme).
- 305 -
Fiziopatologia anemiilor
- 306 -
Fiziopatologia anemiilor
- infecii cronice: supuraii bronho pulmonare, tuberculoz, endocardit subacut malign, infecii pelvine, infecii urinare, osteomielite;
- boli inflamatorii: poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat,
reumatism poliarticular acut, sarcoidoz;
- boli neoplazice: neoplasme de organ, boala Hodgkin, alte limfoame.
Clinic, tabloul este dominat de boala de baz la care se
asociaz manifestri ale sindromului anemic.
Examenul sngelui periferic indic o anemie moderat cu
hipocromie i microcitoz numai n suferinele prelungite, n etapele
iniiale anemia fiind de obicei normocrom i normocitar.
Aspectul hipo sau aregenerativ este evideniat att n periferie
ct i la examenul mduvei. Sideremia este normal sau uor sczut.
S-au evideniat tulburri de metabolism al fierului, eritropoiez
insuficient i scurtarea duratei de via a hematiilor. Mecanismele sunt:
- se blocheaz ferochelataza (enzim ce cupleaz Fe la Hb),
- scade sinteza de transferin (n boli hepatice), protein ce transport
Fe de a ficat la mduv,
- scade sinteza de eritropoietin n boli renale cronice:glomerulonefrite,
pielonefrite, TBC renal;
- creterea fixrii Fe n depozite stabile, cu creterea sintezei de feritin
apare precoce n procesele inflamatorii.
Anemii hipocrome hipersideremice
(anemii sideroblastice, anemii sideroacresctice)
Sunt caracterizate prin hipocromie i/sau dimorfism eritrocitar
(macrocitoz cu hipocromie), cu numr sczut sau normal de
reticulocite n periferie, n timp ce la nivel medular exist sideroblati
inelari, evideniat prin coloraia Perls cu albastru de Prusia.
Caracteristic pentru aceast form de anemie sunt:
- sideremia crescut,
- transferina suprasaturat,
- feritin crescut n siderocite,
- apariia frecvent a hemocromatozei secundare.
Tulburarea ncorporrii Fe n Hb este determinat de defecte
mitocondriale n sinteza hemului precum i n sinteza acidului aminolevulinic (deficit de ALA-sintetaz).
n cadrul anemiilor sideroblastice se disting: forme primare i
forme secundare.
Dintre anemiile sideroblastice primare fac parte:
X Anemiile sideroblastice ereditare tulburri genetice din care
s-au desprins 2 forme:
- 307 -
Fiziopatologia anemiilor
ANEMII HEMOLITICE
Sunt anemiile periferice cele mai importante datorit numrului
mare de etiologii posibile.
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de via a hematiilor
sub 100 zile, cu distrugere crescut extravascular i/sau intravascular
(n puseele hemolitice intense). Regenerarea compensatorie medular
poate masca distrugerea crescut de hematii n periferie astfel nct
pn la creteri ale distrugerii periferice de 4 5 ori fa de valorile
fiziologice, hemoliza este compensat. Anemia apare numai cnd
durata de via a hematiilor scade sub 20-15 zile.
Creterea produciei eritrocitare se traduce n periferie (Fig.55)
prin creterea reticulocitozei (anemie regenerativ), iar la nivel medular
prin hiperplazie. n cazurile cronice, hiperactivitatea eritropoietic
determin deformarea diploei oaselor craniene.
Creterea hemolizei se traduce prin:
creterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiia
ca hemoliza s depeasc de peste 3 ori valorile
- 308 -
Fiziopatologia anemiilor
- 309 -
Fiziopatologia anemiilor
- 310 -
Fiziopatologia anemiilor
- 311 -
Fiziopatologia anemiilor
- 312 -
Fiziopatologia anemiilor
- 313 -
Fiziopatologia anemiilor
- 314 -
Fiziopatologia anemiilor
- 315 -
Fiziopatologia anemiilor
Fig.59: Anemie
hemolitic
microangiopatic
(sindromul hemolitic
uremic sau/i C.I.D.
determin fragmentarea
hematiilor n urma
trecerii lor prin reeaua
de fibrin)
- 316 -
Fiziopatologia anemiilor
- 317 -
Fiziopatologia anemiilor
- 318 -
Fiziopatologia anemiilor
- 319 -
Fiziopatologia anemiilor
- 320 -
Fiziopatologia anemiilor
- 321 -
Fiziopatologia anemiilor
- 322 -
Fiziopatologia anemiilor
B. POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un
rspuns reacional al mduvei hematogene la o hipoxie tisular sau un
proces tumoral displazic.
Poliglobuliile adevrate trebuie difereniate de pseudopoliglobulii
a cror mecanism de producere const ntr-o scdere anormal a
plasmei, cu creterea relativ a hematiilor pe unitate de volum
(ngroare a sngelui).
Condiiile de apariie a psudopoliglobuliilor sunt:
- vrsturi incoercibile,
- diarei severe prelungite,
- aport insuficient de lichide,
- pierderi mari de lichide,
- oc traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
X Poliglobulii simptomatice, ce apar prin:
- Saturaie deficitar cu oxigen a sngelui arterial ca
urmare a scderii presiunii n oxigen a aerului
atmosferic sau prin ventilaie pulmonar insuficient.
- Tulburri cardio-vasculare cianogene (cu shunt)
- Tulburri n formarea hemoglobinei (methemoglobin, carboxihemoglobin).
- Tumori secretante de eritropoietin.
Y Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez).
Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele cele mai frecvent ntlnite. Hematoza
insuficient, de cauze diferite, determin o stimulare a mduvei
hematogene. Orice poliglobulie traduce, de fapt, o hiperactivitate
eritropoietic datorit eliberrii crescute de eritropoietin de la nivelul
esuturilor hipoxice.
- 323 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
- 324 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
- 325 -
Teste de autoevaluare
V. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri tip complement simplu
276. Urmtoarele afirmaii cu privire la anemia pernicioas sunt corecte cu
EXCEPIA:
A. Este o anemie megalocitar;
B. Simptomele neurologice nu se remit la administrarea de acid folic;
C. Se nsoete de splenomegalie;
D. Neutrofilele sunt hipersegmentate;
E. Exist risc crescut de cancer gastric.
277. Urmtoarele anemii se nsoesc de rezisten osmotic crescut cu
EXCEPIA:
A. Thalasemia
D. Sferocitoza ereditar
B. Anemia Biermer
E. Anemia feripriv
C. Anemii acute post hemoragice
278. Care este cea mai important cauz de anemie feripriv:
A. Sarcina
D. Hemoragii oculte
B. Aclorhidrie gastrica
E. Diaree cronica
C. Dieta predominant vegetariana
279. Crui tip de anemie este caracteristic aspectul de hematii n int pe
frotiul de snge periferic:
A. Anemie sideroblastic
D. Deficit de G6P-DH
B. Anemie feripriv
E. Thalasemie
C. Siclemie
280. Aspectul de hipersegmentare a nucleului granulocitelor este caracteristic
pentru:
A. Anemia feripriv
B. Leucemia granulocitar cronic
C. Anemia aplastic
D. Anemia din deficitul de acid folic
E. Anemia hemolitic din hemoglobinuria paroxistic nocturn
281. n policitemia vera creterea numrului de hematii se datorete uneia
dintre urmtoarele cauze:
A. Hipoxie tisular
B. Producere crescut de eritropoietin
C. Sindrom mieloproliferativ autonom
D. Afinitate crescut a eritroblastului pentru eritropoietin
E. Producie crescut de medulin, hormon medular din categoria
leucotrienelor
- 326 -
Teste de autoevaluare
282. Care este cel mai relevant test pentru diferenierea anemiei feriprive de
anemia din bolile cronice:
A. Numrtoarea de reticulocite
B. Aspectul mduvei osoase
C. Testul de fragilitate osmotic
d. calcularea VEM
E. examinarea frotiului de snge periferic
283. Urmtoarele semne clinice sunt caracteristice pentru anemia hemolitic,
cu EXCEPIA:
A. Icter
D. Urini hipercrome
B. Suflu sistolic funcional
E. Scaune nchise la culoare
C. Splenomegalie
284. Rezervele de vitamin B12 ale organismului uman sunt de:
A. 500 1000 g
D. 2000 5000 g
B. 1000 1500 g
E. Peste 5000 g
C. 1500 2000 g
285. n anemiile megaloblastice HEM (hemoglobina eritrocitar medie) este n
general de:
A. sub 25 pg
D. 30 33 pg
B. 25 28 pg
E. 33 38 pg
C. 28 30 pg
286. Criza reticulocitar (creterea numrului de reticulocite dup
administrarea de vitamin B12 n tratamentul unei anemii Biermer) este maxim
la:
A. 4 5 zile dup nceperea tratamentului
B. 5 6 zile dup nceperea tratamentului
C. 6 9 zile dup nceperea tratamentului
D. 9 12 zile dup nceperea tratamentului
E. 12 15 zile dup nceperea tratamentului
287. n anemia Biermer durata tratamentului cu vitamina B12 este:
A. pn la normalizarea indicilor hematologi (Ht, Hb, nr. de eritrocite/mm3)
B. pn la dispariia hipersegmentrii granulocitare n sngele periferic
C. pn la normalizarea tabloului neurologic
D. timp de 9 luni dup normalizarea indicilor hematologici
E. toat viaa;
F. Intermitent, pn la eradicarea cauzei.
288. Necesitile zilnice de fier ale femeii sunt de:
A. 1 5 mg/zi
D. 5 10 mg/zi
B.10 15 mg/zi
E.10 20 mg/zi
C.20 25 mg/zi
F.25 - 30 mg/zi
- 327 -
Teste de autoevaluare
- 328 -
Teste de autoevaluare
- 329 -
Teste de autoevaluare
- 330 -
Teste de autoevaluare
- 331 -
Teste de autoevaluare
311. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
A.Bolnav cu anemie feripriv
B.Bolnav cu anemie megaloblastic
C.Bolnav cu anemie posthemoragic acut
Valori n sngele periferic
1. trombocite = 80 000 mm3; leucocite
=
3000/mm3; reticulocite = 0,5 %
2. trombocite = 300 000/mm3; leucocite = 7
000/mm3; reticulocite = 1%
3. trombocite = 100 000/mm3; leucocite = 10
000/mm3; reticulocite = 10 %
312. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
1. Bolnav cu anemie feripriv
2. Bolnav cu anemie megaloblastic
3. Bolnav cu anemie posthemoragic acut
A. VEM = 110 3; HEM = 36 pg; CHEM = 33 g/100 ml
B. VEM = 84 3; HEM = 30 pg; CHEM = 32 g/100 ml
C. VEM = 65 3; HEM = 25 pg; CHEM = 26 g/100 ml
313. Realizai corespondena corect ntre cele dou coloane:
1. Anemie imunohemolitic
A. test Brewer patologic
2. Siclemie
B. elecroforez: Hb F
3. Anemia cu corpi Heinz
C. electroforez: Hb S
4. Acantocitoz
D. test Coombs pozitiv
5. Thalasemi beta
E. Abetalipoproteinemie
- 332 -
Teste de autoevaluare
- 333 -
- 334 -
- 335 -
- 336 -
Fig.62. Structura trombocitului (D-granule dense, a-granule clare, MTSmicrotubuli dispui circumferenial, OCT-sistemul canalicular deschis,
DTS-sistemul canalicular nchis).
- 337 -
- 338 -
PROSTAGLANDINE
PGE2 PGF2
- 339 -
4
5
6
7
8
9
- 340 -
COAGULAREA PLASMATIC
Timpul plasmatic ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou
mecanisme, crora le succede, dar i cu care se intric n parte,
realiznd hemostaza permanent.
Tabel nr.X: Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii
Nr. simbol
Sindromul clinic al
SINONIME
Internaional
deficienei
I
Fibrinogen
Afibrinogenemia
II
Protrombin
Hipoprotrombinemia
Tromboplastina tisular;
III
extrinsec
IV
Ca2+
Proaccelerin; labil factor
Parahemofilia
V
Plasma accelerator globulin
OWEEN
VI
Anulat (neutilizat)
Parahemofilia
VII
Proconvertina; factor stabil
ALEXANDER
Factor antihemofilic A (FAH A)
Hemofilia A
VIII
Globulin antihemofilic
Boala von
Tromboplastinogen A
WILLEBRAND
Factor antihomofilic B (FAH B)
IX
Hemofilia B
Cristmas factor
Tromboplastinogen B
Deficit de F.
X
Factor STUART PROWER
STUART
PROWER
Factor ROSENTHAL; Antecedent
Sindrom
XI
tromboplastic al plasmei (PTA)
ROSENTHAL
Factor HAGEMAN, Factor de
Deficien
XII
contact
HAGEMAN
XIII
FSH Factor stabilizant al fibrinei
Deficien de FSP
Boala von
Factor anti-WILLEBRAND
XIV
WILLEBRAND
Factor antisngerare
(component T.S.)
- 341 -
- 342 -
- 343 -
- 344 -
- 345 -
- 346 -
- 347 -
- 348 -
- 349 -
- 350 -
- 351 -
- 352 -
- 353 -
- 354 -
- 355 -
- 356 -
- 357 -
- 358 -
- 359 -
- 360 -
- 361 -
h este o
glicoprotein
plasmatic secretat
de celulele
endoteliale i de
megacariocite,
h funcioneaz ca
protein carrier pt
factorul de
coagulare VIII,
h mediaz
adezivitatea
plachetar.
Fig.68: Rolul
factorului von
Willebrand n
hemostaz
(dup Kumar V,
Cotran R, Robbins
S. Basic Pathology,
sixth edition, 1997).
- 362 -
- 363 -
- 364 -
- 365 -
- 366 -
- 367 -
- 368 -
- 369 -
- 370 -
- 371 -
- 372 -
- 373 -
- 374 -
- 375 -
- 376 -
- 377 -
Teste de autoevaluare
VI. TESTE DE AUTOEVALUARE
ntrebri tip complement simplu
321. Care dintre semnele clinice enumerate sunt foarte rare n PTI (purpura
trombocitopenic idiopatic) ?
A. Purpura cutanat
D. Hematuria
B. Hemartrozele
E. Hemoptizia
C. Hemoragiile digestive
322. Urmtoarele modificri patologice au loc n CID cu excepia:
A. Timp de trombin crescut;
B. Fibrinogen normal;
C. Fragmente de hematii pe frotiul de snge periferic;
D. Produi de degradare ai fibrinei n snge;
E. Timp de coagulare crescut.
323. Cele mai frecvente cauze ale CID sunt urmtoarele, cu o EXCEPIE:
A. ocul septic;
B. Complicaii obstetricale;
C. Cancerele;
D. Eliberarea n circulaie de activator tisular al plasminogenului;
E. Politraumatismele.
324. Toate afirmaiile de mai jos cu privire la purpura trombocitopenic imun
sunt adevrate, cu EXCEPIA:
A. Apare la copii i aduli tineri
B. Apare la 1-2 sptmni dup debutul unei afeciuni virale
C. Ac tip IgG se ataeaz de antigenele virale absorbite pe suprafaa
trombocitelor
D. PTI acut este autolimitat
E. Splenectomia este frecvent utilizat n terapia PTI acute
325. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate pentru hemofilia de tip A, cu
EXCEPIA:
A. Este cea mai frecvent boal ereditar a coagulrii sngelui.
B. Transmisia este X-linkat
C. Defectul este absena factorului VIII, sau un nivel sczut al acestuia
D. Timpul de tromboplastin parial este normal
E. Timpul de sngerare i timpul de protrombin sunt normale
326. Care dintre urmtoarele substane este un agent antitrombotic endogen:
A. Vitamina K
D. Trombina
B. Heparina
E. Streptokinaza
C. Fibrinogenul
F. Tromboplastina
- 378 -
Teste de autoevaluare
327. Toate cele de mai jos cu privire la purpura trombocitopenic imun
cronic sunt adevrate, cu EXCEPIA:
A. Apare la aduli
B. Este produs de anticorpi anti glicoproteine plachetare
C. Test coombs pozitiv
D. Plachetele acoperite cu Ig sunt reinute de macrofagele splenice
E. Splenectomia are un efect benefic.
ntrebri tip complement grupat:
328. Urmtoarele afirmaii referitoare la hemofilia A sunt adevrate:
1. Timpul de activare parial a tromboplastinei (PTT) este prelungit
2. Simptomul cel mai caracteristic e hemartroza
3. Timpul de sngerare e normal
4. Este transmis ereditar, afectnd doar sexul masculin
5. Timpul Quick e normal
329. Hemofilia de tip B se poate asocia cu urmtoarele modificri paraclinice:
1. Scderea timpului de consum al protrombinei
2. Prelungirea timpului de protrombin
3. Prelungirea timpului de tromboplastin parial
4. Scderea nivelului fibrinogenului plasmatic
5. Nivelul factorului IX normal
330. Care din urmtoarele afirmaii cu privire la coagularea intravascular
diseminat sunt adevrate:
1. CID poate fi declanat de embolism prin lichid amniotic
2. CID poate fi declanat de ctre adenocarcinoame
3. CID poate apare dup muctura de arpe
4. CID poate fi iniiat de avortul septic
5. CID poate apare n arsuri severe i hipotermie
331. Care din urmtoarele propoziii cu privire la purpura din scorbut sunt
adevrate:
1. Este o purpur vascular, prin afectarea esuturilor conjunctive;
2. Vit. C e necesar sintezei de hidroxiprolin din structura colagenului;
3. Elementele clinice caracteristice sunt peteiile perifoliculare,
hiperkeratoz tegumentar i gingivita hemoragic;
4. Este o vasculopatie ereditar;
5. Purpura este evident mai ales la nivelul feei.
332. Urmtoarele modificri patogenice referitoare la CID sunt adevrate:
1. Poate fi determinat de factori care altereaz endoteliul vascular;
2. Se nsoete de proteoliza factorilor de coagulare plasmatici;
3. Poate fi declanat de eliberarea n circulaie de tromboplastin;
4. Poate fi declanat de creterea eliberrii de fibrinogen n circulaie
5. Crete constant numrul de trombocite.
- 379 -
Teste de autoevaluare
333. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la purpura trombocitopenic
idiopatic sunt adevrate:
1. Se nsoete de autoanticorpi antiplachetari
2. Timp de consum al protrombinei sczut
3. Megacariocite crescute i plachetogene
4. Timp de protrombin crescut
5. Timp de cefalin crescut.
334. Care din urmtoarele afirmaii cu privire la vitamina K sunt adevrate:
1. Deficiena ei poate fi prezent la nou-nscut (boala hemoragic a
nou-nscutului)
2. Icterul obstructiv se asociaz cu un deficit de vitamin K
3. Deficitul de vitamina K poate fi produs printr-o diet neadecvat
4. Proteinele sintetizate n ficat n prezena vitaminei K sunt factorii
coagulrii II, VII, IX, X i proteinele C i S
5. Timpul de protrombin este alungit i testul Koller este pozitiv n
cazul deficitului de vitamina K
335. Purpura trombocitopenic idiopatic se nsoete de urmtoarele:
1. Anticorpi antiplachetari
2. Timp de sngerare alungit
3. Megacariocitoz la examenul frotiului de mduv osoas
4. Creterea timpului de trombin
5. Scderea timpului de consum al protrombinei
336. Aciunea plasminei asupra fibrinei are urmtoarele efecte:
1. Digestia proteolitic a fibrinei n peptide;
2. Transform fibrina n fibrinogen;
3. Determin dispariia cheagului;
4. Activeaz pepsinogenul;
5. Inhib coagularea.
ntrebri tip complement multiplu:
337. Care dintre urmtoarele afirmaii, cu privire la deficiena de factor
Hageman, sunt adevrate:
A. tulburare congenital, transmis autosomal recesiv,
B. se datorete deficienei de F.XII;
C. este lipsit de expresie clinic (97 % din purttorii acestei tulburri
nu sngereaz);
D. denumit sindrom hemofiloid,
E. pacienii prezint hemartroze.
338. Urmtoarele stri pot genera sindroame hemoragipare prin hipocoagulare:
A. Deficitul de vitamin K;
B. Icter obstructiv, pancreatit cronic, rezecii intestinale;
C. Afeciuni hepatice grave;
- 380 -
Teste de autoevaluare
D. Coagularea intravascular diseminat;
E. Ulcer gastric.
339. Deficiena Rosenthal se caracterizeaz prin:
A. Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere autosomal,
B. Datorat deficienei de sintez a F.XI;
C. Caracterizat clinic prin manifestri hemofilioide.
D. Boala se mai numete hemofilia C.
E. Epistaxisul, hematuria, metroragiile i hemoragia retinian sunt cel mai
des ntlnite.
340. Hipoproaccelerinemia se caracterizeaz prin:
A. Deficien de F.V,
B. Manifestrile hemoragice au un aspect clinic apropiat de cel din
hemofilie;
C. Uneori se asociaz cu malformaii congenitale ca: sindactilie,
epidermoliz buloas, persistena canalului arterial, rinichi dublu.
D. Se asociaz cu defecte plachetare;
E. Se agraveaz prin tratament cu antibiotice.
ntrebri tip asociere simpl:
341. Asociai urmtoarele tulburri cu mecanismul molecular cel mai probabil:
1. Trombastenia Glanzman
A.Deficien primar de 2 antiplasmin
2. Sindromul Henoch-Schnlein
B. Deficien de glicoprotein Ib-X
3. CID
C. Deficien de antitrombin III
4. Sindromul Bernard-Soulier
D. Mecanismul imun cu sintez de IgA
5. Fibrinoliz primar
E. Deficiena de glicoprotein IIb/IIIa
342. Asciai corect elementele din cele dou coloane care enumer factorii
plachetari ai hemostazei i funciile acestora:
1.Fp.1
A. Factor stabilizant al fibrinei
2.Fp.2
B. Antifibrinolizina plachetar
3.Fp.3
C. Retracia cheagului
4.Fp.4
D. Fibrinogen plachetar
5.Fp.5
E. Serotonina (5-HT)
6.Fp.6
F. Antiheparina
7.Fp.7
G. Activeaz protrombinaza
8.Fp.8
H.Transform fibrinogenul n fibrin
9.Fp.9
I. Conversia protrombinei n trombin
- 381 -
Teste de autoevaluare
Caz clinic
343. Un copil de 12 ani se prezint la camera de gard cu urmtoarea
simptomatologie: erupie cutanat sub form de purpur n placarde pe fa i
membre, dureri abdominale, artralgii. Ficatul i splina sunt n limite normale. n
istoric, a prezentat cu dou sptmni n urm un episod de infecie a cilor
respiratorii inferioare. Care este cea mai probabil modificare paraclinic:
A. Ac. antinucleari prezeni
B. timpul de coagulare Lee-White crescut
C. Factorul vWF
testelor
- 382 -
Teste de autoevaluare
351. Fibrinoliza nu poate apare ca o tulburare n sine (primar) DEOARECE
fibrinoliza se produce ca urmare a unei coagulri intravasculare diseminate.
352. Fibrinoliza primar poate fi cauzat de creterea activatorilor
plasminogenului DEOARECE introducerea n circulaie de activatori pentru
lizarea anumitor trombui este interzis.
353. n toate cazurile de CID crete eliberarea de plasmin DEOARECE prin
aciunea sa litic asupra fibrinogenului, F.V, F.VIII i fibrinei genereaz
sindromul hemoragic.
354. Fibrinoliza primar este extrem de rar DEOARECE cea secundar este
mult mai frecvent.
355. Hemostaza permanent succede timpului vasculo-plachetar DEOARECE
protrombinaza este transformat n gel de fibrin.
356. ntregul mecanism plasmatic al hemostazei este denumit coagulare
DEOARECE produsul final este cheagul.
357. n snge i esuturi au fost izolai 30 factori ce particip la producerea
coagulrii DEOARECE exist factori procoagulani i factori anticoagulani.
358. n condiii fiziologice, factorii anticoagulani sunt n exces DEOARECE
sngele nu coaguleaz intravascular.
359. Proteina C activat inhib F.Va i VIIa DEOARECE stimuleaz sistemul
fibrinolitic.
360. Proteina S este sintetizat de ficat DEOARECE sinteza ei este
dependent de vitamina K.
361. Coagularea nu are numai rol de hemostaz DEOARECE este implicat i
n alte procese de reparare i refacere.
- 383 -
Fiziopatologie renal\
Capitolul 7
tiina noastr nu este dect o pictur de ap,
ignorana noastr e un ocean.
W. James
- 384 -
Fiziopatologie renal\
- 385 -
Fiziopatologie renal\
- 386 -
Fiziopatologie renal\
Patologic, scderea PEF se ntlnete fie n scderea PH din
insuficiena cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea PB din uropatiile
obstructive (litiaz renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc).
Filtrarea glomerular este influenat de: mecanisme
extrarenale (activitatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale,
compoziia sngelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) i
mecanisme renale (sistemul renin-angiotensin, aldosteron, reflexul
autonom miogen).
TULBURRILE FILTRRII GLOMERULARE
Tulburrile filtrrii glomerulare pot fi: cantitative i/sau calitative.
a. TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE
Acestea se refer la modificri ale diurezei.
Diureza este volumul de urin eliminat n 24 h i are valori
cuprinse ntre 1,5-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracie obligatorie de 500 ml
i o fracie ajustabil de 500-1500 ml. Cantitatea de urin eliminat
depinde de: vrst, greutate, temperatura mediului ambiant i efortul
fizic efectuat. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare sunt:
Poliuria este creterea diurezei peste 2,5 litri pe zi. Ea poate fi
fiziologic i patologic.
Poliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de
filtrare glomerular prin:
- 387 -
Fiziopatologie renal\
Oliguria este scderea diurezei sub 500 ml pe zi, adic o
cantitate suficient pentru meninerea vieii.
Anuria este scderea diurezei sub 100 ml pe zi.
Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale,
renale, postrenale.
- 388 -
Fiziopatologie renal\
-cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade
suprafaa de filtrare,
-cauze tubulare: necroza tubular acut determinat de
substane nefrotoxice sau de ischemie (dac hipovolemia este
prelungit apare necroza ischemic a tubilor renali - deci o cauz iniial
prerenal - care poate determina necroza tubilor i astfel devine o
cauz renal intrinsec)
Z Cauze postrenale sunt determinate de obstrucia cilor
renale la orice nivel (tubi, ureter, uretr). Creterea presiunii la nivelul
capsulei Bowmann scade presiunea de filtrare.
b.TULBURRILE CALITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE
- 389 -
Fiziopatologie renal\
electroforeza urinar este identic cu cea a serului. Acest tip de
proteinurie numit proteinurie neselectiv apare n leziuni glomerulare
grave iar prognosticul afeciunii este sever.
- 390 -
Fiziopatologie renal\
-n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat:
coloana vertebral lombar compreseaz pe venele renale producnd
staz i ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.
Nu se cunoate dac n evoluie, proteinuria intermitent va
trece n proteinurie permanent.
Proteinuria permanent este determinat de obicei de boli
glomerulare grave (glomerulopatii). Dup intensitate, poate fi:
-proteinurie moderat (sindrom nefritic) caracterizat prin:
intensitate 1-3 g/zi; este neselectiv, deci arat o leziune imun a
membranei filtrante; este caracteristic pentru glomerulonefrita acut
poststreptococic;
-proteinurie sever (sindrom nefrotic) caracterizat prin:
intensitate peste 3 g/zi; este selectiv, de obicei, deci arat o leziune
minim a membranei filtrante; este caracteristic pentru sindromul
nefrotic.
o Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu
mas molecular mic care trec membrana glomerular i nu sunt
reabsorbite la nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt:
lizozimul i 2-microglobulina. Prezena lor n urin este marker de
proteinurie tubular. Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin:
pielonefrit, nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin;
nefropatie dup substane nefrotoxice: mercur, sruri ale metalelor
grele, mielom multiplu.
p Proteinurie de cauz prerenal. Dac n plasm exist
proteine anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular,
dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme
active de reabsorbie pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un
cancer a plasmocitului n care se secret lanuri uoare de
imunglobulin, care se elimin prin urin; aceste proteine se numesc
proteine Bence- Jones.
Hematuria
Hematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii
pe cmp microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic
la brbat. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 1 000 de eritrocite
pe minut. Hematuria este clasificat n:
1.Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n
care crete permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie
este, de obicei, asociat cu proteinurie de cauz glomerular:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia
glomerular: sindrom Henoch-Schnlein.
- 391 -
Fiziopatologie renal\
Hematiile care trec prin membrana glomerular, odat ajunse la
nivelul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall
i pot forma cilindri hematici. n consecin, prezena cilindrilor hematici
reprezint un marker de hematurie glomerular.
2.Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de
leziuni ale vaselor cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este
nsoit de proteinurie i de cilindri hematici: litiaz renal, cancer renal,
TBC renal, traumatisme renale sau ale cilor excretorii, infarct renal,
cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).
Leucocituria
Leucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 5 leucocite
pe cmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 2 000
leucocite pe minut. Leucocituria exprim o inflamaie a rinichiului sau a
cilor urinare. Dup originea leucocitelor se disting:
1.Leucociturie genital, n uretrite, metrite, trichomoniaz vaginal.
2.Leucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic, cnd
nu exist flor microbian n sedimentul urinar (ex.: TBC renal) i de tip
septic, n pielonefrita acut, cnd n sumarul de urin gsim piurie,
proteinurie i cilindrurie.
Leucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism
ascendent - n proporie de 80% i prin mecanism descendent - n
proporie de 20%. n cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezint
leucociturie masiv, flor microbian intens prezent i proteinurie
absent. Mecanismul descendent determin albuminurie masiv,
leucociturie moderat i bacteriurie absent.
Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor
urinare. Se pot elimina:
h celule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezic.
Normal, ele sunt prezente n numr mic. Eliminarea n numr crescut a
celulelor poligonale arat o inflamaie a vezicii urinare, numit cistit.
h celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se
nsoesc de cilindri epiteliali i arat o necroz tubular acut de cauz
ischemic sau prin substane nefrotoxice.
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali i
colectori care se formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest nivel,
unde urina este acid i mai concentrat n elemente patologice.
Cilindrii pot fi:
X cilindri acelulari:
h hialini: sunt formai din proteine (Tamm- Horsfall i albumine); ei apar
n cantitate mai mare n sindromul nefrotic,
h granuloi: sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,
- 392 -
Fiziopatologie renal\
hpigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.
Y cilindri celulari; sunt formai prin aglutinarea pe mulajul
proteic a urmtoarelor elemente:
h hematii (cilindri hematici): n hematuria de cauz glomerular,
h leucocite (cilindri leucocitari): n infeciile urinare nalte (pielonefrite),
h celule epiteliale (cilindri epiteliali): n necroza tubilor renali.
TULBURRILE FUNCIEI TUBULARE
Aceste tulburri intereseaz tubii contori proximali i distali. La
nivelul tubilor renali se produc urmtoarele procese de:
-reabsorbie a unor substane utile pentru organism: proteine,
aminoacizi, potasiu, fosfai, calciu, glucoz i
-secreie a altor substane: ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.
a. AFECTAREA TUBILOR CONTORI PROXIMALI
- 393 -
Fiziopatologie renal\
Y Alterarea reabsorbiei calciului apare n: hiperparatiroidii, aport
excesiv de Ca++, osteoliz, insuficien renal cronic.
Z Alterarea reabsorbiei acizilor aminai se ntlnete n:
h boala Hartnup: este un defect de reabsorbie a tubului proximal
a unor aminoacizi de tipul triptofanului. El este utilizat de organism
pentru sinteza de nicotinamid. Deficiena de triptofan determin
deficiena de nicotinamid i produce boala numit pelagr. Ea se
manifest sub form de leziuni eritematoase, care apar pe pielea
expus la soare i de leziuni nervoase.
h cistinuria este caracterizat prin imposibilitatea de reabsorbie
a cistinei, lizinei i argininei. Cistina n cantitate mare precipit n urin
i formeaz calculi de cistin; astfel apare litiaz renal care
favorizeaz apariia unor infecii frecvente cu instalarea insuficienei
renale cronice.
[ Alterarea reabsorbiei de glucoz printr-un defect primar la
nivelul tubilor proximali produce glucozurie, dei glicemia nu depete
pragul renal de 180 mg/ 100 ml; glucoza se elimin prin urin i, n
consecin apare hipoglicemia.
b. AFECTAREA TUBILOR CONTORI DISTALI
Funcia cea mai important a acestor tubi este de secreie a
electroliilor (Na+, K+) alturi de meninerea echilibrului hidric i
acidobazic. Afeciunile tubului contort distal includ:
1. Alterarea reabsorbiei de ap,
2. Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii (Na+, K+)
3. Alterarea echilibrului acido-bazic.
XAlterarea reabsorbiei de H2O se ntlnete n afeciuni
congenitale (diabetul insipid) i n afeciuni dobndite (pielonefrite,
amiloidoz renal, nefrocalcinoza).
Diabetul insipid de cauz renal (nefrogen): este determinat
de incapacitatea tubilor distali de a rspunde la cantiti normale de
ADH (secretat de hipofiza posterioar).
YAlterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii prezint:
h Tulburarea reabsorbiei de Na+, ce se ntlnete n fazele
terminale ale insuficienei renale cronice, n boala Addison i dup
tratamentul cu diuretice de tipul spironolacton.
h Tulburarea secreiei de K+ determin apariia hiperpotasiuriei
n afeciuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronic, insuficiena renal
acut) i secundar altor afeciuni (sdr. Conn, sdr. Cushing, diuretice
care economisesc Na i elimin K - furosemid). O alt tulburare const
n apariia hipopotasiuriei n insuficiena corticosuprarenal i n leziuni
tubulare acute i cronice.
- 394 -
Fiziopatologie renal\
ZAlterarea echilibrului acido-bazic
Tendina general a organismului este spre acidoz. Rinichiul se
opune acestei tendine prin urmtoarele mecanisme:
h excreie de hidrogen sub form de amoniu (NH4),
h excreie de hidrogen sub form de fosfai i sulfai,
h reabsorbie de bicarbonai.
Anomaliile funciilor glomerulare pot fi produse de lezarea
principalelor componente ale glomerulului: epiteliul (podocite),
membrana bazal, endoteliul capilar (sau mezangial).
Leziunea se manifest adesea ca un proces inflamator.
Clasificarea glomerulopatiilor
Glomerulopatiile pot fi clasificate n trei mari sindroame:
- sindromul nefrotic;
- sindromul nefritic;
- boala renal asimptomatic.
FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC
Sindromul nefrotic (SN) este o afeciune glomerular,
caracterizat prin creterea permeabilitii membranei filtrante
glomerulare pentru proteine. Este considerat un sindrom pentru c
include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se caracterizeaz prin:
h edeme i oligurie,
h proteinurie sever peste 3,5 g pe zi,
h hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl,
h hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l,
h lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de
colesterol).
Acestea sunt modificrile caracteristice sindromului nefrotic pur.
n sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se
adaug hematurie, hipertensiune arterial sau/i retenie de substane
azotate.
ETIOLOGIE I CLASIFICARE
- 395 -
- 396 -
- 397 -
- 398 -
- 399 -
- 400 -
- 401 -
Fiziopatologia I.R.A.
- 402 -
Fiziopatologia I.R.A.
-pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice, insuficien
cortico-suprarenal),
-pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri),
-acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale, dilataii acute
de stomac).
- modificarea raportului ntre rezistenele vasculare renale i sistemice:
-vasoconstricie renal (administrare de noradrenalin,
amfotericin B);
-vasodilataie sistemic (oc anafilactic, septicemii, tratament
hipotensor, anestezice);
-creterea
vscozitii
sanguine
(mielom,
policitemii,
macroglobulinemii);
-interferarea mecanismelor de autoreglare renal n contextul
unei hipoperfuzii preexistente.
-prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie n insuficiena
cardiac, stenoza de arter renal sau insuficiena hepatic secundar
cirozei hepatice, obstruciilor biliare, neoplasmelor hepatice sau rezeciilor
de ficat (sindrom hepatorenal).
Scderea debitului cardiac: ischemie/infarct miocardic, valvulopatii,
tamponada pericardic, embolie pulmonar.
Creterea concentraiei ureei sanguine prin creterea produciei de uree
(n absena scderii filtratului glomerular)
- aport proteic alimentar mult crescut,
- hipercatabolism proteic n: stri febrile prelungite, boli consumptive,
intervenii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.
Etiologia azotemiei postrenale
Se produce prin obstrucia cilor excretoare:
n.Obstrucia ureteral (bilateral sau pe rinichi unic funcional):
- Extraureteral: tumori: cervix, prostat, endometrioz; fibroz
periureteral; ligatura accidental de ureter n chirurgia pelvin;
hemoragie retroperitoneal;
- Intraureteral: sulfonamide, cristale de acid uric; cheaguri de snge;
detritusuri celulare; calculi; edem; necroz papilar; embolie fungic.
o Obstrucie vezical: calculi; cheaguri de snge; hipertrofie
prostatic; carcinom vezical; infecii vezicale; funcional:- neuropatie;ganglioplegice.
p Obstrucie uretral: fimozis; tumor.
Pentru diagnosticul de obstrucie postrenal pledeaz
antecedentele de infecii urinare recurente simptomatice, litiaza, anuria
brusc instalat sau alternana anurie/poliurie.
- 403 -
Fiziopatologia I.R.A.
Etiologia azotemiei renale intrinseci
Necroza tubular acut (NTA) se definete ca o alterare brutal
a filtrrii glomerulare prin:
h Hipoperfuzie renal. Etiologia NTA de origine ischemic este
comun ca etiologie cu azotemia prerenal.
h Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxic presupune
intervenia toxicelor exogene i endogene.
h Mecanism mixt.
Toxicele exogene pot fi extrem de variate:
h medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice i
antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimioterapice i imunosupresoare (Ciclosporina, Cisplatina), substane de
contrast iodate,
h solveni organici: toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,
h otrvuri naturale: venin de arpe, ciuperci otrvitoare,
h metale grele: Pb, Hg,
h toxine bacteriene.
Toxicele endogene pot fi:
h pigmeni: Hb, metHb, mioglobin,
h cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalai
h substane care apar n cursul neoplaziilor.
Nefropatii bilaterale cu evoluie acut:
h prin afectarea vaselor mari: trombembolism, nefroangioscleroza malign, anevrism disecant al aortei abdominale;
h prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: glomerulonefrite
(GN) sau vasculite asociate cu Ac antimembran bazal glomerular,
asociate cu Ac anticitoplasm a neutrofilelor, asociate maladiilor
mediate prin intermediul complexelor imune: GN poststreptococic),
sindroame de hipervscozitate a sngelui: policitemia vera, mielom
multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm, sindromul hemolitic-uremic.
h prin afectare tubulointerstiial:infecioas (PNA) prin: invazie
direct: stafilococ, germeni gram (-), brucella, fungi, virusuri sau efect
indirect: streptococ, pneumococ, bacil difteric, tific; toxic, imunologic.
PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
- 404 -
Fiziopatologia I.R.A.
Scderea volumului circulant sau a debitului cardiac va activa
mecanisme compensatorii att sistemice ct i renale. Pe plan renal,
adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin vasodilataia
arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei
intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E2,
kalicrein i kinine, NO).
Ulterior, excesul de angiotensin II duce la vasoconstricia
arteriolei eferente, astfel nct iniial filtrarea glomerular este meninut
n limite normale.
Dac tensiunea arterial maxim scade sub 80 mmHg aceste
mecanisme sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se
prbuete (Fig.74).
PEF
FG
DEVIEREA
CIRCULAIEI SPRE
ZONA
JUXTAMEDULAR
OLIGOANURIE
CHEMORECEPTORII
DIN MACULA DENSA
- stimulare -
RAA
RETENTIE DE
SUBSTANTE
AZOTATE
Reabsorbie
de Na, H2O
- 405 -
Fiziopatologia I.R.A.
HIPOPERFUZIA RENAL
LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)
permeabilitii MBT
OLIGOANURIE
Fig.75: Mecanismul de producere al IRA prin creterea presiunii
interstiiale (Dup Zosin, 1987)
Patogenia azotemiei renale
IRA prin afectarea renal intrinsec se explic prin 3 teorii
patogenice: teoria vascular, teoria tubular, teoria mixt.
XTeoria vascular explic IRA prin scderea volemiei care
determin scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea
filtrrii glomerulare. Ischemia cortical contribuie la eliberarea de
substane presoare (catecolamine, renin, angiotensin) agravnd
- 406 -
Fiziopatologia I.R.A.
ischemia renal (Fig.76). Acest mecanism este implicat n strile de oc
i nefropatiile glomerulare.
SCDEREA VOLEMIEI
PEF
ISCHEMIE CORTICAL
ELIBERAREA DE SUBSTANE
VASOPRESOARE (CATECOLAMINE,
RENIN, ANGIOTENSIN)
agraveaz
- 407 -
Fiziopatologia I.R.A.
SUBSTANE NEFROTOXICE
EXOGENE
ENDOGENE
filtrate glomerular
filtrate glomerular
Reabsorbia apei
la nivelul tubilor proximali
LEZIUNI NECROTICE
ALE EPITELIULUI TUBULAR
EDEM INTERSTIIAL
COLABAREA TUBILOR
INTACI
OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI
COLAPS TUBULAR
FG
OLIGOANURIE
Fig.77: Patogenia IRA prin substane nefrotoxice (Dup Zosin, 1987)
Z Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra
celulelor endoteliale ct i asupra epiteliului tubular (Fig.78)
- 408 -
Accesul Na la
macula densa prin Ang.II
Scderea
reabsorbiei de Na
FG
Obstrucii
tubulare
- 409 -
Reabsorbia
ultrafiltratului
Congestie
medular
Epiteliu tubular
Leziuni
tisulare
Endotelin
NO
Celule endoteliale
Ischemie tisular
Hipoperfuzie renal
Fiziopatologia I.R.A.
Fiziopatologia I.R.A.
Hipoperfuziile medii i severe induc la nivel renal modificri de:
- a) microsistem- depleia energetic a celulei;
- creterea Ca2+ liber intracelular;
- acidoz intracelular;
- activarea fosfolipazelor i a proteazelor;
- apariia radicalilor liberi de oxigen cu leziuni secundare;
- alterri citoscheletale cu pierderea polaritii celulelor, a substratului
de adeziune intercelular i alterarea sistemelor tigh junction(jonciune
intercelular);
- moarte celular.
- b) macrosistem- vasoconstricie i congestia medularei;
- disfuncii tubulare: retrodifuzia filtratului;
- obstrucii tubulare.
Hipoperfuzia renal genereaz ischemie tisular. Sub influena
ischemiei, ATP din celule este rapid redus la ADP i AMP i se instaleaz
depleia energetic celular. Membrana celulelor este impermeabil la ATP,
ADP i AMP, motiv pentru care aceste rezerve energetice nu se pierd. La
reluarea oxigenrii optime a celulelor, ATP este refcut rapid din AMP i ADP.
Dac ischemia este de durat, AMP se metabolizeaz n continuare la
adenozin i inozin i mai departe la hipoxantin. Aceste molecule sunt mici,
membrana celular este permeabil pentru ele i, ca urmare, vor prsi
membrana transmembranar. Refacerea rezervelor de ATP se face pe seama
fosforilrii oxidative mitocondriale (mai ales), i mai puin prin glicoliz.
Sensibilitatea celulelor tubulare la hipoxie este inegal, dar este
evident c vor fi expuse depleiei energetice mai ales celulele la care refacerea
rezervelor ATP depinde de fosforilarea oxidativ mitocondrial, cum sunt
zonele aflate la jonciunea corticomedular, precum poriunea dreapt a tubilor
contori proximali (TCP) i, respectiv zone din ramura ascendent a ansei
Henle.
Depleia de ATP a celulelor epiteliului tubular i endoteliului vascular va
duce la disfuncii ale pompelor transmembranare de ioni (ATP-aza Na/K,
Ca++ATP-aza, schimbtorul Na/Ca al membranei plasmatice). Rezultatul direct
al acestui fenomen este creterea ncrcrii cu Na i ap a celulelor (swelling
celular) i creterea concentraiei intracelulare de Ca++ liber care precede
moartea celular.
Fenomenele descrise contribuie n acelai timp i la obstrucia tubular
cu detritusuri celulare i la congestia medularei renale.
Depleia energetic a celulelor este nsoit i de activarea
fosfolipazelor C, D i A2, care vor determina reducerea masei de fosfolipide n
membrana celular i mitocondrial i acumularea intracelular de acizi grai
liberi. Aceste acumulri vor induce leziuni celulare severe i decuplarea
fosforilrii oxidative, care face imposibil refacerea rezervelor energetice i
astfel se nchide un cerc vicios. Depleia celular de ATP pn la nivel de
xantin este nsoit n acelai timp de formarea de radicali liberi de oxigen,
care la rndul lor contribuie la geneza leziunilor tisulare din cursul ischemiei.
Tot depleia energetic st i la baza modificrilor citoscheletului de
actin care altereaz integritatea structural a marginii n perie a celulelor TCP,
- 410 -
Fiziopatologia I.R.A.
fenomen care este nsoit de pierderea microvililor i alterarea proceselor de
reabsorbie tubular. n acelai timp, fenomenul se nsoete i de alterarea
funciei jonciunilor intercelulare ale epiteliului tubular i de pierderea adeziunii
dintre celule, precum i dintre celule i membrana bazal tubular.
Jonciunea intercelular mpiedic n mod normal reabsorbia filtratului
glomerular. Alterarea acestor jonciuni duce la retrodifuzia filtratului glomerular.
Pierderea adeziunii dintre celule, precum i dintre celule i membrana
bazal tubular favorizeaz mobilizarea celulelor n lumenul tubular i duce la
obstrucie tubular.
Pe planul macrosistemului, modificrile celulare induc vasoconstricie
postischemic (mai ales a zonei medulare externe) i congestie medular,
precum i disfunciile tubulare menionate. Leziunile endoteliale vasculare
generate de ischemie se nsoesc de eliberarea unor cantiti crescute de
endotelin, un puternic vasoconstrictor, alturi de scderea eliberrii de NO, un
important factor vasodilatator. Aceste modificri vasculare sunt nsoite de o
congestie medular, a crei cauz este incomplet elucidat, dar care contribuie
la inducerea leziunilor ischemice.
La scderea filtrrii glomerulare din IRA particip i activarea unui
mecanism feed-back tubulo-glomerular. Modificrile reabsorbiei de Na de la
nivelul TCP permite accesul crescut de Na la macula densa, care prin
intermediul angiotensinei II ar modifica tonusul arteriolelor aferente i eferente,
reducnd astfel filtrarea glomerular.
EXTRINSEC
(compresiuni de vecintate)
PRESIUNEA INTRARENAL
- 411 -
Fiziopatologia I.R.A.
Mecanismul nervos n patogenia IRA
Mecanismul nervos presupune:
X Excitaiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrit unilateral,
ligatura unui ureter, distensie vezical, extracii dentare) produc angiospasm
la nivelul glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea sngelui spre glomerulii
juxtamedulari i instalarea oligoanuriei,
Y Spasm funcional al ureterului
Z Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor
[ Anurie de origine central (psihopai, isterici)
EVOLUIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
IRA organic
diurez < 500 ml/24 h
densitate urinar = 10101012
natriuria > 40 80 mEq/l
sediment bogat n elemente
(cilindri celulari i acelulari)
ureea i creatinina variabil
1. Faza oligoanuric
Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile. Ea se
caracterizeaz prin:
h oligurie sau anurie
h densitate urinar < 1015
h osmolaritate urinar <300 mOsm
h Na urinar > 30 mEq/l
- 412 -
Fiziopatologia I.R.A.
h sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.
X Retenie de substane azotate prin: scderea filtratului
glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare. Creterea
acidului uric nu este paralel cu evoluia IRA.
Tabel XIV: Retenia azotat n IRA
Forme necomplicate
Forme hipercatabolice
ureea crete cu 1020 mg%/zi
ureea crete cu 20100 mg%/zi
creatinina crete cu 0,51 mg%/zi creatinina crete cu 2 mg%/zi
Y Retenia hidro-salin realizeaz hiperhidratarea extracelular din IRA
ce se explic prin:
h creterea produciei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul
proteinelor i lipidelor, 100 ml din esuturi),
h creterea aportului exogen de lichide din perfuzii,
alimentaie,
h hipersecreie de hormoni suprarenalieni,
h hipersecreie de ADH.
Presiunea osmotic sczut extracelular i crescut intracelular prin
influx de Na determin transportul apei intracelular i, n consecin
hiperhidratare intracelular.
Na+ plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare,
pierderi extrarenale, regim desodat.
Consecina scderii Na plasmatic este scderea presiunii
hidrostatice cu hipovolemie i instalarea hipotensiunii arteriale care este
responsabil de reducerea irigaiei renale. Ca urmare este stimulat
sistemul renin-angiotensin-aldosteron, cu o cretere a reabsorbiei de
Na ceea ce menine diureza sczut.
K+ plasmatic crete prin: transmineralizare, neutilizare n
sintezele proteice i glicogenice, creterea aportului exogen
(medicamente, alimentaie, perfuzie), scderea eliminrii renale de K+
Consecina creterii K plasmatic peste 7 mEq/l este apariia
extrasistolelor ventriculare, a tahicardiei paroxistice ventriculare i la
valori de peste 10 mEq/l, fibrilaie ventricular i stop cardiac.
Ca++ plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare,
hipoalbuminemie, deficit de 1,25 (OH)2D3 ce determin scderea
absorbiei intestinale, creterea rezistenei scheletului la aciunea PTH
secretat n exces. Ca plasmatic sczut poteneaz aciunea
hiperkaliemiei asupra cordului. Consecina scderii Ca plasmatic nu
este instalarea semnelor de tetanie manifest, deoarece acidoza
- 413 -
Fiziopatologia I.R.A.
metabolic menine ionizarea Ca++ la un nivel ridicat. Administrarea de
alcaline scade nivelul Ca++ i, ca urmare, apare hiperexcitabilitatea
neuromuscular. Hipocalcemie sever ntlnim n rabdomioliz,
sindromul de liz tumoral, pancreatita acut; n aceste afeciuni,
hipocalcemia se produce prin depunerile masive de calciu n esuturile
necrozate. IRA cu hipercalcemie este sugestiv pentru neoplazii cu
metastaze osoase, neoplazii cu secreie de PTH-like, mielom multiplu.
Mg++ plasmatic crete pn la 4 mEq/l. Aceast cretere,
mpreun cu scderea Ca plasmatic i creterea K plasmatic, este
responsabil de apariia manifestrilor nervoase din IRA. Hipermagneziemia este prezent, dar de mic intensitate i obinuit asimptomatic.
Hipomagneziemia este rar i apare mai ales n IRA cu diurez
pstrat, secundar administrrii de aminoglicozide sau amfotericin.
Cl- plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare, pierderi
digestive (diaree, vrsturi), pierderi cutanate (transpiraii profuze),
regim hiposodat.
Fosfaii i sulfaii cresc prin: oligoanurie, citoliz crescut,
catabolism proteic exagerat. Hipocalcemia i hiperfosfatemia se
instaleaz a 2-a zi de la debutul anuriei. Scderea ratei filtrrii
glomerulare produce hiperfosfatemie care este rspunztoare de
hipocalcemie. Hipocalcemia din IRA mai are drept cauze creterea
rezistenei osoase la aciunea parathormonului (PTH) i scderea
nivelului seric al 1,25(OH)2 calciferol. De regul calcemia nu scade sub
6,5mg%. Hiperfosfatemia este secundar scderii ratei filtrrii
glomerulare; valoarea sa nu depete 8mg% dect n sindromul de
liz tumoral i n rabdomioliz. Severitatea hiperfosfatemiei, ca i a
hiperkaliemiei este strns corelat cu nivelul diurezei.
Z Acidoza metabolic
n activitatea renal normal se elimin zilnic ntre 60-100 mEq
H+, dintre care 10-30 mEq ca aciditate titrabil i 50-70 mEq ca sruri
amoniacale, recupernd 5000 mEq HCO-3. Imposibilitatea eliminrii
substanelor acide de ctre rinichiul insuficient determin acidoza
metabolic; aceasta poate fi compensat( pH sanguin normal) prin
hiperventilaie, dar de regul este decompensat( pH sanguin sub 7,35).
n IRA hipercatabolic, acidoza metabolic este sever i
impune instituirea de urgen a tratamentului prin mijloace de epurare
extrarenal. Respiraia Kssmaul apare n acidozele severe. Marele risc
al afeciunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agravarea
brutal a acidozei prin imposibilitatea compensrii prin hiperventilaie.
Acidoza metabolic produce depresie miocardic, exacerbeaz
hiperkaliemia, crete catabolismul proteinelor i rezistena la insulin.
- 414 -
Fiziopatologia I.R.A.
Totodat ea induce creterea fraciunii ionizate a calciului, ceea ce face
ca, n pofida hipocalcemiei, bolnavii cu IRA s nu prezinte tetanie.
[ Manifestrile clinice ale fazei oligoanurice
h Tulburrile cardiovasculare au urmtoarele cauze: tulburri
hidroelectrolitice i acidobazice, toxicitate direct (n vasculite),
hiperkaliemie, anemie, toxine uremice.
Principalele modificri cardiovasculare sunt:
-tulburri de ritm prin hiperpotasemie, toxicitate digitalic;
-HTA prin hiperhidratare;
-insuficien cardiac congestiv global prin hiperhidratare, HTA,
acidoz metabolic;
-pericardit uremic, rar: IMA, embolie pulmonar
h Tulburri gastro-intestinale:
-sindrom uremic: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, ileus
paralitic, pseudoabdomen acut;
-hemoragie digestiv superioar prin eroziuni gastrointestinale.
h Tulburri hematologice:
-anemie prin: scderea eritropoezei, hemoliz (secundar reteniei
azotate, infeciilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei;
-leucocitoz - chiar n lipsa infeciilor;
-trombopatie, trombocitopenie,
-scderea sintezei factorilor de coagulare.
h Deficiene n vindecarea plgilor:
-Cauze: inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de
granulaie;
-Modificri clinice: dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, ntrziere n
consolidarea fracturilor.
h Frecven crescut a infeciilor:
-prin imunodepresie celular,
-localizate la nivelul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului
urinar (infecii urinare nalte i joase), peritoneului.
h Tulburri neurologice i psihiatrice:
- Cauze: Mg plasmatic + Ca plasmatic + K plasmatic
- Clinic: confuzie, stupor, letargie, com, agitaie,
hiperreflectivitate, tremurturi, tulburri de comportament
(anxietate, paranoia).
- 415 -
Fiziopatologia I.R.A.
Tabel XV : Sindromul umoral al insuficienei renale acute
ACIDUL URIC
UREEA
CREATININA
ECHILIBRUL
HIDROELECTROLITIC
ECHILIBRUL
ACIDO-BAZIC
Faza anuric
Crete precoce prin:
-hipercatabolism
endogen
zfiltratului glomerular
Crete rapid n primele
zile, apoi lent prin:
ycatabolismului
endogen
- distrugeri celulare
zsecreiei tubulare
zfiltrrii glomerulare
y reabsorbiei tubulare
Crete prin:
-catabolism endogen
muscular
-distrugeri celulare
z filtrrii glomerulare
De obicei hiperhidratare
global; obligatoriu
hiperhidratare celular
prin creterea apei
endogene
hiperkaliemie prin:
-anurie,
-hipercatabolism
- transmineralizare
favorizat de acidoz
-distrugeri tisulare
-hiperfosfatemie
hipersulfatemie
znatremie, zcloremie
prin:
- diluie
- pierderi digestive
- transmineralizare
zcalcemie
zbicarbonailor
Acidoz metabolic prin
z filtrrii glomerulare i
zreabsorbiei tubulare
- 416 -
z treptat pn la valori
normale
z lent dup un mic
croet ascendent
z treptat pn la valori
normale
Tendin la deshidratare
Tendin la scderea
sub valorile normale prin
poliurie i reintrarea
celular
z rapid
z rapid
Se accentueaz prin
poliurie
Persist cu manifestri
de tetanie prin dispariia
mai rapid a acidozei
Normalizare
Revenire relativ rapid
la normal
Fiziopatologia I.R.A.
2.Faza poliuric
Apare dup 2 sptmni de la debutul bolii. Diureza se
dubleaz n fiecare zi (atinge 1 000 ml n a 3-a zi de la reluare).
Clasificare (dup Zosin):
- faza precoce, cu durata de 4-7 zile i cu retenie azotat, dar n care
filtratul glomerular nu crete;
- faza tardiv, cu durata de 10-15 zile, n care volumul urinar este peste
2 000 ml/24 h i retenia azotat se reduce treptat; capacitatea de
concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.
3.Faza de recuperare
Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:
- total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai
mic de 10 zile,
- parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat
mai mare de 16 zile.
Faza de recuperare poate evolua spre insuficien renal
cronic dac oliguria persist mai mult de 4 luni datorit necrozei
corticale bilaterale sau a fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare
secundare.
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
Definiie. Insuficiena renal cronic (IRC) este pierderea
progresiv i ireversibil a numrului de nefroni funcionali, care apare
pe un rinichi anterior lezat.
ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE
A. Afeciuni dobndite:
X Nefropatii glomerulare: glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
nefropatia lupic (LES), nefropatia purpuric, amiloidoza renal.
Y Nefropatii tubulare i interstiiale: infecioase: pielonefrita acut i
cronic, toxice: prin analgezice, antibiotice; metabolice: diabet zaharat,
guta, hipercalcemii; imunologice.
Z Nefropatii vasculare: nefroangiopatii: primitive (HTA primar),
secundare (HTA renovascular), malformaii vasculare, stenoza
bilateral a arterei renale, insuficiena cardiac decompensat.
[ Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal, tumori renale,
hidronefroze, sifilis etc.
- 417 -
Fiziopatologia I.R.C.
\ Alte afeciuni: IRA cronicizat, nefropatia prin iradiere, obstrucia
bilateral a cilor urinare, sindromul Goodpasture, mielomul multiplu.
B. Afeciuni ereditare:
X Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
Y Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu),
Z Sindromul nefrotic familial.
PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE
n patogenia IRC se discut dou teorii: teoria nefronilor patogeni i
teoria nefronilor intaci.
Teoria nefronilor patologici
Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune
existena unei heterogeniti structurale care va determina o
heterogenitate funcional. Astfel, exist mai multe tipuri de nefroni:
- nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,
- nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,
- nefroni cu modificri proliferative interstiiale,
- nefroni hipertrofiai i
- nefroni atrofiai.
Urina final este rezultatul activitii tuturor acestor nefroni, fiecare
intervenind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.
Teoria nefronilor intaci
Aceast teorie presupune existena a dou populaii de nefroni:
- nefroni lezai total (nefuncionali) i
- nefroni intaci (suprasolicitai).
Acetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu
adaptare tubular determinnd n mod compensator o hipertrofie
glomerulotubular. Suprasolicitarea exagerat a nefronilor restani
determin o funcie renal deficitar cu reducerea filtrrii glomerulare i
tulburarea capacitii de reabsorbie i secreie tubular, adic cu
instalarea oligoanuriei.
CLASIFICARE
- 418 -
Fiziopatologia I.R.C.
Dup clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr
(Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:
X Stadiul compensat (de compensare deplin):
- numrul de nefroni funcionali este 75-50 %;
- sunt prezente semnele bolii cauzale;
- nu exist retenie azotat i clearance-urile sunt normale,
- proba de diluie i concentrare este normal.
Y Stadiul de retenie azotat compensat:
- numrul de nefroni funcionali este 50-25%,
- apare simptomatologia proprie IRC,
- exist retenie azotat fix i redus,
- creatinina seric este 1,5-5 mg/100 ml,
- homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomofuncional a nefronilor restani i poliurie compensatorie
(de necesitate), peste 2 000 ml/24 ore cu hipostenurie
(densitate sub 1016 mg/cm3).
Z Stadiul decompensat (stadiul preuremic):
- numrul de nefroni funcionali este 25-10 %,
- ncep s apar semnele clinice ale uremiei (vezi IRA),
- creatinina seric este 5-10 mg/100 ml,
- ureea sangvin 100 mg/100 ml,
- mecanismele compensatorii sunt depite; diureza pare
normal (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate
1010-1011 mg/cm3) din cauza scderii numrului de nefroni
funcionali sub 35%.
[ Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin:
- numrul de nefroni funcionali este sub 10%,
- semnele clinice ale uremiei sunt prezente,
- creatinina seric este peste 10 mg/100 ml,
- ureea sangvin este 300-500 mg/100 ml,
- apare oligurie sau oligoanurie,
- scade clearence-ul creatininei, al ureei i al PAH,
- se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub
2.500.000/mm3). Este necesar administrarea cronic de
eritropoietin.
Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal
sau transplant renal.
- 419 -
Fiziopatologia I.R.C.
FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C.
Presupune prezena unor manifestri clinice i de laborator
grupate n mai multe sindroame, dup cum urmeaz:
SINDROMUL URINAR
- 420 -
Fiziopatologia I.R.C.
h Oliguria (sub 500 ml urin/24 ore) i oligo-anuria, asociate de
obicei de o concentraie insuficient a substanelor azotate, se ntlnesc
n insuficiena renal acut (n faza timpurie), n faza terminal (uremie)
a insuficienei renale cronice, dup poliuriile prelungite, n episoade
acute de insuficien renal din cursul unor nefropatii cronice. Se reduc
n mod brutal diureza (de exemplu apariia unei insuficiene cardiace
congestive cu oligurie n cursul unei nefropatii cronice hipertensive).
Y Modificrile calitative ale urinii se traduc prin schimbarea
proprietilor fizice (culoare, miros, transparen, densitate) i prin
prezena unor elemente patologice la nivelul su.
h Proteinuria prezena de proteine n urin se ntlnete ntr-o
serie de nefropatii i este un indicator al unor suferine renale, n special
glomerulare. Dac n mod normal urina conine cantiti infime de
proteine (nedozabile cu metode uzuale), ntr-o serie de boli renale pot
aprea valori impresionante (peste 5 10 g/l) ca n I.R.C. din nefroza
lipoidic, unele glomerulonefrite, nefrita diabetic etc (Tabel X).
Dei ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral
explicat, se consider c are la baz creterea permeabilitii
capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau imunologic,
reducerea capacitii tubulare de reabsorbie a proteinelor filtrate sau
existena unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate
glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular. Proteinuria, un preios
indicator al nefropatiilor, poate fi ntlnit i n condiii fiziologice (efort,
ortostatism) sau alte condiii patologice (insuficien cardiac, boli
metabolice etc).
h Hematuria eliminarea unor urini sanguinolente poate fi
microscopic sau macroscopic, n ambele cazuri originea sa avnd
etiologii diferite.
Att proteinuria ct i hematuria, dei au etiologii i mecanisme
variate de producere, nsoesc mai ales nefropatiile glomerulare.
h Cilindruria este un indicator extrem de util n depistarea
afeciunilor renale. Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a
epiteliilor tubulare i au diferite aspecte: granuloi, ceroi, grsoi, sau
ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), dup forma lor
putnd fi conturate anumite entiti clinice renale.
h Leucocituria constituie un indicator al infeciei la nivelul
rinichiului sau al cilor urinare. n mod obinuit n urin se gsesc 1 3
leucocite pe cmpul microscopic sau 100 2000 leucocite pe /ml/minut.
Prezena lor n numr mai mare uneori o adevrat piurie se
ntlnete n infeciile urinare acute, TBC urinar i o serie de procese
degenerative ale aparatului urinar.
- 421 -
Fiziopatologia I.R.C.
Tabel XVI: Clasificarea fiziopatologic a proteinuriilor
Origine
Prerenal
Mecanism
Greutate
molecular
mic a
proteinelor
Glomerular Creterea
permeabilitii
membranei
glomerulare
prin mecanisme
autoimune
sau/i
infecioase
Hipoxie renal
Staz sanguin
renal
Tubular
Postrenal
Reabsorbia
redus prin
tubulopatii
toxice i
microbiene
Deficiene
congenitale
Sngerarea
cilor urinare
extra renale
sau ale org. din
vecintate
Infecii urinare,
secreii ale
glandelor
genitale la
brbai.
Etiologie
Mielomul multiplu, leucemiile, procese
tumorale, hemoglobinurie,
mioglobinurie, protamine, histamine
Glomerulonefrit acut,
glomerulonefrit cronic,
glomerulonefrozele (lipoidic,
amiloid), glomeruloscleroz
diabetic, periarterit nodoas,
seroterapie (boala serului), vaccinri,
medicamente.
Proteinurie de efort, vasoconstricia
capilarelor glomerulare.
Proteinuria ortostatic, tromboza sau
compresiunea pe venele renale i
vena cav inferioar, insuficiena
cardiac dreapt sau global, sarcina.
Intoxicaii cu substane nefrotoxice
minerale, organice, bacteriene
(exogene i endogene).
Sindromul Toni-Debre-Fanconi, boala
Wilson, galactozemia, boala Hartnup
Calculoz, TBC, tumori, traumatisme
urogenitale.
- 422 -
Fiziopatologia I.R.C.
de proteinele alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen.
Eliminarea are loc la nivelul glomerulului prin filtrare i la nivelul tubilor
prin secreie, n msura n care secreia ntrece reabsorbia tubular de
la acelai nivel.
La un anumit grad de insuficien renal, prin scderea filtratului
glomerular i a secreiei tubulare (asociat eventual cu o cretere a
reabsorbiei) se va micora cantitatea de uree urinar i crete astfel
ureea sanguin peste limita superioar a normalului (50 mg %). Prin
unele msuri terapeutice care vizeaz reducerea aportului de proteine
alimentare sau scderea catabolismului proteic endogen (regim bogat
n calorii), se poate obine o reducere a ureei sanguine fr ca funcia
renal s se mbunteasc.
O importan deosebit pentru organism reprezint echilibrul
ntre cantitatea de uree oferit spre eliminare (deci aportul proteic
exogen + rezultatul catabolismului proteic endogen) i ureea excretat
de rinichi: rinichiul sntos realizeaz acest echilibru n condiii perfecte.
ntr-o faz nu prea avansat a insuficienei renale se menine nc
echilibrul ntre aport i eliminare, dar numai cu condiia creterii ureei
sanguine peste valorile normale. n acest caz avem de a face cu o
insuficien renal cu retenie compensatorie, ureea sanguin avnd
valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. ntr-o
faz mai naintat, eliminarea ureei este n mod constant inferioar
cantitii oferite spre eliminare i ureea sanguin crete treptat; n acest
caz avem de a face cu o insuficien renal decompensat.
Y Creatinina este un produs al catabolismului muscular i
nivelul su seric crete n insuficiena renal peste 1,3 mg %. Retenia
sa n organism nu d natere la simptome toxice, dar prezint
importan deoarece ajut la evaluarea gradului de insuficien renal.
Aceasta se datorete independenei produciei de creatinin de aportul
alimentar protidic, ct i faptului c permite msurarea funciei
glomerulare. Creatinina, dac nu este foarte crescut n ser, se elimin
exclusiv prin filtrare glomerular, aa nct clearance-ul su reprezint
n fapt filtratul glomerular (100 120 ml/min).
Z Acidul uric, substan de deeu a catabolismului
nucleoprotidic (valori serice normale 3 5 mg %), este filtrat prin
glomerul, reabsorbit i secretat de tubi. n insuficiena renal acidul uric
este reinut n organism i uricemia poate crete peste 10 mg %. De
multe ori ns creterile sunt moderate din cauza unei absorbii tubulare
deficitare; foarte rar s-au semnalat n insuficiena renal cronic semne
clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric.
[ Aminoacizii i polipeptidele cresc n snge n mod inconstant.
O serie de produse toxice rezultate din putrefacia intestinal, fenoli,
- 423 -
Fiziopatologia I.R.C.
acizi guaninici etc., prezint valori constant crescute n insuficiena
renal i stau la baza numeroaselor semne clinice ntlnite n faza
terminal a acesteia.
TULBURRILE HIDROELECTROLITICE I ACIDO-BAZICE
- 424 -
Fiziopatologia I.R.C.
n explicarea edemului renal trebuie luat n consideraie i
existena unei hipoproteinemii (n special hipoalbuminemie) ce reduce
presiunea coloid oncotic a plasmei, hipervolemia (prin hemodiluie)
ce mrete presiunea hidrostatic, instalarea unui hiperaldosteronism
ce intensific reabsorbia sodat, ca i ali factori ai dereglrii
hidroelectrolitice i hemodinamice (cardiac, vascular, endocrin, alergic).
Z Hipokaliemia (normal 4 5 mEq/l) se realizeaz printr-un
aport alimentar insuficient de potasiu, pierderi extrarenale prin vrsturi
i diaree, sau prin eliminri urinare crescute.
La nivelul tubilor renali ionii de hidrogen i potasiu sunt secretai
n mod compensator n schimbul ionilor de sodiu care sunt reabsorbii;
n caz de alcaloz, organismul va tinde s rein ioni de hidrogen i va
crete eliminarea de ioni de potasiu, ducnd astfel la o hipokaliemie.
Cantitatea cea mai mare a potasiului n organism este cuprins
n celule. Orice proces anabolizant va crete coninutul celular n
potasiu care va fi sustras din spaiul extracelular; n felul acesta
tratamentul anabolizant cu glucoz i insulin, frecvent instituit n
insuficiena renal reduce potasiul seric.
[ Hiperkaliemia apare de obicei n insuficiena renal cu oligurie
sau anurie, prin deficit de eliminare urinar a electrolitului. Aceste
creteri ale potasiului seric vor fi mai importante n cazul unui
catabolism mrit datorit trecerii potasiului din celule n spaiul
extracelular (striviri, zdrobiri). Acidoza crete de asemenea potasiul
seric, pe de o parte prin ptrunderea ionului de hidrogen n celul (n
schimbul ionilor de potasiu care prsesc celula) i pe de alt parte,
prin retenia ionilor de potasiu la nivelul tubilor normali (n schimbul
ionilor de hidrogen eliminai la acest nivel).
\ Calciul. n cursul insuficienelor renale se constat o
hipocalcemie, care vizeaz att calciul total ct i cel ionizat, asociat
de regul cu hipermagneziemie i hiperfosfatemie. Hipocalcemia din
IRC are mecanisme multiple: sinteza defectuoas de vitamin D,
rezistena intestinului subire a uremicilor fa de aciunea calciferolului,
dereglri paratiroidiene i ale echilibrului acido-bazic etc; consecinele
dereglrii metabolismului calcic are expresii clinice destul de bine
individualizate, care se refer la funciile acestui ion n organism.
] Acidoza. Una dintre principalele funcii ale rinichiului const n
meninerea echilibrului acido-bazic al organismului prin reabsorbia
bicarbonailor, secreia de ioni de amoniu i eliminarea acizilor din urin.
n cursul insuficienelor renale se ntlnete constant un grad
variabil de acidoz realizat prin participarea mai multor factori:
reducerea capacitii funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca
urmare a diminurii numrului de nefroni funcionali (o risip de
- 425 -
Fiziopatologia I.R.C.
bicarbonai, tubul renal nemaiputnd reabsorbi cantitatea de bicarbonat
necesar sistemelor tampon); excreia unei cantiti insuficiente de
sarcini acide (n mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezultai n
24 h, jumtate sunt excretai n combinaie cu ionul de amoniu, iar
cealalt jumtate ca aciditate titrabil) etc.
Acidoza renal modific n special coloana anionilor,
traducndu-se prin diminuarea bicarbonailor, creterea sulfailor,
fosfailor i clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului
atingerii tubulare. n instalarea acidozei tubulare trebuie luat n
considerare i diminuarea filtratului glomerular care permite o reinere
mai mare a sulfailor i fosfailor la nivelul plasmei (anioni excretai prin
filtrare glomerular). Acidoza renal, caracterizat printr-o mare
stabilitate, nsoete n general nefropatiile tubulare cronice n care se
constat o hipercloremie, scderea nivelului bicarbonailor plasmatici
(sub 15 mEq/l) i a pH-ului plasmatic; pH-ul urinar rmne fie alcalin, fie
uor acid, urina avnd o aciditate titrabil sczut, un nivel redus al
amoniacului, cantiti nsemnate de bicarbonai i o excreie diminuat a
ionilor de hidrogen.
SINDROMUL ANEMIC
- 426 -
Fiziopatologia I.R.C.
SINDROMUL UREMIC
- 427 -
Fiziopatologia I.R.C.
Tulburrile metabolismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul
sindromului
uremic
sub
dou
forme:
osteomalacia
i
hiperparatiroidismul secundar, care deseori coexist la acelai bolnav.
h Osteomalacia se datorete unei rezistene crescute la
aciunea vitaminei D din uremie, consecina nivelului sanguin sczut al
25 hidroxi colecalciferolului metabolit activ al vitaminei D3; n
aceste condiii se ntlnete o resorbie sczut a calciului din intestin,
creterea calciului fecal, hipocalcemie i hipocalciurie; n acelai timp
crete fosforul anorganic seric.
h Hiperparatiroidismul secundar, consecin a hipocalciemiei
(mai ales a fraciunii sale ionizante), ntlnit n uremie, genereaz
leziuni de osteit fibroas; hiperfosfatemia care apare n stadiile mai
avansate agraveaz hipocalcemia i stimuleaz n plus paratiroidele.
Tulburrile metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizeaz
sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal.
Sanguin se ntlnete constant o anemie (prin deficit de sintez
a hematiilor, carene, liz sub aciunea factorilor toxici, deficit de
eritropoietin etc); la aceasta se adaug un sindrom hemoragic care
apare de obicei ntr-o faz avansat a uremiei, la o creatininemie de
peste 14 mg % i se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii,
hematemeze etc. n aceste condiii se constat alungirea timpului de
sngerare, scderea adezivitii factorului III plachetar etc. manifestri
atribuite unor afeciuni plachetare ctigate n cadrul uremiei. Un rol cu
totul deosebit n producerea sindromului hemoragipar este acordat
acidului guanidin succinic i compuilor fenolici; totui patogenia este
mult mai complex, de aceea trebuie luai n considerare i ali factori
care explic, printre alte suferine i pe cele sanguine.
Suferinele respiratorii se caracterizeaz prin dificulti n
difuzarea i utilizarea oxigenului, dereglri ale ritmului i mecanismelor
care coordoneaz respiraia (n special datorit strii de acidoz a
uremicului) fapt exteriorizat prin respiraie de tip Cheyne Stokes sau
Kssmaul.
h Pneumopatia uremic (plmn uremic) are la baz procesul
de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburrilor
hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice.
Suferinele neuropsihice, manifestate la nceput prin astenie,
apatie, somnolen, polinevrite etc, se termin prin instalarea comei
uremice; toate acestea sunt puse n special pe seama dezechilibrelor
hidroelectrolitice, acidobazice ct i produilor toxici menionai.
Convulsiile se descriu n general la hipertensivii cu atingeri
vasculare cerebrale difuze, ct i la cei cu modificri brutale ale
natremiei i ale echilibrului acido-bazic. Tulburrile neuropsihice pot fi
- 428 -
Fiziopatologia I.R.C.
accentuate de diferite medicamente, fapt ce explic tolerana sczut a
acestor bolnavi fa de unele substane medicamentoase.
Uremia poate fi generat i de cauze extrarenale: uremia
extrarenal ntlnit n hipotensiunile din insuficiena cardiac,
hemoragii, oc, deshidratri mari (diaree, vrsturi, ocluzii intestinale)
sau perturbri hidroelectrolitice (tabelul nr.XVI).
Tabel XVII: Principalele modificri funcionale
ntr-o serie de boli extrarenale
Boala
Insuficiena
cardiac
Valvulopatii
nedecompensate
Valvulopatii
decompensate
Boli cardiace
congenitale cu
cianoz
Ateroscleroz
Hipertensiune
arterial
Deshidratare
Com diabetic
Ciroz hepatic
Anestezie
Boala Cushing
Anemie cronic
Hipotiroidie
Hipertiroidie
Flux
glomerular
Flux plasmatic
renal
Fracia filtrat
pn la
+
+ pn la
+ pn la
+
+
- 429 -
Fiziopatologia I.R.C.
Tabel XVIII : Sindromul umoral al insuficienei renale acute
ACIDUL URIC
UREEA
CREATININA
ECHILIBRUL
HIDROELECTROLITIC
ECHILIBRUL
ACIDO-BAZIC
Faza anuric
Crete precoce prin:
hipercatabolism
endogen
zfiltratului glomerular
Crete rapid n primele
zile, apoi lent prin:
ycatabolismului
endogen
- distrugeri celulare
zsecreiei tubulare
zfiltrrii glomerulare
y reabsorbiei tubulare
Crete prin:
-catabolism
endogen
muscular
-distrugeri celulare
z filtrrii glomerulare
De obicei hiperhidratare
global;
obligatoriu
hiperhidratare celular
prin
creterea
apei
endogene
hiperkaliemie prin:
-anurie
-hipercatabolism
favorizat
-transmineralizare
favorizat de acidoz
-distrugeri tisulare
-hiperfosfatemie
hipersulfatemie
znatremie, zcloremie
prin:
- diluie
- pierderi digestive
- transmineralizare
zcalcemie
zbicarbonailor
Acidoz metabolic prin
z filtrrii glomerulare i
zreabsorbiei tubulare
- 430 -
z treptat pn la valori
normale
z lent dup un mic
croet ascendent
z treptat pn la valori
normale
Tendin la deshidratare
Tendin la scderea
sub valorile normale prin
poliurie i reintrarea
celular
z rapid
z rapid
Se accentueaz
poliurie
prin
Persist cu manifestri
de tetanie prin dispariia
mai rapid a acidozei
Normalizare
Revenire relativ rapid
la normal
Teste de autoevaluare
- 431 -
Teste de autoevaluare
369. Factorii implicai n producerea fenomenelor tromboembolice majore n
sindromul nefrotic sunt urmtorii n afar de unul:
A. Hiperlipoproteinemia.
D. Hipercoagulabilitatea.
B. Scderea antitrombinei III.
E. Creterea fibrinolizei fiziologice.
C. Hipocalemia
370. Decompensarea cardiac n cadrul sindromului hipertensiv
glomerulonefritei poststreptococice este reurmat de:
A. Bradicardie.
C. Suflu sistolic apical ejecional.
B. Tahicardie.
D. ntrirea zgomotului I la apax.
al
- 432 -
Teste de autoevaluare
E. Administrarea de glucoz i insulin favorizeaz trecerea
potasiului din spaiul intracelular n spaiul extracelular.
Complement grupat:
376. Proteinuria poate avea urmtoarele mecanisme patogenice:
1. Pierderea selectivitii electrice determin proteinurie selectiv;
2. Sindromul nefritic, prin proteinurie neselectiv, sub 3g/zi;
3. Markerii proteinuriei tubulare sunt prezena n urin de proteine cu
molecul mic, normal reabsorbite tubular;
4. Proteinuria intermitent poate apare ca urmare a clinostatismului;
5. Sindromul nefrotic cu leziuni minime se caracterizeaz prin
pierderea selectivitii de mrime la nivelul membranei filtrante
glomerulare i proteinurie neselectiv.
377. Examenul urinii n sindromul nefrotic poate evidenia:
1. Proteinurie sever;
2. Lipidurie;
3. Cristale de colesterol;
4. Scderea concentraiei potasiului urinar;
5. Cilindri granuloi.
378. Stadiul al doilea al CID se caracterizeaz prin urmtoarele modificri
paraclinice:
1. Creterea numrului de trombocite
2. Creterea concentraiei de fibrinogen
3. Creterea indicelui de protrombin
4. Prelungirea timpului Quick
5. Prezena de produi de degradare a fibrinei
379. Sindromul de hipercoagulare din sindromul nefrotic este consecina
urmtoarelor mecanisme:
1. Hipervscozitate prin hiperlipoproteinemie
2. Hiperfibrinogenemie
3. Eliminare de antitrombin III prin urin
4. Microtrombozele glomerulare
5. Scderea nivelului de nitricoxid
380. Sindromul nefrotic prezint urmtoarele caracteristici:
1. Edeme generalizate, mai intense n esuturile laxe
2. Proba Addis-Hamburger arat peste 100000 leucocite/ml/min
3. Proteinurie masiv
4. Hiperpotasemie
5. Hipoaldosteronism secundar
- 433 -
Teste de autoevaluare
381. Care dintre mecanismele patogenice enumerate contribuie la apariia
anemiei renale?
1. deficitul de eritropoetin
2. hemoliza
3. pierderile de snge
4. carena de factori de maturaie ai nucleului eritroblastului
5. tulburrile de utilizare a fierului
382. Care dintre semnele enumerate se pot ntlni la un bolnav cu insuficiena
renal cronic stadiul IV care prezint osteopatie renal?
1. Ca2+ plasmatic = 7 mg %
2. Fosfor plasmatic = 4 mg %
3. Scderea parathormonului plasmatic
4. Creterea fosfatazelor alcaline serice
5. Alungirea intervalului QT pe electrocardiogram
Complement multiplu:
383. Care dintre modificrile biologice de mai jos apar n glomerulonefrita acut
difuz poststreptococic?
A. Scderea titrului ASLO.
B. Na+ seric sczut.
C. Creterea titrului complementului seric total.
D. Cl- seric crescut.
E. Scderea titrului fraciunii C3 a complementului.
384. Un bolnav este internat ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru o
insuficien renal acut care pune problema diagnosticului diferenial ntre o
insuficien renal funcional (prerenal) i una organic. Care dintre
elementele enumerate pot susine diagnosticul de insuficien renal acut
funcional?
A. Osmolaritatea urinar = 550 mOsm/kg. H2O.
B. Creatinina urinar / Creatinina seric < 20
C. Uree urinar / Uree seric > 10
D. D. Na+ urinar > 40 mEq/l.
E. K+ seric > 5,5 mEq/l.
385. n etiologia IRC sunt curinse urmtoarele afeciuni:
A. Glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
B. Pielonefrita acut i cronic,
C. Insuficiena cardiac decompensat.
D. TBC renal,
E.Astmul bronic
- 434 -
Teste de autoevaluare
386. Care dintre situaiile enumerate reprezint indicaie pentru aplicarea
hemodializei la un bolnav cu insuficien renal acut?
A. Uree plasmatic > 100 mg %.
D. K plasmatic > 6 mEq/l.
B. Bicarbonat plasmatic < 20 mEq/l.
E. Simptomatologie uremic
C. Na urinar < 20 mEq/l.
(greuri, vrsturi).
387. Care dintre afirmaiile de mai jos referitoare la hematuria ntlnit ntr-o
glomerulonefrit acut difuz vi se par corecte?
A. Hematuria apare ca o consecin a creterii permeabilitii
capilare.
B. n 1,4 12 % din cazurile de glomerulonefrit acut hematuria
poate lipsi.
C. Persistena hematuriei peste 45 de zile indic de regul
cronicizarea.
D. Hematuria ntlnit ntr-o glomerulonefrit acut difuz este
exclusiv macroscopic.
E. Hematuria ce apare ntr-o glomerulonefrit acut poate fi
microscopic sau macroscopic.
Asociere simpl:
388. Asociai urmtoarele modificri paraclinice cu stadiul evolutiv al
insuficienei renale acute:
1. IRA funcional
2. IRA- faza de recuperare
3. IRA- faza poliuric
4. IRA- faza oligoanuric
5. IRA organic
A. Capacitatea de concentrare i de acidifiere a urinii se normalizeaz
B. Diurez<250ml/24h, retenie de substane azotate, hiponatremie,
hiperkeliemie
C. Diurez<500ml/24h, izostenurie, natriuria>40-80mEq/l
D. Diurez<500ml/24h, urinar>1024, natriuria<10 mEq/l
E. Filtratul glomerular crete, urinar<1008
389. Asociai urmtoarele cauze de IRA cu mecanismul de apariie a bolii:
1. Toxine bacteriene, analgezice,
A. Necroz tubular acut
chimioterapice, anestezice
toxic
2. Tumori, calculi, cheaguri de snge
B. Azotemie prerenal
la nivelul cilor urinare
3. Aminoglicozidele, toxine endogene C. Azotemie postrenal
4.Pielonefrite infecioase, toxice
D. IRA prin nefrit acut
tubulointerstiial
5. Hemoragii masive, vrsturi, diaree, E. Azotemia renal intrinsec
abuz de diuretice
- 435 -
Teste de autoevaluare
390. Asociai urmtoarele manifestri clinice tipului de modificri paraclinice
corespunztoare din IRA:
1. Insuficien cardiac congestiv
A. Inhibiia proliferrii
fibroblastelor
2.Stare de agitaie, hiperreflectivitate, B.Hiperhidratare, acidoz
tremurturi
3.Grea, vrsturi, dureri
C. Uremie, hiperkaliemie
abdominale, hemoragie digestiv
superioar
4. Frectur pericardic,
D. Uremie, creterea
tulburri de ritm
creatininei
5. Dehiscena rnilor, ntrziere
E. Hipocalcemie,
n consolidarea
hipermagneziemie
fracturilor, fistule postoperatorii
391. Asociai stadiul insuficienei renale cronice cu modificrile parametrilor de
retenie azotat:
1. IRC decompensat
A. Creatinina seric=1,5-5mg%
2. IRC de deplin compensare B. Creatinina seric>10mg%,
3. IRC uremic
C. Creatinin seric=5-10mg%, uree
n snge = 100mg%
4. IRC compensat
D. Clearance-ul creatininei<80ml/min
5. IRC forma uoar
E. Clearance-ul creatininei = 80-50ml /
392. Realizai asocierea potrivit ntre alterarea funciei excretorii a rinichiului i
numrul de nefroni funcionali:
1. Poliurie izostenuric
A. Nefroni funcionali<35%
2. Normalurie
B. Nefroni funcionali=75-50%
3. Poliurie hipostenuric
C. Nefroni funcionali<10%
4. Oligoanurie
D. Nefroni funcionali=50-25%
5. Diurez osmotic
E. Nefroni funcionali=25-10%
Caz clinic
393. Un brbat de 31 ani este transferat din clinica de boli infecioase ctre
secia de nefrologie cu stare general alterat, somnolen, torpoare, TA
sczut, respiraie de tip Kssmaul, anurie. Electrocardiografic se constat:
unde T ascuite i simetrice, dispariia undei P, complexe QRS lrgite, ceea ce
se poate datora:
A. Scderii magneziului,
D. Creterii fosfailor,
B. Scderii calciului,
E. Scderii bicarbonailor,
C. Creterii potasiului.
394. Dintre urmtoarele antibiotice care este bine de evitat n acest caz:
A. Penicilina.
D. Gentamicina.
B. Vibramicina.
E. Cloramfenicol.
C. Cefalotina.
- 436 -
Teste de autoevaluare
395. La puin timp de la internare, apar sngerri anormale la locul de injecie,
necroze localizate la nivelul extremitilor, stare de oc, cianoz intens. Se
suspecteaz diagnostic de CID care poate fi datorat:
A. Alcalozei metabolice.
B. Eliberrii de substane tromboplastice de origine placentar.
C. Creterii activitii fibrinoliilor.
D. Blocrii factorului XII.
E. Activarea SRH.
ntrebri tip cauz-efect:
396. Insuficiena renal cronic se nsoete de un status hipocoagulant
DEOARECE toxinele uremice interfer cu procesul de agregare plachetar.
397. Ritmul de cretere al produilor azotai neproteici n IRA depinde de
starea hipercatabolic a pacientului DEOARECE aceti produi sunt
reprezentai n cea mai mare parte din creatin.
398. Transmineralizarea este unul din mecanismele responsabile de
hiperpotasemia din IRC DEOARECE toxinele uremice determin ineficiena
ATP-azei Na-K dependente.
399. Insuficiena renal acut se nsoete de acidoz metabolic DEOARECE
microinfarctele pulmonare repetate determin hipoxie cronic.
400. Osteodistrofia renal este o complicaie frecvent a insuficienei renale
cronice DEOARECE calciul ionic scade excitabilitatea neuromuscular.
401. n sindromul Fanconi apar deficiene de cretere, rahitism i hipoglicemie
DEOARECE este un defect de reabsorbie a fosfailor prin hipertrofia epiteliului
tubului distal.
402. Anuria calculoas se poate produce n cursul litiazei renale
DEOARECEobstrucia unui ureter de ctre un calcul migrator duce la inhibarea
reflex a funciei rinichiului de partea opus.
403. In cursul stadiului anuric al IRA respiraia Kussmaul apare DEOARECE se
produce o scdere important a bicarbonailor plasmatici.
404. In cursul coagulrii intravasculare diseminate ce apare n IRA se vor
utiliza substane trombolitice: urokinaz, streptokinaz DEOARECE acestea
sunt indicate nainte de apariia fibrinolizei reacionale.
405. Pseudonormaluria este un simptom ce apare n evoluia sindromului
nefrotic DEOARECE presupune oligurie terminal.
- 437 -
1. d
2. a
3. c
4. b
5. e
6. e
7. d
8. a
9. c
10. c
11. b
12. d
13. d
14. b
15. d
16. d
17. a
18. d
19. d
20. c
21. aeg
22. bce
23. abdf
24. ade
25. cdf
26. ab
27. cf
28. bd
29. bcd
30. de
31. a
32. b
33. d
34. e
35. a
36. a
37. a
38. d
39. c
40. b
41. c
42. a
43. c
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
c
c
c
c
c
a
c
1d 2c 3a 4b
1e 2c 3a 4d 5b
a4 b3 c1 d2 e5
a
b
d
b
a
c
e
c
d
a
d
e
c
a
b
c
a
e
d
b
c
c
d
b
d
c
d
b
b
c
c
c
b
- 438 -
87. f
88. b
89. a
90. e
91. b
92. a
93. a
94. e
95. d
96. ac
97. abc
98. abc
99. abd
100. cd
101. de
102. af
103. abe
104. bce
105. acde
106. c
107. c
108. b
109. a
110. c
111. c
112. c
113. c
114. b
115. d
116. a
117. c
118. a
119. b
120. c
121. a
122. e
123. c
124. e
125. c
126. e
127. c
128. d
129. d
c
e
d
a
1b 2c 3a 4d
a=2,4 b=1,3
a2 b1
a=2,3 b=1,4
a2 b3 c1
a1 b2
1c 2e 3b 4a 5d
c
c
a
a
a
e
a
b
e
e
e
b
a
b
b
e
c
c
c
e
e
a
c
a
b
b
e
a
c
e
e
a
d
c
e
d
c
a
179. c
180. e
181. b
182. b
183. e
184. c
185. c
186. c
187. a
188. c
189. d
190. d
191. c
192. b
193. c
194. c
195. c
196. c
197. c
198. b
199. c
200. b
201. b
202. c
203. c
204. bdf
205. bd
206. abde
207. ac
208. bce
209. abcde
210. abcef
211. abc
212. abcef
213. abcd
214. 1c 2b 3c 4d
215. 1c 2c 3d 4d 5b
216. 1a 2b 3c 4d 5e
6f
217. 1a 2b 3c
218. b
219. e
220. c
221. e
222. c
223. a
224. a
225. a
226. b
- 439 -
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
b
a
d
e
d
a
e
c
b
b
d
c
ade
abcde
abd
abc
abc
abc
abcd
abcef
abf
ab
abce
abcd
e
c
e
c
d
d
d
1a 2b
1b 2a
1ab 2cd
1e 2c 3b 4a 5d
1c 2a 3b 4e 5d
1b 2e 3d 4c 5a
1abc 2d
b
a
e
e
a
c
b
b
a
b
b
b
d
d
e
d
c
b
b
d
e
c
e
e
d
e
b
c
c
e
ac
abce
ac
ade
bd
abc
bc
abc
e
c
c
d
d
d
1d 2c 3a 4e 5b
1e 2b 3a 4c 5d
a3 b1 c2
1c 2a 3b
1d 2a 3c 4e 5b
b
b
e
b
b
b
320. e
321. b
322. b
323. d
324. e
325. d
326. b
327. c
328. e
329. b
330. e
331. a
332. a
333. a
334. e
335. c
336. a
337. abcd
338. abcd
339. abcde
340. abc
341. 1e 2d 3c 4b 5a
342. 1i 2h 3g 4f 5e 6d
7c 8b 9a
343. d
344. d
345. e
346. d
347. d
348. e
349. b
350. b
351. d
352. c
353. b
354. b
355. c
356. a
357. b
358. b
359. b
360. b
361. a
362. b
- 440 -
363.
364.
365.
366.
367.
368.
369.
370.
371.
372.
373.
374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
394.
395.
396.
397.
398.
399.
400.
401.
402.
403.
404.
405.
c
a
d
c
b
e
e
b
c
e
c
d
a
a
a
d
a
b
c
a
cd
ac
abcd
bd
ae
1d 2a 3e 4b 5c
1e 2c 3a 4d 5b
1b 2e 3d 4c 5a
1c 2d 3b 4a 5e
1a 2e 3d 4c 5b
c
d
b
a
c
a
a
b
c
c
a
a
e
Bibliografie
BIBLIOGRAFIE SELECTIV|
1. Alderman MH, Ooi WL, Chen H et al. Plasma renin activity: a risk
factor for myocardial infarction in hypertensive patients. Am. J.
Hipertens. 1997; 10: 1 8.
2. Al-Obaidi K.M., Philippou H., Stubbs J.P. et al.: Relationships between
homocysteine, factor VIIa and thrombin generation in acute coronary
syndromes. Circulation, 2000; 101, 372 377.
3. Anand Srivastava BM: Atrial natriuretic peptide C receptor and
membrane signalling in hypertension. J. of Hypertension, 1997; 15: 815
825.
4. Appel G.B.: The nephrotic syndrome. In Cecil Textbook of Medicine,
20-th edition, Bennett and Plum, 1996; 1; 573-579.
5. Bancks P.: Acute pancreatitis. In Feldman M. eds.: Sleisenger and
Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998;
809-838.
6. Barbu R, Nedelcu I., Rinichiul, fiziopatologie clinic, Ed.Medical,
Bucureti, 1988.
7. Baron J. H: Peptic ulcer: a problem almost solved. Journal of Royal
College of Physicians of London, 1997; 31; 512 518.
8. Baron J.H: An assessment of the augmented histamine test in the
diagnosis of peptic ulcer. Gut, 1993; 4; 243 53.
9. Baron J.H: The discovery of acid inhibition. Yale J. Biol Med, 1994; 24;
21 36.
10. Becker FH, Piper JA, Flynn EW: Breathing during sleep in patients with
nocturnal desaturation. Am. J. Respir. Crit care Med, 1999; 159; 112118.
11. Berceanu t., Hematologie clinic, Ed. Medical, 1977.
12. Blei A.T.: Portal hypertension. Curr. Opin. Gastroenterol.,1996; 10;
295-302.
13. Bousquet J., Chancz P., Lacoste J.Y. et al. Eosinophilic inflammation
in astm. N. Engl. J. Med., 1990; 323: 1033 9.
14. Brady H.R. et al.: The major glomerulopathies. In Harrisons Principles
of Internal Medicine, fourteenth edition, Mc Graw-Hill Company, 1998;
2; 1536-1545.
- 441 -
Bibliografie
15. Braun J. Ghid clinic de Medicin Intern explorri, diagnostic,
terapie, urgene, ed.a 5-a, Ed. Medical, 1997.
16. Bravo EL: Envolving concepts in the pathophysiology, diagnosis and
treatment of pheochromocytoma. Endocrinol. Rev. 1994; 15: 356
368.
17. Brian J.W: Dynamics of pulmonary gas exchange. Circulation (suppl,
1987; 76; VI 18 27.
18. Buja LM, Willerson JT: Role of inflammation on coronary plaque
disruption. Circulation, 1994; 89, 503 505.
19. Calam J., Gibbons A. et al.: How does Helicobacter pylori cause
mucosal damage? Its effect on acid and gastric physiopathology.
Gastroenterology, 1997; 113; S43-S49.
20. Cohen Solal A: Role of aldosteron in heart failure; Eur Heart J., 2000;
2 (Suppl. A); A 17 A 20.
21. Cohn N J: From hypertension to heart failure Eur. Heart J.
Supplements, 2000, 2: A2 A5.
22. Colucci SW, Braunwald E: Pathophysiology of heart failure; Heart
Disease, WB saunders, Philadelphia, 1999; 364 74.
23. Covic M., Ungureanu G.: Insuficiena renal acut. n Terapeutica
Medical, Polirom, Iai, 2000; 438.
24. Covic Mircea, Covic A. Boala polichistic renal autosomal dominant
(ADPKD), Ed. Polirom, Iai, 1999.
25. Cucuianu M., Crsnic I., Pleca Manea L.: Biochimie clinic.
Fundamentare fiziopatologic. Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1998.
26. Davey P, Meyer T, Coats A et al: Ventilation in chronic heart failure:
effects of physical training. Br Heart J, 1992; 68; 473 7.
27. Davies PF: Flow mediated endothelial mechanotransduction. Physiol
Rev, 1995; 75; 519 560.
28. Dean C.N, Brown K.J, Himelman B.R et al: Oxygen may improve
dyspnea and endurance in patients with chronic obstructive pulmonary
disease and only mild hypoxemia. Am Rev Resp Dis, 1992; 146; 941
945.
29. Dumitracu D., Patologia digestiv funcional, Ed.Medical, Bucureti,
1991.
30. Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation,
1995, 92, 657 671.
- 442 -
Bibliografie
31. Ferrari R, Bachetti T, Agnoletti L,Comini L, Curello S: Endothelial
function and dysfunction in heart failure; Eur Heart J, 1998; 19 (Suppl.
G); G 41 G 47.
32. Gallagher GC: Exercise and chronic obstructive pulmonary disease.
Med Clinics of North Am, 1990; 74; 619 639.
33. Gherasim L, Apetrei E. Actualiti n cardiologie, Ed.Medical
AMALTEA, 1998.
34. Gherasim L: Medicina intern, vol. III: Bolile digestive, hepatice i
pancreatice. Ed. Medical, Bucureti, 1999.
35. Gherman- Cprioar M., Patiu I.M. et al.: Insuficiena renal acut. n
Nefrologie clinic, sub red N. Ursea, Bucureti, Fundaia Romn a
Rinichiului, 2001; 507-534.
36. Gimbrone AM: Vascular endothelium hemodynamic forces and
atherogenesis. Am J Cardiol of pathology, 1999; 155; 1 5.
37. Gligor E, Predescu D, Vulcu R, Vultur A, Zdrenghea D: Disfuncia
endotelial n patogeneza cardiopatiei ischemice. AMT, 1997; 3 4 ,
119 123.
38. Gligor E, Vultur A, Ilea M, Predescu D et al: Rigiditatea arterial la
pacienii cu angin pectoral stabil i poteniale ventriculare tardive
prezente. n Revista Romn de Cardiologie, (Supl. I), 1998; 8; 99
103.
39. Gligor E.: Fiziopatologie II (Marile sisteme funcionale), Ed. Casa crii
de tiin, Cluj, 2000.
40. Goggins M., Kelleher D.: Celiac disease and other nutrient related
injuries to the gastrointestinal tract. Am. J. Gastroenterol., 1994; 89;
S1-S17.
41. Graham D.Y, Go M.F: Helicobacter
Gastroenterology, 1993; 105; 279 282.
pylori:
current
status.
- 443 -
Bibliografie
48. Kagnoff M.F.: Immunology and inflamation of the gastrointestinal tract.
In Feldman M. eds.: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and
Liver Disease, 6th ed., London, 1998; 19-48.
49. Kaplan MN: Clinical Hypertension. Williams & Wilkins, 1998, Baltimore.
50. Karmazyn M: Expression and role of NHE in myocardial injury; Eur.
Heart J. (Suppl.K), 1999; 1; K 40 K 43.
51. Katz DS: Mechanisms and implications of endothelial dysfunction in
congestive heart failure. Current Opinion in Cardiology, 1997; 12; 259
264.
52. Keith M, Geranmayegan A, Sole JM: Increased oxidative stress in
patients with congestive heart failure. J Am c Cardiol, 1998; 1; 1352
1356.
53. Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, Ogava H, Fujimoto K: Nitric oxide
activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic
angina. Circulation, 1996; 94, 267 272.
54. Kumar, Kotran, Robbins: Basic Pathology, sixth edition, 1997
55. Lloys L.M., Olsen A.V.: Disorders of the epithelial transport in the small
intestin. In Yamada T. ed.: Textbook of Gastroenterology, second
edition, J.P. Lippincott Co., Philadelphia, 1995; 661-672.
56. Luster D.A. Chemokines chemotactic cytokines that mediate
inflammation. The N. Engl. J. of Med., 1998; 338: 436 444.
57. Malek AM, Izumo S: Molecular aspects of signal transduction of shear
stress in the endothelial cell. J Hypertension, 1994; 12; 989 999.
58. Marlfertheiner P, Ditschuneit H: Helicobacter pylori, gastritis and peptic
ulcer. Berlin; Springer Verlag, 1990.
59. Marsh N.M., Riley A.S.: Digestion and absorption of nutrients and
vitamins. In Feldman M. eds.: Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998; 1471-1500.
60. Mitch E.W.: Acute renal failure. In Cecil Textbook of Medicine, ed. a
21-a, Philadelphia, Saunders, 2000; 567.
61. Mittmann C, Eschenhagen T, Scholz H: Cellular and molecular aspects
of contractile dysfunction in heart failure. Cardiovascular Research,
1998; 39; 267 275.
62. Miu N: Hepatitele cronice ale copilului. Casa crii de tiin, 1999.
63. Miyaki H., Ito S. et al.: Hyperamonemia and Helicobacter pylori.
Gastroenterology, 1997; 112; A-R22.
64. Mungiu Ostin C., Paveliu Fraga, Paveliu S., Farmacologie biochimic
o abordare terapeutic, Ed.Infomedica, 2000.
- 444 -
Bibliografie
65. Negoi C. Clinic Medical, vol.I i Vol.II, Ed. Didactic i pedagogic,
Bucureti, 1995.
66. Nor EJ, Christensen J, Mooney JD et al.: Vascular endothelial growth
factor (VEGF) Mediated angiogenesis is associated with enhanced
endothelial cell survival and induction of Bcl 2 expression; J. of
Phatology, 1999; 154; 375 385.
67. ODonnell ED, McGuire M, Samis L et al: General exercise training
improves ventilatory and peripheral muscle stregth and endurance in
chronic airflow limitation. Am. J. Respir. Crit Care Med, 1998;157; 1489
1497.
68. Olinescu A. Imunologie. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1995.
69. Olinic N, Zdrenghea D: Cardiopatia ischemic, Editura Clusium, 1998;
77 100.
70. Pelouch V: Molecular aspects of regulation of cardiac contraction.
Physiol Res, 1995; 44; 53 60.
71. Pickering TG: Renovascular hypertension. Semin. Nucl. Med. 1989;
19: 79 88.
72. Preston RA, Singer I, Epstein M: Renal parenchimal hypertension.
Arch. Intern. Med, 1996; 156: 602 611.
73. Price A. David, Klenerman P., Booth L.B., Phillips E.R., Sewell K.A.
Cytotoxic T lymphocytes, chemokines and antiviral immunity.
Immunology Today, 1999; 20: 212 215.
74. Puca I. Probleme actuale i concepii noi n patologia gastroduodenal, Ed.Medical, 1978
75. Remuzzi G. et al.: Pathophysiology of progressive nephropathies. N.
Engl. J. Med., 1998; 339; 20; 448-456.
76. Repine EJ, Bast A, Lankhorst: Oxidative stress in chronic obstructive.
Am J Respir Crit Care Med, 1997; 156; 341 357.
77. Roitt I, Brostoff J, Male D: Immunology, third edition, 1993.
78. Ross R: Atherosclerosis an inflammatory disease, N Engl J Med, 1999;
340, 115 126.
79. Rozansski A, Blumenthal AJ, Kaplan J: Impact of psychological factors
on the pathogenessis of cardiovascular disease and implications for
therapy. Circulation, 1999; 94, 2192 2217.
80. Schiller A.: Insuficiena renal acut. n Nefrologie clinic, sub red. Gh.
Gluhovschi, Timioara, ed. Helicon, 1997; 585-628.
81. Sherlock S., Dosley J.: Diseases of the liver and biliary sistem. 10th
Ed. Blackwell Sc., 1997; 87-102.
- 445 -
Bibliografie
82. Sidebotham R.L, Baron J.H, Hollander F.: The two component mucous
barrier. Gastroenterology International, 1994; 5; 135 140.
83. Stanciu C., Gastroenterologie practic, vol.I i vol.II, Ed.Junimea,
1979.
84. Steer K.L. et al.: Chronic pancreatitis. N. Engl. J. Med., 1995; 332;
1482-1496.
85. Trcoveanu E.: Patologie chiurgical esofag, duoden, stomac. Ed.
Dosoftei, Iai, 1995.
86. Teodorescu Exarcu I. Fiziologia i fiziopatologia digestiei, Ed.Medical,
Bucureti, 1982.
87. Tisher C., Craig W.: Nephrology & Hypertension, fourth edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
88. Tobian L: Salt and hypertension. Lessons from animal models that
relate to human hypertension. Hypertension, 1991; 17 (supl I): 152
158.
89. Vlcu Al.: ERITROCITUL, Ed. Med.Bucureti, 1977.
90. Volpe M, Tritto C, Testa U et al: Blood levels of erythropoietin in
congestive heart failure and correlation with clinical, hemodynamic and
hormonal profiles; Am J Cardiol, 1994; 74; 468 473.
91. Wehling M, Spes C, Win N et al: Rapid cardiovascular action of
aldosterone in man. J Clin Endocr Metab, 1998; 83; 3517 22.
92. Weinberger m MH, Fineberg NS: Sodium and volume sensitivity of
blood pressure. Age and pressure change over time. Hypertension,
1991; 18: 67 71.
93. Weinstein W.M.: Other types of gastritis and gastropathies including
Mntriers disease. In Feldman M. eds.: Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998; 711-732.
94. Yardley J.H.: Pathology of chronic gastritis and duodenitis. In Goldman
H. eds.: Gastrointestinal Pathology, Baltimore, 1996; 69-143.
95. Zarifis J, Lip GY, Leatherdale B, Beevers G: Malignant hypertension in
association with primary aldosteron. Blood Pressure, 1996; 5: 250
254.
- 446 -