CERERE

pentru acordarea ajutorului de deces

Se aproba,
___________________

Inregistrata sub nr. ________ din ______________

Catre
CASA DE PENSII ...............

Sebsemnatul

..............,

domiciliat

in

...............................,

avand

CNP

...................................., posesor al CI seria ... nr...................... eliberat de .....................

la data de ............., in calitate de sot supravietuitor, va rog sa aprobati plata ajutorului de
deces pentru ................................, avand calitatea de membru de familie (sotie), conform
certificatului de deces nr.................... din data de ................. eliberat de ...........................
Odata cu prezenta cerere depun si urmatoarele acte:
certificat de deces (copie)
act de identitate (copie)
documentele din care rezulta ca am suportat cheltuielile de inmormantare
In sustinerea cererii mele, declar pe propria raspundere si sub sanctiunile prevazute de
Codul Penal referitoare la falsul in inscrisuri oficiale, ca am suportat cheltuielile ocazionate
de deces, ca nu am incasat si nu voi incasa ajutorul de deces de la nici o alta unitate.

Data ______________

Semnatura,