PREZENTARE DE CAZ

Buna ziua. Sunt Am avut de examinat pacientul

in varsta de . Ani, de profesie.., din mediu
., internat in urma cu .., in conditii de - urgenta;
programat; ambulator; transfer din.., pentru:

cu scop - diagnostic;
terapeutic; vital.
Din istoricul afectiunii actuale retinem:
-

debutul dateaza de..

brusc; insidios

prin aparitia..

care au evoluat catre - disparitie; estompare; agravare

si la care s-au adaugat.

Consulturile medicale: internari; diagnostice stabilite; tratamente;
rezultate.
Episodul actual se caracterizeaza
prin
.
Din antecedente retinem:

APF:

APP:

AHC:.
Din examenul general obiectiv pe aparate si sisteme, retinem cu
semnificatie particulara urmatoarele elemente:

stare generala

tegumente si mucoase

miscare - tes. Adipos

gg.

Respirator

C-v

Digestiv

Urogenital

SN si endocrin

T0

TA - AV

TV - TR

Diureza

Scaune

Varsaturi

Sputa

Fistule - secretii
Examenul local ne evidentiaza (la inspectie , palpare, percutie,
auscultatie):

Din elementele de anamneza, examen clinic general si local m-

am orientat catre:
-

o suferinta de tip:..

cu diagnosticul clinic de probabilitate:..

care m-i se pare bine sustinut de: 1-; 2-; 3-;4-

Prezumtia diagnostica enuntata impune ca, pentru precizarea

diagnosticului pozitiv si stabilirea configuratiei biologice actuale a

bolnavului, lucru necesar pentru instituirea tratamentului complex
medico - chirurgical pe care il prevad, consider necesare o serie de
explorari complementare reprezentate de:
1. Obligatorii pentru orice bolnav chirurgical:
-

HLG

- TS, TC

Glicemie

- TGO

Uree

- sumar urina

Creatinina

- Grup, Rh

2. O atentie deosebita acord investigatiilor utile in vederea consultului

cu medicul anestezist:
-

ECG

- ionograma - sange, urina

Rx. C-P

- probe ventilatorii

Rgr. Coloana cervicala, lombara

3. Analizele specifice bolii pacientului:

-

Rx - simple

Rx cu contrast: urografie, colecistografie, colangio, tranzit,

irigo
.

Endoscopie cu biopsie..limite,
raspunsuri..
.

Chimism
gastric.

ecografie
.
..

computer
tomograf

.
-

scintigrafie
.

punctii

..

citologie, bacteriologie

consulturi de specialitate: anestezie, boli interne, diabet, ORL

Ar mai fi fost utile.
Diagnosticul diferential poate fi facut:

de simptom

de sindrom
.

In cele din urma anamneza, examenul obiectiv general si local

precum si investigatiile paraclinice m-au condus catra diagnosticul

pozitiv de ..:
-

de boala

topografic

fiziopatologic

anatomopatologic

forma clinica

stadiu

complicatii

cu afectiunile asociate: , sugerat de

.., . afirmat de
. ,
impus de .
Evolutia cazului fara tratament poate fi catre:
-

vindecare, ameliorare, cronicizare

complicatiile ce pot apare

sunt..

agravare

stari ireversibile
De aceea consider ca observatia noastra poate beneficia de

tratament, in care scop am conceput urmatoarea schema terapeutica:

1. Medical
-

igieno-dietetic

medicamentos - AB

afectiuni asociate

reechilibrare - sange, ioni

aspiratie

2. Chirurgical - consideram ca este singurul capabil sa aduca vindecare, ameliorare

Indicatia operatorie are un caracter:
-

absolut: - urgenta - imediata, amanata

- programat

relativ
Momentul operator este optim ..
Obiectivele tratamentului sunt:

Pregatirea preoperatorie este:

A. Generala

B. Locala

C.

Psihologica
-

Regim

- spalare regiune

- avizul

pacientului
-

sange, ioni

aspiratie
pt. operatie

manitol

clisma

AB

- ras
- abord venos

- sedare
- explicatii

Heparina, ciorapi elastici

Sonda urinara
Anestezia si consultul cu medicul anestezist

punctat in mod special - nu este un simplu consult ci anestezistul

este parte componenta a echipei, astfel incat fiecare chirurg are
anestezistul pe care il merita

Obiective:
-

Stabilirea riscului anestezico - chirurgical..

Micsorarea acestuia

Alegerea anesteziei

Dintre procedeele anestezice ce ar putea fi indicate la acest bolnav

.. aleg Tin cont de opinia anestezistului si pacientului.
-

justificare

implicatiile chirurgului

masuri de precautie - monitorizare, 2 vene

Dispozitivul operator - se poate trece peste D.O. (avand in vedere

ca este ex. De primariat).

Pozitia bolnavului pe masa de operatie (corp, mana, TA, PEV)

Pozitia operatorului: obisnuit, neobisnuit, justificare, 2 echipe
Trusa de instrumente
Instrumente specifice..
Aparatura speciala
Interventia chirurgicala:
1. Calea de abord - dintre caile de abord posibile aleg la acest bolnav
.. de ce. Argumentele aduse in favoarea inciziei:
-

lumina.

Modificari parietale preexistente

Prevederea mersului operatiei

Posibilitatea refacerii.

Viitorul cicatricei

Considerente estetice.

Luarea in calcul a posibilitatii schimbarii caii de abord

2. Explorarea operatorie - timp fundamental al interventiei operatorii

cere o discutie corespunzatoare: A. Obiective; B. Etape; Modalitati
de rezolvare.
A. Obiective
-

stabilirea sau confirmarea diagnosticului

stabilirea strategiei

primele doua duc la stabilirea tacticii operatorii cu momentul "no

return" si posibila schimbare de tactica

cautarea altor leziuni

B. Etapele interventiei:
a. explorarea locala - organul afectat..
b. explorarea regionala - rasunetul leziunii..
c. explorare generala..
C. Modalitati
a. vizual si palpator
b. procedee chirurgicale posibile
c. instrumente speciale
d. imagistica intraoperatorie
e. analiza produse biologice
f. citologie, histo extemporaneu
3. Expunerea principiilor operatiei
-

timpii operatori (tehnica)

..

.. .

Specific

Dificultati

Manevre atipice

Schimbarea dispozitivului operator

4. Terminarea operatiei:
-

variante..

spalatura

hemostaza

verificare suturi

pozitionare organe..

drenaj - unde, de ce..

drenaj cavitar..

parietorafie

examanul macroscopic al piesei in sala de operatie - prognostic

trimiterea la examen histopat.

Redactare protocol
Incidentele si accidentele intraoperatorii la care ne putem astepta
sunt:

hemoragice..

lezari de organe.

De ce un anumit lucru

Cum se manifesta

Cum se repara.

Cum se previne
Complicatiile anestezice pot fi.. si duce la modificari de tactica si
tehnica operatorie
Perioada postoperatorie imediata se intinde in

intervalul; necesita colaborare cu medicul de anestezieterapie intensiva. Incepe cu sfarsitul perioadei transoperatorii si se
urmareste:
-

Trezirea - recurarizare, rahi

Transportul bolnavului.

Din p.v. general: TA, AV, respiratii, reactivitate stimuli, diureza

Din p.v. specific: drenaj, sonda nazo-gastrica, plaga, pansament

La ce ma astept.

cum previn

ce masuri iau.
-

Reechilibrare H-E

Repaus digestiv

AB

Anticoagulante (verificare TC, trombocite)

Control boli asociate

Mobilizare precoce

Perioada postoperatorie precoce:

-

este perioada de spitalizare

criterii de evaluare:

stare generala

evolutie locala plaga

tranzit - gaze, materii

reluare alimentatie

urmarire debit si continut drenaje si suprimare

mobilizare gradata pana la normal

la ce ma astept:
-

plaga supurata, necroza, evisceratii

drenaj fluide patologice

fistule anastomotice, decubit, escare electrice

cum previn

ce fac

Apreciez ca bolnavul va sta in spital.. zile.

Stabilirea momentului externarii:
-

legat de operatie
-

vindecat chir.

Scos drene

Scos fire

legat de dezechilibre ale bolii

legat de tare asociate - transfer in clinici de profil

externare la cerere

chirurgia de o zi

Indicatiile la externare vor cuprinde:

-

regim de viata

efortul fizic

alimentatia

concediu medical

tratament legat de boala, operatie, teren

ingrijiri speciale

autourmarire

control (rechemare)

dispensarizare

reinternare

Cum va evolua cazul

Fidel principiului ca nici un bolnav nu pleaca definitiv nu voi
rupe legatura cu acest bolnav
-

rezolvat - control de consolidare

nerezolvat - reinternare, reevaluare

Prognosticul cazului este. Foarte bun, bun, resemnat din punct de
vedere:

vital

functional

social
Perioada postoperatorie tardiva ( dupa externare):

evolutia bolii

evolutia operatiei

evolutia terenului

Prevad o evolutie cu complicatii probabile, posibile, rare.

Particularitatea acestui caz este data de.