TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITII

OBEZITATEA= acumularea n exces a esutului gras cu creterea IMC > 25 kg/m

Etiologie multifactorial
Clasificare:
1. obezitate simpl IMC < 40 kg/m
2. obezitate morbid IMC 40 kg/m
3. obezitatea sever, monstruoas / supermorbid IMC 50 kg/m
Tratament multimodal:
Dieta
Exerciiile fizice
Terapia medicamentoas
Psihoterapia
Acupunctura
Terapia endoscopic
Chirurgia bariatric
Chirurgia plastic

Viz patogenic = chirurgia bariatric

Viz reconstructiv = chirurgia plastic

ISTORIC

1952 V.Hendrikson rezecie de intestin subire

1945 Kremen i Linner by-pass jejuno-ileal (anastomoza primilor 30-40
cm de jejun cu ultimii 10-15 cm ileon)
1969 Payne i De Wind statistic important de by-pass intestinal
(tehnici de anastomoz jejuno-colic i jejuno-ileal)
1969 Mason i Ito by-pass gastric (mic pung gastric proximal ce
este drenat prin anastomoz cu jejunul)
1979 Gomez tehnica gastroplastiei orizontale
1980 Scopinaro by-pass bilio-pancreatic (rezecie gastric i anastomoz
gastro-ileal)
1982 Mason - gastroplastia vertical paralel cu mica curbur i calibrat
cu o band de polipropilen
1988 Hess - variant de by-pass bilio-pancreatic cu ntrerupere duodenal
i anastomoz duodeno-jejunal suprapapilar
1990 Kuzmak banding-ul gastric cu band siliconat
1993 Marceau variant a diversiei bilio-pancreatic cu rezecie gastric a
marii curburi
1993 Wittgrove i Wesley Clark varianta laparoscopic a by-pass-ului
gastric
1994 Belachew i Cadiere - varianta laparoscopic a banding-ului gastric

INDICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

IMC > 40 kg/m
IMC 35 kg/m asociat cu comorbiditi
Vrsta ntre 18 60 ani
Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin 1 an
Pacient care va coopera pe termen lung dup operaie
Comorbiditi :
Disfuncii cardiovasculare
Suferine coronariene
Infarctul miocardic
HTA
Cardiomiopatii
Tulburri de ritm
Insuficiena cardiac
Tromboflebite
Ulcer varicos
Accidente tromboembolice
Creterea presiunii intraabdominale
RGE
Hernii
Incontinen urinar de efort
Sdr. nefrotic
Preeclampsie

Boli degenerative osteo-articulare

Artroze
Scolioz
Disfunii respiratorii
Apnee de somn
Sdr. Pickwick
Insufiecien respiratorie
Poliglobulie esenial
Disfuncii metabolice
DZ
Dislipidemii
Steatoz hepatic non-alcoolic
Colecistit
Colelitiaz
Disfuncii endocrine
Infertilitate
Hipogaonadism
Amenoree, hipermenoree
Sdr. ovar polichistic
Neoplazii
Uterine
Mamare
Prostatice
Colonice
Renale
Disfuncii psiho-sociale
Anxietate
Discriminare profesional
Izolare
Disfuncii imunologice
Scderea rspunsului inflamator sistemic
CONTRAINDICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
IMC < 35 kg/m
Vrsta sub 18 ani i peste 60 ani
Obezitatea de cauz endocrin
Dependena de droguri i alcool
Risc operator inacceptabil
Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestiv

EVALUAREA BOLNAVULUI
Evaluarea clinic

Istoria bolii inclusiv tratamente urmate

Status ponderal actual
Comorbiditi
Terenul patologic
Statusul mintal i psihic
Evaluarea paraclinic
Calcularea IMC, a raportului talie /sold
Explorri uzuale hematologice i biochimice
Explorarea metabolismului glucidic
Explorarea metabolismului lipidic
Explorri cardiace, pulmonare i renale
Ecografie abdominal
Evaluarea radiologic, i uneori EDS
Teste psihologice
Explorri particulare fiecrui caz
Ancheta alimentar
Colaborarea pacientului i a familiei
Identificarea dorinelor pacientului
Prezentarea demersului terapeutic i a echipei medicale

OBESITY SEVERITY INDEX (OSI) I

Brbai
1
Vrsta > 40 ani
1
Fumtori
2
Apnee de somn
1
Trombembolii
1
Diabet
1
IMC = 35-40 kg/m OSI = 2
Gt/coaps
2
Cardiomegalie
2
Hipertensiune
2
Hb > 15g/dl
1
pCO2 > 45 mmHg
1
Hiperinsulinemie
1
IMC > 40 kg/m OSI = 3
OBESITY SEVERITY INDEX (OSI) II
Socio economic 2
Educaie < liceu
Asigurat
Necstorit
omer
Psihiatrie 7

maxim = 20 pct.

maxim = 20 pct.
0,5
0,5
0,5
0,5

Internri
2
Manifestri psihopatologice 2
Teste patologice
1
Abuzuri n copilrie
2
Dependen 2
Alcool
0,5
Droguri
0,5
IMC = 35-40 kg/m OSI = 1
Rase 1
Negri
1
Hispanici
1
Sperana 2
Ateptri nerealiste
1,5
Negarea bolii
0,5
Pregtire preoperatorie 2,5
Nerespectarea indicaiilor 0,5
Nerenunarea la fumat
0,5
Chirurgie de necesitate
1,5
Alte dependene 2
IMC > 40 kg/m OSI = 2

TEHNICI CHIRURGICALE
RESTRICTIVE
Gastroplastia orizontal

Gastroplastia vertical
Bandingul gastric
By-pass-ul gastric
DE MALABSORBIE
By-pass-ul jejunoileal
By-pass-ul bilio-intestinal
By-pass-ul bilio-pancreatic
MIXTE

RISCUL ACCIDENTELOR INTRAOPERATORII

RISCUL COMPLICAIILOER POSTOPERATORII PRECOCE

RISCUL COMPLICAIILOR POSTOPERATORII TARDIVE

REZULTATELE DIFERITELOR PROCEDEE

PREZENTAREA COMPARATIV A CELOR DOU CI DE ABORD

ANALIZA COST BENEFICII

(CBA cost benefit analysis)
(CEA cost effective analysis)
SUA 5,5% din fondurile alocate sntii
A doua cauz de deces (dup fumat)
QALY (quality adjusted life years)
Costuri = spitalizare + manopere medicale + medicamente + explorri
paraclinice + cheltuieli asociate efectelor adverse + complicaiilor i
comorbiditilor + non-health care cost (costuri economice i familiale)
SUA 5.400-16.100$ per QALY la femei i 10.700-35.600$ la brbai
CONCLUZII
1. Chirurgia bariatric este singura metod terapeutic n obezitatea morbid
(IMC > 40 kg/m) i cea asociat cu comorbiditi.
2. Selectarea riguroas i pregtirea corespunztoare a pacienilor sunt premize
ale unor rezultate bune.
3. Pacientul trebuie avizat asupra gestului chirurgical pentru a fi n cunotin
de cauz privind riscurile i complicaiile posibile.
4. Colaborarea interdisciplinar nutriionist, endocrinolog, cardiolog, chirurg,
anestezist, pastterapeut cu formarea unei echipe este esenial. Este de
dorit conturarea unor centre care s se ocupe n mod special de terapia
obezitii.
5. Cunoaterea tuturor tehnicilor chirurgicale i aplicarea celei mai adecvate
fiecrui caz n parte de ctre o echp chirurgical antrenat garanteaz
succesul terapeutic.

6. Ori de cte ori este posibil, sunt de preferat tehnici laparoscopice, mai puin
agresive pentru bolnavi i care permit o canvalescen scurt i o reintegrare
socio-profesional rapid.
7. Monitorizarea postoperatorie imediat i dipensarizarea la distan pot
preveni o serie de neajunsuri.
8. Este dovedit c aplicarea tratamentului chirurgical la pacienii cu obezitate
morbid prelungete semnificativ viaa.
9. Beneficiile chirurgiei bariatrice sunt nu numai reducerea excesului ponderal,
dar mai ales corectrile metabolice i ameliorarea semnificativ a
comorbiditilor.
10.De cte ori se impune, trebuie apelat i la chirurgia reconstructiv i estetic,
cu impact psihic pentru bolnavi.
11.Dei este scump, chirurgia bariatric este cea mai important modalitate
de reducere a cheltuielilor pentru ngrijirea unui obez.
12.Dup peste 50 ani de utilizare ca modalitate terapeutic, chirurgia bariatric
s-a impus n rezolvarea obezitii morbide i nu ne rmne dect s o
folosim.