MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA |, Nr. 655/2.X.2009 TIFICARE PRIMAR CERERE a DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE penten scordarea inven pentru eretercacopllaitionlenclal aloe de tt pentru cop ‘Domnulul director coordonator 1 apt renege COC COO eee coimmeepowe COTTE TTI dite ee COC oe SO OC se I sof wey COC) ems COSCO) aes SEO tee ECC CO Bowl Aetul de ideas seria hse [ erisds (ETT) ‘arog sant apa sorda ~~ indemaizaye’ pentru ereteres capi A = aloes et per opi lull penny retere coptua Dorset primesc acest rept: esr pon LL CELE TELE ] deinen - meomded ™ [ [ ] etc a mri verti Spl de iene: Cer, “ree eta ee reine TES epi eer Tn” “ito domeMONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 658/2.X.2008 Avan calitatea de": + plrnte natura rine adoptiv = persoand care ate in inereinjare coil in vedereaadoptie = tore = persoan’ care are copia nplasament = petsoans are are copital in plasament in reginy de urgent Menfionce cin conformitate eu OUG nr.148/2005, sunt”: > person ndrepuait + repreaentant legal al persoanel indreptte = mandata al pasoase!indeeptie en : 1 Names ommumde CO caimeeiepnoe § COCO Actde Wentiateact dovesior [TTD ose CO. COC) 2 semsegimeomnee (Cee cxiemmetepenen CIC sctetiatiaeatdoesios (Tee CO OO a ss cotvumetepenaea CIO Actdetetisactimetior (TT see CIT SOOT 1 Namete si prennmete Actdesteumnatenetdovedner CODD ose (I. So) > session ls sare noel sere de opieMMONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA |, Nr. G55/2.X.2008 Avand caitatea de copit”: = Nerurat ~ Ineredingat in vederea adopt = Adoptat + Taree + Dat in plasament = Dat in plasainent de urgent im 4 2 Nameesipremmete (TOP (Cod numeri personal Act de tenteatnet avedior [TT Hse ‘Avind cas de opi” = Neturat = Ineredingt in vederee adoptict = Adoptat + Tue + Dat in plasament + Dat nplasament de urgent CeEererrrrrerry Col Clr ae Cod numeric personal Act deena doveator (TT ieia Avs calitatea de copit = Natural = Ineredingar in vedereaadoptiet + Adopeat = Tutelat + Dat in plasament + atin plasament de urgent [ 4. Namelesiprenmete (TPT ‘Cod numeric personal ‘es de enteattetdoveutor? [TT —]seria Avid calittea de cop”: + Neturat = Incredinjat in vederea adopt + Adoptat - Tatelat + Dat tn plasarent + Dat in plasarent de urgent A Coos: SECTMONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA |, Nr. 855/2.X.2009 ae Mentionez ed in altimele 12 lunt Tn anul anterior nasterti copllalué am fost fo una sau maf multe din situatile de mai js, dupa eurn urmaea a. salrtave oO Denumnize angaator I Cod fiscal I i, porioade esimilate: = sia insogi soqulsoia Fimistriis tn misione permanent jn strdinatate = ener de indernizatie de somal = realizare perioade de staghu de cotizare tn sistemul public de pensi, tn ie previzule de aciele normative cu caracter special care reglementeaza concedierlecoletive = concedih medicale si de indemnizait peru incapacitate temporari: de mune, cauzaté de boli obismite smu de oosidente in aera mune = concedii medicale pentru prevenitea imboiniviilor si recuperaren ‘copactfii de muned, exclusiv penis sitoaile rezultate ea urmare nar cident de monet sas boli profesionale + conecdi medicale pentru materitate = conecdi medicale penruingijree copia bolnay = concedii medicale de rise matemal = beneficiar de pensie de invalicitte = fiseventare, fir thtrerupare, @ cursrilor de zi ale invayimdntule reuniversitar, onganizat poirvit eg = fiseventre, rE Trerupere, = carsurilor de ai ale invepamanulut university, organizat potrvit legit = tn perioada cuprinsé Tore absolvirea cursuriler de 2i ale invagimsntul prouniversitar, organizat potivit legil, si inceperea invatimantulai univers, tn acelasi an calendarstic = in periods coprinsl intre Tocheierea uni forme de fovatimint preuniversitar gi Ineeperea in acclasi an ealondarstc a unel ake forme de Tavagament prouniverstar, cursur de 2, organizatepotivit lei, Fecventate ‘8 reropere =n periouda cuprins inte Incheierea une forme de tnvavimint universtar cu sau fr examen de licen sau de diploma si inceperea in acelasi an calendarstic a unei alte forme de invijimiit universitar, eusuti do zi, organizatepotivt lei, fecventate firs tntreeupere = trerupere a cursutlor de 2i ale invafimdntuul preniverstar sav, dup ea, universtar, din motive medical inclusivststea de gravitate =n perioads de 60 de zile de la finatizares cursor toviniméetuhs cobligatriu sau, dup car, de a absolvirca cusurlor de zi ale Invayménculupreuniversitar,organizatpotrvit let, eu sau fit examen de absolvie, in voderea angaril ori, dup caz, receri in soma} = sbsolvenvt cursor de 2 ale invaimdntalul universtar eu examen de Heng su de diploma organizat in prima sesiune de licens10 MONITORUL OFICIAL AL ROMANE, PARTEA |, Nr. 655/2.X.2009 ~ in petiouda de 60 de aile do la ebsolvirea cursritor de 2i ae ineigiméntul niversitar,organizat poutvit esi = in pericada cuprins& fire absolvirea cursurflor de 21 ale invagsmdntul wedical superior, onganizat potivt Jogi, cu examen de lent gi Tnceperea ezidetistlu = concediv fi plat penta 2 participa a cursuri de formare gi perfecronare profesional din iniitiva agaitorulu sau a care acesta gia dat acordul, ‘organizate fn condi leg ~ contract individual de mune tn stelinitte, pe beza acordurilor overtamentale bilaterale inchoate de Romania cw alte state Sau fa baz prevederilor Regulamentului Conslilu (CEE) 1408/1971 Intrerupere temporaria activi, din initiative angejotorulu, it Incetarea raportuul de muned, pentru motive economice, thnalogce, structurale sau similae, potvit lex = alter tn termenfirinen reds! concentrat, mobilizat sau tn prizoniorat/ cfeetuae serviciu militar pe baz de voluntaria ~ emeficia al indemizatok pena cresterea copiluui tn visi de pn la 2 an} respectiv 3 ani th exzolcopilulei eu handicap = beneficiar sl concediuiud sh indemnizatiet pentra cresterea copitulsi cu hhandieap oa vrs cuprns® fe 3 gi 7 ani, potrivt Lepli mr-4482006 privind protetia $i promovarea deepuilor persoanelor cu. handicap, epublicat, cu modificirileuberioare am ralinat venturi din activist independente oO Oo 4. amm realizat venituri din ativtat agricote 1D, Ambeneficit de indemnizate de maternitate DA [NU [] del nee ‘Am beneficit de indemnizatie pentru resteres copilalel DA. NU fT] det nn E, Deelar ci mi ocup de crestorea gi ingrijirea copilulul, 8 acesta locuiegte Impreuni eu mine sf el nu este Ineredinjat sau da plasament nei alte persoane ori nul organism privat autorizat sau servielu public. . Deelar ea mi oblig eo in termennt previzut de Ordananta de urgent Guvernului nr.148/200S privind sustinerea ‘smilie! in vederes eresterilcopilulsi aprabats cx modificiet si completiri prin Leges nr.7/2007, cu modifearile si ‘completrile ulteicare, si comune in seris pri ‘ngrijives copitului saw la evalizarea de venituri profesio suspendarea/modificarea drepturilor, ‘orice modifioare a situaict mole eu privire Ia eresterea si Je care ponte conduce ta Incetarca! Canosedind prevederite 212292 din Codul penal cu privire la falsal tn declarafi, respectiv. declararea necorespunzitoare a adeviralui ieuti unui organ sau institut de stat se pedepseste eu inchisoare eta 3 fant ka 2 ani sau cu amend, declar pe proprie eispundere oi datele si infarmaile prezeatate corespund reali Data Somnstura solieitantulalMONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA |, Nr. 655/2.X.2009 n Hil, PECLARATIE A CELUILALT PARINTE (SOTISOTIE ALIA PERSOANEI SOLICITANTE) 1 Subsemnatn (a), Nondesiprommde (Tt rr A Codmimerie pesonat [TTT TTT Ateesa See (TTT) ne eT TTT) se ST) sce Localitatea TT [ CT Judea Telefon I Fax Emnil Atul de identitate"™ [seria ‘ msde I C ‘eelarurmatoaree"s ‘Beneficiez de indermniaatie pentru croterea copia [Nu benefice de indemnizatie pent eresterea copia ‘Benefickez de indesonizatie de materitate [Nu benefici de indomnizatie de materitate Heneficiez de stimvlentfunar ‘Nu benefice de stimulent hanar Canosednd prevederile ar.292 din Codul penal eu privire la falsul in declarafi, respectiv declararea necorespanzitoare a adevirului fleutl wnui organ sau institut de stat se pedepsese cu fachisoare de ia 3 luni la 2 sau eu tmend, decite pe proprie rispundere ci datele si informatie prezentate carespund realiigi Data Semnitura