GHID DE MANAGEMENT AL BOLILOR PULMONARE CRONICE

GHID DE MANAGEMENT AL ASTMULUI

RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preedinte al Comisiei de Pneumologie,
Alergologie i Imunologie Clinic a Ministerului Sntii
1. INTRODUCERE
Medici
Acest ghid se adreseaz tuturor practicienilor implicai n managementul astmului,
inclusiv medici de familie, specialiti de alergologie i imunologie clinic, pneumologie,
medicin intern.
Pacieni
Populaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de aduli (> 18 ani) i
adolesceni (12 - 18 ani). Dei multe dintre recomandri sunt probabil valide i pentru
copiii cu vrste ntre 5 i 12 ani, clinicienii nu trebuie s foloseasc acest ghid pentru
managementul astmului la aceast grup de vrst.
Evaluarea dovezilor i formularea recomandrilor
Evaluarea dovezilor i formularea recomandrilor a fost fcut similar cu sistemul
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation [1]
adoptat acum printre alte organizaii de American Thoracic Society, European
Respiratory Society i American College of Chest Physicians. Acest sistem separ
evaluarea calitii dovezilor de puterea recomandrilor.
Calitatea dovezilor este clasificat n 4 nivele:
# # # # nalt - este puin probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de
ncredere n efectul estimat
# # # Moderat - este probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere
n efectul estimat i ar putea s modifice efectul estimat
# # Joas - este foarte probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de
ncredere n efectul estimat i este probabil s modifice efectul estimat
# Foarte joas - Orice estimare a efectului este incert
Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate nalt dar calitatea lor
poate fi sczut din diferite motive ce includ vicii de metodologie, rezultate
inconsistente i imprecise etc.
Studiile observaionale sunt considerate de calitate joas dar calitatea lor poate
crete dac mrimea efectului este mare i eventualii factori de confuzie care ar putea
interveni ar aciona n sensul scderii efectului.
Puterea recomandrilor se clasific n 4 categorii:
+ + + Recomandare puternic n favoarea unei intervenii
+ + Recomandare slab (opional) n favoarea unei intervenii
- - Recomandare slab (opional) mpotriva unei intervenii
- - - Recomandare puternic mpotriva unei intervenii
Puterea recomandrii se clasific n funcie de 4 factori:
- mrimea diferenei dintre efectele favorabile i cele nefavorabile; o diferen mare
implic o recomandare mai puternic
- calitatea dovezilor ce susin estimarea efectului; o calitate mai nalt susine o
recomandare puternic
- variabilitatea valorilor i preferinelor medicilor i pacienilor; existena unor
intervenii alternative scad puterea recomandrii
- costul interveniei; costul mai mic crete puterea recomandrii

Implicaiile puterii recomandrilor n sistemul GRADE sunt clare. O recomandare

puternic implic:
- pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunea
recomandat
- pentru medici: majoritatea pacienilor trebuie s primeasc aciunea recomandat
O recomandare slab (opional) implic:
- pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunea
recomandat, dar muli pacieni nu ar dori acest lucru
- pentru medici: exist alegeri diferite pentru pacieni diferii i medicul trebuie s
ajute pacientul n a alege varianta cea mai potrivit
n cazul n care nu exist suficiente dovezi pentru a putea formula o recomandare i
totui grupul de elaborare al ghidului a simit nevoia de a face totui o recomandare
aceasta a fost marcat cu semnul:
X Cea mai bun practic recomandat pe baza experienei grupului de elaborare a
ghidului, folosind i experiena grupurilor de elaborare a unor ghiduri internaionale
Declaraie de intenie
Acest ghid nu este menit a fi un standard de practic. Respectarea recomandrilor
coninute n acest ghid nu asigur un rezultat favorabil n toate cazurile. Nu trebuie
considerat c aceste recomandri includ toate interveniile potrivite sau exclud pe toate
cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Decizia asupra interveniilor aplicate
pacientului sunt n final rezultatul judecii medicului curant, incluznd i valorile i
preferinele pacientului. Cu toate acestea, luarea unei atitudini semnificativ diferite de
cele recomandate n ghid trebuie justificate n documente medicale.
Grupul de elaborare al ghidului a fost alctuit din: Dr. Monica BTIOSU (medicin
familie, Bucureti), Prof Dr. Miron Alexandru BOGDAN (coordonator ghiduri boli
pulmonare cronice, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. Drago BUMBCEA
(coordonator ghid management astm, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. Roxana
Silvia BUMBCEA (alergologie i imunologie clinic, Bucureti), Dr. Alexandra CRA
(medicin familie, Clrai), Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie i imunologie
clinic, Cluj-Napoca), ef lucrri Dr. Mdlina DUMITRESCU (medicin familie,
Craiova), Dr. Diana IONI (pneumologie, Bucureti), Dr. Cristina ISAR (medicin
familie, Bucureti), ef lucrri Dr. tefan Dan MIHICU (pneumologie, Timioara),
Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie i imunologie clinic, Bucureti), Dr.
Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureti), Dr. Daciana TOMA (medicin familie,
Bucureti), Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, Bucureti) Colaboratori: Dr.
Cristina Lupacu (Bucureti), Dr. Daniela Muti (Cluj)
Contribuii:
Diagnostic: Monica Btiosu, Drago Bumbcea, Diana Ioni, Florin Dan Popescu
Management non-farmacologic: Alexandra Cra, Roxana Silvia Bumbcea, Daciana
Toma
Management farmacologic: Cristina Isar, Drago Bumbcea, Cornelia Tudose
Exacerbri: Mdlina Dumitrescu, Drago Bumbcea, Claudia Toma
Forme speciale de astm: Diana Deleanu, tefan Dan Mihicu
Elaborare integrat: Miron Alexandru Bogdan, Drago Bumbcea
2. DIAGNOSTICUL I MONITORIZAREA ASTMULUI
Astmul este definit prin prezena simptomelor astmatice i a unei obstrucii variabile a
cilor aeriene; hiperreactivitatea bronic i inflamaia bronic au fost incluse ca i
componente ale bolii n definiii mai recente, dar contribuia lor la manifestrile clinice

ale bolii, metodele optime de evaluare ca i contribuia la managementul astmului sunt

nc incomplet precizate. Ca urmare diagnosticul i tratamentul astmului se bazeaz n
continuare cu unele excepii pe manifestrile clinice i funcionale respiratorii.
Diagnosticul corect de astm este necesar datorit consecinelor sociale i
psihologice ale punerii acestui diagnostic ct i datorit necesitii unui tratament cronic
pe termen lung cu efecte secundare mici dar prezente. Diagnosticul astmului este dificil
datorit faptului c manifestrile astmatice sunt intermitente i relativ nespecifice i
datorit absenei unui standard de referin pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nu
pot fi fcute recomandri clare bazate pe dovezi pentru diagnosticul astmului.
2.1. DIAGNOSTICUL DE ASTM
Diagnosticul de astm se bazeaz pe recunoaterea simptomelor i semnelor clinice
sugestive i pe excluderea altor posibile patologii care s explice simptomele.
Obstrucia bronic reversibil dup bronhodilatator i variabil n timp, evaluat prin
msurarea funciei respiratorii, confirm diagnosticul. Un algoritm de diagnostic al
astmului este prezentat n paginile urmtoare.
Simptome sugestive de astm
- dispnee
- tuse
- wheezing (respiraie uiertoare)
- senzaia de constricie toracic
X Diagnosticul de astm trebuie luat n considerare la orice pacient care prezint cel
puin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vrst.
Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente i n alte afeciuni (vezi
diagnostic diferenial). Wheezing-ul i dispneea nocturn au o valoare predictiv mai
mare pentru diagnostic; combinaia mai multor simptome crete valoarea predictiv.
Simptomele astmatice pot avea caracteristici care cresc, de asemenea,
probabilitatea diagnosticului:
- variabilitatea (n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la
altul) i/sau intermitena (fr simptome ntre manifestri)
- agravarea nocturn sau dimineaa devreme
- apariia dup factori declanatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene)
sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice
sau oculare)
- ameliorarea sau dispariia dup tratament antiastmatic.
Prezentarea clinic a astmului este foarte variabil interindividual i chiar la acelai
individ n timp, din punct de vedere al aspectului i severitii simptomelor; pot aprea
i forme clinice particulare relativ atipice:
- tuse izolat (astmul tusiv)
- dispnee relativ continu, accentuat la efort sau n alte circumstane.
Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucie +/- hiperinflaie:
- raluri sibilante difuze bilateral
- expir prelungit
- diminuarea difuz a murmurului vezicular
Examenul fizic este puin sensibil n identificarea obstruciei bronice difuze din astm,
fiind relativ frecvent normal chiar la pacieni simptomatici i cu obstrucie confirmat
spirometric.
X Un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm.
Prezena anumitor factori modific probabilitatea de astm la un pacient cu simptome
de astm. Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilitii de astm care este
util mai ales la pacienii la care evaluarea iniial (evaluarea clinic +
spirometrie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis confirmarea
diagnosticului de astm.

Factori care cresc probabilitatea de astm:

- asocierea mai multor simptome de astm
- anumite caracteristici ale simptomelor prezente:
- variabile ca intensitate n timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice)
- se agraveaz n timpul nopii sau dimineaa devreme
- apar dup efort, expunere la alergene, medicamente (antiinflamatoare
nesteroidiene, betablocante)
- se amelioreaz sau dispar dup medicaie antiastmatic
- antecedente personale de boli atopice (dermatit atopic, rinit alergic)
- antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinit alergic, dermatit
atopic)
- raluri sibilante i/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaia toracic
- VEMS sau PEF sczut fr o alt explicaie
- eozinofilie periferic fr o alt explicaie
Factori care scad probabilitatea de astm
- debutul simptomelor dup 40 de ani
- simptomele apar doar n context infecios (la adult)
- tuse cronic productiv n absena altor simptome astmatice
- istoric vechi de fumtor nainte de debutul simptomelor
- examen pulmonar normal repetat la un pacient simptomatic n momentul examinrii
- PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic n momentul determinrii
- boli cardiace asociate
X La orice pacient cu simptome de astm trebuie evaluai factorii ce cresc sau scad
probabilitatea diagnosticului de astm.
Confirmarea diagnosticului de astm
Istoricul i semnele clinice sunt baza diagnosticului n astm, dar evaluarea
simptomelor ca dispneea i wheezingul este adesea dificil. Msurarea funciei
pulmonare, cu evidenierea obstruciei bronice variabile n timp i dup administrarea
de substane bronhodilatatoare confirm diagnosticul de astm.
Spirometria
Spirometria este o investigaie rapid, sigur i relativ ieftin. Parametrii eseniali
care sunt msurai prin spirometrie n cursul unei manevre expiratorii forate sunt
Volumul Expirator Maxim n prima Secund a expiraiei forate (VEMS) i Capacitatea
Vital Forat (CVF) precum i raportul lor (VEMS/CVF). Spirometria trebuie s
respecte criterii de validitate i reproductibilitate pentru a putea fi considerat o surs
corect de informaie.
X Spirometria trebuie efectuat de personal antrenat; n caz de dubiu asupra
validitii ei se recomand repetarea ntr-un laborator specializat.
Obstrucia bronic este definit prin scderea raportului VEMS/CVF sub limita
inferioar a normalului. Scderea sub 0,7 este considerat definitorie pentru obstrucia
bronic, dei poate subestima obstrucia la pacieni mai tineri. Severitatea obstruciei
este determinat de valoarea VEMS exprimat procentual din valoarea prezis.
# # # Severitatea obstruciei se asociaz cu riscul de exacerbri i cu riscul de a
dezvolta obstrucie fix n timp. Percepia de ctre pacieni a obstruciei fluxului aerian
este foarte variabil, aa nct spirometria relev uneori obstrucie mai sever dect
cea estimat n urma istoricului sau a examenului fizic.
+ + + Spirometria este metoda recomandat pentru identificarea obstruciei bronice
i msurarea severitii sale.
X Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient FR simptome n
momentul efecturii manevrei nu exclude astmul.

X Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome n

momentul efecturii manevrei scade probabilitatea de astm i impune efectuarea de
investigaii pentru alte boli.
Reversibilitatea obstruciei dup administrarea unui bronhodilatator sau a unui
corticosteroid este caracteristic astmului.
# # # Rspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de ctre consensurile
internaionale atunci cnd valoarea VEMS crete cu > 200 ml i cu > 12% fa de
valoarea iniial, pre-bronhodilatator dup 15 - 30 minute de la administrarea a 400
micrograme de salbutamol inhalator. Un grad de reversibilitate exist ns i n alte boli
pulmonare nsoite de obstrucie bronic. O cretere a VEMS cu 400 ml dup
bronhodilatator este mult mai sugestiv pentru astm; creteri mai mici sunt mai puin
discriminatorii fa de alte boli.
+ + + Efectuai un test de reversibilitate la bronhodilatator la toi pacienii cu
suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, cu msurarea VEMS
nainte i dup administrarea bronhodilatatorului.
X Administrai bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu camer de inhalare
pentru o depunere pulmonar ct mai eficient.
+ + + Considerai o cretere a VEMS cu > 400 ml la 15 - 30 de minute dup
administrarea a 400 micrograme de salbutamol inhalator ca i confirmare a astmului.
Uneori reversibilitatea dup administrarea de bronhodilatator este absent sau mic.
n aceast situaie atitudinea va fi dictat de probabilitatea diagnosticului de astm.
n cazul n care probabilitatea de astm este mic se vor face investigaii pentru
diagnostice alternative.
n cazul n care probabilitatea de astm este mare se poate administra un tratament
de prob cu corticosteroid inhalator (budesonid 200 micrograme x 2/zi sau echivalent
timp de 6 - 8 sptmni) sau, n obstrucia sever n care exist un grad de rezisten
la corticosteroizii inhalatori [14], cu corticoid oral (prednison 30 mg/zi timp de 7 - 14
zile). Similar cu reversibilitatea dup bronhodilatator, creterea VEMS cu > 400 ml fa
de valoarea iniial este intens sugestiv de astm.
+ + + Efectuai un test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral la pacienii cu
suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, fr reversibilitate
semnificativ dup bronhodilatator. Se va msura VEMS nainte i dup testul
terapeutic cu corticosteroid.
+ + + Considerai o cretere a VEMS cu > 400 ml dup administrarea unui test
terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral ca i confirmare a astmului.
Msurarea debitului expirator de vrf (PEF - peak expiratory flow sau debitul
expirator de vrf)
Determinarea PEF cu ajutorul peakflowmetrului este o metod simpl i ieftin de
msurare a funciei pulmonare. Determinarea PEF este mult mai dependent de efort i
de cooperarea pacientului dect determinarea VEMS (fiind astfel mai supus erorilor).
n acelai timp determinarea PEF nu confirm existena obstruciei ci doar o reducere a
funciei pulmonare (care poate fi prezent i n cazul unei restricii).
+ + + Folosii determinarea PEF pentru identificarea obstruciei din astm i a unui
rspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR cnd este imposibil efectuarea
spirometriei.
Determinarea PEF presupune un expir forat dup un inspir complet. Se fac trei
determinri succesive i se nregistreaz valoarea cea mai mare. Valoarea rezultat se
raporteaz la valoarea personal cea mai bun (valoarea PEF determinat ntr-un
moment de absen sau de control al bolii astmatice) sau la valoarea prezis.
X O valoare sczut la un pacient cu simptome sugestive de astm sugereaz
prezena obstruciei bronice.

# # Determinarea PEF nainte i dup administrarea unui bronhodilatator sau

corticosteroid pentru punerea n eviden a reversibilitii obstruciei se face similar cu
determinarea VEMS prin spirometrie. Creterea PEF (peak expiratory flow = debit
expirator de vrf) cu peste 60 L/min i peste 20% din valoarea iniial la 15 minute dup
administrarea a 200 - 400 micrograme salbutamol inhalator confirm diagnosticul de
astm.
+ + Considerai o cretere a PEF cu > 60 L/min dup administrarea unui
bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creterea VEMS) ca i confirmare
de astm.
Diagnosticul de Astm
__________________________________
| Simptome de astm (dispnee, tuse, |
| wheezing, constricie toracic) |
|__________________________________|
|
____________v___________
* Nu folosii PEF dect | Evaluare clinic
|
n lipsa spirometriei
| (probabilitate de astm)|
|________________________|
|
v
/ \
/
\
/
\
/
\
/
\
/
\
____/ Spirometrie \____
|
\
(PEF*)
/
|
|
\
/
|
|
\
/
|
|
\
/
|
|
\
/
|
|
\
/
|
|
\ /
|
_____v__________
_________v______
| VEMS/CVF < 0,7 | | VEMS/CVF > 0,7 |
| sau PEF sczut | | sau PEF normal |
|________________| |________________|
|
|
|
|
|
___v_________________
v
| Probabilitate astm? |
/ \
|_____________________|
/
\
||
/
\
||
/
\
________||________
_____________/ Beta_2 -\
|
|
|
\ agonist /
|
|
|
\
/
|
|
|
\
/
|
|
|
\
/
|
|
|
\ /
|
|
|
|
|
|
_______|________
______|_________
|
|
| ^VEMS > 400 mL | | ^VEMS < 400 mL |
________v_________
______v______
| sau ^PEF > 60 L| | sau ^PEF < 60 L|
| Mare/Intermediar| | Mic (mai
|
|________________| |________________|
| (mai degrab astm| | degrab alte|
|
|
| sau diagnostic
| | boli)
|
|
|
| incert)
| |
|
|
|
|__________________| |_____________|
___v___
________v____________
|
|
| ASTM |
| Probabilitate astm? |
|
|
|_______|
|_____________________|
|
|
_________||_______
|
|
|
|
|
|
__________v________
_______v____
|
|
| Mare/Intermediar| | Mic (mai
|
|
|
| (mai degrab astm| | degrab alte|
|
____________v_________
| sau diagnostic
| | boli)
|
|
|Investigaii/tratament|
| incert)
| |
|----------|---->|pentru alt boal
|
|__________________| |_____________|
|
|______________________|
|
|
|
v
|
|

/\
/ \
/
\
/
\
/
\
__ / Steroid \____
|
\ inhalator/
|
|
\
/
|
|
\
/
|
|
\
/
|
|
\ /
|
|
\/
|
___|____________
___|____________
| ^VEMS > 400 mL | | ^VEMS < 400 mL |
| sau ^PEF > 60 L| | sau ^PEF < 60 L|
|________________| |________________|
|
|
|
|
__v___
__________v________
|
|
| Aderena/tehnica |
| ASTM |
| inhalatorie
|
|
|
| Alte investigaii/|
|______|
| trimitere
|
|___________________|

|
|
|
|
|
|
|
____________v_________
|
| Rspuns la tratament |
|
|______________________|
|
/
|
|
/
|
|
/
|
|
/
|
|
/
|
|
/
|
|
__/__
__|__
|
| NU |
| DA |
|
|_____|
|_____|
|
/
|
|
/
|
|
/
|
________v___v____
________v________
|Alte investigaii| | Continu
|
|Trimitere
| | tratament
|
|specialist astm | |
|
|_________________| |_________________|

Figura 1 - Algoritmul diagnosticului de astm

Figura 1Lex: Figura 1
Alte teste
Deseori pacienii cu suspiciune de astm au spirometrie i/sau determinare PEF
normale n momentul examenului iniial. n aceast situaie atitudinea depinde de
probabilitatea diagnosticului de astm estimat n funcie de factorii descrii mai sus.
X La un pacient cu suspiciune de astm i valoare PEF normal, este indicat
efectuarea unei spirometrii; cnd aceasta este imposibil acionai ca mai jos.
X La un pacient cu probabilitate mic de astm la care spirometria/valoarea PEF este
normal, efectuai investigaii suplimentare pentru diagnostice alternative
X La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria/valoarea PEF este
normal, efectuai investigaii suplimentare pentru a confirma astmul, sau, n lips, un
test terapeutic cu corticosteroid inhalator.
Monitorizarea PEF la domiciliu
Const din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi
timp de minim 2 sptmni la domiciliul pacientului. Variabilitatea PEF (ca expresie a
variabilitii obstruciei bronice caracteristic astmului) poate fi calculat dup formula
(PEF_maxim - PEF_minim)/PEF_maxim.
# Prezena unei variabiliti de > 20% minim 3 zile pe sptmn timp de dou
sptmni este sugestiv pentru diagnosticul de astm. Sensibilitatea acestei metode n
diagnosticul astmului este ns mic, iar specificitatea este medie, ntruct variabilitatea
PEF poate fi prezent i n alte boli similare cu astmul.
+ + La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normal
a PEF la examinarea iniial se poate recomanda monitorizarea PEF la domiciliu pentru
confirmarea astmului
X Dei variabilitatea semnificativ a PEF sugereaz astmul, acest rezultat trebuie
interpretat cu precauie n context clinic.
Msurarea hiperreactivitii bronice
Hiperreactivitatea broniilor (HRB) la diveri stimuli reprezint o caracteristic
esenial a astmului. Metoda cea mai folosit pentru msurarea HRB const n
msurarea modificrii VEMS dup administrarea pe cale inhalatorie de metacolin sau

histamin n concentraii crescnde, iar rezultatul este exprimat drept concentraia (sau
doza) de metacolin care determin scderea VEMS cu 20% fa de valoarea iniial PC_20 (sau PD_20) [19]. Aceast metod este laborioas, scump i ndelungat.
# # # Provocarea bronic cu metacolin cu o valoare prag de 8 mg/ml are o
performan bun pentru diagnosticul astmului la pacieni cu suspiciune de astm i
spirometrie (aproape) normal, superioar altor metode diagnostice (variabilitatea PEF,
testul bronhodilatator); specificitatea este mai slab pentru pacienii cu suspiciune de
astm i obstrucie bronic patent. n populaia general specificitatea testului este
mai mic HRB fiind prezent i la fumtori, n rinita alergic, BPOC, fibroza chistic,
broniectazii, insuficiena cardiac, sarcoidoz, sau chiar la persoane asimptomatice
respirator. Ca urmare un test negativ practic exclude astmul n timp ce un test pozitiv n
context clinic sugestiv permite confirmarea astmului.
# Alte metode folosite pentru msurarea HRB sunt provocrile bronice indirecte la
efort sau manitol. Un rezultat pozitiv (scderea VEMS cu > 15% fa de valoarea
iniial) este specific pentru astm, dar metoda este mult mai puin sensibil dect
provocarea bronic cu metacolin.
+ + La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normal
a PEF la examinarea iniial se recomand n primul rnd efectuarea unui test de
provocare bronic atunci cnd este posibil
X Testele de provocare bronic se efectueaz doar n servicii specializate
+ + + Interpretai o valoare a PC_20 > 8 mg/ml ca o infirmare a diagnosticului de
astm
+ + Interpretai o valoare a PC_20 < 8 mg/ml n context clinic sugestiv ca o
confirmare a diagnosticului de astm
+ + + Interpretai un test de provocare pozitiv la efort sau manitol ca o confirmare a
diagnosticului de astm
Msurarea inflamaiei bronice
Inflamaia bronic poate fi evaluat non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluie
salin hiperton (investigaie accesibil doar n centre specializate) sau prin msurarea
concentraiei oxidului nitric n aerul expirat (FE_NO), acum posibil cu dispozitive
portabile
# # Un numr crescut de eozinofile n sputa indus (> 2%) sau o FE_NO crescut n
aerul expirat (> 25 ppb la 50 ml/sec) se ntlnesc la trei sferturi dintre pacienii cu astm,
dar i la o treime din pacienii cu BPOC sau tuse cronic.
# # # Studii recente au asociat mai degrab inflamaia bronic eozinofilic cu
rspunsul la corticosteroizi dect cu fenotipul astmatic.
X Msurarea inflamaiei bronice nu este indicat n practica medical curent
pentru diagnosticul astmului.
Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmului
X Radiografia toracic este recomandat la pacienii cu prezentare atipic sau cu
simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm
X Determinarea numrului de eozinofile din snge poate fi util la unii pacieni.
X Explorarea funcional respiratorie complet (difuziune alveolo-capilar, volume
pulmonare, schimburi gazoase) poate fi util n cazuri selecionate pentru diagnostic
diferenial.
Investigaia alergologic n astm (mai multe detalii n anex)
Prezena antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinit alergic,
dermatit atopic) crete probabilitatea ca un pacient cu simptome respiratorii s aib
astm. Din acest motiv ele trebuie relevate n cursul anamnezei (vezi factori ce cresc
probabilitatea de astm).

# # # # Expunerea pacientului cu astm la aero-alergene la care este sensibilizat

induce simptome de astm i precipit exacerbrile astmatice, i chiar astm fatal.
Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizri la aeroalergene cu
relevan clinic la un pacient cu astm este util pentru stabilirea unor msuri
profilactice (reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat) i eventual pentru
imunoterapie cu extracte alergenice standardizate (vezi seciunea urmtoare), avnd
ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice i a exacerbrilor astmatice i ameliorarea
controlului astmului. Rolul sensibilizrii la aeroalergene n astm scade cu vrsta.
X Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicat la
pacienii cu astm persistent, mai ales la adolesceni i aduli tineri.
Etapele identificrii unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan clinic:
- identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamnez alergologic sistematic
- evaluarea sensibilizrii pacientului la aeroalergenele la care este expus (prin
testare cutanat cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergen-specifice)
- evaluarea semnificaiei clinice a unor teste pozitive n contextul istoricului medical al
pacientului.
Anamneza este insuficient pentru certificarea sensibilizrii la un alergen, cel puin
pentru aeroalergenele de interior. n acelai timp sensibilizarea la un alergen
(confirmat prin teste cutanate sau prin teste in vitro) este nesemnificativ n absena
unui istoric medical care s confirme expunerea la alergenul respectiv i relaia
simptomelor pacientului cu aceast expunere.
Testarea cutanat cu extracte alergenice este investigaia de prim linie n
diagnosticul sensibilizrii IgE mediate la un alergen inhalator ntruct fa de testarea in
vitro este mai ieftin, are sensibilitate similar, rezultatele sunt rapid disponibile i sunt
vizibile pentru pacient ceea ce poate crete compliana pentru msurile profilactice.
Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraului este cea mai folosit. Metoda
testrii prin intradermoreacie este rareori folosit. Provocarea bronic specific cu
alergen este folosit n mod excepional datorit riscului mare de astm amenintor de
via.
Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativ mai scump la testarea
cutanat prick, cu sensibilitate similar, fr risc de reacii sistemice i care poate fi
efectuat i la pacieni la care este contraindicat testarea cutanat.
+ + + Pentru evaluarea sensibilizrii la aeroalergene la pacienii cu astm este
indicat n primul rnd testarea cutanat cu extracte alergenice prin metoda prick
+ + + Testarea cutanat cu extracte alergenice se va efectua doar de ctre un medic
specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate i n condiii de control
optim clinico-funcional al astmului.
+ + + Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicat pentru evaluarea
sensibilizrii la aeroalergene la pacieni cu astm doar n cazurile n care testarea
cutanat prin metoda prick este indisponibil, cu un rezultat neconcludent sau
contraindicat.
X Diagnosticul diferenial al astmului se face cu:
_____________________________________________________________
| Boli cu obstrucie bronic | Boli fr obstrucie bronic |
|_____________________________|_______________________________|
| BPOC
| Tuse cronic de alt cauz
|
| Broniectazii*
| Sindromul de hiperventilaie |
| Corp strin aspirat*
| Disfuncia de corzi vocale
|
| Broniolit obliterant
| Rinita cronic
|
| Stenoze de ci aeriene mari | Refluxul gastroesofagian
|
| Cancer pulmonar*
| Insuficiena cardiac
|
| Sarcoidoz*
| Fibroza pulmonar
|
| *posibil fr obstrucie
| Tromboembolismul pulmonar
|
| bronic la spirometrie
|
|
|_____________________________|_______________________________|

X Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm dac

prezint unul sau mai multe din urmtoarele criterii (BTS, GINA):

- diagnostic incert (simptome, semne atipice)

- elemente neateptate la examenul fizic: hipocratism digital, raluri crepitante,
cianoz
- dispnee continu sau fr wheezing
- raluri sibilante unilateral
- stridor
- durere toracic persistent
- scdere ponderal
- tuse sau expectoraie persistente
- pneumonie non-rezolutiv
- suspiciunea implicrii unor factori profesionali/de mediu.
2.2. MONITORIZAREA ASTMULUI
Parametri de monitorizare
Monitorizarea astmului presupune evaluarea urmtorilor parametri:
- Simptome: diurne, nocturne, limitarea activitilor, calitatea vieii; pot fi evaluate prin
chestionare specifice care sunt disponibile i n limba romn (Asthma Control Test,
www.asthmacontroltest.com.
Asthma
Control
Questionnaire,
www.qoltech.ac.uk/acq.html)
- Msurarea funciei pulmonare: de preferat prin spirometrie, dar posibil i prin
peakflowmetrie; este util mai ales pentru pacienii care subevalueaz simptomele
astmatice i pentru identificarea unui declin al funciei pulmonare
- Frecvena exacerbrilor, curelor de corticosteroid oral, vizitelor la unitatea de primiri
urgene (UPU) i spitalizrilor pentru astm
- Absene de la serviciu sau de la coal din cauza astmului
- Identificarea factorilor declanatori: specifici sau non-specifici
- Identificarea comorbiditilor ce pot mpiedica obinerea controlului bolii
- Verificarea modului de folosire a medicaiei i a complianei la tratament
- Integrarea rezultatelor consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic i
eventual ORL i gastroenterologic.
Evaluarea nivelului de control al bolii
Obiectivul principal al managementului astmului este obinerea i meninerea
controlului bolii. Nu exist dovezi asupra celui mai bun parametru de monitorizare a
bolii astmatice.
# # Intensitatea simptomelor, gradul de alterare al funciei pulmonare, consumul de
beta_2-agonist la nevoie i frecvena exacerbrilor nu coreleaz bine ntre ele, ceea ce
a condus la includerea tuturor acestor caracteristici n msuri compozite de control al
bolii astmatice care sunt recomandate de experi pentru monitorizarea astmului.
X Se recomand clasificarea astmului ca fiind controlat, parial controlat sau
necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai jos.
X Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului
astmului
Exemple de ncadrare:
- astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu asociere de
CSI n doz mic i BADLA)
- astm parial controlat treapta 2 (criterii de astm parial controlat la un pacient tratat
cu CSI n doz mic)
Nivelul de control al astmului (GINA)
______________________________________________________________________________
|
|
Controlat
| Parial controlat | Necontrolat |

|______________________|___________________|___________________|_______________|
| Simptome diurne
| < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | Trei sau mai |
|______________________|___________________|___________________| multe
|
| Limitarea activitii| Absent
| Prezent
| caracteristici|
|______________________|___________________|___________________| de astm
|
| Simptome nocturne
| Absente
| Prezente
| parial
|
|______________________|___________________|___________________| controlat
|
| Consum de beta_2| < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | prezente
|
| agonist la nevoie
|
|
| n orice
|
|______________________|___________________|___________________| sptmn
|
| Funcia pulmonar
| Normal
| < 80% din valoarea|
|
| (PEF sau VEMS)
|
| cea mai bun
|
|
|
|
| (sau prezis)
|
|
|______________________|___________________|___________________|_______________|
| Exacerbri
| Absente
| minim una n
| Una n fiecare|
|
|
| ultimul an*
| sptmn**
|
|______________________|___________________|___________________|_______________|

* o exacerbare sau mai multe n ultimul an include automat pacientul n categoria

parial controlat, indiferent de alte caracteristici, i oblig la reconsiderarea
tratamentului
** o sptmn cu exacerbare este prin definiie o sptmn necontrolat
Identificarea cauzelor de control inadecvat al bolii
Primul pas la pacienii parial controlai sau necontrolai, nainte de trecerea ntr-o
treapt terapeutic superioar, const n evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei
controlului:
- expunerea persistent la factori declanatori, mai ales specifici (alergene,
sensibilizani ocupaionali, AINS)
- non-complian la tratamentul prescris
- tehnic inhalatorie defectuoas
- comorbiditi necontrolate/netratate: rinosinuzit persistent, polipoz nazal, reflux
gastroesofagian, obezitate, apnee n somn, tulburri psihice etc.
- diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un
pacient care nu rspunde la tratament corect administrat).
X La pacienii cu astm parial controlat sau necontrolat se recomand evaluarea
tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului.
Ritmul de monitorizare a astmului:
# # # Monitorizarea astmului la intervale regulate amelioreaz controlul bolii prin
comparaie cu monitorizarea la intervale neregulate sau ntmpltoare, mai ales dac
se nsoete de folosirea unui plan scris de aciune.
# # # # Instruirea medicilor de familie n managementul astmului determin un
control mai bun al bolii la pacienii lor.
# # # Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficient ca i
monitorizarea fa n fa, dar ultima este probabil mai eficient pentru astmul
necontrolat sau tehnic inhalatorie defectuoas.
+ + + Pacienii cu astm trebuie monitorizai la intervale regulate de un medic instruit
n managementul astmului; vizita trebuie s conin un plan scris de aciune pentru
astm.
X Ritmul de monitorizare este variabil n funcie de severitatea bolii: minim o dat pe
an, n mod obinuit o dat la trei luni, mai des pentru pacienii cu astm dificil de
controlat.
+ + Spirometria este indicat cel puin anual pentru identificarea pacienilor cu declin
al funciei pulmonare
Alte mijloace:
- Monitorizarea PEF pe termen lung nu aduce avantaje n plus fa de monitorizarea
simptomelor n strategia de management a astmului moderat-sever la aduli vrstnici, i
nu exist dovezi evidente nici pentru alte grupe de vrst. Ea se poate dovedi util ns

la pacienii cu astm sever, cu exacerbri amenintoare de via, sau la care percepia

simptomelor e slab.
X Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandat de rutin, dar ar putea fi
util la anumite categorii de pacieni
# # # Strategiile de management al astmului avnd drept obiectiv controlul inflamaiei
bronice eozinofilice sau al hiperreactivitii bronice au rezultat ntr-o scdere a
frecvenei i severitii exacerbrilor astmatice prin comparaie cu strategia bazat pe
controlul simptomelor; beneficiile au fost evidente mai ales la pacienii cu astm sever. n
acelai timp aceste metode sunt puin disponibile, scumpe i consumatoare de timp.
- - Msurarea inflamaiei bronice i a hiperreactivitii bronice nu este indicat de
rutin n monitorizarea astmului.
+ + Msurarea inflamaiei bronice i/sau a hiperreactivitii bronice ar putea fi
indicat n cazuri selecionate de astm sever refractar.
X Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru monitorizare n
urmtoarele situaii:
- anual orice pacient cu astm pentru spirometrie
- evaluarea implicrii bolilor asociate n lipsa de control a astmului
- astm care nu este controlat n treapta terapeutic 3 sau mai mare (pentru evaluare
i stabilirea regimului terapeutic)
- astmul controlat n treapta terapeutic 4 sau 5 (evaluare periodic la 3 luni)
- antecedente de exacerbri frecvente i/sau amenintoare de via sau aproape
fatale.
3. MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC AL ASTMULUI
Muli pacieni cu astm i rudele lor consider c exist numeroi factori declanatori
ai astmului din mediu nconjurtor, alimentaie sau alte surse, i c evitarea acestor
factori amelioreaz astmul i reduce sau chiar suprim nevoia de medicamente
antiastmatice. n acelai timp dovezile asupra eficienei msurilor de management nonfarmacologic sunt relativ puine, fiind necesare studii bine controlate asupra diferitelor
intervenii. Cu toate acestea abordarea problemei factorilor declanatori cu pacientul i
familia sa este important nu numai pentru recomandarea msurilor dovedite eficiente,
ct i pentru obinerea unei aderene ct mai bune la tratamentul farmacologic.
Prevenirea primar a astmului const din intervenii aplicate nainte de apariia
astmului pentru reducerea incidenei bolii.
Prevenirea simptomelor i exacerbrilor astmului const din intervenii aplicate dup
apariia astmului pentru ameliorarea controlului bolii.
Prevenirea apariiei astmului
n scopul prevenirii apariiei astmului, aceste msuri se adreseaz populaiei
generale sau unor subpopulaii cu risc crescut de a dezvolta astm.
# # # Fumatul matern n timpul sarcinii se asociaz cu un risc crescut de wheezing n
primii ani de via i de astm la vrsta colar. n acelai timp fumatul parental n primii
ani de via se asociaz cu un risc crescut de astm la vrsta colar i cu o evoluie
mai sever a astmului la aceti copii.
+ + + Medicul trebuie s informeze femeile gravide i prinii copiilor mici asupra
efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de wheezing
recurent n prima copilrie i astm persistent la vrsta colar (i implicit ulterior la
adult)
+ + + Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor femeilor
gravide i prinilor de copii mici care fumeaz
# # Alptarea la sn exclusiv n primele luni e asociat cu o rat sczut de apariie
a wheezingului i astmului n copilrie, mai ales la copii cu prini atopici. Acest efect nu
a fost observat ns n alte studii.

+ + Medicul trebuie s ncurajeze alptarea la sn n primele luni de via ca msur

protectiv n apariia wheezingului i astmului la copil
# # # # Evitarea alergenelor alimentare n timpul sarcinii i alptrii nu previne
apariia astmului la copil dar ar putea afecta nutriia matern i chiar fetal.
- - - Nu este recomandat evitarea alergenelor alimentare n perioada sarcinii i
alptrii ca strategie de prevenie a astmului.
# # Imunizrile din prima copilrie (bacili Calmette-Guerin, pertussis, polio etc.) nu
cresc riscul de alergie sau astm; ele ns pot avea un efect protectiv mic mpotriva
astmului.
+ + Imunizrile din copilrie trebuie efectuate conform Programului Naional de
Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului.
# # Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur
alergen previne apariia unei noi sensibilizri iar imunoterapia cu alergene polenice la
copii cu rinit alergic se nsoete de o inciden mai mic a astmului pe durata a 5
ani. Sunt ns necesare studii suplimentare pentru a putea formula recomandri asupra
rolului imunoterapiei cu extracte alergenice n profilaxia primar a astmului.
Pentru urmtoarele msuri de prevenire sunt insuficiente dovezi pentru a putea
formula recomandri:
- evitarea expunerii la aeroalergene la sugari i copii mici
- folosirea formulelor de lapte praf modificate (hidrolizate, pe baz de soia)
- strategii de diversificare a alimentaiei la sugar
- suplimente nutriionale la sugar sau copil mic
- folosirea de probiotice n timpul sarcinii
3.1. PREVENIREA SIMPTOMELOR I EXACERBRILOR ASTMULUI
Simptomele i exacerbrile astmatice sunt declanate de prezena unor factori
denumii factori declanatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanii, unele
medicamente etc. Reducerea expunerii la aceti factori declanatori poate ameliora
simptomele astmului i preveni apariia exacerbrilor. Interveniile menite pentru
reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca eficiente i uneori foarte
mpovrtoare pentru pacient i familia lui cu att mai mult cu ct muli astmatici
reacioneaz la mai muli factori declanatori. Din acest motiv sunt necesare:
- identificare ct mai precis a legturii dintre factorul declanator i apariia
simptomelor/exacerbrilor astmatice nainte de recomandarea metodelor de reducere a
expunerii
- tratament farmacologic sistematic pentru obinerea i meninerea controlului
astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienilor la expunerea la aceti factori
3.2. PROFILAXIA EXPUNERII LA AEROALERGENE
Expunerea la variate aeroalergene poate declana simptome sau exacerbri
astmatice la astmaticii sensibilizai. Msurile de reducere a concentraiei de
aeroalergene din mediul ambiant sunt deseori recomandate acestor pacieni i
integrate planului general de management al astmului, dei dovezile privind rolul unui
climat cu coninut minim n aeroalergene n ameliorarea simptomelor astmaticilor
alergici sunt controversate.
3.2.1. Acarienii din praful de cas
# Mutarea ntr-un mediu hipoalergenic la altitudine se nsoete n studii necontrolate
de ameliorarea astmului.
# # Folosirea huselor impermeabile ar putea s se nsoeasc de reducerea
tratamentului antiastmatic necesar i de ameliorarea funciei pulmonare.
# # # # Metodele fizice i chimice folosite pentru reducerea expunerii la acarienii din
praful de cas sunt eficiente n reducerea concentraiei alergenice dar nu se nsoesc

de ameliorarea astmului ntr-o meta-analiz recent; o explicaie ar putea fi reducerea

insuficient a concentraiei alergenice dar i heterogenitatea studiilor analizate.
n concluzie pe baza dovezilor existente nu este evident eficiena metodelor de
reducere a acarienilor fiind necesare studii mai mari i care combin mai multe metode
aplicate concomitent; cu toate acestea muli pacieni astmatici i familiile lor sunt foarte
dornici s ncerce aceste metode.
X Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la acarienii din praful de cas i care
doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare
urmtoarele:
- Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilot
- Splarea lenjeriei de pat sptmnal la 55 - 60 grade C
- Reducerea umiditii mediului interior sub 60% (ideal 30 - 50%)
- ndeprtarea covoarelor
- ndeprtarea obiectelor ce acumuleaz praful
- ndeprtarea jucriilor de plu
- Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i saci de praf cu filtru dublu
3.2.2. Alte alergene
Expunerea la fungi a fost asociat cu apariia exacerbrilor astmatice, spitalizri
pentru astm i deces prin astm, dar nu s-au efectuat studii controlate privind eficiena
reducerii expunerii la fungi n ameliorarea controlului astmului.
X Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la fungi i care doresc s ncerce metode
de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele:
- ndeprtarea sau curarea obiectelor acoperite de mucegai
- curarea pereilor
- reducerea umiditii sub 50%
Alergenele perilor de animale sunt inductori puternici ai simptomelor i exacerbrilor
astmatice, dar efectul ndeprtrii animalului din cas este incert, probabil i din cauz
c aceste alergene sunt ubicuitare i pot fi evideniate inclusiv n medii fr animale
(ex. coli, transport public).
X Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la peri de animale i care doresc s
ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele:
- ndeprtarea animalului din cas
- dup ndeprtarea animalului din cas folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i saci
de praf cu filtru dublu
Reducerea expunerii la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este i
mai dificil de realizat.
X Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la aeroalergene de exterior i care doresc
s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare
urmtoarele:
- meninerea uilor i ferestrelor nchise n zilele cu concentraie mare a
aeroalergenelor implicate
- folosirea aerului condiionat
3.3. EVITAREA ALTOR FACTORI DECLANATORI
3.3.1. Fumatul pasiv i activ
Fumatul activ sau pasiv se nsoete de alterarea calitii vieii, a funciei pulmonare,
creterea nevoii de medicaie de salvare i de scderea efectului corticosteroizilor
inhalatori mai ales la copii dar i la adolesceni i aduli.
# # Oprirea fumatului la aduli amelioreaz calitatea vieii i simptomele astmatice i
scade nevoia de medicaie antiastmatic; efectele opririi expunerii indirecte la fum de
igar au fost observate mai ales la copii, dar probabil sunt valabile i la aduli i
adolesceni.

+ + + Medicul trebuie s informeze familia pacientului cu astm asupra efectelor

expunerii la fum de igar asupra acestuia
+ + + Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor
pacienilor astmatici care fumeaz
3.3.2. Ali poluani aerieni
Episoadele de poluare aerian intens se asociaz cu "epidemii" de exacerbri
astmatice, mai puin evident la pacienii cu astm bine controlat cu medicaie
antiastmatic.
X La pacienii cu astm dificil de controlat se recomand evitarea efecturii de eforturi
fizice n perioadele de poluare intens, pe vreme foarte rece i uscat.
3.3.3. Alergeni profesionali (vezi astmul ocupaional)
3.3.4. Aditivi alimentari
Sulfiii au fost implicai n producerea exacerbrilor astmatice severe; recomandarea
evitrii lor trebuie s fie bine fundamentat, similar cu alte substane din alimente
pentru care riscul de exacerbare este minim.
3.3.5. Medicamente
Se recomand interzicerea administrrii de aspirin sau alte AINS la pacienii care
prezint intoleran la aceste medicamente (vezi astmul la AINS). Supravegherea
atent medical se recomand i n cazul tratamentului cu beta-blocani, inclusiv cei cu
administrare intraocular.
3.4. ALTE INTERVENII
3.4.1. Imunizri
# # # # Vaccinarea antigripal cu virus inactivat nu induce agravarea astmului la
adolesceni i aduli inclusiv la cei cu astm dificil de tratat. Efectul favorabil de prevenire
a exacerbrilor astmatice induse de grip este incert. Rspunsul imun la imunizarea cu
vaccin antigripal ar putea fi diminuat la cei care iau doze mari de corticosteroizi
inhalatori. Nu exist dovezi pentru un efect favorabil al vaccinrii antipneumococice la
astmatici.
+ + + Vaccinarea antigripal i antipneumococic la aduli i adolesceni cu astm
trebuie recomandat la fel ca la cei fr astm.
Scderea ponderal la obezi cu astm
# # # Scderea ponderal la pacienii obezi cu astm se nsoete de ameliorarea
controlului astmului
+ + Scderea ponderal este recomandat la toi pacienii obezi cu astm pentru
ameliorarea controlului astmului ca i pentru efectele sanogene generale.
Comorbiditi
Rinita, sinuzita i polipoza nazal se asociaz frecvent cu astmul. Tratamentul
rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinit-astm).
# # # # Tratamentul refluxului gastroesofagian nu amelioreaz simptomele astmatice
sau funcia pulmonar la pacieni ce asociaz cele dou afeciuni. Nu exist studii la
pacienii cu astm dificil de tratat.
- - - Nu este indicat tratamentul de rutin al refluxului gastroesofagian la pacienii
astmatici care asociaz aceast afeciune pentru ameliorarea controlului astmului.
3.4.2. Metode de medicin alternativ i complementar
# # # # Aparatele de ionizare a aerului cu ioni negativi sau pozitivi nu aduc nici un
beneficiu n reducerea simptomelor astmatice.
- - - Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate n tratamentul astmului
Nu exist dovezi pentru a putea face recomandri asupra efectului acupuncturii,
fitoterapiei i homeopatiei n astm.

3.5. IMUNOTERAPIA SPECIFIC CU VACCINURI ALERGENICE (ITS-VA)

# # # # O meta-analiz ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei specifice
prin injecie subcutanat (36 cu acarieni din praful de cas, 20 cu polen, 10 cu alergene
animale, dou cu cladosporium, unul cu latex i 6 cu alergene multiple) a artat
reducerea nivelului de simptome, a medicaiei antiastmatice i a hiperreactivitii
bronice dup ITS. n plus, ITS poate preveni dezvoltarea de noi sensibilizri la
astmaticii monosensibili.
# O analiz retrospectiv pe 20 ani a indicat o rat foarte mic a reaciilor sistemice
(1,08% dintre pacieni i 0,01% din totalul injeciilor), majoritatea fiind uoare-moderate
i rapid responsive la tratament. Astfel n condiiile respectrii criteriilor de selecie a
pacienilor i a alegerii corecte a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariiei
reaciilor sistemice este mic. Cu toate acestea pot apare reacii severe, potenial fatale.
Factorii de risc pentru reacii sistemice severe includ: astmul simptomatic sau
exacerbarea astmatic, reaciile sistemice anterioare, reacii locale > 25 mm,
premedicaia cu ageni beta-blocani, erori de dozare, administrarea vaccinului
alergenic n condiiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenic (ex. vrful
sezonului polenic), status nalt de hipersensibilizare.
+ + ITS subcutanat trebuie luat n consideraie la pacienii cu astm cu sensibilizare
clinic relevant la un aeroalergen demonstrat prin teste cutanate pozitive i una dintre
urmtoarele condiii:
- rspuns nesatisfctor la farmacoterapie, profilaxia expunerii la aeroalergene sau
ambele
- dorina pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen lung
- coexistena cu rinita alergic
- - - ITS subcutanat nu este indicat la pacienii cu astm sever sau necontrolat
X ITS cu VA trebuie efectuat numai de ctre medicul specialist alergolog cu
pregtire specific i n condiiile existenei suportului terapeutic potenial necesar
pentru reacii sistemice severe.
Selecia vaccinului alergenic trebuie s se bazeze pe istoricul detaliat al simptomelor
relevante, cunoaterea aerobiologiei locale/regionale a alergenilor suspectai i
corelaia cu rezultatele testelor in vivo de determinare a IgE specifice. Nu exist
suficiente dovezi pentru iniierea ITS pe baza rezultatelor IgE specifice din testele in
vitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice standardizate ce conin numai alergene
clinic relevante. EAACI (Academia European de Alergologie i Imunologie Clinic) nu
recomand folosirea preparatelor alergenice mixte; eficiena este mai mare n cazul
folosirii unui singur preparat alergenic, la pacienii cu monosensibilizare.
X ITS cu VA trebuie efectuat numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate,
dup confirmarea sensibilizrii relevante clinic prin teste cutanate alergologice.
Vaccinurile alergenice sublinguale (VA-sl) sunt larg utilizate n Europa i sunt
disponibile i n Romnia, fiind preferate n unele ri n special din considerente de
siguran i complian a pacienilor (n special a copiilor) la administrarea mult mai
facil.
# # # # O metaanaliz recent ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a demonstrat
eficiena VA-sl n reducerea simptomelor de astm, a medicaiei concomitente i
ameliorarea funciei pulmonare. Nu s-au semnalat reacii sistemice ci doar efecte
locale, minime. Magnitudinea efectului nu a fost ns foarte mare.
+ + ITS sublingual poate fi luat n considerare la pacienii care au indicaie de ITS
subcutanat (vezi mai sus) ca o alternativ mai sigur i mai comod.
VA pentru imunoterapia oral sau intranazal nu sunt nc disponibile n Romnia iar
efectele lor sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii suplimentare.
4. MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC N ASTM

4.1. DISPOZITIVE INHALATORII

Calea de administrare a medicamentelor antiastmatice poate fi inhalatorie sau
sistemic (oral sau parenteral). Avantajul cii inhalatorii const n administrarea direct
a medicamentului la nivelul cilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic de efecte
secundare sistemice. Exist mai multe feluri de dispozitive inhalatorii folosite n
tratamentul astmului.
Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI) necesit pentru folosire antrenament i
coordonare ntre eliberarea dozei i inspir. Aceste dispozitive pot fi folosite la toi
pacienii astmatici indiferent de severitate, inclusiv n timpul exacerbrilor. Pentru cei
care nu pot nva tehnica corect de inhalare se pot utiliza dispozitive cu
autodeclanare (eliberarea dozei n momentul inspirului pacientului) sau camer de
inhalare (spacer).
Medicaia aflat n aceste dispozitive este disponibil acum doar ca soluie n
hidrofluoroalcan (HFA). Pentru pacienii aflai sub tratament cu dispozitive pe baz de
clorfluorocarbon echivalena este descris mai jos.
# # # # Echivalena dozelor ntre dispozitivele pe baz de HFA i cele pe baz de
clorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazon, salbutamol i beclometazon este de 1:1 cu
excepia beclometazonei dipropionat ultrafin (Qvar, deocamdat indisponibil n
Romnia) pentru care raportul este de 1:2 (doza BDP-HFA ultrafin echivalent este
jumtate din doza de BDP-CFC)
+ + + Salbutamolul, fluticazona i beclometazona CFC vor fi nlocuite cu cele HFA la
aceeai doz, cu excepia beclometazonei ultrafine la care nlocuirea se va face la
jumtate din doza CFC
Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscat (DPI) sunt mai uor de folosit ntruct nu
necesit o coordonare ntre eliberarea dozei i inspir, dar necesit un flux inspirator
minim pe care unii pacieni (mai ales cei cu disfuncie sever ventilatorie) nu-l pot
atinge. Din aceast categorie fac parte: turbuhaler, diskus, miat-haler.
Nebulizatoarele sunt rar utilizate n tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite n
tratamentul exacerbrilor, mai ales severe (vezi Managementul Exacerbrilor
Astmatice).
# # # # Nu exist diferene de eficien ntre administrarea medicaiei inhalatorii
(beta_2-agonist sau corticosteroid) prin pMDI +/- camer de inhalare i DPI la aduli i
adolesceni att n tratamentul cronic al astmului ct i n cazul tratamentului
exacerbrilor astmatice non-severe. Pentru unele medicamente dozele necesit
ajustare cnd se face trecerea de la MDI la DPI.
+ + + pMDI +/- camer de inhalare este la fel de eficient ca i DPI n administrarea
de (beta_2-agonist sau corticosteroid n astmul stabil.
X Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face n funcie de
preferinele pacientului, cost i de abilitatea pacientului de a-l folosi corect.
# # # # Corectitudinea administrrii se mbuntete semnificativ dup instruirea
pacientului n folosirea dispozitivului respectiv
+ + + Prescriei dispozitive inhalatorii numai dup ce pacienii au fost instruii pentru
folosirea lor i au demonstrat o tehnic satisfctoare de inhalare.
4.2. OBIECTIVUL TRATAMENTULUI
Scopul tratamentului n astmul bronic l reprezint obinerea i meninerea
controlului bolii cu medicaia minim necesar.
n funcie de anumii parametri astmul poate fi controlat, parial controlat sau
necontrolat (vezi Monitorizarea astmului):
Nivelul de control al astmului (GINA)

______________________________________________________________________
________
|
|
Controlat
| Parial controlat | Necontrolat |
|______________________|___________________|___________________|_______________|
| Simptome diurne
| < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | Trei sau mai |
|______________________|___________________|___________________| multe
|
| Limitarea activitii| Absent
| Prezent
| caracteristici|
|______________________|___________________|___________________| de astm
|
| Simptome nocturne
| Absente
| Prezente
| parial
|
|______________________|___________________|___________________| controlat
|
| Consum de beta_2| < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | prezente
|
| agonist la nevoie
|
|
| n orice
|
|______________________|___________________|___________________| sptmn
|
| Funcia pulmonar
| Normal
| < 80% din valoarea|
|
| (PEF sau VEMS)
|
| cea mai bun
|
|
|
|
| (sau prezis)
|
|
|______________________|___________________|___________________|_______________|
| Exacerbri
| Absente
| minim una n
| Una n fiecare|
|
|
| ultimul an*
| sptmn**
|
|______________________|___________________|___________________|_______________|

* o exacerbare sau mai multe n ultimul an include automat pacientul n categoria

parial controlat, indiferent de alte caracteristici, i oblig la reconsiderarea
tratamentului
** o sptmn cu exacerbare este prin definiie o sptmn necontrolat
X Se recomand clasificarea astmului ca fiind controlat, parial controlat sau
necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai sus.
X Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului
astmului.
X n practica clinic pacienii ar putea avea obiective diferite, punnd n balan
obinerea controlului astmului cu efectele secundare poteniale i inconvenientele
tratamentului antiastmatic necesar pentru a obine acest control.
4.3. MEDICAMENTELE ANTIASTMATICE
Medicamentele folosite n astm se mpart n dou categorii:
Medicaia de salvare se administreaz pentru ameliorarea simptomelor/exacerbrilor
astmatice dup ce au aprut. Ea este descris mai jos pentru tratamentul simptomelor
cronice precum i la capitolul Managementul Exacerbrilor Astmului.
Medicaia de control se administreaz zilnic pe termen lung n scopul obinerii i
meninerii controlului bolii. Exist mai multe categorii de medicamente de control:
- corticosteroizi inhalatori (CSI)
- antileucotriene (AL)
- beta_2-agoniti cu durat lung de aciune (BADLA)
- teofilina retard (Tf)
- corticosteroid oral (CSO)
Alte medicamente sunt mai rar folosite: anti-IgE, imunosupresoare.
4.4. TREPTE TERAPEUTICE
Medicamentele antiastmatice de control se administreaz n 5 trepte terapeutice,
treptele superioare constnd din administrarea mai multor medicamente i/sau n doze
mai mari fa de treptele inferioare. Scopul este de a urca treptele terapeutice pentru a
obine controlul i apoi de a le cobor atunci cnd controlul este bun, ajustnd astfel
permanent medicaia antiastmatic la nevoile actuale ale pacientului (vezi algoritmul de
tratament cronic al astmului). n cele ce urmeaz vom detalia cele 5 trepte terapeutice.
Treapta terapeutic 1
Nu necesit medicaie de control. Se adreseaz pacienilor cu astm care au
manifestri suficient de rare i de puin importante nct nu necesit un tratament cronic
zilnic pentru a le preveni. Medicaia de salvare va fi descris aici, fiind singura

medicaie folosit n aceast treapt, dar ea este indicat n toate treptele terapeutice
pentru ameliorarea simptomelor.
Medicamentele care cu aciune bronhodilatatoare de scurt durat sunt: beta_2agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA), bromura de ipratropium,
beta_2-agonist oral, aminofilina rapid (BTS). Dintre acestea BADSA intr mai rapid n
aciune dect bromura de ipratropium i au efecte secundare mai puine dect beta_2agonist oral sau teofilina. Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamol, terbutalin i
fenoterol.
+ + + Prescriei un beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA) ca
medicaie de salvare la toi pacienii cu astm pentru ameliorarea simptomelor.
+ + Prescriei bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaie de salvare la
pacienii cu astm care prezint efecte adverse importante la BADSA
- - - Nu prescriei beta_2-agonist comprimate sau sirop sau aminofilin rapid per os
ca medicaie de salvare la aduli sau adolesceni cu astm dect n cazuri excepionale
Formoterolul, un beta_2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA), are
aciune rapid i poate fi folosit i ca medicaie de urgen datorit instalrii rapide a
efectului; este folosit ca medicaie de salvare mai ales n combinaie cu CSI.
# # # # Folosirea BADSA la nevoie este cel puin la fel de eficient ca i
administrarea regulat la 6 ore.
+ + + Prescriei LA NEVOIE beta_2-agonistul inhalator cu durat scurt de aciune
pentru ameliorarea simptomelor astmatice.
# # # Numrul de doze administrate de BADSA reprezint un indicator al nivelului de
control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lun denot un astm
sever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal. Folosirea frecvent se
nsoete i de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie.
+ + + La pacienii ce folosesc beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune n
mod excesiv se recomand reevaluarea tratamentului antiastmatic de control.
Astmul indus de efort este frecvent expresia unui control insuficient al bolii i
necesit urcarea unei trepte terapeutice, inclusiv administrarea sau creterea dozei de
CSI. Toate medicamentele antiastmatice de control administrate cronic sunt eficiente
mpotriva astmului indus de efort [2]. BADLA i antileucotrienele ofer o protecie mai
ndelungat mpotriva astmului de efort dect BADSA.
+ + + Medicaia de elecie pentru administrare imediat nainte de efort este un
beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune
+ + + La pacienii cu astm indus de efort sub tratament cu corticosteroizi inhalatori se
recomand asocierea de antileucotriene sau de beta_2-agonist inhalator cu durat
lung de aciune
Treapta terapeutic 2
n aceast treapt este administrat un singur medicament de control.
# # # Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficient la pacieni cu astm
care prezint oricare dintre urmtoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe
sptmn, consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn, trezire nocturn cel puin
o dat pe sptmn sau minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2
ani. Prin extrapolare este probabil rezonabil s folosim aceste criterii i pentru
introducerea altor medicaii de control.
+ + + Se recomand introducerea medicaiei antiastmatice de control n prezena
uneia din:
- simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn
- consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn
- trezire nocturn cel puin o dat pe sptmn
- minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani

a. Corticosteroizii inhalatori (CSI)

# # # # Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficient medicaie de control la aduli
i adolesceni pentru ameliorarea simptomelor, a funciei pulmonare i prevenirea
exacerbrilor.
+ + + Corticosteroizii inhalatori sunt medicaia de elecie i de prim intenie n
tratamentul de control al astmului la aduli i adolesceni, pentru atingerea obiectivelor
tratamentului.
# # # Administrarea unei doze mari iniial de CSI urmat de scderea ei nu ofer nici
un beneficiu fa de administrarea de la nceput a unei doze mici echivalente cu 200 400 micrograme de budesonid.
# # # Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creterea dozei de CSI
contracareaz acest efect.
# # # Eficiena este mai bun la administrarea de dou ori pe zi cu excepia
ciclesonidului care se administreaz n doz unic; dup obinerea controlului bolii CSI
n doze mici se pot administra o dat pe zi indiferent de preparat.
Doze echivalente de corticosteroid inhalator grupate n trei categorii (mic, medie,
mare) sunt figurate n tabel; ele pot diferi i n funcie de dispozitivul inhalator folosit
_______________________________________________________________
| Medicament
| Doz mic | Doz medie | Doz mare
|
|
|(micrograme)| (micrograme) | (micrograme) |
|___________________|____________|______________|_______________|
| Beclometazon
| 200 - 500 | > 500 - 1000 | > 1000 - 2000 |
| dipropionat
|
|
|
|
|___________________|____________|______________|_______________|
| Budesonid
| 200 - 400 | > 400 - 800 | > 800 - 1600 |
|___________________|____________|______________|_______________|
| Ciclesonid
| 80 - 160
| > 160 - 320 | > 320 - 1280 |
|___________________|____________|______________|_______________|
| Fluticazon
| 100 - 250 | > 250 - 500 | > 500 - 1000 |
|___________________|____________|______________|_______________|
| Mometazon furoat | 200 - 400 | > 400 - 800 | > 800 - 1200 |
|___________________|____________|______________|_______________|

Efectele secundare la dozele mici i medii sunt cele locale i constau n: candidoz
orofaringian, disfonie i ocazional tuse prin iritaia cilor aeriene. Aceste inconveniene
pot fi depite prin utilizarea unei camere de inhalare i/sau gargar cu ap dup
fiecare administrare. Reaciile adverse sistemice sunt rare la doze de pn la 800
micrograme budesonid sau echivalent, dar efecte adverse osoase sunt posibile la doze
mari i foarte mari de CSI. Nu exist dovezi c CSI cresc riscul infeciilor pulmonare,
inclusiv tuberculoza; CSI nu sunt contraindicai la pacienii cu tuberculoz.
X CSI se administreaz iniial n doz mic (400 micrograme budesonid sau
echivalent).
+ + + CSI se administreaz iniial de dou ori pe zi cu excepia ciclesonidului care se
administreaz o dat pe zi
+ + + Dup obinerea controlului bolii dozele mici de CSI se pot administra o dat pe
zi
X Reducei doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii.
X Avertizai pacientul astmatic fumtor c fumatul reduce eficiena CSI
+ + Luai n considerare administrarea unei doze mai mari de CSI la pacienii
astmatici care fumeaz
b. Antileucotriene
# # # # Administrate n monoterapie amelioreaz simptomele, funcia pulmonar i
reduc exacerbrile.
# # # # Eficiena administrrii AL n monoterapie este inferioar CSI
# # Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene n monoterapie ar
putea apare la pacienii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu efecte

adverse persistente locale ale CSI sau care asociaz rinit alergic precum i cei cu
astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene.
Montelukast este singurul preparat disponibil n Romnia i se administreaz la
aduli i adolesceni n doza de 10 mg pe zi.
Efectele secundare sunt puine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurile
de sindrom Churg-Strauss raportate la unii pacieni aflai n tratament cu antileucotriene
i aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind manifeste
clinic odat cu reducerea dozei de corticosteroizi orali i/sau inhalatori.
+ + Luai n considerare administrarea de antileucotriene ca alternativ la o doz
mic de CSI la pacienii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efecte
secundare locale semnificative ale CSI sau au asociat rinit alergic.
c. Teofilina
# # # Teofilina retard n monoterapie este inferioar ca eficacitate fa de CSI n doz
mic, cu reacii adverse frecvente.
- - - Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n monoterapie n
astm dect n situaii excepionale
d. Beta_2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA)
- - - Beta_2-agonistul inhalator cu durat lung de aciune (BADLA) nu trebuie
administrat ca medicaie de control n monoterapie n astm
Treapta terapeutic 3
O proporie din pacieni nu pot fi controlai cu doze mici de CSI. Opiunile prezente n
aceast situaie sunt fie adugarea unui al doilea medicament, fie creterea dozei de
CSI.
Doza de CSI la care este eficient introducerea unui al doilea medicament este
insuficient precizat; muli pacieni ns beneficiaz de aceast asociere ncepnd de la
doze mici de CSI (echivalent cu 200 - 400 micrograme budesonid pe zi).
e. Beta_2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA)
# # # # Asocierea BADLA reprezint cea mai eficient alternativ la pacienii
insuficient controlai cu o doz mic de CSI.
# # # # Dispozitivele cu combinaii fixe CSI + BADLA confer complian mai bun la
tratament, fr diferene ns n ceea ce privete eficiena clinic fa de administrarea
lor n dispozitive separate.
Reaciile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovascular,
tremor al musculaturii scheletice i hipopotasemie.
Nu a fost demonstrat creterea riscului de moarte subit sau de necesitate de
intubaie la utilizarea combinaiei CSI + BADLA comparativ cu CSI n monoterapie.
+ + + Asocierea BADLA la CSI reprezint prima opiune la pacienii cu astm ce nu
poate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra n inhalatoare separate sau
ntr-un singur inhalator.
# # # # Pentru pacienii care folosesc n terapia combinat formoterolul i
budesonidul, aceasta poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca
medicaie de salvare administrat la nevoie. Aceast strategie s-a dovedit a fi eficient
n reducerea exacerbrilor folosind doze medii mai mici CSI.
+ + La pacienii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol n combinaie fix, ea
poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca medicaie de salvare.
Alte opiuni terapeutice
# # # # Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficient dar mai puin
eficient dect asocierea BADLA n majoritatea studiilor.

# # # Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficient n astmul asociat cu rinit

alergic.
+ + La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asocierea
antileucotrienelor este o opiune eficient, mai ales n cazul asocierii cu rinit alergic.
# # # Asocierea teofilinei la doz mic de CSI este eficient la pacienii care nu sunt
controlai cu CSI n doz mic, dar mai puin eficient dect asocierea BADLA i cu mai
multe efecte secundare.
Reaciile secundare apar n special la doze mari (peste 10 mg/kg corp/zi) i constau
n: tulburri gastrointestinale (grea, vrsturi, scaune moi), tahiaritmii, convulsii,
cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat n diferite circumstane (boli febrile,
insuficien cardiac, afeciuni hepatice) sau de medicamente administrate
concomitent, existnd riscul supradozrii sau subdozrii acestora. A fost demonstrat c
folosirea de doze mici asigur beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime i
fr necesitatea monitorizrii nivelelor plasmatice.
+ + La pacienii ce nu sunt controlai cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei retard
n doze de 8 - 10 mg/kg corp este o opiune mai puin eficient i cu efecte secundare
mai mari.
# # # # Creterea dozei de CSI la pacieni care nu sunt controlai de doze mici s-a
dovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea medicament
+ + La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creterea dozei
de CSI este o alternativ mai puin eficient dect asocierea unui al doilea medicament.
Treapta terapeutic 4
O mic proporie din pacienii cu astm nu pot fi controlai n treapta terapeutic 3.
Studiile existente la aceti pacieni sunt puine i de calitate joas. Din acest motiv
recomandrile sunt opionale i extrapolate din studii pe alte categorii de pacieni
X Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3 trebuie trimii la
un medic specialist n astm.
+ + Asocierea de CSI n doz medie - mare cu BADLA reprezint opiunea preferat
la pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3.
+ + Asocierea de antileucotriene i/sau teofilin retard poate fi luat n considerare la
aceti pacieni. Asocierea teofilinei se nsoete de mai multe efecte secundare dect
alte opiuni.
X Un medicament care nu s-a dovedit eficient dup administrare timp de 2 - 3 luni
trebuie oprit.
Treapta terapeutic 5
O foarte mic proporie din pacieni au astm ce nu poate fi controlat n treapta
terapeutic 4.
Dovezile pentru recomandrile de mai jos sunt i mai puine dect n treapta 4.
X Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 4 trebuie trimii la
un centru de referin pentru astm sever.
# Adugarea corticoizilor orali (CSO) este eficient.
# # # # Administrarea CSO pe termen lung se nsoete de efecte secundare
semnificative.
X Administrarea corticosteroizilor orali n doz mic este tratamentul de elecie la
aceti pacieni, n doza minim necesar.
# # # # Administrarea de doze mari de CSI este eficient n reducerea dozei de
CSO.

+ + + La pacienii cu tratament cronic cu CSO se recomand administrarea de doze

mari de CSI (1,6 mg budesonid sau echivalent) n ncercarea de reducere a dozei de
CSO la minim.
# # # Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se nsoete de o scdere a numrului
de exacerbri la o categorie limitat de pacieni cu astm alergic sever necontrolai de
CSI i CSO. Costul foarte mare al acestui medicament limiteaz folosirea lui.
X Administrarea anti-IgE se va face doar n centre specializate de astm sever, n
condiiile unui protocol strict de selecie a pacienilor
Strategia tratamentului n trepte (Figura 2)
Scopul tratamentului este obinerea i meninerea controlului bolii cu terapia de
control minim necesar.
X nceperea tratamentului de control se va face:
- n treapta terapeutic 2 pentru majoritatea pacienilor
- n treapta terapeutic 3 pentru pacienii ce prezint manifestri similare cu cele ale
astmului necontrolat
Controlul astmului se obine urcnd treptele terapeutice pn la obinerea acestuia.
Pentru cele mai multe clase de medicamente ameliorarea clinic ncepe la cteva zile
de la iniierea tratamentului, dar beneficiul complet poate fi evident doar dup 3 - 4 luni
uneori chiar mai mult, n formele severe.
X nainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate:
- aderena la tratament i tehnica inhalatorie
- evitarea factorilor declanatori
- existena i tratamentul corect al comorbiditilor
Odat atins, controlul trebuie meninut. n cazul pierderii controlului sau de apariie a
unei exacerbri tratamentul de control trebuie reconsiderat. Nu se cunoate cu
exactitate care sunt momentul optim, secvena i magnitudinea reducerii tratamentului
n astm, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul n funcie de combinaia de
medicamente de control utilizat i de dozele necesare pentru a menine controlul.
X n funcie de nivelul de control atins se va proceda n felul urmtor:
- n cazul atingerii controlului bolii se va cobor o treapt terapeutic
- n cazul atingerii unui control parial al bolii se va rmne pe aceeai treapt
terapeutic i se va lua n considerare urcarea unei trepte
- n cazul astmului necontrolat se va urca o treapt terapeutic
- n cazul unei exacerbri aceasta va fi tratat corespunztor.
Coborrea unei trepte atunci cnd se obine controlul astmului timp de 3 luni
consecutiv i se poate face n felul urmtor
X La cei cu CSI n doze medii - mari n monoterapie sau asociere se va reduce doza
de CSI la 3 luni
X La cei cu asociere de CSI n doz mic cu un alt medicament de control se va opri
acest medicament
X Medicaia de control n treapta terapeutic 2 poate fi oprit dup un an de control
al bolii
Tratamentul Astmului
Ajustarea tratamentului de control al astmului se face n funcie de nivelul de control
______________________________________________________________________
________
|
|
Controlat
| Parial controlat | Necontrolat |
|______________________|___________________|___________________|_______________|
| Simptome diurne
| >/= 2 ocazii/spt.| > 2 ocazii/spt. | Trei sau mai |
|______________________|___________________|___________________| multe
|

| Limitarea activitii| Absent

| Prezent
| caracteristici|
|______________________|___________________|___________________| de astm
|
| Simptome nocturne
| Absente
| Prezente
| parial
|
|______________________|___________________|___________________| controlat
|
| Consum beta_2| >/= 2 ocazii/spt.| > 2 ocazii/spt. | prezente
|
| agonist la nevoie
|
|
| n orice
|
|______________________|___________________|___________________| sptmn
|
| Funcia pulmonar
| Normal
| < 80% din cea mai |
|
| (PEF sau VEMS)
|
| bun (sau prezis)|
|
|______________________|___________________|___________________|_______________|
| Exacerbri
| Absente
| >/= 1 n ultimul | Una n fiecare|
|
|
| an
| sptmn
|
|______________________|___________________|___________________|_______________|
|
_________________________________________|
|
_
________v___________ |S| ____________________________________
| Nivelul de control | |C| | Ajustarea tratamentului de control |
|____________________| |A| |____________________________________|
________________________|D|_______________________________________
| Controlat
|E| Rmi pe aceeai treapt sau coboar | _
|________________________ \/_______________________________________| |
| Parial controlat
/\ Consider s urci o treapt
| |
|________________________|C|_______________________________________|
>___
| Necontrolat
|R| Urc o treapt
| |
|
|________________________|E|_______________________________________| _|
|
| Exacerbare
|| Trateaz ca exacerbare
|
|
|________________________|T|_______________________________________|
|
|E|
|
|_|
_____________________________________|
|
v
TREPTE TERAPEUTICE
______________________________________________________________________________
|
|Treapta|
Treapta 2
|
Treapta 3
|
Treapta 4
| Treapta 5|
|
|
1
|
|
|
|
|
|_________|_______|_______________|________________|________________|__________|
|
| Educaia pacientului, controlul factorilor declanatori
|
|_________|____________________________________________________________________|
|
| Bronhodilatator cu aciune rapid la nevoie
|
|_________|____________________________________________________________________|
|Medicaie|Nu e
|Una din
|Una din
|Adaug una sau |Adaug una|
|de
|necesar|
|
|mai multe
|sau ambele|
|control |
|_______________|________________|________________|__________|
|
|
|CSI doz mic |CSI doz mic + |CSI doz medie -|Steroid
|
|
|
|
|BADLA
|mare + BADLA
|oral
|
|
|
|_______________|________________|________________|__________|
|
|
|Antileucotriene|CSI doz
|Antileucotriene |Anti-IgE |
|
|
|
|medie - mare
|
|
|
|
|
|_______________|________________|________________|__________|
|
|
|
|CSI doz mic + |Teofilin retard|
|
|
|
|
|antileucotriene |
|
|
|
|
|_______________|________________|________________|__________|
|
|
|
|CSI doz mic + |
|
|
|
|
|
|teofilin retard|
|
|
|_________|_______|_______________|________________|________________|__________|

Figura 2. Algoritmul tratamentului Astmului

Figura 2Lex: Figura 2
5. MANAGEMENTUL EXACERBRII ASTMATICE (EXA)
Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de
intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing i senzaia de
constricie toracic) dincolo de nivelul obinuit cronic, asociat cu o scdere a debitului
aerian expirator ce poate fi cuantificat prin msurarea funciei pulmonare (VEMS sau
PEF).
Exacerbarea astmatic:
- poate fi prima manifestare a bolii astmatice
- se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o
minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore

- intensificarea simptomelor i creterea consumului de medicaie simptomatic apar

de obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF)
- alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai precis al
severitii exacerbrii dect intensitatea simptomelor
X Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare astmatic la orice
pacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o apariie/agravare a simptomelor
astmatice dincolo de nivelul obinuit al simptomelor astmatice cronice
5.1. PREVENIREA DECESELOR PRIN ASTM
Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele eseniale ale
managementului exacerbrilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin:
- identificarea pacienilor la risc de deces prin astm
- tratamentul prompt i corect al ExA severe i amenintoare de via (vezi mai jos)
# # # Caracteristicile pacienilor la risc de astm fatal sau potenial fatal au fost
identificate prin anchete confideniale asupra deceselor prin astm i prin studii
observaionale sau caz-control:
- astm sever (una sau mai multe):
- antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau acidoz respiratorie)
spitalizare pentru ExA sever n ultimul an
- vizite repetate la UPU pentru ExA n ultimul an
- tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral
- consum mare de beta_2-agonist cu aciune rapid (> 2 flacoane salbutamol
inhalator pe lun)
- astm "fragil" ("brittle" asthma)
- management medical deficitar (una sau mai multe):
- tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral)
- consum excesiv de beta_2-agonist
- absena monitorizrii obiective a bolii astmatice (prin msurarea funciei pulmonare)
- absena planurilor scrise de management
- caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe):
- non-complian la tratament sau monitorizare
- neprezentare la control medical
- externare din spital la cerere
- psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum major de tranchilizante sau
sedative, abuz de alcool sau droguri
- dificulti de nvare
- obezitate
- omaj, venituri reduse, izolare social, stres sever domestic, marital sau legal
+ + + Medicul trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management medical
inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de
deces prin astm.
X Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm "fragil" i cu astm sever
refractar trebuie urmrii indefinit de un medic specialist n astm
X Pacienii cu antecedente de exacerbare astmatic sever ce a necesitat internare
n spital trebuie urmrii timp de un an de un specialist n astm.
5.2. EVALUAREA SEVERITII EXA
Evaluarea severitii ExA este necesar pentru alegerea msurilor terapeutice
necesare precum i a locului de ngrijire.
5.3. PARAMETRI CLINICI I PARACLINICI

# # Intensitatea simptomelor precum i anomalii la examenul fizic respirator sau

cardiovascular pot identifica pacienii cu ExA sever: dispnee sever care mpiedic
terminarea unei propoziii ntr-o singur respiraie, polipnee, tahicardie sau bradicardie,
hipotensiune, cianoz, silenium respirator la auscultaia toracelui. Absena acestor
caracteristici nu exclude ns o exacerbare sever.
# # # Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severitii ExA.
# # # Msurarea funciei pulmonare n ExA permite o evaluare mai precis a
severitii exacerbrii i influeneaz semnificativ managementul acestor pacieni.
Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precis, dar determinarea PEF este mai
rapid, mai simpl i mai ieftin i din aceste motive mai frecvent disponibil n urgen.
Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioar maxim a pacientului este cea
mai util clinic. n lipsa unei informaii cu privire la valori determinate anterior se vor
folosi valorile prezise.
+ + + VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu
dispune de posibilitatea determinrii funciei pulmonare va trimite pacienii la UPU sau
la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare sever.
# # Msurarea saturaiei periferice n oxigen (SaO2) cu ajutorul unui pulsoximetru
este util pentru aprecierea severitii ExA, ajustarea oxigenoterapiei i pentru indicaia
de efectuare a gazometriei arteriale.
# # # Gazometria arterial este util pentru identificarea insuficienei respiratorii la
pacienii cu astm amenintor de via, mai ales la cei cu SaO2 < 92%.
# Radiografia toracic este util n suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotorax,
sindrom clinic de condensare pulmonar, astm amenintor de via, rspuns
insuficient la tratament, ventilaie mecanic, diagnostic incert (i ECG).
+ + + Evaluarea clinic (simptome, examen fizic) i msurarea funciei pulmonare
trebuie efectuate la toi pacienii cu ExA.
X n absena posibilitii de msurare a funciei pulmonare (peakflowmetru sau
spirometru) se va lua n considerare trimiterea pacientului cu ExA.
+ + Msurarea SaO2 cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabil la toi
pacienii cu ExA, mai ales la cei ce prezint semne de ExA sever.
+ + + Gazometria arterial trebuie efectuat la pacienii ce prezint astm amenintor
de via.
+ + Radiografia toracic se va efectua la unii pacieni.
5.4. GRADE DE SEVERITATE A EXA
X Pe baza parametrilor clinici i funcionali descrii mai sus pacientul cu ExA va fi
ncadrat ntr-una din urmtoarele grade de severitate
_____________________________________________________________________
_________
| Astm aproape fatal | PaCO2 > 45 mmHg sau necesitatea ventilaiei mecanice
|
|____________________|_________________________________________________________|
| ExA amenintoare | Oricare din urmtoarele la un pacient cu ExA sever:
|
| de via
| PEF < 33% din valoarea cea mai bun sau prezis
|
|
| SaO2 < 92%
|
|
| PaO2 < 60 mmHg
|
|
| PaCO2 = 35 - 45 mmHg
|
|
| silenium respirator la auscultaia toracic
|
|
| cianoz
|
|
| bradicardie
|
|
| hipotensiune arterial (TAs < 90 mmHg sau TAd < 60 mmHg)|
|
| epuizare cu efort respirator slab
|
|
| stare confuzional sau com
|
|____________________|_________________________________________________________|
| ExA sever
| Oricare din urmtoarele:
|
|
| PEF 33 - 50%) din valoarea cea mai bun sau prezis
|
|
| frecvena respiratorie >/= 25/min
|
|
| alura ventricular >/= 110/min
|
|
| incapacitatea de a termina o propoziie ntr-o singur |

|
| respiraie
|
|____________________|_________________________________________________________|
| ExA non-sever
| Intensificarea simptomelor astmatice
|
|
| PEF > 50% din valoarea cea mai bun sau prezis
|
|
| absena manifestrilor de ExA sever sau amenintoare |
|
| de via
|
|____________________|_________________________________________________________|

5.5. TRATAMENTUL EXACERBRII ASTMATICE

a. Oxigenoterapia
Exacerbarea astmatic sever se nsoete frecvent de hipoxemie arterial (SaO2 <
95%).
# # Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecin creterea PaCO2 i
de aceea se administreaz oxigen pe canul nazal sau la nevoie pe masc n
concentraia necesar pentru a menine SaO2 > 92%.
+ + + La pacienii cu ExA sever sau amenintoare de via trebuie administrat
oxigen pe canul nazal sau masc astfel nct SaO2 s se menin la > 92%.
# # Administrarea de beta_2-agoniti pe cale inhalatorie se nsoete de un risc
teoretic de agravare temporar a hipoxemiei arteriale, dei acest lucru nu a fost
demonstrat la adult.
# Este posibil ns ca n ExA amenintoare de via (care nu au fost cuprinse n
studiile descrise mai sus) aceast asociere s apar. Pentru a preveni acest lucru se
administreaz beta_2-agoniti prin nebulizare generat de oxigen, fiind necesar un
debit de minim 6 l/min.
X n ExA amenintoare de via se recomand administrarea beta_2-agoniti prin
nebulizare generat de oxigen.
+ + + Absena oxigenului nu trebuie s amne sau mpiedice administrarea de
beta_2-agoniti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu camer de inhalare
(vezi mai jos).
b. Bronhodilatator beta_2-agonist cu aciune rapid
# # Administrarea de doze mari de beta_2-agoniti cu aciune rapid este eficient i
sigur n reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienilor. Nu exist
diferene semnificative ntre salbutamol i terbutalin.
# # # # Administrarea pe cale inhalatorie este cel puin la fel de eficient i
preferabil fa de administrarea pe cale intravenoas, cu mai puine efecte secundare.
# # # # Administrarea prin pMDI cu camer de inhalare este echivalent cu
administrarea prin nebulizare n ExA non-amenintoare de via.
+ + + La pacieni cu ExA se administreaz ct mai devreme cu putin doze mari de
beta_2-agoniti cu aciune rapid pe cale inhalatorie prin pMDI + camer de inhalare
sau prin nebulizare.
# n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de beta_2-agonist cu aciune
rapid, administrarea repetat la intervale de 15 - 30 de minute aduce beneficii asupra
bronhospasmului
+ + + n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de beta_2-agonist cu
aciune rapid se va repeta administrarea la intervale de 15 - 30 minute.
# # # Administrarea ulterioar la pacientul spitalizat a beta_2-agonist cu aciune
rapid la nevoie este mai eficient dect administrarea regulat la 4 ore.
+ + + n cursul spitalizrii se va administra beta_2-agonist cu aciune rapid la nevoie
c. Corticosteroizi
# # # # Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemic n ExA sever rezult n
prevenirea deceselor, a recidivelor i a spitalizrilor ulterioare, precum i n reducerea
nevoii de beta_2-agonist; efectul este cu att mai bun cu ct este administrat mai
devreme.

# # # # Administrarea pe cale oral este la fel de eficient ca i administrarea pe cale

injectabil la pacienii cu toleran digestiv bun.
# # # # Dozele de 0,5 - 1 mg prednison/kg corp sau echivalent n priz unic sunt la
fel de eficiente ca i dozele mai mari.
# # # Administrarea CSO pe o durat de 7 zile este echivalent cu cea de 14 zile; o
durat de minim 5 zile i pn la rezoluia ExA este considerat suficient.
# # # # Oprirea CSO se poate face brusc ntruct scderea progresiv a dozelor nu
aduce beneficii suplimentare la pacienii care sunt sub tratament cu CSI cu excepia
celor care au urmat un tratament cu CSO cu durat de peste 3 - 4 sptmni.
+ + + Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toi pacienii cu:
- ExA sever sau amenintoare de via
- ExA non-sever care nu rspunde dup administrarea repetat de beta_2-agonist
cu aciune rapid timp de 1 or
+ + + Corticoterapia sistemic n ExA va fi administrat per os n doz de 40 - 50 mg
prednison sau echivalent
+ + n unele cazuri este posibil administrarea unei doze zilnice de 30 - 40 mg de
prednison sau echivalent
+ + + Administrarea n ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabil
(intravenoas sau intramuscular) trebuie rezervat cazurilor internate n terapie
intensiv sau cu toleran digestiv mediocr
+ + + Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile i pn la rezoluia
exacerbrii iar oprirea se va face brusc cu excepia pacienilor sub tratament cronic cu
CSO la care se va reveni treptat la doza iniial.
d. Alte medicamente
# # # # Asocierea la beta_2-agonist a bromurii de ipratropium administrat prin
nebulizare sau prin pMDI cu camer de inhalare produce un grad semnificativ mai mare
de bronhodilataie i scade riscul de spitalizare ulterioar. Efectul este mai evident la
cei cu obstrucie sever (PEF/VEMS < 30%) i este mai puin evident la cei cu
exacerbare non-sever sau dup stabilizare.
+ + + Asociaz bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camer de
inhalare 8 puff a 20 micrograme la fiecare 4 - 6 ore) la beta_2-agonist la cei cu ExA
sever sau amenintoare de via sau la cei cu rspuns insuficient iniial la beta_2agonist.
# # # # Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienii cu
ExA severe sau non-severe tratai cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie (beta_2agonist + anticolinergic) i corticosteroizi, i n plus se nsoete de un risc crescut de
vrsturi i de aritmii.
# Este posibil ca unii pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatal i cu
rspuns insuficient la tratamentul iniial s aib un beneficiu de la administrarea de
aminofilin n perfuzie i.v. continu 0,5 - 0,7 mg/kg corp/or, cu un bolus iniial de 5
mg/kg corp n 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilin. Nivelul seric
de teofilin trebuie supravegheat periodic la pacienii tratai cu aminofilin i.v.
- - - Aminofilin i.v. nu este indicat n prim intenie la pacienii cu ExA indiferent de
severitate ntruct este mai puin eficient i mai toxic dect (beta_2-agonist inhalator.
X Aminofilina i.v. poate fi luat n considerare la pacieni cu ExA amenintoare de
via sau aproape fatale cu rspuns iniial insuficient, n servicii specializate i cu
monitorizarea teofilinemiei serice.
# # # # Administrarea sulfatului de magneziu n doz unic pe cale intravenoas n
ExA severe i amenintoare de via este sigur i eficient (ameliorarea funciei
pulmonare, reducerea spitalizrii) dei. Nu exist date privind eficiena i sigurana
administrrii repetate sau n ExA non-severe. Eficiena administrrii sulfatului de
magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiat.

+ + Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2 - 2 g ntr-o

perfuzie de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii specializate la pacieni cu
ExA amenintoare de via sau aproape fatale, precum i la pacieni cu ExA severe
care nu au rspuns la tratamentul iniial.
# # # Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilina fiind ineficient,
n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra simptomelor i funciei pulmonare
ntr-un studiu recent relativ mic.
- - - Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat
5.6. MANAGEMENTUL EXA
Integrarea recomandrilor descrise a condus la dou algoritme de management al
ExA: n ambulatoriu i respectiv n unitatea de primiri urgene (UPU). Aceste algoritme,
dei se bazeaz pe recomandri bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare n studii
clinice controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar
sunt probabil foarte utile n sprijinul deciziile luate de medici n managementul ExA.
a. Managementul ExA n ambulatoriu
Algoritmul pentru managementul ExA n ambulatoriu este prezentat n paginile
urmtoare.
O parte din pacienii evaluai n ambulatoriu vor fi trimii imediat sau ulterior la spital
pentru evaluare i tratament intensiv, sau spitalizare.
+ + + Vor fi trimii la spital pacienii cu:
- ExA sever sau amenintoare de via
- ExA non-sever care nu rspunde la tratamentul iniial
+ + Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii:
- prezentare la medic dup-amiaza sau seara
- simptome nocturne recente
- antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm
- condiii socio-economice precare
X Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii medicului curant!
b. Managementul ExA n UPU
Algoritmul pentru managementul ExA n UPU este prezentat n paginile urmtoare.
Acesta se refer la pacienii trimii la spital (sau care se prezint direct la spital) i care
sunt evaluai i tratai iniial n Unitatea de Primiri Urgene a spitalului respectiv. n cazul
n care spitalul nu deine o UPU eficient sau nu exist spaiu n UPU pentru
tratamentul i urmrirea acestor pacieni, o mai mare parte din ei vor fi internai.
O parte din pacienii tratai n UPU vor fi internai n spital de la nceput sau ulterior,
n timp ce restul vor fi externai din UPU i tratai i urmrii n ambulatoriu.
+ + + Se interneaz n spital pacienii cu ExA i:
- ExA amenintoare de via sau aproape fatal
- ExA sever care nu a rspuns la tratamentul iniial n UPU
- ExA sever n condiiile n care nu exist condiii pentru supraveghere i tratament
n UPU
+ + Se ia n considerare internarea n spital la pacienii cu ExA sever care a
rspuns la tratamentul iniial n UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bun sau
prezis dup o or de tratament intensiv) dar care prezint una din urmtoarele
caracteristici:
- simptome astmatice semnificative restante
- non-complian, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificulti de
nvare, dizabiliti fizice
- antecedente de ExA aproape fatal sau de astm "fragil"
- prezentare la UPU n timpul nopii

- tratament cronic cu corticosteroid oral

- sarcin
Managementul Exacerbrii Astmatice n Ambulator
______________________________________________________________________
________
| Msoar i nregistreaz:
|
| Peak Expiratory Flow (PEF) sau eventual VEMS
|
| Simptome i rspunsul la tratamentul administrat anterior
|
| Frecvena respiratorie, alura ventricular, tensiunea arterial
|
| Saturaia periferic n oxigen (dac e disponibil)
|
|______________________________________________________________________________|
________________________ ________________________ __________________________
| ExA non-sever
|| ExA sever
||ExA amenintoare de via|
|________________________||________________________||__________________________|
| PEF > 50% maxim/prezis || PEF 33 - 50% maxim/
|| PEF < 33% maxim/prezis
|
|
|| prezis
||
|
| Vorbire normal
|| Nu poate termina
|| SaO2 < 92%
|
|
|| propoziii
||
|
| FR < 25 respiraii/min || FR >/= 25 respiraii/ || Silenium respirator,
|
|
||
min
|| cianoz sau efort
|
|
||
|| respirator slab
|
| AV < 110/min
|| AV >/= 110/min
|| Bradicardie, aritmie sau |
|
||
|| hipotensiune arterial
|
|
||
|| Epuizare, confuzie sau
|
|
||
|| com
|
|________________________||________________________||__________________________|
|
|
|
___________v____________ ____________v___________ ______________v___________
| Management n ambulator|| Consider trimitere
|| Trimitere spital
|
|
|| spital
|| imediat (tel. 112)
|
|________________________||________________________||__________________________|
| Beta_2-agonist:
|| Oxigen 40 - 60% (dac || Oxigen 40 - 60% (dac
|
| nebulizare generat de || e disponibil)
|| e disponibil)
|
| oxigen
|| Beta_2-agonist:
|| Prednison 40 - 60 mg p.o.|
| (5 mg salbutamol)
|| nebulizare generat de || sau
|
| sau pMDI + spacer
|| oxigen
|| hidrocortizon i.v.
|
| (4 - 10 puff-uri la
|| (5 mg salbutamol)
|| 100 mg la 6 h
|
| interval de
|| sau pMDI + spacer
|| beta_2-agonist +
|
| 10 - 20 min)
|| (4 - 10 puff-uri la
|| ipratropium
|
| sau nebulizare fr
|| interval de
|| nebulizare generat de
|
| oxigen
|| 10 - 20 min)
|| oxigen (5 mg salbutamol +|
|
|| sau nebulizare fr
|| 0,5 mg ipratropium)
|
| Dac PEF = 50 - 75%
|| oxigen
|| sau pMDI + spacer
|
| consider
|| Prednison 40 - 60 mg
|| (4 - 10 puff-uri la
|
| prednison 30 - 40 mg
|| p.o. sau hidrocortizon || interval de 10 - 20 min) |
|
|| i.v. 100 mg la 6 h
||
|
|________________________||________________________||__________________________|
________________________ ________________________ __________________________
| Msoar rspunsul la
|| Criterii de internare || Re-evaluare dup
|
| tratament n ExA
|| ExA amenintoare de
|| externare la 48 de ore
|
| non-sever i sever
|| via
|| Supraveghere specialist |
| (1 h)
|| ExA sever care nu
|| timp de minim 1 an
|
| rspuns bun - continu || rspunde la tratament || pentru pacienii
|
| prednison +
|| Risc de deces prin astm|| internai cu ExA severe |
| beta_2-agonist
|| Opional: simptome
||
|
| rspuns slab || nocturne recente, ExA ||
|
| internare
|| severe/spitalizri
||
|
|
|| recente, probleme
||
|
|
|| sociale sau psihologice||
|
|________________________||________________________||__________________________|
Managementul Exacerbrii Astmatice n UPU
______________________________________________________________________________
| Msoar i nregistreaz:
|
| Peak Expiratory Flow (PEF)
|
| Simptome i rspunsul la tratamentul administrat anterior
|
| Frecvena respiratorie, alura ventricular, tensiunea arterial,
|
| saturaia periferic n oxigen
|
|______________________________________________________________________________|
________________________ ________________________ __________________________
| ExA non-sever
|| ExA sever
||ExA amenintoare de via|
|________________________||________________________||__________________________|
| PEF > 50% maxim/prezis || PEF 33 - 50% maxim/
|| PEF < 33% maxim/prezis
|

|
|| prezis
||
|
| Vorbire normal
|| Nu poate termina
|| SaO2 < 92%
|
|
|| propoziii
||
|
| FR < 25 respiraii/min || FR >/= 25 respiraii/ || Silenium respirator,
|
|
|| min
|| cianoz sau efort
|
|
||
|| respirator slab
|
| AV < 110/min
|| AV >/= 110/min
|| Bradicardie, aritmie sau |
|
||
|| hipotensiune arterial
|
|
||
|| Epuizare, confuzie sau
|
|
||
|| com
|
|________________________||________________________||__________________________|
|
|
|
___________v__________________________v___________ ______________v___________
| Salbutamol 5 mg prin nebulizare generat
|| Consult terapie intensiv|
| de oxigen
||
|
|__________________________________________________||__________________________|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________v___________
_______v_______
___v___
____v____
___v___
| MANAGEMENT IMEDIAT
|
| Stabil clinic | |Stabil | |PEF
| | PEF < |
| Oxigen > 60% (dac e
|
| PEF > 75%
| |clinic | |50 - 75% | | 50%
|
| posibil)
|
|_______________| |_______| |_________| |_______|
| Prednison 40 - 60 mg p.o.|
|
|
|
|
| sau hidrocortizon i.v.
|
|
___v__________v____
|------>| 100 mg la 6 h
|
|
| La 15 - 20 min
|
| Beta_2-agonist +
|
|
| repet salbutamol |
| ipratropium
|
|
| 5 mg prin
|
| nebulizare generat de
|
|
| nebulizare
|
| oxigen
|
|
| Prednison
|
| (5 mg salbutamol + 0,5 mg|
|
| 40 - 50 mg/zi
|
| ipratropium)
|
|
|___________________|
|__________________________|
|
|
|
|
__________________________
|
___v___
____v____
___v___
| GAZOMETRIE ARTERIAL
|
|
|Stabil | |PEF
| |PEF < |
| Markeri de severitate:
|
|
|clinic | |50 - 75% | |50%
|
| PaCO2 normal sau crescut |
|
|PEF > | |fr ExA | |sau ExA|
| (> 35 mmHg)
|
|
|_______| |_________| |_______|
| Hipoxemie sever
|
|
|
____________
|
| (PaO2 < 60 mmHg)
|
|
|
|Monitorizare|
|
| Acidoz (pH < 7,35)
|
|
|
|SaO2, AV, FR|
|
|__________________________|
|
|
|____________|
|
__________________________
|
|
_______|______
|
| Repet salbutamol 5 mg + |
|
|
|
| |------>| ipratropium 0,5 mg dup |
|
| ___v___
___v___
| 15 minute
|
|
| |Stabil |
|PEF < |
| Consider sulfat de
|
|
| |clinic |
|50%
|
| magneziu i.v.
|
|
| |PEF > |
|sau ExA|
| Corecteaz anomalii
|
|
| |_______|
|_______|
| electrolitice (K+)
|
|
|
|
|
| Radiografie toracic
|
_______v___________v_____v_____________ |
|__________________________|
| Externare din UPU: - urmrire mai
| |
__________________________
| lung la cei cu exces beta_2
| |-------->|
INTERNARE
|
|_______________________________________|
|__________________________|

6. DIAGNOSTICUL ALERGOLOGIC N ASTM

Diagnosticul alergologic la pacienii cu simptome de astm include anamnez
alergologic i teste alergologice in vivo i/sau in vitro. Stabilirea cu acuratee a
diagnosticului de astm este esenial, realizndu-se pe baza istoricului, examenului
obiectiv i evalurii spirometrice. Deoarece exist o asociere strns ntre astm i alte
boli atopice, n special eczema atopic i rinita alergic, prezena acestora crete
probabilitatea diagnosticului de astm alergic la pacienii cu simptome respiratorii.
Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice i/sau teste serologice
pentru IgE alergen-specifice ajut la identificarea unor factori de risc care cauzeaz
simptome astmatice, fiind util pentru stabilirea n anumite situaii a unor msuri
profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) i eventual pentru
imunoterapia specific cu extracte alergenice standardizate asociate farmacoterapiei la
anumii pacieni atent selecionai.
Terminologia alergologic va respecta ghidurile internaionale actuale i clasificarea
etiopatogenic conform recomandrilor Organizaiei Mondiale de Alergie care definesc
astmul alergic ca termen ce descrie astmul cu mecanisme imunologice de iniiere a
inflamaiei cilor aerifere. Dac exist dovada mecanismelor mediate IgE se

recomand termenul de astm IgE-mediat. Acesta se asociaz adesea cu antecedente

personale/heredocolaterale de boli atopice. Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen"
nu mai trebuie utilizai pentru astmul alergic. Anticorpii de tip IgE pot iniia att reacie
astmatic precoce, ct i tardiv. Mecanismele alergice au importan n aproximativ
80% din cazurile de astm la copil i circa 40 - 50% din cazurile de astm la adult. Astmul
nealergic nu are mecanisme de iniiere a inflamaiei foarte bine definite, dar modificrile
inflamatorii sunt similare cu cele din astmul alergic. Aceast form de astm se poate
asocia cu polipoza nazal i hipersensibilitatea la aspirin sau alte antiinflamatoare
nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec" sau "endogen" nu trebuie
utilizai pentru astmul nealergic. Sindromul rinit alergic i astm coexistent este un
termen nou propus pentru definirea unei boli unice a cilor aerifere. Atopia,
predispoziia personal i/sau familial de a produce cantiti anormal crescute de
anticorpi IgE ca rspuns la doze obinuite de alergene i de a dezvolta simptome tipice
de astm, rino-conjunctivit sau eczem atopic, este factorul predispozant cel mai
important n apariia astmului alergic. Termenul de "atopie" nu este superpozabil peste
cel de alergie i nu trebuie utilizat fr demonstrarea sensibilizrii mediate IgE.
Asocierea dintre astm i atopie este bine stabilit, iar genele care predispun la atopie i
hiperreactivitate bronic sunt factori care influeneaz dezvoltarea i expresia
astmului.
Anamneza alergologic detaliat referitoare la factorii care precipit exacerbrile
astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelor, rspunsul la unii factori de mediu i
eventual la tratamente anterioare, precum i datele oferite de antecedentele personale
i/sau familiale de afeciuni atopice reprezint o etap esenial n diagnosticul
alergologic n astm. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru
astm. Cea mai puternic asociere este cu atopia mamei, care reprezint un factor de
risc pentru debutul astmului i persistena wheezing-ului recurent n copilrie (nivel de
eviden 2). Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopic i
rinita alergic, precum i testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienii cu
wheezing la vrsta copilriei cresc probabilitatea astmului (nivel de eviden 2).
Anamneza alergologic trebuie s evalueze factorii care precipit exacerbrile
astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelor, n special expunerea la
aeroalergene i infeciile respiratorii virale.
Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate i inhalate (pneumoalergene) importante
n etiopatogenia astmului. Expunerea la anumite aeroalergene a pacienilor astmatici
sensibilizai induce simptome de astm i precipit exacerbrile astmului (grad de
eviden A). Trebuie menionat i faptul c bronhospasmul poate fi manifestare
important n anafilaxia alergic i nealergic. Mai mult, astmul este factor de risc
pentru reaciile anafilactice fatale la alimente sau imunoterapie specific.
Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este important la toi
pacienii tineri cu astm. La aduli, trebuie evaluat n special rolul potenial al
aeroalergenelor de interior (grad de eviden A). Anamneza este util i pentru
evaluarea sensibilizrii la alergene sezoniere. Dintre aeroalergenele de interior, cele
mai importante sunt alergenele acarienilor domestici, artropode din praful de cas de
dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescut la aeroalergenele
acarienilor din praful de cas la persoanele sensibilizate este asociat cu agravarea
simptomelor astmului i deteriorarea funciei pulmonare. Alte alergene de interior sunt
cele provenite de la animale mamifere de companie, de tipul pisicilor sau cinilor, care
sunt factori poteni ce produc simptome astmatice. n zonele urbane pot fi implicate i
alergene provenite de insecte, precum gndacii de buctrie. Dintre fungii care
predomin n interiorul locuinelor pot fi amintii cei din genurile Aspergillus, Penicillium
i Mucor.
Fungii care predomin n exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind s
prezinte variaii sezoniere sau n anumite condiii meteorologice. Aeroalergenele de

exterior cele mai importante sunt polenurile. n ara noastr, sezonul polenului de arbori
sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, de tipul mesteacnului, arinului sau alunului,
este primvara devreme. Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), slbatice
sau de cultur, este desfurat de la sfritul primverii pn la mijlocul verii. Sezonul
polenic al buruienilor din familia Asteraceae, din genul Artemisia sau Ambrosia,
dureaz de vara trziu pn toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau
buruieni este asociat cu astm sezonier, iar expunerea la fungi este asociat cu
creterea spitalizrilor i mortalitii datorate astmului. Este general acceptat c
importana sensibilizrii mediate IgE la alergene n etiopatogenia astmului scade cu
avansarea n vrst. Trebuie subliniat faptul c determinarea sensibilizrii la
aeroalergene poate fi orientat de istoricul bolii, dar nu este posibil doar prin
anamnez, orict ar fi de detaliat.
Agenii ocupaionali n astmul cu debut la adult vor fi apreciai, dup caz, prin
evaluare de specialitate de medicina muncii, acetia fiind reprezentai fie de alergene
sau haptene, fie de ageni cu mecanism neimunologic, cum ar fi diverse substane
organice sau chimice anorganice. Anamnez trebuie s depisteze i ali factori care
exacerbeaz astmul reprezentai de poluanii gazoi de exterior i interior, efortul fizic i
hiperventilaia, emoiile extreme, schimbrile meteorologice, dioxidul de sulf i sulfiii,
salicilaii i unii colorani azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente, cum ar fi betablocantele (inclusiv cardioselective sau topice oculare), antiinflamatoarele
nesteroidiene, n special cele neselective COX etc. Aceste aspecte anamnestice sunt
importante deoarece adulii cu astm persistent i polipoz nazal, cu istoric de
hipersensibilitate la aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de
exacerbri severe, chiar fatale, n cazul utilizrii unor astfel de medicamente (grad de
eviden C).
Evaluarea alergologic in vivo prin testare cutanat cu extracte alergenice i/sau in
vitro prin determinarea IgE specifice prin metode de imunoanaliz este util pentru
identificarea sensibilizrii alergice, factor de risc major pentru apariia astmului,
persistena i severitatea acestuia. La pacienii astmatici, detectarea sensibilizrii IgE la
aeroalergene poate fi indicat ca baz a educaiei legate de rolul alergenelor n
msurile profilactice i pentru imunoterapia specific.
Testarea cutanat alergologic se realizeaz doar de ctre medici specialiti
alergologi, n condiii de control optim clinico-funcional al astmului. Testarea
alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie n detectarea
hipersensibilitii mediate IgE la alergene inhalatorii. Testarea prick pozitiv indic
prezena IgE alergen-specifice i nu sensibilizarea clinic, de aceea necesit
obligatoriu corelarea cu anamneza alergologic. Acest tip de testare se realizeaz cu
extracte standardizate i permite un diagnostic etiologic corect necesar recomandrii
unor msuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evalurii riscurilor de reacii la
alte aeroalergene sau alergene alimentare cu reactivitate ncruciat (acarieni cu
molute i crustacee, polen arbori Betulaceae cu alune de pdure i fructe ale unor
plante Rosaceae, polen Artemisia vulgaris cu unele plante Apiaceae etc.) i pentru
indicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice standardizate.
Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor, cu dispozitive tip lanete
speciale de unic folosin, este cea mai util examinare alergologic pentru
investigarea sensibilizrii mediate IgE la aeroalergene. Este avantajoas din punct de
vedere al costurilor, are sensibilitate similar cu cea a testelor in vitro, iar rezultatele
sunt obinute rapid i vizualizabile de ctre pacient, ceea ce poate crete compliana la
msurile profilactice. Metodele scratch sau prick - modificat nu mai sunt recomandate.
Interpretarea rezultatelor se realizeaz cu comparare fa de control negativ i pozitiv.
Se utilizeaz truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de ctre Ministerul
Sntii i Agenia Naional a Medicamentului, fiind produse pentru teste in vivo
aprobate pentru practica medical n rile Comunitii Europene.

Testarea cutanat prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice
stabilizate, standardizate i cu control de calitate. Acarienii din praful de cas utilizai
uzual sunt din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus i
Dermatophagoides farinae, care reprezint majoritatea speciilor de acarieni din zona
temperat. Alergenele de origine animal folosite sunt epitelii de pisic sau cine, iar n
anumite situaii, n funcie de anamneza alergologic, epitelii de cobai, iepure sau
hamster i/sau cele din gndaci de buctrie (Blatella germanica). Mucegaiurile
utilizate pentru testare sunt fie amestecuri, fie alergene fungice individuale de tipul
ascomicetelor din genurile Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, i al
zigomicetelor din genul Mucor etc. Polenurile de arbori sau arbuti utilizate pentru
testare alergologic prick sunt din familia Betulaceae, Salicaeae i Oleaceae.
Polenurile de graminee (familia Poaceae) utilizate sunt amestecuri care conin extracte
de polen de graminee slbatice sau de cultur, iar polenurile de buruieni sunt fie n
amestecuri, fie extracte individuale de polen de ierburi din familia Asteraceae, dar i
alte buruieni din familiile Polygonaceae, Plantaginaceae sau Urticaceae.
Efecte adverse la testarea cutanat prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar
dup o anamnez detaliat i o tehnic aplicat corect. Contraindicaiile testrii prick la
aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sau perioad evolutiv
sever a bolii (astm necontrolat), dermografism sever i afeciuni dermatologice
extinse, afeciuni cardiovasculare care contraindic utilizarea adrenalinei, tratament cu
beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori de
monoaminoxidaz, risc crescut de anafilaxie la testarea cutanat sugerat de
anamnez, afeciuni severe cu alterarea rspunsurilor imune (imunodeficiene, afeciuni
autoimune, neoplazice), afeciuni sistemice severe, infecii febrile, pacieni
necooperani. Unele medicamente care reduc rspunsul cutanat la alergene nu trebuie
administrate un anumit interval de timp naintea testrii prick.
Testarea intradermic cu extracte alergenice speciale nu este uzual recomandat,
multe reacii pozitive pot fi nerelevante, iar probabilitatea apariiei reaciilor adverse
sistemice este mai mare comparativ cu testarea prick. Testele de provocare bronic
cu alergen se realizeaz doar n centre specializate, sunt rareori utile i pot induce
bronhospasm amenintor de via.
Explorarea alergologic in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergenspecifice i a IgE totale n ser, prin metode semi-cantitative sau cantitative. Metodele
imunologice de investigare a unor markeri inflamatori solubili sau citologici din snge,
sput indus, fluid de lavaj bronhoalveolar i evalurile imunohistochimice ale biopsiilor
bronice sunt rezervate cercetrii.
Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide
sau cantitative cum ar fi radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice i nefelometria.
Valorile crescute ale IgE totale serice se ntlnesc n bolile alergice respiratorii, dar i n
alte afeciuni sau condiii, i de aceea nu au semnificaie diagnostic pentru atopie.
Nivelurile IgE totale serice sunt utile n cazul tratamentului cu omalizumab, anticorp
monoclonal care poate fi indicat la pacienii cu astm alergic persistent sever, pentru
stabilirea dozei i frecvenei administrrii.
Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testrii cutanate alergologice la
pacienii la care testele cutanate prick sunt negative sau echivoce, dar la care exist
suspiciune clinic pentru sensibilizare alergic, la pacienii la care testarea cutanat nu
poate fi efectuat din lipsa extractelor alergenice standardizate disponibile, precum i la
pacienii care se afl n tratamente ce nu pot fi ntrerupte cu medicamente care inhib
testele cutanate (antihistaminice H_1, unele antidepresive) sau n situaiile menionate
n care este contraindicat testarea alergologic prick. Exist actual o multitudine de
alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multialergen, n
concordan cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativ a IgE alergen-specifice

n ser are valoare diagnostic similar testrii cutanate prick i nu ofer rezultate cu
acuratee sporit fa de aceasta.
Tehnica standard descris iniial ca RAST (Radio Allergo Sorbent Test) a fost
nlocuit actual cu metodele de generaie nou care utilizeaz fie anticorpi anti-IgE
marcai enzimatic i alergene n faz solid sau lichid, fie alergene marcate enzimatic
n faz lichid. Metodele de laborator trebuie s fie validate, cum ar fi metoda
ImmunoCAP, una dintre cele mai utilizate metode de analiz fluoroimunoenzimatic
pentru determinarea IgE specifice, care utilizeaz alergene fixate la suport solid de
celuloz ce reacioneaz specific cu IgE alergen-specifice din proba analizat. Valorile
crescute ale IgE specifice la aeroalergene de interior, cum ar fi acarienii din praful de
cas sau epiteliile de pisic, au valoare predictiv la pacienii astmatici tineri.
Raportarea cantitativ a rezultatelor diferitelor metode de determinare a IgE alergenspecifice permite evaluarea reproductibilitii i acurateea metodelor, n concordan
cu criterii bine definite i acceptate, i faciliteaz compararea rezultatelor ntre metode
i laboratoare diferite.
Evaluarea imunologic a unor markeri de inflamaie bronic eozinofilic n
diagnosticul i monitorizarea astmului se poate face prin metode invazive sau noninvazive. Cuantificarea nivelurilor proteinei cationice eozinofilice (ECP) serice, a
proteinei eozinofilice X n urin, a unor markeri eozinofilici din sputa indus i a
monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de investigare a inflamaiei
eozinofilice a cilor aerifere utile medicului specialist. Determinarea nivelurilor serice
ale ECP prin metod fluoroimunoenzimatic poate fi util n anumite situaii pentru
evaluarea severitii astmului i pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic.
7. LEGTURI NTRE RINIT I ASTM
Nasul i sinusurile paranazale sunt parte integrant din tractul respirator. Majoritatea
pacienilor cu astm prezint rinit, ceea ce sugereaz conceptul "o cale aerian, o
boal". Prezena rinitei poate duce la exacerbarea astmului, crescnd riscul de criz de
astm, vizite la urgen i spitalizri pentru astm. Nu toi pacienii cu rinit au astm i
exist diferene ntre cele dou boli.
a. Dovezi epidemiologice
b. Prevalena astmului la pacienii cu rinit
Muli pacieni cu rinit au astm. Prevalena astmului este crescut la pacienii cu
rinit, n special la cei cu rinit persistent i/sau moderat/sever.
Prevalena astmului la indivizii care nu au rinit este < 2%. Prevalena astmului la cei
cu rinit variaz ntre 10% i 40% n funcie de studiu. Toi pacienii cu rinit pot
dezvolta astm, dar riscul de a dezvolta astm este mai mare la indivizii cu rinit
persistent moderat/sever dect la cei cu rinit intermitent i/sau cu forme uoare de
boal.
c. Prevalena rinitei la pacienii cu astm
Marea majoritate a astmaticilor asociaz rinit. Alergia este asociat cu rinita i
astmul.
La copiii precolari, raportul dintre simptomele nazale i wheezing poate fi diferit fa
de momentele mai tardive n via.
Rinita este un factor independent de alergie n riscul de a dezvolta astm.
Marea majoritate a pacienilor cu astm bronic prezint simptome de rinit.
d. Rinita - factor de risc pentru controlul astmului

Coexistena rinitei i astmului pare s altereze controlul astmului. Majoritatea

exacerbrilor astmatice sunt asociate cu infecii virale nazale.
Adulii i copiii cu astm i rinit alergic concomitent documentat au mai multe
spitalizri legate de astm i mai multe vizite la medicul de familie, iar costurile
tratamentului pentru astm sunt mai importante n comparaie cu pacienii care prezint
numai astm. Totui, unele studii nu regsesc aceste asocieri.
e. Modificri n prevalena astmului i a rinitei
Studiul ISAAC a identificat o cretere a prevalenei simptomelor de rinit i astm
aproape n toate centrele, cu excepia centrelor n care prevalena iniial a fost mare.
Se pare c n regiunile cu prevalen mare, proporia de indivizi care sufer de astm
sau rinit a atins un platou.
f. Rinita i hiperreactivitatea bronic nespecific
Rinita poate fi asociat cu hiperreactivitate bronic nonspecific.
Muli pacieni cu rinit alergic au o reactivitate bronic crescut la metacolin sau
histamin, n special n timpul sau imediat dup sezonul de polen.
Pacienii cu rinit persistent au o hiperreactivitate bronic mai mare dect cei cu
rinit intermitent.
g. Rinita alergic - factor de risc pentru astm
Rinita alergic i nonalergic sunt factori de risc pentru astm. Rinita non-alergic se
asociaz cu astmul.
Prezena rinitei alergice diagnosticate de medic n copilria mic se asociaz
independent cu dublarea riscului de dezvoltare a astmului pn la vrsta de 11 ani.
Rinita este un factor de risc semnificativ pentru astmul cu debut la adult att la subiecii
atopici ct i la non-atopici.
Prezena hiperreactivitii bronice i a manifestrilor atopice concomitente n
copilrie cresc riscul de dezvoltare a astmului i trebuie recunoscute ca markeri cu
semnificaie prognostic.
h. Factori de risc comuni
Astmul i rinita alergic au factori de risc comuni, totui multe studii au dovedit c
exist diferene ntre factorii de risc de mediu i genetici pentru aceste dou boli, ceea
ce sugereaz un anumit grad de specificitate fenotipic. Printre agenii etiologici exist
unii binecunoscui a afecta att nasul ct i bronhiile - alergenii, aspirina, expuneri
profesionale.
i. Alergenii
Majoritatea alergenilor inhalatori sunt asociai att cu simptome nazale, ct i cu
simptome bronice, dar n studiile epidemiologice s-au identificat diferene.
Pacienii alergici la polen prezint de obicei rino-conjunctivit n timpul sezonului de
polen.
Aceti pacieni pot avea i faringit, tuse sau wheezing. La majoritatea pacienilor,
simptomele bronice nu sunt asociate cu obstrucie msurabil.
j. Factori ocupaionali
Bolile respiratorii legate de munc se refer la cel puin dou entiti nosologice:
- astmul profesional i/sau rinita ocupaional - cauzate de expunerea profesional
- astmul i/sau rinita agravate de profesie - agravare la locul de munc din alte cauze
Afectarea capacitii de munc este comun la adulii cu astm sever i cu rinit
productiv. Tusea legat de munc este deseori asociat cu rinita, astmul sau BPCO,

dar reprezint i o entitate de sine stttoare frecvent n bolile respiratorii

profesionale.
Majoritatea factorilor declanatori ai astmului profesional pot induce i rinit
profesional. Deseori pacienii cu astm profesional vor descrie i simptome de rinoconjunctivit. Rinita este mai puin pronunat la substanele cu greutate molecular
mic; din contr, la substanele cu mas molecular mare, rinita apare deseori naintea
astmului. Rinita profesional va evolua deseori spre astm profesional, subliniind astfel
importana stoprii expunerii la alergenii profesionali n caz de rinit profesional,
pentru a nu evolua spre astm.
k. Puncte comune i diferene ntre mecanismele implicate n rinit i astm
- Majoritatea astmaticilor prezint rino-sinuzit demonstrat prin tomografie
computerizat.
- Pacienii cu astm sever prezint rino-sinuzit mai sever dect cei cu astm uor.
- Inflamaia eozinofilic este prezent n mucoasa nazal i bronic a astmaticilor.
- Epiteliul i membrana bazal difer n mucoasa nazal i bronic a pacienilor
astmatici.
- Mucoasa nazal i bronic a pacienilor cu BPCO par s fie similare.
- Provocarea endobronic la pacienii cu rinit induce reacie bronic.
- Provocare endobronic induce inflamaie nazal.
- Provocarea nazal induce inflamaie bronic.
- Inflamaia alergic are o component sistemic.
l. Similitudini i diferene ntre inflamaia nazal i cea bronic
La subiecii normali, structura mucoasei respiratorii nazale i bronice este
asemntoare.
Inflamaia mucoaselor nazal i bronic din rinit i astm este susinut de aceleai
infiltrate inflamatorii, mediatori inflamatorii similari, citochine i chemochine Th2.
Intensitatea inflamaiei poate fi diferit: la pacieni cu astm moderat-sever, inflamaia
eozinofilic este mai accentuat n bronhii dect la nivel nazal, n vreme ce n astmul
uor, inflamaia pare a avea intensitate similar la cele dou nivele. Inflamaia
eozinofilic nazal exist la astmatici cu sau fr simptome nazale.
Inflamaia nazal i bronic a fost studiat i n BPCO, unde la ambele nivele s-au
identificat modificri de metaplazie epitelial i infiltrat cu celule inflamatorii - LT-CD8+,
neutrofile.
m. Inflamaia bronic n rinit
Expunerea natural la polen a pacienilor non-astmatici cu rinit la polen, provoac o
cretere a reactivitii bronice, recrutarea de celule inflamatorii, expresia IL-5, cu
apariia inflamaiei bronice.
n. Remodelarea nazal i bronic
Remodelarea apare ca rspuns la un proces inflamator, putnd reface structura
normal a esutului sau modela diferit, patologic structura tisular. Remodelarea
patologic nu este obligatoriu asociat cu fibroz.
Astmul, care este o boal cronic, se asociaz cu remodelare patologic, chiar dac
ea nu este demonstrat clinic, fiind asociat cu hiperreactivitatea bronic nespecific.
Remodelarea mucoasei nazale din rinit este nc incomplet neleas, fiind mai
puin extins dect cea bronic, iar consecinele ei clinice mai puin importante.
o. Alergia ca boal sistemic - relaia bidirecional ntre inflamaia nazal i cea
bronic

Provocarea endobronic cu alergen poate induce simptome nazale i bronice,

scderea funciei pulmonare i nazale, precum i creterea eozinofilelor n mucoasa
bronic, nazal i n snge la 24 h dup provocare.
Provocarea nazal cu alergeni poate induce inflamaie bronic.
La pacienii cu boli alergice, provocarea cu alergen poate activa rspunsul inflamator
sistemic, cu producerea de celule inflamatorii n mduva osoas.
p. Impactul funciei i disfunciei nazale asupra cilor aeriene inferioare
Pacienii astmatici au o abilitate redus de a nclzi i umidifica aerul inspirat prin
pasajul nazal.
Provocarea nazal cu aer rece induce bronhoconstricie la pacienii astmatici, dar nu
i la subiecii normali. Respiraia nazal are efect protector mpotriva bronhospasmului
indus de efort.
Filtrarea particulelor i a gazelor inspirate este o alt funcie important a nasului. Sa demonstrat c respiraia nazal are un oarecare efect benefic n astmul indus de
SO2.
r. Consecine clinice
- Calitatea vieii este afectat n rinit.
- Calitatea vieii este afectat n astm.
- Componenta fizic a calitii vieii este afectat n astm.
- Componenta social a calitii vieii este afectat n rinit.
Calitatea vieii este afectat att la pacienii cu astm ct i la cei cu rinit alergic, iar
impactul relativ al acestora a fost recent studiat. Pacienii cu rinit alergic i astm au
prezentat limitri fizice mai importante dect pacienii care aveau numai rinit, dar fr
diferene legate de componenta social a calitii vieii. Se pare astfel c alterarea
componentei sociale a calitii vieii este legat de rinit, iar alterarea componentei
fizice este legat de astm.
Calitatea vieii a fost semnificativ deteriorat la pacienii cu rino-conjunctivit alergic
la polen n sezonul de polen, iar la vrful sezonului, pacienii cu astm au avut o limitare
fizic.
s. Consecine terapeutice
Antihistaminicele H1 orale nu sunt recomandate, dar nici contraindicate n
tratamentul astmului.
Glucocorticosteroizii intranazali sunt n cel mai bun caz moderat eficieni n astm.
Glucocorticosteroizii intranazali pot fi eficieni n reducerea exacerbrilor astmului i a
spitalizrilor.
Rolul glucocorticosteroizilor intrabronici n rinit nu este cunoscut.
Montelukast este un tratament eficient al rinitei alergice i al astmului la pacieni
peste 6 ani.
Imunoterapia subcutanat este recomandat att n rinit ct i n astm la aduli, dar
este grevat de efecte secundare, n special la astmatici.
Anticorpii monoclonali anti-IgE sunt eficieni att n rinit ct i n astm.
Astmul i rinita apar de obicei asociate, astfel nct tratarea uneia ar putea atenua i
cealalt patologie.
Tratamentul poate fi administrat local, inhalator, oral sau parenteral. Administrarea
local are avantaje i dezavantaje, iar la pacienii care au asociat rinit i astm ar putea
scdea compliana la tratament, care este deja redus.
Costuri
Rinita pare s determine creterea costurilor astmului, dar sunt necesare mai multe
studii.

Diagnosticul astmului la pacienii cu rinit

Din pcate astmul rmne o boal subdiagnosticat n ntreaga lume i probabil
muli pacieni ar fi fost diagnosticai cu astm dac s-ar fi recunoscut legturile ntre cile
aeriene superioare i cele inferioare.
La toi pacienii cu rinit persistent sunt necesare investigaii pentru astm: istoricul
de atacuri paroxistice de dispnee sau, dac este necesar, chiar testarea funciei
pulmonare i a reversibilitii obstruciei.
8. ASTM BRONIC INDUS DE ASPIRIN
Pn la 28% dintre pacienii aduli astmatici i rareori copiii cu astm prezint
exacerbri ale astmului ca rspuns la aspirin i alte antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS). Acest sindrom este mai frecvent la pacienii cu astm sever. Aspectele clinice i
evoluia astmului indus de aspirin sunt specifice. Majoritatea pacienilor au la debut
simptome nazale, ce pot include rinita vasomotorie sau rinoree profuz, n decadele trei
- patru de via. Congestia nazal evolueaz i apar polipii nazali la examinarea
pacientului. Deseori astmul i hipersensibilitatea la aspirin se dezvolt ulterior.
Hipersensibilitatea la aspirin se manifest printr-un tablou clinic unic: la cteva minute
pn la 1 - 2 ore dup ingestia de aspirin apare un atac de astm acut, deseori sever i
care este de obicei nsoit de rinoree, obstrucie nazal, iritaie conjunctival, flush
purpuriu al capului i gtului. Acest tablou poate fi provocat de aspirin sau de un alt
inhibitor al ciclooxigenazei-1 (COX-1) i poate include bronhospasm violent, oc,
pierderea cunotinei sau chiar stop respirator.
Inflamaia eozinofilic marcat, persistent leziunile epiteliale, producia de citochine
i stimularea moleculelor de adeziune celular sunt gsite n cile respiratorii la
pacienii cu astm indus de aspirin. Expresia IL-5 la nivelul cilor respiratorii este
crescut, fiind implicat n recrutarea i supravieuirea eozinofilelor. Astmul indus de
aspirin este caracterizat i prin activare crescut a cilor cys-LT, care poate fi parial
explicat prin polimorfismul genetic al genei pentru LTC4 sintetaz prezent la 70% din
pacieni. Totui, mecanismul exact prin care aspirina declaneaz bronhospasmul
rmne necunoscut.
Capacitatea inhibitorilor de COX de a declana reacii depinde de potena inhibitorie
a acestora, dar i de sensibilitatea individual a pacientului.
Un istoric caracteristic este considerat adecvat pentru iniierea strategiilor de evitare.
Totui, diagnosticul poate fi confirmat numai prin test de provocare la aspirin,
neexistnd nici un test in vitro utilizabil pentru diagnostic. Testul de provocare la
aspirin nu este recomandat de rutin, fiind asociat cu un risc nalt de reacii potenial
fatale i trebuie efectuat doar n locaii unde se poate efectua resuscitare. O msur de
precauie suplimentar este efectuarea testului de provocare doar la pacieni care au
astm bronic n remisiune, cu un VEMS mai mare de 70% din cel teoretic sau din cea
mai mare valoare personal. Testele de provocare bronic i nazal cu lizin-aspirina
sunt mai sigure dect cele orale i pot fi efectuate n centre specializate. Din momentul
apariiei hipersensibilitii la antiinflamatoare nonsteroidiene, aceasta persist toat
viaa. Pacienii trebuie s evite aspirina, produi care o conin, alte analgezice care
conin inhibitori de COX-1 i deseori i hidrocortizonul hemisuccinat. Evitarea nu
previne progresia bolii inflamatorii a tractului respirator. Cnd este necesar un AINS,
pot fi luai n considerare inhibitorii de COX-2, sub supraveghere medical
corespunztoare i urmrirea la locul administrrii cel puin o or dup administrare
(grad de eviden B). Glucocorticosteroizii rmn tratamentul principal al astmului, dar
modificatorii de leucotriene pot fi de ajutor n controlul mai bun al bolii de fond (grad de
eviden B). La pacienii cu hipersensibilitate la AINS cu astm, care necesit
administrarea de AINS pentru alte afeciuni medicale, se poate efectua desensibilizare

n spital, sub supravegherea unui specialist. Desensibilizarea la aspirin a fost utilizat

i ca tratament al astmului indus de aspirin, dar ameliorarea pe termen lung pare a fi
mai probabil pentru simptomele sinuzale dect pentru cele de ci aeriene inferioare.
Dup desensibilizarea la aspirin, ingestia zilnic de 600 - 1200 mg de aspirin poate
reduce simptomele bolii, n special la nivelul nasului, la majoritatea pacienilor cu astm
indus de aspirin.
n general, pacienii astmatici, n special cei cu debut al astmului la vrst adult i
care au simptome de ci aeriene superioare (polipoz nazal) ar trebui sftuii s evite
AINS i s ia acetaminofen/paracetamol n loc.
9. SINUZITA I POLIPII NAZALI
Bolile tractului respirator superior pot influena funcia cilor aeriene inferioare la
anumii pacieni cu astm. Dei mecanismele care stau la baza acestei relaii nu sunt
stabilite, probabil inflamaia joac un rol critic n patogeneza rinitei, sinuzitei, polipozei
nazale, dar i a astmului.
Sinuzita este o complicaie a infeciilor de tract aerian superior, a rinitei alergice,
polipilor nazali i a altor forme de obstrucie nazal. Att sinuzita acut, ct i cea
cronic pot agrava astmul. Manifestrile clinice ale sinuzitei nu ofer precizie n
diagnostic, iar tomografia computerizat a sinusurilor este recomandat cnd este
disponibil. La copiii la care se suspecteaz rino-sinuzit, tratamentul antibiotic timp de
10 zile este recomandat (grad de eviden B). Tratamentul ar trebui s includ i
medicamente ce reduc congestia nazal, cum ar fi decongestionani nazali topici,
corticoizi topici nazali sau chiar corticoizi sistemici. Toi acetia rmn secundari
terapiei primare pentru astm.
Polipii nazali asociai cu astmul i rinita, iar uneori cu hipersensibilitatea la aspirin,
sunt ntlnii n special la pacienii cu vrsta peste 40 de ani. ntre 36% i 96% dintre
pacienii intolerani la aspirin au polipi, iar ntre 29% i 70% dintre pacienii cu polipi
nazali pot avea astm. Copiii cu polipi nazali ar trebui s fie investigai pentru fibroz
chistic i sindromul cililor imobili.
Polipii nazali rspund bine la corticoizii topici. Un numr redus de pacieni cu polipi
refractari la corticosteroizi pot beneficia de terapie chirurgical.
10. ASTMUL PROFESIONAL
La pacienii cu astm cu debut la vrsta adult sau cu reapariia astmului din copilrie
medicul trebuie s suspecteze existena unei etiologii profesionale (grad de eviden
B).
Adevrata frecven a astmului profesional nu este cunoscut, dar probabil este
subdiagnosticat. Rapoartele publicate, care provin din supravegheri, registre de
compensare sau studii epidemiologice estimeaz c astmul profesional ar putea
reprezenta circa 9 - 15% din cazurile de astm cu debut la aduli. Actual astmul
profesional reprezint boala pulmonar profesional cea mai frecvent n rile
dezvoltate, cu peste 400 de cauze cunoscute. - # #
Astmul profesional trebuie suspicionat la toi adulii cu simptome de limitare a fluxului
respirator i cutat activ la cei cu ocupaii sau expuneri cu risc nalt. Pacienii cu astm
preexistent, agravat nespecific de praful, fumul i vaporii de la locul de munc - astm
agravat profesional - trebuie deosebii de cei cu astm preexistent i care devin
sensibilizai n plus la o substan profesional.
Cteva sute de substane au fost implicate ca i etiologie a astmului profesional i
noi etiologii sunt raportate regulat n literatura medical. Substanele cel mai frecvent
implicate sunt izocianaii, praful de fin i semine, colofoniul, latexul, animalele,
aldehidele i praful de lemn. - # #

Profesiile cel mai frecvent implicate n astmul profesional sunt vopsitorii cu spray,
brutrii i patiserii, asistentele medicale, muncitorii din industria chimic, ngrijitorii de
animale, muncitorii din procesarea alimentelor i cei din prelucrarea lemnului. - # #
La indivizii cu suspiciune de astm legat de munc, diagnosticul de astm ar trebui
confirmat prin utilizarea unor criterii obiective standardizate (grad de eviden D).
Astmul profesional trebuie considerat la toi muncitorii cu limitare a fluxului respirator.
Cel mai bun instrument este ntrebarea pacientului dac simptomele se amelioreaz n
zilele cnd nu lucreaz, care este mai sensibil ca i cea privind agravarea
simptomatologiei la locul de munc.
Adulii cu obstrucie bronic ar trebui ntrebai:
- Suntei mai bine n zilele cnd nu lucrai?
- Suntei mai bine n concediu?
Pacienii cu un rspuns pozitiv ar trebui investigai pentru astm profesional.
Aceste ntrebri nu sunt specifice pentru astmul profesional i i identific i pe cei cu
astm datorat substanelor din mediul casnic, care se poate ameliora n concediu, dar i
pe cei care n afara locului de munc fac mai puin efort fizic.
Astmul profesional poate fi prezent i atunci cnd testarea funciei pulmonare este
normal, limitnd utilizarea acesteia ca i test de screening. Ameliorarea simptomelor
de astm n zilele libere poate determina rezultate fals negative, astfel nct are nc
nevoie de validare.
Msurarea repetat a PEF - volumul expirator de vrf - este investigaia iniial cea
mai accesibil, iar sensibilitatea i specificitatea msurtorilor repetate de PEF n
diagnosticul astmului profesional sunt foarte bune.
Dei exist teste cutanate i teste pentru dozarea IgE specifice, sunt puine alergene
standardizate disponibile, ceea ce limiteaz utilizarea lor. Un test pozitiv denot
sensibilizarea, care poate fi asociat sau nu bolii. Diagnosticul de astm profesional
poate fi fcut de obicei fr teste de provocare specifice, care sunt considerate
standardul de aur. Testele de provocare specifice sunt disponibile limitat n centre
specializate i sunt consumatoare de timp.
Anamnez este mai util n excluderea astmului profesional dect n confirmarea lui;
o parte important din pacienii care descriu ameliorarea simptomelor n perioadele de
concediu sau n zilele libere nu prezint astm profesional, fapt demonstrat prin teste
obiective. Istoricul notat de experi are sensibilitate nalt, dar specificitate joas.
Diagnosticul obiectiv de astm profesional ar trebui fcut prin utilizarea msurtorilor
repetate ale PEF, cu cel puin patru msurtori pe zi (grad de eviden D).
Msurarea PEF ar trebui efectuat la fiecare 2 ore de la trezire pn la culcare, timp
de 4 sptmni, cu pstrarea constant a tratamentului i documentarea momentelor
de la munc. Standardele minime pentru o sensibilitate > 70% i o specificitate > 85% a
diagnosticului sunt:
- cel puin trei zile n fiecare perioad consecutiv de munc
- cel puin trei serii de zile consecutive la munc cu trei perioade de pauz de la
munc (de obicei de circa 3 sptmni)
- cel puin 4 msurtori distribuite uniform ntr-o zi.
Un test de provocare bronic specific negativ la un muncitor la care sunt dovezi
destul de bune de astm profesional nu este suficient pentru a exclude diagnosticul.
Testele de provocare bronic nespecific pot fi normale la 5 - 40% din muncitorii cu
teste de provocare bronic specific pozitive. Testarea cu concentraii crescute de
metacolin sau histamin, la care unii pacienii fr astm ar reaciona poate reduce
numrul de pacieni cu test fals negativ i astm profesional, dar tot vor rmne unii nonreactivi. Un test normal de msurare a hiperreactivitii bronice nespecifice nu este
suficient de specific pentru a exclude astmul profesional n practica clinic. - # #

Modificrile n reactivitatea bronic nespecific la munc i n afara expunerii

profesionale interpretate singure au doar o sensibilitate i specificitate moderate pentru
diagnostic. - # #
Testele de provocare bronic nespecifice sunt n general utilizate ca standard de
aur n diagnosticul astmului profesional, fcnd dificil evaluarea validitii diagnostice
a acestor teste. n plus, pentru multe substane nu exist metode standardizate. Exist
i dovezi care arat c pragul de reactivitate crete cu creterea intervalului de la ultima
expunere, ceea ce scade sensibilitatea testelor efectuate dup perioade ndelungate de
absen de la locul de munc. Au fost raportate teste de provocare specifice negative la
pacieni care prezint argumente bune n favoarea astmului profesional, dar la care
concentraiile substanei utilizate pentru provocare sunt mai mici dect cele din
expunerea profesional. - # # # #
Mutarea pacientului de la locul expunerii ar trebui realizat imediat ce diagnosticul
este confirmat, ideal n primele 12 luni dup primele simptome de astm legat de munc.
(grad de eviden D)
n momentul n care diagnosticul de astm profesional este stabilit, evitarea complet
a expunerii la factorul etiologic este componenta ideal a tratamentului. Astmul
profesional poate persista chiar i civa ani dup ncetarea expunerii, n special cnd
simptomele au fost prezente timp ndelungat nainte de ncetarea expunerii.
Continuarea expunerii poate duce la exacerbri tot mai severe i potenial fatale, o
probabilitate tot mai redus de remisiune consecutiv ntreruperii expunerii i chiar
alterarea definitiv a funciei pulmonare. Consultarea unui specialist n tratamentul
astmului sau a unui medic de medicin a muncii este recomandat. - # #
Exist date semnificative care arat c circa o treime din muncitorii cu astm
profesional sunt omeri dup stabilirea diagnosticului, dar nu este clar dac acest risc
este mai mare dect cel pentru ali aduli cu astm. Riscul de omaj poate scdea cu
creterea intervalului de la diagnostic. Pierderea locului de munc n urma
diagnosticului de astm profesional este asociat cu pierderea venitului, iar adulii cu
astm profesional s-ar putea s i gseasc loc de munc mai greu dect cei cu astm
non-profesional. Circa o treime din muncitorii cu astm profesional sunt omeri pn a 6
ani dup diagnostic - # #
11. ASTMUL I SARCINA
n timpul sarcinii severitatea astmului variaz, necesitnd monitorizarea atent i
modificri ale schemei de tratament (grad de eviden C). S-a constatat c astmul se
poate ameliora n o treime din cazuri (n special n formele uoare), la o treime din
paciente rmne stabil, iar la o treime se poate agrava. Astmul matern crete riscul
mortalitii perinatale, al preeclampsiei, al naterii premature i greutii mici la natere.
Pacientele cu astm sever au un risc mai mare de deteriorare a bolii n timpul sarcinii, n
special la nceputul ultimului trimestru.
Pentru monitorizarea funcional pulmonar este recomandat o spirometrie iniial
care apoi va fi repetat periodic (lunar), cel puin cu ocazia vizitelor prenatale.
Monitorizarea debitului expirator de vrf (PEF) la domiciliu are indicaie major n timpul
sarcinii pentru urmrirea evoluiei bolii, a rspunsului la tratament i pentru a detecta
precoce deteriorarea astmului. Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm
bine controlat este acelai cu al copiilor nscui de mame fr astm.
Se recomand ca femeile gravide care au astm s fie tratate cu medicaie adecvat
pentru a controla simptomele i a preveni exacerbrile (grad de eviden D).
Tratamentul se bazeaz pe recomandarea de a trata astmul la fel de agresiv ca n
cazul pacientelor fr sarcin (grad de eviden C). Calea de administrare ideal va fi
cea inhalatorie, cu evitarea cii orale, rezervat doar n exacerbri i pe perioade

scurte de timp. Marea majoritate a medicamentelor antiastmatice au fost clasificate n

categoriile n care beneficiile depesc potenialele riscuri.
Folosirea teofilinei (grad de eviden D), a CSI, a BADSA i a AL nu se asociaz cu
creterea incidenei anomaliilor fetale. Exist recomandarea de a nu se iniia
tratamentul cu ARLT n sarcin, dar a se continua medicaia nceput pentru a menine
controlul bolii.
CSI reprezint tratamentul de elecie pentru controlul medicamentos pe termen lung,
prevenind exacerbrile (grad de eviden D, Dovad B). Budesonidul este preferat la
gravide pentru c exist mai multe dovezi favorabile fa de ali CSI. Nu exist date
care s indice faptul c alte preparate de tip CSI ar fi periculoase n timpul sarcinii.
Prin folosirea CSI, riscul exacerbrilor este mai sczut i funcia pulmonar
mbuntit, fr creteri ale malformaiilor fetale sau efecte adverse perinatale.
Cromoglicatul sodic are un profil de siguran excelent, dar are o eficacitate limitat n
comparaie cu CSI.
Exacerbrile vor fi tratate agresiv n spital n scopul evitrii hipoxiei fetale (grad de
eviden D).
Se vor folosi BADSA prin nebulizare, oxigenoterapie (grad de recomandare D) i
corticosteroizi sistemici (grad de eviden D). Salbutamolul este BADSA preferat
datorit unui excelent profil de siguran i datorit faptului c cele mai multe date cu
privire la sigurana administrrii n timpul sarcinii sunt disponibile pentru acest
medicament (grad de eviden C).
Exist date limitate care descriu eficacitatea i/sau sigurana administrrii BADLA,
dei este justificat ipoteza c BADLA are un profil de siguran similar Salbutamolului,
pentru care exist dovezi ale siguranei administrrii sale n timpul sarcinii.
n tratamentul comorbiditilor, corticosteroizii intranazali sunt recomandai pentru
tratamentul rinitei alergice pentru c au un risc foarte sczut al efectelor sistemice.
Antihistaminicele de generaia a doua de elecie sunt loratadina sau cetirizina.
Managementul n timpul naterii i alptrii:
Dac este necesar anestezia, este preferat cea loco-regional celei generale
(grad de eviden C). Se recomand folosirea cu maxim pruden a prostaglandinei
F2 alfa pentru inducerea naterii, datorit riscului de bronhospasm. Exist un risc
crescut de exacerbri ale astmului la femeile care au nscut prin cezarian. Femeile
sunt ncurajate s alpteze i s foloseasc medicaia pentru astm n timpul alptrii,
fr riscuri pentru ft (grad de eviden C).
Tabel. Terapia n trepte a astmului n cursul sarcinii.
______________________________________________________________________________
|Treapta| Medicaia de control preferat| Medicaia de control alternativ
|
|_______|_______________________________|______________________________________|
|
1
| Salbutamol la nevoie
| |
|_______|_______________________________|______________________________________|
|
2
| CSI n doz mic
| ARLT, teofilin sau cromoglicat sodic|
|_______|_______________________________|______________________________________|
|
3
| CSI n doz medie
| CSI n doz mic plus BADLA, ARLT
|
|
|
| sau teofilin
|
|_______|_______________________________|______________________________________|
|
4
| CSI n doz medie i BADLA
| CSI n doz medie plus ARLT
|
|
|
| sau teofilin
|
|_______|_______________________________|______________________________________|
|
5
| CSI n doz mare i BADLA
| |
|_______|_______________________________|______________________________________|
|
6
| CSI n doz mare i BADLA
| |
|
| plus prednison - oral
|
|
|_______|_______________________________|______________________________________|

12. ASTMUL DIFICIL

Astmul dificil, denumit i astm refractar la tratament, reprezint astmul bronic cu

simptome persistente i/sau exacerbri frecvente sub tratament maximal corespunztor
treptelor 4 - 5. Pacienii cu astm dificil trebuie evaluai sistematic de ctre o echip
multidisciplinar cu experien pentru confirmarea diagnosticului, identificarea
mecanismelor de persisten a simptomelor i a aderenei la terapie (grad de eviden
C). Confirmarea diagnosticului presupune excluderea condiiilor care mimeaz astmul
bronic (mai ales BPOC i disfuncia de corzi vocale, dar i insuficiena cardiac,
trombo-embolismul pulmonar recurent, refluxul gastro-esofagian), verificarea
complianei la terapie, a unor co-morbiditi precum unii factori psihosociali, reflux
gastro-esofagian, patologia rino-sinusal, expunerea continu la alergeni, obezitatea,
sindromul de apnee n somn. O cauz posibil n astmul dificil este aderena sczut la
medicaia de tip control (grad de eviden C).
Forme clinice: astmul bronic cortico-rezistent, cortico-dependent, fragil ("Brittle
asthma"), acut grav ("Near fatal asthma"), premenstrual.
Astmul acut grav se asociaz cu tulburri psiho-sociale i cu morbiditate psihoafectiv crescut, afeciuni de care cadrele medicale trebuie s fie contiente (grad de
eviden C). La aceti pacieni exist dovezi puine care s arate un beneficiu adus de
intervenii specifice pe morbiditatea psiho-afectiv.
Fumatul reduce ansele de a obine controlul total, prin existena unei obstrucii
bronice mai fixe i prin scderea eficienei CSI i CSO. La fumtori se recomand
consilierea ntr-un program complex de renunare la fumat (grad de eviden C).
Astmul acut sever apare la unii pacieni cu expunere la alergeni din interiorul
locuinelor, cu internri repetate i folosirea de CSO, internri la terapie intensiv i
stop respirator. Testarea alergic la acarieni se recomand la pacienii cu astm dificil i
internri repetate n spital (grad de eviden C).
Titrarea tratamentului steroidic prin eozinofilia din sputa indus aduce beneficii mai
mari la cei care primesc doze crescute de CSI. Sputa indus are un profil de siguran
bun n astmul dificil.
Monitorizarea eozinofiliei din sputa indus la cei cu astm dificil este util pentru
ghidarea tratamentului cu CSI (grad de eviden B).
Tratamentul urmrete reducerea exacerbrilor i a necesarului de medicaie de
urgen cu scderea simptomelor diurne i impact minim al bolii pe activitatea fizic
obinuit. Pacientul va fi informat c trebuie s accepte un nivel rezonabil de control al
astmului, pentru evitarea tratamentelor inutile cu poteniale efecte adverse importante.
Se recomand dozele de medicaie care menin beneficiile obinute la dozele mari
iniiale. Scderea dozelor se face cu precauie i lent la interval de 3 - 6 luni. Efectele
obinute la doze mari pot dura mai multe luni, fiind dificil de evaluat impactul reducerii
dozelor. (grad de eviden D).
Pacientul poate fi mai bine evaluat i tratat de ctre un specialist care identific
diferite fenotipuri de astm: alergic, cu sensibilitate la AINS/aspirin, eozinofilic.
Alergicii cu IgE serice crescute pot beneficia de terapia cu medicaie anti-IgE. ARLT
sunt utili la cei cu astm sensibil la AINS/aspirin.
13. ASTMUL BRONIC I INTERVENIILE CHIRURGICALE
Interveniile chirurgicale reduc schimburile gazoase cu risc de hipoxemie i
hipercapnie i favorizeaz atelectazia prin dopurile de mucus endobronic. Durerea
postoperatorie altereaz eficiena tusei i favorizeaz dispneea iar intubaia poate
induce bronhoconstricie.
Hiperreactivitatea bronic, obstrucia aerian i hipersecreia de mucus predispun
pacienii cu astm la complicaii respiratorii intra i postoperatorii. Probabilitatea de
apariie a complicaiilor depinde de severitatea astmului la momentul chirurgical, de
tipul interveniei (cele toracice i din regiunea abdominal superioar cu risc mai

crescut) i de tipul anesteziei (risc mai mare n cea general cu intubaie endotraheal).
Evaluarea funcional pulmonar se va face cu mai multe zile nainte, pentru a permite
msuri terapeutice adecvate. Pentru a reduce obstrucia la cei cu VEMS sub 80% din
prezis, se recomand o cur scurt de CSO (Dovad C). Pacienii care au primit CS
sistemici n ultimele 6 luni vor primi CS sistemici n timpul interveniei chirurgicale (100
mg hidrocortizone iv la 8 ore), cu ntrerupere la 24 de ore dup operaie, pentru c
administrarea prelungit poate inhiba vindecarea plgilor chirurgicale (grad de eviden
C). Se recomand i suplimentarea dozelor de bronhodilatatoare cu administrare
inhalatorie.
---------------