INFECIILE URINARE

- A doua cea mai frecvent localizare a bolilor

infecioase (dup cele respiratorii);
- Peste 7 milioane consultaii/an (UK);
- 70% dintre femei au cel puin un episod ITU.

Infecia tractului urinar (ITU)

prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul

urinar.
cuprinde:
colonizarea microbian asimptomatic a urinii;
infecia simptomatic (invazia microbilor + inflamaie) .

NU precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei.

Termenul nu trebuie folosit pentru diagnostic

!!!

ITU Sindroame clinice

Sd. infeciilor urinare joase

Sd. infeciilor urinare nalte

afecteaz uretra, vezica urinar,

uretere, bazinet, prostat:
uretrite, cistite, pielocistite,
prostatite.

afecteaz parenchimul renal i

fascia perinefretic:
pielonefrite, pionefroz,
abces renal i perirenal.

parenchim renal
fascia rinichiului
bazinet
ureter
vezic urinar
uretr

Clasificare evolutiv

Episod unic

Infecii urinare recurente (recidivante)

recdere - acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia AB
eficace;
reinfecie (80%) - microorganism diferit, la peste 4-6 spt.
dup terapia AB eficace. Semnific susceptibilitatea tractului
urinar la ITU.

Infecii urinare cronice

pielonefrit cronic, prostatit cronic.

Clasificare prognostic

Infecii urinare complicate

la persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli
sistemice predispozante;
risc de leziuni renale severe (PNC IRC) i de septicemie;
rspuns slab la antibiotice i recurene ale ITU.

Infecii urinare necomplicate

la persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului
reno-urinar.
NU produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC).

Etiologia ITU

Factori determinani:

Bacterii
a. Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc;
b. Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ,
streptococ grup B;
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi;
Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii;
Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans.

Factori favorizani:

Virulen bacterian: fimbrii, agent capsular, lipopolizaharid;

Susceptibilitate a gazdei: anomalii de tract urinar, boli sistemice etc.

Etiologia difer funcie de situaia clinic

Infecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU

necomplicate):
E. coli: 80-90%;
stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere .

Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare

vezical) sau ITU complicate:
E. coli: 45%;
spectru etiologic larg;
mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi ;
este posibil asocierea de germeni (3-5%).

Patogenie

Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar

efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune ;

absena reziduului vezical postmicional;
peristaltica normal pielo-ureteral;
secreia de uromucoid i imunoglobuline;
flora microbian normal a vaginului;

Cile de producere a infeciilor urinare

ascendent (cea mai frecvent) = anus (/vagin) meat

periuretral uretr vezic urinar

flor intestinal (E. coli, ali bacili Gram (), enterococ etc);

hematogen (rar - n bacteriemii) = snge cortical renal

stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi.

Factori de risc pentru ITU

aportul redus de lichide;

sexul feminin;
activitatea sexual i sarcina (la femei);
vrsta naintat;
instituionalizarea (azil de btrni, spital);
antibioterapia;
obstruciile tractului urinar;
patologia genital i digestiv;

vaginite/anexite;
hipertrofia de prostat;
constipaie/diaree/colon iritabil;

cateterizarea tractului urinar;

diabetul zaharat;
stri de imunodepresie.

Diagnosticul infeciilor urinare

- Diagnosticul de sindrom (de localizare)
- Identificarea riscului prognostic (dg. ITU
complicate)
- Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de
boal)
10

Diagnosticul sindroamelor de ITU

Clinic

Sd. cistitic: polakiurie, disurie, arsuri uretrale, miciuni imperioase,

tenesme vezicale, dureri suprapubiene, emisie de urini tulburi, urt
mirositoare infecie urinar joas.
Dureri lombare + febr/frison greuri/vrsturi infecie urinar
nalt.

Marker-i de laborator

leucocituria:
screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar (sensibilitate 60-80% i

specificitate 50%)
sediment urinar cantitativ (>10/mm3 la proba Stansfeld-Webb).

bacteriuria semnificativ:
screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit (sensibilitate 35-55% i

specificitate 85-95%)
urocultura din mijlocul jetului urinar (ex. bacteriologic al urinii).

Bcteriuria semnificativ

Bacteriurie - prezena bacteriilor n urin. Nu difereniaz ntre

contaminarea probei i infecie.

Bacteriurie semnificativ - multiplicarea bacteriilor n interiorul

tractului urinar. Definiie cantitativ la urocultur:

criteriul Kaas - peste 105 CFU/ml (la o singur prob - 80%, iar la 2
probe consecutive - 95% probabilitate ITU).

criteriile Johnson:
la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/mL sau peste
105 CFU non-coliformi/mL;
la brbai simptomatici peste 103 CFU/mL;
la pacieni asimptomatici peste 10 5 CFU/mL n 2 uroculturi;
la pacieni cateterizai vezical peste 10 2 CFU/mL;
n urina obinut prin puncie vezical suprapubian orice
germene.

Alte anomalii ale ex. de urin n ITU

hematurie microscopic izomorf

cistit acut hemoragic

ATENIE la posibilitatea unei tumori vezicale !

cristale de fosfat amoniaco-magnezian:

germeni productori de ureaz: proteus, pseudomonas, klebsiella,

stafilococ alb, ureaplasma
poate fi asociat pH alcalin.

proteinurie redus (tubular = sub 1g/zi, predominant beta2-MG)

cilindri leucocitari
n pielonefrite.

Interpretarea anomaliilor urinare n ITU

Absena leucocituriei i bacteriuriei (nitrii) la testele screening

NU exclude ITU.

Ex. sumar de urin cu nitrii i/sau leucocite sugereaz ITU.

Nitriii sunt identificai doar la jumtate dintre cazuri.

Cristale de fosfat amoniaco-magnezian pH urinar alcalin

ITU cu germeni productori de ureaz.

Bacteriuria poate lipsi (inclusiv la urocultur) dac:

sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral

complet, abces perinefretic, abces prostatic);
urocultura a fost recoltat dup antibioterapie.

Diagnostic diferenial al ITU joase

La femei, trebuie avut n vedere patologia genital ori de cte ori

simptomatologia sugestiv de sindrom cistitic i/sau leucocituria
persist dei urocultura este repetat steril (fr AB anterior).

Piuria steril persistent poate apare i n:

tuberculoza reno-urinar;
nefropatii tubulo-interstiiale de cauz non-infecioas.

Contaminarea genital la femei poate explica leucocituria.

Sindromul uretral are simptome similare sindromului cistitic.

!!!

Diagnosticul ITU complicate

investigaii imagistice pt. depistarea

anomaliilor tractului reno-urinar.
de elecie: urografia intravenoas
indicaiile UIV la pacienii cu ITU:
a) la femei
ITU recurente (>2 episoade n 6 luni)
PNA sever sau greu responsiv la
tratament
leucociturie persistent dup
eradicarea bacteriuriei
dureri lombare persistente
b) la brbai
prima demonstrare a bacteriuriei
semnificative

UIV trebuie practicat n afara

episodului de PNA acut (la 4 spt.
dup vindecare).

Urografie
intravenoas

Normal
+
Absena unor
boli asociate

Normal sau
Anormal
+
Boli asociate

Anormal

Diabet zaharat
Siclemie
Abuz analgetice
Imunodepresie

Calculi
Obstrucie
Reflux V-U

ITU necomplicate

ITU complicate

Diagnosticul infeciilor urinare

- Diagnosticul de sindrom (de localizare)
- Identificarea riscului prognostic (dg. ITU
complicate)
- Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de
boal)
17

Sindromul ITU joase

Bacteriuria asimptomatic

Absena simptomelor reno-urinare (a tulburrilor de miciune);

Peste 105 CFU/mL n 2 uroculturi consecutive;
Asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic.

Cistita i pielocistita

infecie cantonat la vezica urinar cu inflamaia mucoasei

(cistit), extins pn la bazinet (pielocistit).
sindrom cistitic;
1/3 din cazuri au hematurie, posibil macroscopic (de obicei,
terminal, fr cheaguri).
Pielocistit: + lombalgii i, uneori, semne generale, dar fr
proteinurie tubular i cilindri leucocitari.

Sindromul ITU nalte

Pielonefrita acut

Infecie focal piogen a parenchimului renal i a bazinetului

NTI acut de cauz infecioas.
Clinic: debut brusc cu dureri lombare i n flanc, febr, frison,
posibil greuri, vrsturi sindrom cistitic;
Paraclinic: leucocitoz, sindrom biologic inflamator, proteinurie
tubular, cilindri leucocitari, tranzitorie a densitii urinare;
Prognostic:

PNA necomplicat, chiar recurent, nu produce leziuni renale ;

PNA sever sau PNA complicat pot produce: abces renal i perirenal,
pionefroz, septicemie, IRA, distrucie renal cronic .

Cilindrii leucocitari sunt patognomonici pt. PNA (apar la 30%).

Colic nefretic febril nu exist = pielonefrit acut.

!!!

Tratamentul infeciilor urinare

- Intervenii terapeutice disponibile
- Scheme de antibioterapie
- Particulariti terapeutice n formele clinice
ale ITU
20

Intervenii terapeutice n ITU

1. Msuri terapeutice generale

(profilactice)

aport lichidian suficient pentru

diurez >2L/zi;
miciuni diurne frecvente (la 2-3
ore);
reglarea tranzitului intestinal;
evitarea instrumentrii tractului
urinar;
corectarea chirurgical a
obstruciilor tractului urinar.

3. Antibioterapie

2. Tratament biologic

Urovaxom: 1 cps/zi cte 10

zile/lun - 3 luni consecutiv;
Autovaccin.

Nitrofurantoin: 100mg la 6 ore po

Cotrimoxazol: 2cp la 12 ore po
Ampicilin: 1g la 8 ore po, iv/im
Augmentin: 1cp la 8 ore po
Acid nalidixic: 500mg la 6 ore po
Norfloxacin: 400mg la 12 ore po
Ciprofloxacin: 250-500mg la 12
ore po; 100-200mg la 12 ore pev
Ceftriaxon: 1g la 12 ore iv/im
Cefuroxim: 750mg la 8 ore iv/im;
125-500mg la 12 ore po

4. Adjuvante

extracte de afine roii (merior)

sau coacze Urisan, Urinal.

Scheme de antibioterapie

Terapia n doz unic

indicat n ITU joase necomplicate

nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi evaluate posttratament
medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; nolicin
800mg; ciprofloxacin 500mg
rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb)
necesit uroculturi de control

Terapia de scurt durat (3-5 zile)

indicat n ITU joase necomplicate

pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare (1-2/an)
medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menionate
necesit urocultur de control (la 7-10 zile)

Scheme de antibioterapie

Terapia de atac uzual (10-14 zile)

indicat n ITU recurente cu recderi precoce ;

indicat n PNA necomplicat;
poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n caz de
recderi precoce dup o prim terapie de 10-14 zile;
medicamente: unul dintre antibioticele menionate (po sau parenteral) .

Terapia de lung durat

indicat n ITU cu recurene frecvente (>2 episoade n 6 luni) ;

indicat n PNC;
metode:
discontinuu: 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele - 6-8 luni;
continuu cu doz de ntreinere: 3-6 luni (pn la 1 an), cu nitrofurantoin

100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare.

Tratamentul infeciilor urinare

- Intervenii terapeutice disponibile
- Scheme de antibioterapie
- Particulariti terapeutice n formele clinice
ale ITU
24

Bacteriuria asimptomatic
- Bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament AB.
- Antibioterapia n bacteriuria asimptomatic:
Indicaii:

gravide;
pacieni cu boli care predispun la necroz papilar:
diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice;
pacieni imunodeprimai;
pacieni cu obstrucie reno-urinar sau reflux V-U;
infecie cu germeni productori de ureaz.

BA complicat

Metode: terapie n doz unic sau de scurt durat (3-5 zile).

Particulariti la gravide: ampicilin/amoxicilin, cefalosporine,
nitrofurantoin timp de minim 7 zile.

- Poate fi recomandat tratament pe termen lung cu Urisan.

Cistita i pielocistita
Tratamentul episodului acut, izolat:

terapie AB de scurt durat (de elecie: cotrimoxazol)

Tratamentul cistitei (pielocistite) acute recurente:

recdere
terapie AB cu doze de atac 2 spt. + investigaii imagistice (UIV).
reinfecii frecvente (>2 episoade/6 luni)
terapie AB de lung durat cu doz de ntreinere;
la femei, extractul de afine roii (Urisan) este mai eficient pentru
profilaxia recurenelor dect AB continu sau AB post-coital (studii
randomizate cu durat de 6 luni).
terapie imunomodulatoare (urovaxom, autovaccin).

Pielonefrita acut
Tratamentul episodului acut:

terapie cu antibiotice bactericide 14 zile.

n formele severe:
spitalizare obligatorie;
terapie iniial pe cale parenteral, imediat, cu:
asociere ampicilin (cefalosporin) + gentamicin sau
fluorochinolon (ciprofloxacin, pefloxacin) .

Tratamentul PNA recurente:

identificarea factorilor predispozani (anamnez + UIV);

ndeprtarea chirurgical a obstacolului reno-urinar;
calculi multipli care nu pot fi ndeprtai antibioterapia este
rezervat episoadelor acute simptomatice;
boli chistice sau cicatrici renale (predispun la recurene) terapie
de lung durat cu doz de ntreinere.

Alte situaii clinice

ITU asociate cateterismului vezical permanent

antibioterapie n doze de atac 7-14 zile n infecii simptomatice ;

terapia profilactic pe termen lung NU este indicat;
infecia fungic nlocuirea cateterului + fluconazol sau
amfotericin B intravezical.

Infecia chisturilor renale

antibioterapie prelungit 3-6 spt. cu doze de atac;

antibiotice cu penetrare n chist: trimetoprim (cotrimoxazol),
fluorochinolone, clindamicin.