CICATRIZAREA

Reprezentarea schematic
a cicatrizrii

Etapele cicatrizrii
COAGULAREA
INFLAMAIA
MIGRAREA / PROLIFERAREA
Angiogenez
Epitelizare
Contractie
Fibroplazie

REMODELAREA

Componentele
cicatrizrii

COAGULAREA
Secionarea vaselor de snge duce la: agregare plachetar i
coagulare
n urma degranulrii trombocitare se elibereaz citokine i factori
de cretere:
PDGF
TGF 1
IGF 1
PAF
PDEGF
Fibronectin
Serotonin
Formarea cheagului de fibrin

O incizie prin toat grosimea pielii provoac ruptura

capilarelor i hemoragie, urmate ntr-o perioad de 510 minute de vasoconstricie indus prin: epinefrin,
norepinefrin, prostaglandine, serotonin i
tromboxani.
Consecinele vasoconstriciei sunt: dispariia sngelui
din plag, favorizarea agregrii plachetare, indus de
ADP-ul eliberat prin degranulare trombocitar i
pstrarea factorilor pro-cicatrizani n interiorul plgii.

Etapa inflamatorie este iniiat prin eliberarea de

numeroase citokine din granulele trombocitelor aderate.
Granulele dein PDGF, factorul plachetar IV i TGF-,
n timp ce granulele dense conin amine vasoactive de
tipul: serotonin, histamin.
PDGF are rol chemoatractant pentru fibroblati i, alturi
de TGF-, este un puternic modulator al sintezei
acestora. Fibrinogenul este activat la fibrin, esenial
cicatrizrii, fiind principalul component al matrixului pe
care vor migra mai trziu celulele inflamatoare,
trombocitele i proteinele plasmatice. ndeprtarea
matrixului de fibrin va mpiedica cicatrizarea. Acest
proces debuteaz imediat post-agresiune i poate
continua timp de cteva zile.

INFLAMAIA
Atracia i activarea celulelor proinflamatoare ptrunse
din spaiul intravascular
Neutrofilele:
fagocitarea bacteriilor i a matricei
eseniale numai n cazul plgilor contaminate
Macrofagele:
debridri, turn-over matricial
sursa majoritii factorilor chemoatractani
importante n vindecarea plgilor

n primele 6-8 ore post-agresiune, are loc afluxul masiv al PMN din
spaiul intravascular spre plag sub influena TGF-. Aceste celule
au rolul de a cura suprafaa plgii de detritusuri. Numrul lor
este maxim la 24-48 de ore de la producerea plgii i ncepe s
scad dup 72 de ore.
Ali factori chemotactici eliberai local sunt: FGF (fibroblastic
growth factor), TGF i (transforming growth factors), PDGF,
anafilatoxinele C3a i C5a. Aceti factori sunt activi numai la locul
injuriei, aciunea lor fiind limitat prin fagocitarea de ctre
macrofage sau prin inactivarea lor specific n esuturile indemne
adiacente.
PMN-urile sunt treptat nlocuite cu monocitele care tisular se
transform n macrofage ce vor continua curarea plgii i
producerea factorilor de cretere, TGF, citokine, TNF, PDGF timp
de 3-4 zile. Macrofagele devin modulatoarele proliferrii
endoteliale, avnd drept consecin formarea noilor vase de snge
angiogeneza, ale multiplicrii fibrelor musculare netede i ale
secreiei matricei fibroblatilor.

Recrutarea celulelor n
plag

Rolul macrofagelor
Fagocitoz,
funcii
antimicrobien
e

Specii
reactive ale
oxigenului
Oxid nitric

Reglarea
sintezei
matriceale

Macrofag
Debridarea plgii

Fagocitoz

Recrutare i
activare
celular

Enzime:
Factori de
Colagenazcretere:
Elastaz PDGF, TGF,
IGF, EGF
Citokine:
TNF, IL1, IL6
Fibronectin

Angiogenez

Factori
de
creter
e:
FGF,
VEGF
Citoki
ne:
TNF

Factori de
cretere:
TGF, TGF,
EGF
Citokine:
TNF, IL1,
IFN
Enzime:
Colagenaz
Arginaz

GRANULAIA
Aceast etap este format din mai multe subetape care
nu se desfoar n perioade de timp distincte, ci
constituie un process continuu.
Subetapele sunt:
fibroplazia
formarea matricei
angiogeneza
reepitelizarea
(Cho, 1998)

Fibroplazia
FIBROBLATII
- migreaz n plag i se multiplic
- populaia majoritar la marginile plgii
- sintetizeaz i depoziteaz colagenul i
proteoglicanii
Depozitarea MATRICEI este dependent de oxigen,
nutrieni i factori de cretere.

La 5-7 zile postagresiune fibroblatii migreaz n plag i

sintetizeaz de-novo collagen tip I i III (fibre de
reticulin). n primele stadii ale cicatrizrii va predomina
colagenul de tip III, dar acesta va fi nlcuit, n timp, de cel
de tip I, mai rezistent. Precursorul comun al tuturor
formelor de colagen este tropocolagenul, prelucrat n
reticulul endoplasmic granular prin hidroxilarea resturilor
de prolin i lisin. Se formeaz astfel legturi S-S ce
permit trimerizarea monomerilor de tropocolagen cu
alctuirea procolagenului ce va fi secretat n spaiul
extracelular. Aici, peptidazele din membrana celular
cliveaz lanurile peptidice terminale, rezultnd forma
final a colagenului.
Tot fibroblatii secret i GAG (glicozaminoglicani)
heparan-sulfat, acid hialuronic, keratan-sulfat - i
fibronectin. Mai muli GAG se leag covalent la o
protein i formeaz PG (proteoglicani) ce se vor depune
pe matricea nou-format.

Migrare / Proliferare

Migreaz
din
esuturile
adiacente
sub
influena
factorilor
de
cretere i
a
citokinelor
:
PDGF
EGF
CTGF
Activin

Produce
rea
matrice
i
Leag
fibrele
de
actin
de
proteinel
e
matricei
Servet
e drept
schelet

Protea
ze

FIBROBLAST

Factori de
cretere /
citokine

PDGF
EGF
CTGF
Activin

Angiogenez Remodel
area
matricei
Factori
de
cretere:
PDGF
EGF
CTGF
Activin

Liza
resturilor
neviabile i
a barierei
de fibrin

Angiogeneza
Formarea noilor vase de snge
- ncepe prin nmugurirea endoteliului vaselor
vechi rmase la periferia plgii
- acestea cresc centripet sub aciunea atractant
a oxigenului
- vasele imature se vor diferenia n capilare,
arteriole i venule
- macrofagele i keratinocitele elibereaz stimuli
angiogenetici

Angiogeneza este consecina nmuguririi vaselor deja

existente sub aciunea fibronectinei,a FGF i a VEGF.
Formarea unei noi reele vasculare presupune liza
matricei extracelulare i a membranei bazale a vechilor
vase, urmat de migrarea, mitoza i maturarea celulelor
endoteliale. Celulele endoteliale proliferate leag fibrina,
ntrind structura vascular
O reea vascular puternic, a crei expresie clinic o
constituie cicatricea de culoare roie, este
indispensabil pentru susinerea esutului nou format.
Rolul angiogenezei este de a crete fluxul sangvin i
perfuzia n plag. Ea nceteaz odat cu ncetarea
creterii necesarului de oxigen i nutrieni. Vasele n plus
vor disprea treptat prin apoptoz celular.

Epitelizarea

Acoperirea plgii cu epiteliu prin proliferarea

keratinocitelor din marginile plgii i foliculii piloi rmai

Keratinocitele migreaz n plag

n timpul i dup migrarea keratinocitelor are loc

diferenierea i stratificarea noului epiderm

Epitelizarea este favorizat de mediul umed

Epitelizarea reprezint formarea epiteliului pe o suprafa

denudat.
Epitelizarea unei plgi presupune migrarea celulelor
epiteliale (keratinocite) de la un capt la cellalt al plgii ,
sub aciunea EDGF, cu formarea la 24-48 de ore a unui
strat epitelial subire cu rol de barier ntre plag i mediul
extern.
Celulele epiteliale migratoare sufer modificri ce le permit
ruperea jonciunilor intercelulare i desprinderea de
membrana bazal. Dup eliberare ncep migrarea ctre
centrul plgii prin legarea la filamentele de actin existente.
Celulele epidermale secret colagenaze care stimuleaz
producerea de plasmin, aceasta la rndul ei declannd
dezintegrarea cheagului de fibrin.
Dup completarea epitelizrii, celulele epidermale i reiau
funciile i aspectul obinuit.

Migrare / Proliferare

Integi
ne

Formarea
Matricei
extracelul
are

Formarea
matricei
Formarea
membranei
bazale

KERATINOCIT

Elibereaz protea

Liza esutului
Angiogenez
neviabil i a
barierei de
Produce factori
fibrin
de cretere i
citokine

VEGF
TGF
PDGF
PD-ECGF

Chemoatract
ani
VEGF
KGF

Vindecarea poate fi ntrziat prin :

Ischemie

Mediu uscat

Infecii

Corpi strini

Terapie cu anti-inflamatoare

Deficiene nutriionale

Remodelarea
Dup a treia sptmn de la producere, plaga sufer
fenomene de restructurare ce pot continua chiar i ani
dup momentul iniial.
Colagenul este degradat i resintetizat, astfel nct apar
modificri numai n poziionarea sa.
Contracia plgii este un proces datorat proliferrii unor
structuri specializate, numite miofibroblati, cu funcii
similare fibrelor musculare netede. Contracia notabil
apare la plgile cicatrizate per secundam intentionem.
Rezistena maxim a plgii se obine dup 12
sptmni, dar i atunci rezistena esutului cicatrizat nu
depete 80% din cea a esutului normal.

Remodelarea modificri
ale matricei extracelulare

Vindecarea plgilor
acute

Are loc n intervalul de timp preconizat

Complicaiile sunt rar ntlnite

Posibile complicaii:
Formarea cheloidului
Formarea cicatricilor hipertrofice

Vindecarea plgilor
cronice

ntrzierea proceselor de cicatrizare

Reactivitate sczut la factorii de cretere normali

Asociate cu traumatisme repetate, perfuzie sczut

i/sau inflamaie excesiv

Boli sistemice

Factori genetici

Cicatrizarea PER PRIMAM

intentionem

Vindecarea per primam intentionem const n repararea

n cteva ore a unei plgi ce a secionat toate straturile
pielii.

Ea se desfoar n plgile curate i n care numrul de

celule distruse a fost mic, aa cum sunt plgile
chirurgicale.

Cicatrizarea PER PRIMAM

NTRZIAT
Dac marginile plgii nu sunt apropiate imediat postlezional poate aprea ntrzierea vindecrii per primam.
Acest tip de cicatrizare este de elecie n cazul plgilor
contaminate.
n a patra zi de la producere, fagocitarea esuturilor
contaminare este pe sfrite i ne gsim n plin proces
de epitelizare. Corpii strini sunt fagocitai de
macrofagele care se transform n celule epitelioide ce
vor fi nconjurate de PMN, formnd granuloame.
Dac plaga este nchis chirurgical n acest moment
poate aprea inflamaie marcat, ducnd la apariia unei
cicatrici hipertrofice.

Cicatrizarea PER
SECUNDAM intentionem
Vindecarea per secundam intentionem permite
nchiderea plgilor largi.
Are drept substrat apariia unui rspuns inflamator
exacerbat, n consecin va rezulta o cantitate mult mai
mare de esut de granulaie necesar pentru acoperirea
ntregii suprafee lezate.
Diferenierea unui numr crescut de fibroblati n
miofibroblati duce la contracia plgii cu formarea unei
cicatrici evidente.

Reepitelizarea
Este procesul n care celulele epiteliale migreaz i se
multiplic la nivelul unei plgi.
Are loc n plgile superficiale, n care a survenit distrucia
epidermului i numai parial a dermului.
Fenomenele de contracie nu apar la nivelul acestor
plgi.

Factori LOCALI ce afecteaz

cicatrizarea

Traumele mecanice
Infecia
Edemul
esutul ischemiat sau necrotic
Ageni topici
Radiaii ionizante
Presiune de perfuzie a oxigenului sczut
Corpi strini

Factori REGIONALI ce
afecteaz cicatrizarea

Insuficien de perfuzie arterial

Insuficien venoas

Neuropatia

Factori SISTEMICI ce
afecteaz cicatrizarea

Perfuzia inadecvat
Inflamaia
Nutriia
Bolile metabolice
Imunosupresia
Colagenozele
Fumatul

TESTE DE
LABORATOR
PO2
EAB

SEMNE DE
INFECIE

DIMENSIUNI
ADNCIME
LOCALIZARE

EVALUAREA PLGII

MIROS SAU
EXUDAT
MARGINILE
PLGII

ESUTURI
ADIACENTE:
CULOARE
UMIDITATE
SUPLEE

SUPRAFAA PLGII:
NECROZ
ESUT DE
GRANULAIE

Semne de infecie

Inflamaie prelungit sau neobinuit (eritem)

Depozite glbui i umede de fibrin sau de esut necrotic

Durere crescut la nivelul plgii

Exsudat n cantiti mari sau urt mirositor

Efectele bacteriilor asupra

cicatrizrii

ncrcri bacteriene mai mari de 10.000/ g

Prezena microorganismelor:
Staphylococcus aureus
Pseudomonas species
Streptococcus species

Tratamentul local i
regional al plgilor cronice

Prevenirea sau tratarea infeciei

Debridarea, dac este necesar

Pansamentele compresive

Analgezie

Aplicarea substitutelor de piele (APLIGRAF)

Intervenii chirurgicale

Tratamentul sistemic al
plgilor cronice

Corectarea deficienelor circulatorii

Corectarea deficienelor nutritive

Monitorizarea glicemiei

Controlul tensiunii i al edemelor

Altele

Cercetare

Descoperirea factorilor de cretere implicai n:

Epitelizare
Contracia plgii i formarea cicatricii
Angiogenez
Inginerie tisular
Terapie genic