UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE TRGU MURE

FACULTATEA DE MEDICIN
SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE

Rolul Kinetoterapiei n Seciile de

Anestezie si Terapie Intensiv

Coordonator tiinific: Asist. Univ. Dr. Copotoiu Monica

Absolvent: Chi Oana Laura

Introducere

Obiectiv:
Scopul lucrrii este de a demonstra dac exist o corelaie
ntre tehnicile kinetoterapeutice i valorile determinrilor gazelor
sangvine observate pe ASTRUP, nregistrate anterior manevrelor,
respective dup. Motivaia realizrii acestui studiu este de a
mbuntii prognosticul vital al pacienilor aflai n stare critic,
din unitile de terapie intensiv, care necesit mobilizare
precoce, activ i pasiv, n vederea recuperrii ct mai rapide i
prevenia anumitor patologii secundare imobilizrii prelungite.
Definire:
Tehnicile i metodele kinetoterapeutice
Drenajul postural: Poziionarea toracelui cu declivitate spre trahee, n aa fel
nct gravitaia s ajute progresia secreiilor din zonele distale ale arborelui bronic
spre cele proximale, pentru a putea fi eliminate prin reflexul de tuse la pacienii
contieni, iar la cei incontienti i ventilai mecanic prin aspiraie endotraheal.
Posturarea mbuntete raportul ventilaie/perfuzie, volumele pulmonare,
clearance-ul mucociliar, travaliul respirator i cardiac. Poziia semiculcat cu capul
ridicat la cel puin 30 de grade este de asemenea recomandat pentru prevenirea

 Mobilizarea: Mobilizarea pasiv a articulaiilor membrelor superioare i

inferioare este recomandat a fi iniiat ct mai precoce, pentru a pstra
amplitudinea micrilor articulaiilor i fora muscular. Este benefic n
prevenirea apariiilor escarelor de decubit cauzate de imobilizarea prelungit la pat.
Tapotamentul i vibraia toracic: Sunt tehnici care mresc clearance-ul
secreiilor cilor aeriene, prin transmiterea unei unde de energie peretelui toracic.
Tapotamentul const in percuia manual a peretelui toracic, ce poate fi realizat cu
mna in form de cu. Se realizeaz la dou ore dup mas i de dou ori pe zi, pe
fiecare segment al plmnului, ntre unu i dou minute la o edin. Scopul este de
a mobiliza secreiile din plmni pentru a putea fi eliminate mai uor. Vibraiile
mobilizeaz secreiile prin micri ritmice oscilatorii i presiuni continue executate
cu o singur mn sau cu ambele mini, imprimnd un grad diferit de presiune,
realizate prin contracia si relaxarea muchilor braului si umrului celui care
execut, in timp ce pacientul expir.
Aspiraia endotraheal: Aspir secreiile pulmonare eliminate
din structurile periferice ale arborelui bronic spre strucuturile
centrale in timpul drenajului postural, mobilizrilor,
tapotamentului si vibraiilor ale pacienilor ventilai mecanic si
incontieni, care nu pot elimina secreiile prin reflexul de tuse.

 Dezechilibrul acido-bazic
Determinarea gazelor din sngele arterial ne ofer informaii despre oxigenare,
ventilaie i statusul acido-bazic.
Clasificarea dezechilibrelor acido-bazice:
acidoza metabolic: apare n urma scderii valorilor bicarbonailor sub limitele
normale, la un pH<7,35 i raportul HCO3-/H2CO3-<20/1, datorit acumulrii unui
acid (altul dect cel carbonic) n organism, ducnd la scderea bicarbonatului
alcaloza metabolic: apare n urma creterii valorilor bicarbonailor peste limitele
normale, la un pH>7,45 i raportul HCO3-/H2CO3->20/1
acidoza respiratorie: apare prin creterea presiunii pariale a dioxidului de carbon
peste limitele normale (paCO2>42 mmHg) la un pH<7,35 i raportul
HCO3-/H2CO3-<20/1, datorit hipoventilaiei alevolare
alcaloza respiratorie: apare prin scderea presiunii pariale a dioxidului de carbon
sub limitele normale (paCO2<38 mmHG) la un pH>7,45 i raportul
HCO3-/H2CO3->20/1 datorit hiperventilaiei alveolare

Material i metod de lucru

n cadrul acestui studiu, realizat n perioada martie iulie 2013, n cadrul
Clinicii de Anestezie i Terapie Intensiv I Tg Mure, am efectuat zilnic manevre
kinetoterapeutice precum drenajul postural, tapotamentul, vibraia urmate de
aspiraie traheal, pacienilor i am urmrit modificrile determinrilor gazelor
sangvine, din sngele arterial.
Studiul statistic este unul prospectiv i intervenional, pe un eantion de 14
pacieni, respectiv un lot martor de 14 pacieni. 3 dintre ei au fost urmrii pe
parcursul a 5 zile, 2 a cte 3 zile, 4 a cte 2 zile, respectiv 5 au fost urmrii pe
parcursul unei zile.
Criteriile de includere in studiu au fost urmtoarele:
pacieni internai in seciile de terapie intensiv
incontieni, intubai i ventilai mecanic
vrsta cuprins intre 18 si 80 de ani
Criteriile de excludere din studiu au fost urmtoarele:
pacieni internai pe alte secii
neintubai si neventilai mecanic
sub 18 ani

Variabilele urmrite au fost:

Ph - concentraia ionilor, aciditatea sau bazicitatea unei substane
pCO2 - presiunea parial a dioxidului de carbon
PO2 presiunea parial a oxigenului
Hb - hemoglobina
SaO2 saturaia oxigenului
FO2Hb raportul dintre concentraia O2Hb (oxihemoglobina) i tHb
(hemoglobina total)
FCOHb - raportul dintre concentraia COHb (carboxihemoglobina) i tHb
(hemoglobina total)
FHHb - fraction of reduced hemoglobin
FMetHb - raportul dintre concentraia MetHb (methemoglobina) i tHb
(hemoglobina total
Prelucrarea datelor a avut loc cu ajutorul programelor
informatice Excel i GraphPad 6.0, iar verificarea factorilor de risc
poteniali semnificativ statistic s-a efectuat cu ajutorul testului t
student.

Rezultate
Repartiia pe sexe a fost de 8 pacieni de sex masculin i 6 de sex feminin,
att n grupul de studiat ct i n cel martor.

Media vrstei n grupul studiat a fost 69.64 ani, respectiv 63 de ani n cel
martor.

 Modificrile Ph-ului din sngele arterial

Date statistice privind valorile Ph-ului nregistrat n cadrul lotului studiat,

comparativ ntre diferite zile, nainte i dup efectuarea manevrelor
kinetoterapeutice:
ziua 1 iniial ziua 1 final: p 0.0268, semnificativ statistic, media diferenelor
0.05383, intervalul de confiden 0.007433 - 0.1002, coeficientul de corelaie
0.5958
ziua 2 iniial ziua 2 final: p 0.0390, semnificativ statistic, media diferenelor
0.09675, intervalul de confiden 0.006459 - 0.1870, coeficientul de corelaie
0.5077
ziua 3 iniial ziua 3 final (p 0.0937), ziua 4 iniial ziua 4 final (p 0.4076), ziua
5 iniial ziua 5 final (p 0.9191), ziua 1 iniial ziua 2 final (p 0.0881), ziua 1
iniial ziua 3 final (p 0.1413), ziua 1 iniial ziua 4 final (p 0.2248), ziua 1
iniial ziua 5 final (p 0.1682): nesemnificativ statistic
Date statistice privind Ph-ul nregistrat n cadrul lotului martor:
Z1i Z2i (p 0.9593), Z1i Z4i (p 0.8125), Z2i Z3i (p 0.1484), Z2i Z4i (p
0.6250), Z3i Z4i (p 0.6250): nesemnificativ statistic
Z1i Z3i: p 0.0273, rs 0.4377, semnificativ statistic

 Presiunea parial a dioxidului de carbon

Date statistice pentru dioxidul de carbon n cadrul lotului studiat:

Z1i-Z1f: p 0.0320, semnificativ statistic, media diferenelor -12.09, coeficientul de
corelaie 0.6944
Z2i Z2f (p 0.0958), Z3i Z3f (p 0.2188), Z4i Z4f (p 0.6891), Z4i Z4f (p
0.6491), Z1i Z2f (p 0.4828), Z1i Z3f (p 0.1269), Z1i Z4f (p 0.6488), Z1i
Z5f (p 0.4280): nesemnificative statistic
Date statistice pentru lotul de control:
Z1i Z2i (p 0.9290), Z1i Z3i (p 0.1091), Z1i Z4i (p 0.8750), Z2i Z3i (p
0.2396), Z2i Z4i (p 0.6250), Z3i Z4i (p 0.6250): nesemnificative statistic

 Presiunea parial a oxigenului

Date statistice privind presiunea parial a oxigenului pentru lotul studiat:

ziua 1 iniial ziua 1 final (p 0.2193), Z2i Z2f (p 0.2531), Z3i Z3f (p
0.6694), Z4i Z4f (p 0.4710), Z5i Z5f (p 0.2562), Z1i Z2f (p 0.7902), Z1i
Z3f (p 0.7835), Z1i Z4f (p 0.2337), Z1i -Z5f (p 0.8791): nesemnificative
statistic
Date statistice pentru lotul martor:
Z1i Z2i (p 0.8516), Z1i Z3i (p 0.1055), Z1i Z4i (p 0.2287), Z3i Z4i (p
0.0625): nesemnificative statistic

 Hemoglobina

Date statistice privind hemoglobina pentru pacienii din lotul studiat:

Z1i Z1f (p 0.9788), Z2i Z2f (p 0.9563), Z3i Z3f (p 0.2901), Z4i Z4f (p
0.5489), Z1i Z2f (p 0.2046), Z1i Z3f (p 0.3118), Z1i Z4f (p 0.4381), Z1i
Z5f (p 0.6096): nesemnificativ statistic
Z5i Z5f: p 0.0489, semnificativ statistic, media diferenelor -0.6500, intervalul
de confiden ntre -1.285 i -0.01470

 Saturaia n oxigen a hemoglobinei din sngele arterial

Date statistice pentru lotul studiat:

Z1i Z1f (p 0.7552), Z3i Z3f (p 0.1271), Z4i Z4f (p 0.7500), Z5i Z5f (p
0.2500), Z1i Z2f (p 0.6236), Z1i Z3f (p 0.6250), Z1i - Z4f (p 1.0000), Z1i
Z5f (p 1.0000): nesemnificativ statistic
Z2i Z2f: p 0.0322, semnificativ statistic, media diferenelor 1.444, intervalul de
confiden ntre 0.1576 i 2.731, coeficientul decorelaie 0.7786
Date statistice pentru lotul control:
Z1i Z2i (p 0.4961), Z1i Z4i (p 0.1875), Z2i Z3i (p 0.0547), Z3i Z4i (p
0.1157): nesemnificativ statistic

n ce privete FO2Hb, FCOHb, FHHb i FMetHb nu au fost identificate

valori semnificative statistic n lotul studiat.

Discuii concluzii
Am evaluat efectele benefice ale fizioterapieie respiratorii ca fiind
urmatoarele:
meninerea ph-ului la valori normale
scderea pCO2 de la valori hipercapnice la valori normale
ameliorarea parametrilor oxigenrii:
creterea presiunii pariale a O2
creterea saturaiei sngelui arterial (SaO2)
n mod neateptat iniial ziua 1, am inregistrat creteri ale ph-ului si a
presiunii pariale a CO2 la 4 pacieni. Acetia erau cu insuficien cronic
acutizat, deci pacieni obinuii cu hipercapnia. Din acetia unul la momentul
includerii in studiu era in continuare hipercapnic, condiie pe care nu s-a mai
insistat terapeutic i s-a acceptat drept hipercapnie permisiv pentru a asigura
stimulul central al respiraiei.
Totui, dup fiecare aplicare a manevrelor pCO2 scade. Lucrurile se menin
controlate pana in ziua 5 cand survine un episode de hipercapnie, dar pasager i
nu la valori amenintoare de via sau care s impun modificri ale
parametrilor ventilaiei mecanice.

Dei iniial PO2 inregistreaz o scdere in prima zi, ulterior trendul este
consistent ascendent.
In privina SaO2 aceasta evolueaz astfel: in prima zi se observ o normalizare
de la valori medii de 71.84% pn la 91.60% cu meninerea valorilor pana in ziua
5. Straniu, in ziua 5 se noteaz valori comparabile cu cele iniiale valori medii de
69.80% +/- 49.80%. Acestui rezultat aparent paradoxal i se asociaz un pH acid
sugernd mecanisme adaptative de deplasare a curbei oxihemoglobinei la dreapta.
In concluzie acest lucru nu a mpiedicat detubarea pacienilor in ziua 5.
Regimul la care au fost supui pacienii de suplimentare a terapiei fizice cu 2
edinte efectuate de o persoan cu training in fizioterapia respiratorie sugereaz ca
acest adaos terapeutic este benefic pentru parametrii respiratori ai pacienilor
ventilai mecanic din Terapie Intensiv.
Din acest motiv includerea unui specialist in fizioterapia respiratorie crete
ansele de sevraj mai rapid de ventilaia mecanic.