Explorari Functionale

LP 2, 2004 / 2005

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

Explorarea este extrem de complexa, in functie de suspiciunea
diagnostica putind apela la una sau mai multe metode si tehnici, in functie
de compartimentul vizat :
maduva hematogena
sistemul limfo-ganglionar si cel splenic
sngele
Explorarea impune gasirea unor parametri adecvati, separati pentru
fiecare compartiment, pentru a putea confirma sau infirma diagnosticul
prezumtiv.
In functie de scopul explorarii vom apela la una sau mai multe
categorii de parametri specifici, intr-o ordine bine stabilita.
Explorarea singelui si a organelor hematopoetice incepe cu
examenul clinic si evaluarea cantitativa a elementelor celulare, urmata de
studiul morfologiei lor (prin tehnici detaliate in continuare).
Pentru explorarea functiei eritropoietice se considera suficienta
determinarea Ht si dozarea Hb. In conditiile in care valorile obtinute
pentru acesti parametri nu se incadreaza in limitele de referinta
corespunzatoare virstei si sexului, se recurge la extinderea gamei
investigatiilor in vederea precizarii diagnosticului de certitudine.
Principii, metode si tehnici de explorare parametrica functionala
PARAMETRII BIOSTRUCTURALI
1. DEFINITII, CLASIFICARE
Sint categoria de parametri care permit identificarea si analiza
diverselor compartimente ale organismului pe baza morfologiei acestora.

CLASIFICARE:
a) dupa nivelul dimensional (de acces):
- parametri microscopici (sub-, celulari, tisulari)
- parametri macroscopici (organe, aparate si sisteme, organismul in
ansamblu).
b) dupa stare sistemului explorat :
- statica
- dinamica (spontana / provocata/ stimulata)
c) dupa modalitatea de examinare:
- subiectiv (vizuala)
- obiectiv: inregistrata si cuantificata
d) dupa metoda de inregistrare / explorare optica:
- in spectrul vizibil: cine, video, microscopie - optica
-in alte spectre: infrarosu, ultraviolet, raxe X, ultrasunete, microscopie
electronica
e) dupa tehnica de inregistrare:
- radiografica (raze X, tomografia computerizata = CT scan)
- ecografica etc.
2. PARAMETRII CITO - MORFOLOGICI UMORALI
Evaluarea acestor parametri se face prin tehnici de microscopie
clasica (optica) si moderna (optica, electronica), in vitro si in vivo.
Determinarile se pot face din prelevate sanguine obtinute prin
punctie venoasa sau arteriala, capilara si sternala.
2.1. Parametrii cito-morfologici sanguini:
Examenul microscopic al singelui (frotiu de singe periferic, frotiu
medular) permite identificarea caracterelor morfologice (normale sau
patologice) ale elementelor figurate.
a) Seria eritrocitara
Parametri cito- morfologici:
- numaratoare completa si diferentiata;
- diametrele elementelor figurate (vezi tabelele)
- suprafata (eritrocitara);
- volum (eritrocitar- vezi indici);
- forma (eritrocit biconcav, sferocit etc.- vezi tabele);
- culoare (rosu aprins vezi Fig. 1).
2

Se analizeaza: dimensiunea, forma si caracterele tinctoriale. Se va nota

prezenta resturilor nucleare, a granulatiilor si eventual a parazitilor
(malaria).

Fig. 1 Hematii in rulouri

( H&E, 100x)
Anomalii eritrocitare de dimensiuni si de forma:
- anulocite in anemiile hipocrome;
- megalocite in anemiile megalocitare;
- sferocite, in anemii hemolitice si unele afectiuni congenitale (sferocitoza
ereditara);
- ovalocite, in anemii hemolitice;
- hematii in tinta, in talasemii;
- anizocitoza si poikilocitoza, in toate formele de anemii vezi si Fig.2

Fig. 2 Anizocitoza si poikilocitoza

(MGG, x 500)
b) Seria granulocitara:
Se face o apreciere semicantitativa apoi una cantitativa si proportionala.
Formula leucocitara reprezinta concentratia procentuala a diferitelor
forme de leucocite din singe exprimata la 100 de leucocite.
3

Valori normale la adult (dupa Baisden, 1985):

- neutrofile segmentate 40- 65 %
- neutrofile nesegmentate 2 - 6 %
- limfocite 25 - 40 %
- monocite 2 - 8 %
- eozinofile 1 - 5 %
- bazofile < 1 %.

Fig. 3 Seria granulocitara

a - PMN ; b bazofil ; c eozinofil ; d limfocit ; e - monocit
Modificari ale formulei leucocitare:
- deviere la stinga cu neutrofilie in procese infectioase cu bacterii Gram pozitive;
- reactie leucemoida in pneumonia pneumococica, pielonefrita acuta;
- reactie leucemica, cu numeroase elemente tinere (mieloblasti) in
leucemia granulocitara cronica;
- hipo- sau agranulocitoza in infectiile anergizante.
Modificari mor fologice:
- cresterea raportului nucleo- citoplasmatic,
- forma neregulata a nucleului cu numerosi nucleoli,
- hiperbazofilie citoplasmatica,
4

- polimorfism al elementelor granulocitare , apar in diverse afectiuni

hematologice (leucemii, mononucleoza infectioasa).
c) Seria trombocitara
Se face o apreciere semicantitativa si examenul morfologic
Fig. 4

Fig. 4 Trombocite de aspect normal (MGG, x 500)

Modificari morfologice: in unele cazuri de sindrom mieloproliferativ pot
apare la periferie rari nuclei de megacariocite, evidentiabili in
concentratul leucocitar.
Flow-citometria si tehnologia Coulter au permis constructia unor
counter-e hematologice, care sa permita numaratoarea automata a
elementelor figurate sanguine. Aceste aparate pot determina si
dimensiunea celulelor in flux, functie de volumul de solutie salina
dislocuit (volum Coulter). Fulwyler pune la punct primul sortator de
celule in 1965, folosind tehnologia Coulter si principiul de functionare al
imprimantelor cu jet de cerneala, astfel incit sa se obtina fractionarea
fluxului de celule in functie de sarcina lor electrica vezi si Fig. 5

Fig. 5 a Numaratoare automata si completa a elementelor figurate

sanguine (aspect normal)

Fig.5 b Numaratoare automata si completa a elementelor figurate

sanguine (aspect de anemie feripriva : HGB,MCH, MCH scazute)

3. Hemoleucograma :
ERITROCITE
Normal : B = 5,0( 0,7) mil/mm3; F = 4,5( 0,6) mil/mm3
Scazut: anemii
Crescut: poliglobulie
LEUCOCITE
Normal : 5000 - 8000/mm3 (media de 7000/mm3)
Scazut:
viroze
hipersplenism
anemie Biermer
casexii
Crescut:
infectii acute si subacute (cresteri moderate)
inflamatii
intoxicatii cu barbiturice
hemoragii masive
endocrinopatii
TROMBOCITE
Normal : 150.000 300.000/mm3
Scazut:
leucemii acute si cronice
anemia pernicioasa
Crescut:
boala Vaquez
-

Ht
Normal : B = 45 7 % ; F = 42 5 %; C = 32-44%
Scazut: sarcina, anemii, nefrite cronice, stari casectice, TBC, ciroze
7

Crescut: deshidratari masive, poliglobulie, leucemii

-

Hb (metoda Sahli)
Normal : B = 15 2 g% ; F = 13 2 g%
Scazut: anemii

4. FROTIUL DE SINGE PERIFERIC este efectuat in scopul evaluarii

morfologiei elementelor figurate (vezi si Fig. 1,2, 3 si 4 ). Citeva exemple
in acest sens sint sugestive : prezenta unor anulocite pe frotiu orienteaza
diagnosticul spre anemie feripriva, megalocitoza ne orienteaza spre
anemia Biermer, eritrocitele policromatofile, a corpilor Jolly si a
eritroblastilor spre anemia hemolitica, iar prezenta granulatiilor bazofile
in eritrocite indica o intoxicatie cu Pb, Co sau anilina.
5. INDICII ERITROCITARI
-

Ht (%) x 10
VEM (volum eritrocitar mediu) = ----------------------- = 80 - 94 3/eritrocit
nr. E (mil/mm3)

Hb (g%) x 10
HEM (hemoglobina eritrocitara medie) = ------------------- = 27-33 pg
nr. E (mil/mm3)

Hb (g%) x 100
CHEM (concentratia medie a Hb eritrocitare) = -------------------- = 3236 g%
Ht (%)

Datele
obtinute
(normo-hipo-hipercromie,
normo-micromacrocitoza) necesita corelarea cu aspectul morfologic al eritrocitelor pe
frotiul de singe.
VSH (metoda Westergreen)
Normal : B = 1-10 mm/1h ; 7-15 mm/2h; 40-60 mm / 24h
F = 2-13 mm/1h ; 12-17 mm/2h; 40-60 mm / 24h
Crescut :
ciclu menstrual
postprandial
sarcina
8

 neoplazie

Fig.6 - Tablou hematologic in anemia Biermer

HEMOSTAZA se defineste prin ansamblul mecanismelor care
asigura fluiditatea singelui si integritatea vasculara, atit in stare
fiziologica, cit si mai ales in starea patologica, cind organismul trebuie sa
recurga la factori de corectare
Explorarea analitica a hemostazei este utila in precizarea acelor
factori pe care datele clinice ii indica deficitari.
Explorarea hemostazei primare :
Fragilitatea capilara apreciata prin testul garoului
Timpul de singerare
Normal :

metoda Duke

TS = 2-3 minute

metoda Ivy
Alungit :

TS = 1-9 minute

Trombocitopenii
Trombocitopatii
9

 Numaratoarea trombocitelor (150.000-300.000 / mm3)

Determinarea adezivitatii plachetare (metoda Wright modificata)
Normal :

26-60%

Agregarea trombocitara (metoda fotometrica) cu ADP sau colagen

Normal :

10-15 secunde

Alungit :

trombastenia Glanzman

Retractia cheagului exprimata ca volum de ser din volumul total al

singelui
Normal :

30% 45%

Alungit :

Trombocitopenii
Trombocitopatii
Poliglobulii

Explorarea hemostazei secundare impune efectuarea unor teste

globale si diferentiate, in vederea precizarii fazei coagularii in care exista
deficitul.
TESTE GLOBALE
Timpul de coagulare a singelui total
Normal :

metoda lamelor

TC= 5-10 minute

metoda Lee & White

TC= 6-12 minute

Timpul Howell (timpul de recalcifiere a plasmei oxalatate)

Normal :

60 120 secunde

Toleranta la HEPARINA (test de coagulare a plasmei recalcifiate

efectuat in prezenta HEPARINEI)
Timpul de consum al protrombinei
Normal :

> 45 secunde

Scazut :

coagulare defectuoasa

(trebuie explorati si factorii V,VIII, IX, X, XI,XII)

10

 Timpul de cefalina (timpul de recalcifiere al plasmei sarace in

trombocite, prin intermediul unei suspensii de cefalina din creierul
uman).
Interpretarea rezultatelor :
-Timp de recalcifiere normalizat deficienta trombocitara
-Timp de recalcifiere anormal deficienta plasmatica
(hemofilie, anticoagulanti circulanti, etc.)
Testul de generare a tromboplastinei (Biggs & Douglas) permite
tipizarea hemofiliilor.
Timpul de protrombina Quick (exploreaza calea extrinseca, dind detalii
despre eventualele deficiente ale factorilor complexului protrombinic, in
coroborare cu testele diferentiate efectuate pentru fiecare factor in parte .)
Normal :

14 16 secunde (90-100%)

TESTE DIFERENTIATE
Se introduc in reactie toti factorii in afara celui cautat, acesta
raminind singurul element variabil care va conditiona timpul de formare a
cheagului.
Se efectueaza teste separate pentru fiecare factor in parte :
protrombina
proaccelerina
proconvertina
factorul Stuart
Utilitate clinica :
- diagnosticul hepatopatiilor (acesti factori sint sintetizati hepatic)
- supravegherea terapiei afectiunilor tromboembolice cu derivati
dicumarolici

11

 Timpul de trombina da relatii asupra nivelului de fibrinogen, masurind

viteza fibrinoformarii, indicind si prezenta unor produsi de degradare a
fibrinei.
Normal :

18 20 secunde

Dozarea fibrinogenului se bazeaza pe coagularea fibrinogenului din

plasma citratata cu ajutorul trombinei
Normal :

2 4 g/l

Explorarea fibrinolizei impune efectuarea unor teste directe (care

vor preciza activitatea plasminei si a activatorilor plasmatici circulanti)
sau indirecte (care masoara consecintele fibrinolizei asupra fibrinei sau
fibrinogenului)
Liza cheagului euglobulinic masoara actiunea fibrinolitica asupra unui
substrat de fibrina endogena, intr-un interval de timp mai mare sau egal
cu 3 ore. Scurtarea acestui interval de timp poate evidentia stari de
fibrinoliza latenta.
Testul de evidentiere a monomerilor de fibrina executat in suspiciunea
diagnostica de CID, se executa din plasma tratata cu etanol (50%), care
determina o gelificare a monomerilor de fibrina eliberati in reactie.
Trombelastografia, ca metoda de explorare a intergului proces de
coagulare, ofera date suplimentare referitoare la elasticitatea fibrinei sau
calitatile fizice ale cheagului sanguin obtinut.
TROMBELASTOGRAF ( HARTER ) Fig. 7
Aparat cu ajutorul caruia se obtine o curba , a carei analiza permite
evaluarea mecanismelor hemostazei.
Functionarea aparatului :
se bazeaza pe miscarea de rasucire in dublu sens a unei cuve, in care
patrunde un piston suspendat de un fir prevazut cu o oglinda ;
aceasta reflecta un spot luminos pe o hirtie fotografica (de mica
sensibilitate ) in derulare lenta ;
cit timp singele (in prealabil se vor recolta 4 cm 3 intr-un tub de sticla
siliconata , care contine 1 cm3 de citrat trisodic 3,8 % ) introdus in cuva se
12

afla in stare lichida , pistonul nu este antrenat in miscarile acesteia si pe

hirtia fotografica se va inregistra o linie dreapta ;
pe masura ce apar filamentele de fibrina, pistonul urmareste tot mai mult
miscarile cuvei , iar spotul va descrie miscari pendulare, ale caror puncte
extreme inscriu cite o linie , constituind trombelastograma vezi Fig. 7,
in care dimensiunile longitudinale
masoara duratele (2mm=1minut), iar cele transversale reprezinta forta de
elasticitate a cheagului
TROMBELASTOGRAMA
Trombelastograma normala se compune dintr-o linie dreapta care
dupa citiva mm se desparte in 2 linii concave in afara, urmind ca apoi
cele 2 linii sa devina concave in interior, apropiindu-se tot mai mult de
orizontala . Dupa ce ating distanta maxima intre ele , cele 2 curbe se
apropie usor si merg apoi paralel.
Constantele cele mai importante ale TEG sint :
Timpul de reactie (r)
reprezinta intervalul de timp din momentul recoltarii singelui pina
cind cele doua ramuri ale TEG ating distanta de 2mm
semnifica timpul de formare a tromboplastinei endogene
valoarea normala este de 7-12 min. ( media de 9 min. )
Viteza de coagulare (k)
reprezinta intervalul de la sfirsitul lui r pina cind cele doua ramuri ale
TEG ating distanta de 20 mm
reprezinta transformarea fibrinogenului in fibrina
depinde de cantitatea de trombina formata
valoarea normala este de 3-6 min.( media de 4min. )
Amplitudinea maxima (am)
reprezinta distanta maxima intre cele doua ramuri
semnifica rezistenta si elasticitatea cheagului
proprietatile de mai sus depind de trombocite si fibrinogen
valoarea normala este de 40-60mm ( media de 50mm )
r+k
reprezinta durata totala a coagularii
Elasticitatea maxima ( Em )
100 x am
formula de calcul este :
Em
=
-------------------------100 - am
UTILITATEA CLINICA
13

TEG se va utiliza doar in scop orientativ , neputindu-se substitui altor

metode mai sensibile si mai specifice
TEG prezinta interes practic deosebit pentru decelarea unei tulburari
de coagulare, pe baza aspectelor caracteristice ale TEG in hemofilie si
hiperplachetoza
TEG permite urmarirea unei tromboze : inaintea tratamentului curba
este de tip hipercoagulabilitate , scopul tratamentului fiind acela de a
obtine o curba tip hipocoagulabilitate si de a o urmari in continuare.

Fig.7 Schema de functionare a trombelastografului

( explicatii in text )

Sursa de lumina
Fir de torsiune
Oglinda
Kimograf
Sensul de
a hirtiei

desfasurare

Diagrama (TEG)
Piston

Singe
Cuva

INTERPRETAREA VALORILOR OBTINUTE (vezi Fig.8 )

retractia cheagului se va aprecia prin scaderea amplitudinii la 30 si la

60 min

r si k , am normala starea de hipocoagulabilitate

( modificari de sens invers in starea de hipercoagulabilitate )
r si k normale , am fibrinogenopenie
14

o reapropiere a celor doua ramuri ale TEG , care se contopesc

fibrinoliza

am
si lipsa de retractie a cheagului (eventual si r
trombocitopenii

Fig. 8 Exemple de trombelastograme (normala si patologice )

am = 54 mm
r=7 min

a.normala

am = 48
mm
r = 35 min
k = 33 min 45 s

b. hemofilie severa

15

am = 15 mm
r = 7 min
k = nedeterminabil

c. trombocitopenie severa

16