Kinetoterapia n afeciunile reumatologice

Gonartroza
C6

Gonartroza

localizarea procesului artrozic la nivelul articulaiei genunchiului;

este o form frecvent a reumatismului degenerativ, afeciunea fiind suprtoare i uneori

invalidant.

cnd vorbim de gonartroz, ne referim la artroza femurotibial, neglijnd de multe ori existena
artrozei femuropatelare care nu numai c este prezent, dar n majoritatea cazurilor precede
gonartroza.

Artroza femurotibial

intereseaz, de obicei ambii genunchi;

procesul artrozic intereseaz fie compartimentul extern, fie pe cel intern, n mod
excepional pe ambele.

Artroza femuropatelar

intereseaz aproape ntotdeauna compartimentul extern, mai rar cel intern sau ambele;

manifestrile clinice pot fi unilateral, dar modificrile sunt de cele mai multe ori
bilateral;

diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de sindrom
rotulian.;

problema cea mai dificil de diagnostic a artrozei femuropatelare const din a stabili
dac aceast artroz este primitiv sau secundar.

procesul degenerativ artrozic este rezultatul unui dezechilibru ntre rezistena structurilor
articulare i solicitrile la care sunt supuse aceste structuri. n acest sens gonartroza poate fi
primitiv sau secundar.

primitiv

este mai frecvent la femeie;

apare la vrsta de 40-70 de ani.

factorii incriminai n producerea gonartrozei

factorii endocrini, boala este mai frecvent la femeia dup menopauz;

factori metabolici, 2/3dintre bolnavi sunt supraponderali;

1

tulburri venoase, 40% din bolnavii cu gonartroz prezint boala varicoas sau
tromboflebite.

secundar

cu debut femurotibial

unor tulburri ale biomecanicii articulare

origine traumatic (fracturi, luxaii, entorse grave, rupturi de menisc sau de

origine static (genu-varum, genu-valgum;

suprancrcri de la distan a genunchiului (picior plat, anomalii ale oldului,

coxartroz)

unor boli localizate la nivelul genunchiului (TBC osos, poliartrita reumatoid etc

cu debut femurorotulian

unor alterri ale biomecanicii femurorotuliene

de cauz traumatic (fractura de rotul, luxaii traumatice ale rotulei);

malformaii congenital (luxaia recidivant a rotulei, subluxaia extern a

rotulei).

Aspecte clinice

debutul bolii este insidios

Simptomele principale sunt reprezentate de

durere;

limitare de mobilitate;

instabilitate articular

insuficiena structurilor care asigur stabilitatea pasiv (congruena articular,

ligamente);

insuficiena structurilor care asigur stabilitatea activ (musculatura).

Examenul clinic i funcional

Durerea, este simptomul principal

artroza femurotibial

are localizare intern, extern, antero-posterior sau global n ntreaga

articulaie, uneori durerea iradiaz n gamb;

are caracter mecanic i se calmeaz n repaus;

dup repaus prelungit, reluarea micrilor este nsoit de durere ce limiteaz

capacitatea pacientului pentru ortostatism, mers i n special urcatul i
cobortul scrilor.

artroza femuropatelar
2

localizat pe faa anterioar a genunchiului;

exacerbat de cobortul i urcatul scrilor, sau de poziia stnd pe vine sau

n genunchi, uneori chiar de ortostatismul prelungit;

durere la palparea feelor laterale ale rotulei, percuia rotulei, la micarea de

extensie a genunchiului contra unei rezistene, precum i la mobilizarea pasiv a
rotulei n sens longitudinal sau transversal

Inspecia

examinarea genunchiului se face cu pacientul n

decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i cu genunchii apropiai.

ortostatism

devieri de static ale genunchiului (genu-flexum, genu-recurvatum

genu-varum genu-valgum)

se examineaz: staiunea bipodal, unipodal, i micarea de genuflexie.

examinarea mersului.

prezena tumefaciei la nivelul genunchiului.

Palparea

permite controlul reliefurilor osoase i a raporturilor normale dintre acestea (mrire a

volumului patelei - artroza femuropatelar);

puncte dureroase, se caut prin apsarea cu pulpa indexului a urmtoarelor zone:

patela, condilii femurali, interlinia articular, spaiul popliteu;

ocul rotulian este prezent n coleciile intraarticulare;

temperatura cutanat a regiunii genunchiului;

tonusul muscular (supra- i subacente este modificat aproape n toate afeciunile

genunchiului);

crepitaiile se pot palpa i ausculta la mobilizarea genunchiului,

Msurtorile, sunt obligatorii n anumite situaii, se vor efectua comparativ

perimetrele coapsei i gambei, pentru determinarea gradului de hipo- sau atrofie

muscular;

perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei, pentru aprecierea gradului de tumefacie;

genu-valgum se msoar distana dintre cele dou maleole mediale, feele interne ale
genunchilor fiind n contact;

n genu-varum se msoar distana dintre feele interne ale genunchilor, cele dou
maleole mediale fiind n contract.

lungimea membrului inferior, a coapsei i a gambei.

Mobilitatea genunchiului att activ, ct i pasiv prezint modificri caracteristice n diversele

afeciuni ale genunchiului.
3

bilanul articular prin goniometrie;

se observ o limitare de mobilitate pentru flexie, mai mic la debut, dar destul
de serioas n formele avansate;

de la debut se va evidenia un grad de deficit de extensie (depistarea acestui

deficit este important deoarece acesta declaneaz o serie de modificri
biomecanice care devin din ce n ce mai ireductibile, pe msur ce boala
avanseaz

existena micrilor anormale datorat instabilitiipasive articulare

lateralitate (indic o leziune a ligamentelelor colaterale)

antero-posterioar a genunchiului, micarea de sertar (indic o leziune a

ligamentelor ncruciate

Bilanul muscular se adreseaz

muchilor coapsei;

muchilor gambei.

instabilitatea genunchiului este o senzaie pe care o acuz pacientul n timpul

ortostatismului i mersului.

Examenul paraclinic

Examenul radiografic

radiografia din fa, din ortostatism, se observ reducerea spaiului articular,

osteoscleroza subcondral, osteofitele marginale, deviaii n var sau valg ale
genunchiului artroza femuro-tibial;

radiografia executat n inciden laterolateral se recunosc fenomenele de gravitate

ale artrozei femuro-tibiale deformarea platoului tibial, subluxaia posterioar a tibiei
pe femur;

radiografia genunchiului n proiecie axial femuropatelar la un unghi de flexie de 300 i

600 se observ reducerea spaiului articular n compartimentul extern, osteoscleroza
subcondral, uneori mici geode, se mai poate asocia osteofitoza rotulian, osteofitoza
trohleei femurale i uneori subluxaia rotulei;

radiografia din inciden laterolateral pot evidenia n artroza femuropatelar

osteoscleroza subcondral i osteofitoza, iar pe radiografia din inciden
anteroposterioar se poate observa absena sau prezena artrozei femuro-tibiale.

Recuperarea medical n gonartroz

evoluia obinuit const ntr-o agravare lent, pe fondul creia apar puseuri acute.

Stadiul preartrozic

reprezint o perioad n care genunchiul evideniaz o stare patologic

premonitorie artrozei.

Stadiul artrozic (propriu-zis)

reprezint condiia de boal de gonartroz instalat.

pe baza examenului

clinic,

radiologic

examenului artroscopic,

evoluia gonartrozei fost mprit n 4 stadii, aceste stadii au corespondent n

modalitatea de tratament abordat.

Stadiul I n care modificrile sunt minime

durere moderat;

redoare articular n urma repausului;

uneori edem local;

radiologic nu prezint modificri;

artroscopic sunt prezente semne de degenerare cartilaginoas (cartilaj moale, opac,

posibil fibrilare fin a acestuia).

Stadiul II simptomele sunt moderate

durere local permanent, de intensitate medie;

redoare articular matinal;

impoten funcional uoar (incapacitate intermitent de fixare a genunchului la

mers);

tumefacie;

radiologic apare ngustarea spaiului articular;

artroscopic apare fibrilarea cartilajului i degenerare meniscal.

Stadiul III simptome moderate

redoare matinal i dup repaus semnificativ;

limitarea mobilitii articulare (flexia poate ajunge pn la 900);

cracmente osoase (zgomote articulare);

radiologic, ngustarea spaiului articular, osteofite;

5

artoscopic, frgmentarea cartilajului, corpi liberi intraarticulari, leziuni degenerative

meniscale.

Stadiul IV simptome severe

durere n repaus, noaptea i la schimbri de vreme;

deformare articular n var sau valg, flexumul de genunchi;

instabilitate (hipotonie i hipotrofie important a cvadricepsului);

impoten funcional (mersul aproape imposibil fr sprijin n crje, bastoane sau

cadru);

radiologic, spaiu articular redus, scleroza osoas n punctele de sprijin, osteofite,

dezaliniere;

artroscopic, dezgolirea osului subcondral pe zone ntinse.

Proteza de genunchi

Artroplastia este tratamentul chirurgical prin care se nlocuiete articulaia genunchiului cu o

proteza (o articulaie artificial)

unicompartimental ca procesul degenerativ s afecteze doar unul din

compartimentele genunchiului (medial, lateral, patelofemural) i ambele ligamente
ncruciate s fie intacte;

total este indicat n stadiile avansate de gonartroza (stadiul IV), cnd celelalte
tratamente nu mai fac faa n ameliorarea simptomatologiei durerea i impotena
funcional afecteaz sever activitile zilnice.

postoperator durata de spitalizare este de 7 pn la 14 zile, n funcie

evoluia pacientului;

de modul n care iniiaz recuperarea medical.

perioada de imobilizare la pat de 3-5 zile;

se iniiaz kinetoterapia, de a doua zi (mobilizri active flexii i exensii, contracii

izometrice ale musculaturii coapsei);

la 14 zile postoperator se suprim firele de sutur, pacientul iniiaz mobilizarea cu sprijin parial
n cadru metalic pn la 45 de zile;

la externare, pacientul trebuie s fie capabil

s se ridice din pat i s se aeze n pat fr ajutor;

s se deplaseze cu crje sau cu cadru;

s execute programul recomandat de kinetoterapeutul;

n primele 6 sptmni este esenial s respecte sfaturile medicului i s execute programul de

kinetoterapie sub ndrumarea unui personal calificat (kinetoterapeut);

reluarea mersului depinde de tipul de proteza folosit i de vrsta pacientului.

6

Sfaturi pentru pacienii cu proteza de genunchi

se va evita s cad sau s se rneasc;

efectuarea n mod regulat a unor programe kinetoterapie pentru meninerea unei stri
corespunzatoare de sntate i mobilitate a genunchiului

obiectivele i mijlocele corespund cu cele dinrecuparare medical n gonartroza

neoperat.

Obiective

Combaterea durerii i a inflamaiei

Combaterea instalrii atitudinilor vicioase

Asigurarea stabiliti articulare i a controlului muscular

Conservarea unei mobiliti articulare n limite funcionale

Asigurarea funcionalitii.

Kinetoterapia

Folosete mijloace menite s creasc fora muscular (in special muchiul cvadriceps), s
amelioreze mobilitatea genunchiului i care s nu supun articulaia genunchiului la
ncrcare suplimentar - decubit dorsal, eznd (descrcare articular);

posturare antalgic pern mic plasat n spaiul popliteu, s asigure 100 150 de
flexie pasiv, iar pe msur ce durerea i inflamaia scad n intensitate se reduce unghiul
de flexie, pn la posturarea genunchiului n extensie complet;

mobilizarea pasiv a genunchiului asigurarea libertii de micare n extensie i rotaie

se ncepe cu mobilizarea rotulei n sens longitudinal, transversal;

mobilizarea articulaiei femuro-tibiale se insist pe rotaia intern, care este

aproape ntotdeauna limitat Pacientul n decubit dorsal, coapsa n abducie i
genunchiul n flexie de 900. Kinetoterapeutul fixeaz glezna ntre torace i bra i
susine extremitatea superioar a gambei cu ambele mini, exact sub linia
articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern a ntregii
gambe. Aceast manevr se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie a
gambei pe coaps;

dac este prezent un flexum al genunchiului se va lucra pentru recuperarea

extensiei complete.

mobilizarea activ liber i cu rezisten manual dirijat pe sectorul de mobilitate

inodor;

ischiogambierilor crete stabilitatea articular;

7

tonifierea simultan a flexorilor rotatorii interni (displazie rotulian i deficit de

rotaie intern) se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatorii externi;

tricepsul sural asigur stabilitatea posterioar a genunchiului;

contracia muchilor ischiogambieri i cvadriceps asigur stabilitatea

genunchiului.

contracii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular)

analitice ale muchiului cvadriceps, pe sectorul de mobilitate inodor vine n

contradicie cu principiile biomecanice, deoarece sectorul indolor se afl ntre
200 i 300 de flexie a genunchiului;

masaj rol important chiar de la nceputul programului de recuperare prin efectul

favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului muscular i prin
mobilizarea rotulei pe condili femurali. n acest scop se va urmrii:

poziiionarea bolnavului cu membrele inferioare n poziie antidecliv pentru a

favoriza circulaia de ntoarcere;

manevrele de petrisaj ca i cele de ntindere vor fi executate lent i ritmic pe

faa anterioar, posterioar a coapsei i pe musculatura gambei;

masajul larg, de la vrful picioarelor pn la rdcina coapsei, cu viz circulatorie

trebuie ntrerupt de manevre de tip friciuni, vibraii, petrisaj, efectuate pe
zonele de inserie tendinoas i ligamentar;

tehnica masajului transversal va fi utilizat predilect pentru structurile

ligamentare dureroase;

masajul se finalizeaz prin ntinderi globale ale membrului inferior (efect

sedativ).

Termoterapie, proceduri ce vizeaz mbuntirea vascularizaiei, troficitii tisulare locale i

combaterea durerii.

aplicaii reci, masaj local cu ghea reducerea durerii i a inflamaiei.

Electroterapie antalgic

cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven, etc;

laser;

unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic;

diapulsie;

stimulare electric.

Kinetoprofilaxia genunchiului
8

evitarea surplusului ponderal;

evitarea poziiilor care necesit o flexie accentuat a genunchiului (ghemuit, n

genunchi);

evitarea urcatului i n special a cobortului de scri;

se evit mersul pe teren accidentat;

se evit traumatismele i microtraumatismele directe;

stabilirea unui program de kinetoterapie care s asigure meninerea amplitudini de

micare i a forei musculare (cvadriceps).