Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MOTTO
"SUNT RASPUNZATOARE !"
Aceasta ar trebui sa fie deviza de mandrie a oricarui om!
Este credinta in actiune.
Este insasi temelia sentimentului de a exista.
Antoine de Saint-Exupery
Fig. 1
Cancer pulmonar
Identificarea factorilor etiologici i a mecanismelor prin care celula normal se
transform n celul malign cu multiplicare rapid i anarhic au constituit preocupri
permanente ale studiilor de oncologie clinic i experimental.
Odat cu dezvoltarea industriei, ndeosebi chimic de sinteze organice, s-au
nmulit agenii prezeni n mediul ocupaional care au putut fi corelai cu creterea
frecvenei mbolnvirilor, cancerul profesional devenind o entitate recunoscut.
Concomitent, tot mai muli ageni cu potenial oncogen au fost Identificai i n ap, aer,
produse alimentare, ceea ce a determinat reevaluarea factorilor de mediu, concluzia
numeroaselor date acumulate fiind c n 60-90 % din cancrele umane sunt implicai
direct sau indirect factori din mediul ambiant.
Aplicarea conceptului epidemiologie n cercetare i interpretarea proceselor
oncogenice a permis acumularea unor vaste informaii, mereu perfectibile, privind
Aceasta a dus la trecerea cancerului pulmonar pe primul loc n lume al morilor prin boli
neoplazice n rndul femeilor n 1994, devansnd cancerul de sn.
In prezent 23,3 % dintre barbai i 20% dintre femei fumeaz, cu modificarea
raportului barbai/femei de la 10/1 n 1950, la 2/1 n 1975 i 1/1 n 1995. Se apreciaz c
67,8% dintre biei i 72% dintre fete au ncercat filmatul i c 16-18% rmn fumtori,
ceea ce pentru fete reprezint o cretere cu 10% fa de 1960. Riscul atribuit relaiei
fumat-cancer n ceea ce privete mortalitatea este de 130/ 100 000 / an pentru fumtori i
doar de 10 / 100 000 / an la nefumatori. Chiar dac n viitor numrul fumtorilor i
consumul de igri vor scdea, nivelul morbiditii va continua s rmn o perioad de
timp ridicat, corespunztor decalajului dintre expunerea cancerigen i apariia
modificrilor de metaplazie scuamoas i transformare anaplastic a epiteliului bronic.
De peste trei decenii, rata de supravieuire la 5 ani n cancerul pulmonar se
menine la un nivel redus, sub 10-12%, pentru tumorile localizate, aceasta fiind de 30%
pentru barbai i 50% pentru femei. Spre deosebire de alte cancere (gastric, colonorectal), n cancerul pulmonar, majoritatea bolnavilor sunt depistai ntr-un stadiu avansat,
inoperabil. Nici un cancer cu celule mici 25% dintre celelalte cancere pulmonare sunt
potential rezecabile, la tineri numrul cazurilor chirurgicale nedepind 15 %.
Dac inem seama c dup toracotomie 1/4 din cazuri sunt declarate nerezecabile
i c dintre cei operai 3/4 recidiveaz local sau dezvolt metastaze, rezult c majoritatea
cazurilor sunt substadializate preoperator i ca numai 7% dintre bolnavi sunt curabili
chirurgical.
Fig. 2 - Malignizarea
Sub egida National Cancer Institute (NCI, 1991), trei mari centre medicale din
S.U.A. au urmrit timp de 5 ani 31 360 barbai n vrst de peste 45 de ani i fumtori a
peste 20 de igri pe zi, pentru a depista cancerul pulmonar ntr-un stadiu precoce.
Spre deosebire de alte studii similare, cercetarea a beneficiat de o mai bun
organizare i prelucrare statistic a rezultatelor, iar cazurile de carcinom bronic ocult
(citologie pozitiv, examen radiologie negativ) au fost examinate fibroscopic pn la
nivel de bronie subsegmentar, pentru localizarea tumorii n vederea operaiei.
La sfritul perioadei de urmrire s-au identificat 223 cazuri de carcinom bronic
(0,71%), dintre care 42,6 % scuamos, 31,8 % adenocarcinom, 15,2% carcinom cu celule
mari, 11,2% carcinom cu celule mici anaplastic i ntr-un caz tumor carcinoid.
Distribuia cazurilor pe stadii a fost: 47,08% stadiul I, 7,62% stadiul II i 45,3% stadiul
III, Depistarea cazurilor s-a fcut n 63 din 10 223 cazuri prin radiografie singur (0,62%)
i n 160 din 21 127 cazuri prin radiografie plus examenul citologic al sputei (0,76%).
Sensibilitatea diagnostic a examenului radiologie a fost de 77% , iar a examenului
citologic al sputei de 41,8%.
Dac ne referim numai la cazurile de carcinom bronic scuamos n stadiul I, cu
rata de supravieuire la 5 ani de peste 80%, observm c examenul citologic al sputei
depisteaz singur 37% din cazuri, ceea ce sporete sensibilitatea diagnostic pentru acest
tip histologic de cancer la 6,72%.
Rata de supravieuire la 5 ani a bolnavilor operai n stadiul I, indiferent de tipul
histologic a fost de 80%, fa de sub 10% pentru stadiul III. Supraviuirea la 5 ani,
raportat la tipul histologic, indiferent de stadiu, a fost de 70% pentru carcinomul
scuamos i de 25% pentru adenocarcinom i carcinomul cu celule mari.
Nici unul dintre bolnavii cu carcinom cu celule mici anaplastic nu a supravieuit peste 2
ani. Rata de supravieuire global la 5 ani a fost de 45%; costul cercetrii s-a ridicat la 25
milioane $.
Se observ c examenul radiologie i citologic al sputei are sensibilitate
diagnostic redus i c sunt complementare n depistarea carcinomului bronic n stadiul
I. Caracterul complementar al celor dou metode deriv din randamentul diagnostic mai
bun al fiecreia pentru un anume tip histologic i localizare bronic. Tumorile periferice
sunt mai bine depistate radiologie, n timp ce carcinomul scuamos i localizrile centrale,
pe bronhiile mari i la nivelul lobilor inferiori, se depistez mai bine prin examen
citologic al sputei.
Limita inferioar de detecie radiologic este de 0,6 cm pentru tumorile
neacoperite de coaste, de 1,3 cm pentru tumorile periferice i de 2 cm pentru tumorile
localizate pe bronhiile mari n regiunea hilului i a mediastinului. Astfel, dei examenul
radiologie descoper global de 2 ori mai multe tumori dect examenul citologic al sputei,
ntruct acesta din urm identific mai bine carcinomul scuamos n stadiul I, pn la urm
cele doua metode furnizeaz un numr egal de cazuri rezecabile.
Studiul coordonat de NCI scoate n eviden o cretere a numrului de cazuri rezecabile
de la 15-25% la 54,7% i o cretere a ratei de supravieuire la 5 ani de la 10-12% la 45%,
fr ns a putea extinde studiul la scar naional.
Depistarea activ crete n parte fastigios, durata de supravieuire a bolnavilor prin
includerea n calcul a perioadei de timp asimptomatice, ignorat de studiile clinice, astfel
nct sporul real al duratei de via este mai mic.
De asemenea, raportat la numrul relativ mic de cazuri depistate (223), dei au fost
vizai subieci cu risc crescut, costul aciunii este ridicat (25 mil.$). Dac inem seama c
pe ntreaga durat de via tumora parcurge teoretic 40 de cicluri celulare i c la mijlocul
duratei de via, adic la a 20-a dedublare, tumora abia msoara 1 cm, iar durata medie a
unui ciclu celular pentru carcinomul cu celule mici anaplastic este de 77 (25-160) zile,
rezult c majoritatea tumorilor pulmonare sunt depistate radiologie tardiv, cnd mai
rmn de efectuat eventual 2-3 diviziuni celulare i cnd metastazele au deja o vechime
de civa ani.
Pierderea cazurilor la puin vreme de la depistare mpiedic formarea unui
contingent larg de bolnavi, ceea ce determin ca prevalena bolii s fie relativ redus
(0,71%). Deocamdat ns, se surprinde stadiul final i nu debutul sau perioada de stare a
bolii. Pentru reducerea morbiditii i mortalitii cancerului pulmonar ar fi suficient,
decenta i mai ieftina, oprire a fumatului.
Minerii din minele de uraniu, care fumeaz, au de 10 ori mai mare riscul de cancer
pulmonar i scurtarea timpului de apariie a cancerului, fa de lotul martor.
Cancerul pulmonar profesional se manifest clinic de regul la 15-20 de ani de la debutul
expunerii i realizeaz mai frecvent aspectul primar multicentric (tumori distincte
anatomic, acelai tip histologic) sau dual sincron (tumori distincte anatomic, tipuri
histologice diferite). Cele mai des ntlnite asocieri sunt scuamos-celule mari i scuamoscelule mici anaplastic.
Relaia dintre cancerul pulmonar i diverse boli pulmonare este controversat.
Mult timp s-a considerat c cicatricele pulmonare din tuberculoz sau diverse fibroze
pulmonare (sclerodermie, silicoz, antracoz, fibroz idiopatic etc.) favorizeaz apariia
cancerului pulmonar, probabil prin concentrarea substanelor cancerigene la nivelul lor.
Studii recente demonstreaz contrariul. Cicatricele pulmonare juxtatumorale reprezint
de fapt reacia desmoplastic de rspuns a plmnului fa de agresiunea tumoral, aa
dup cum o dovedete creterea activitii fibroblastice la nivelul cicatricelor
juxtatumorale.
Frecventa de 2 ori mai mare a cancerului pulmonar la bolnavii cu bronita cronica
sau bronectazie, se explic prin determinismul comun (fumat, poluare) al celor dou
boli. Canceml pulmonar, asociat leziunilor cicatriceale, este de tip adenocarcinom sau
bronhoalveolar, se localizeaz mai frecvent periferic subpleural i are prognostic sever.
Studii epidemiologice au constatat o legtur ntre canceml pulmonar i carena
alimentar de vitamina A.
Experimental s-a observat ca retinoizii i beta-carotenul, principalul precursor al
vitaminei A, previn transformarea malign a celulelor epiteliale expuse aciunii unor
substane cancerigene. In absena vitaminei A diferenierea celulelor epiteliale este
alterat. Nu se tie dac un consum mare de caroten i vitamina A are un efect proiectiv
fa de canceml pulmonar la fotii i actualii fumtori.
Rolul factomlui genetic i al sexului n patogeneza cancemlui pulmonar este greu
de cuantificat, datorit diferentelor mari interrasiale i dintre barbai i femei sub raportul
fumatului i a gradului de expunere la poluanii atmosferici
Fig.3
Carcinom pulmonar - imagine tomografic
Incidena adenocarcinomului bronic a sporit independent de tehnica de prelevare a
materialului patologic sau de criteriile de diagnostic histologic folosite i este mai
pregnant la tineri i femei, unde a depit carcinomul scuamos.
CAPITOLUL 1
1.1. ANATOMIA PLMNILOR
Plmnii reprezint organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt aezai n
cavitatea toracic avnd fiecare o cavitate pleural proprie.
Plmnii au form de semicon cu axul mare oblic de sus n jos i dinapoi nainte; vrful
depete claviculele, iar baza este situat pe diafragm.
Plmnul are trei fee: toracic, mediastinal i diafragmatic i trei margini:
anterioar, posterioar i o circumferin inferioar.
Fig.4
Proiecia fisurilor interlobare pe peretele lateral al toracelui de partea dreapt (A)
i de partea stng (B):
A.
Bronhia lobar medie ventileaz lobul mediu; este emis pe faa anterioar a bronhiei
intermediare, este foarte scurt (0,9 cm) i se mparte n dou ramuri segmentare: medial
i lateral.
Fig 5
Aspectu morphologic al arborelui traheo bronsic drept si stang
Fata posterioar
l-lobul superior stng; 2-bronhia principal stng; 3-trunchiul bronic culminai; 4-aria
bronic interlobar stng; 5-trunchiul bronic lingular; 6-lobul inferior stng; 7-bronhia
apical a lobului inferior stng; 8-bronhia bazal stng; 9,10-anuri i creste ale
bronhiilor; 11-lama transversal; 12-bronhia bazal dreapt; 13- traheea; 14-inel
cariilaginos; 15-peretele posterior al traheii; 16-bronhia principal dreapt; 17-bronhia
profunde, inter-subsegmentare;
perisegmentare;
pleurale superficiale.
-lobul inferior care are aceleai segmente ca i lobul inferior al plmnului drept.
Plmnul stng este mai mic dect cel drept i asigur 45% din aportul de oxigen.
Lobul superior stng
Forma i topografia lui este asemntoare cu a unui con, este omologul lobului
superior drept i mijlociu.
Bronhia lobar superioar stnga ia natere la 5 cm de la carena pe faa antero-extem a
bronhiei primitive stngi.
Sistemul arterial al lobului superior stng poate avea dou aspecte: tipul concentrat, n
care sunt numai trei artere pentru lobul superior i tipul dispersat, n care exist pn la
apte artere.
Aceste artere se pot clasifica astfel:
-
artere peribronice;
artere suprabronice;
artere retrobronice
Sistemul venos al lobului superior stng, spre deosebire de cel al plmnului drept,
Sistemul arterial al lobului inferior stng, mai simplu dect cel drept, este format din:
artera apical inferioar unic i artera piramidei bazale.
Sistemul venos al lobului inferior stng este asemanator cu cel al lobului inferior
drept; vena pulmonar inferioar dreneaz sngele numai din lobul inferior i este
format din unirea a dou rdcini: superioar i inferioare.
Clasificarea segmentelor pulmonare
Plmnul drept: lobul superior
Segmentul apical SI
Segmentul dorsal S2
Segmentul ventral S3
Segmentul ventral S3
Segmentul laleral S4
Segmentul apical S6
Segmentul medial S5
Segmentul medio-bazal S7
Segmentul apical S6
Segmenlul
ventro-bazal S8
Segmentul paracardiac S7
Segmentul
larelo-bazal S9
Segmentul venlro-bazal S8
Segmentul postero-bazal S
Segmentul larelo-bazal S9
Fig. 7
Segmentatia plamanilor drept si stang
Anatomia spaiului pleural
Pleura este seroas care mbrac plmnii i formeaz un sac cu dou foie: visceral i
parietal, care se continu una cu alta la nivelul hilului. Feele pleurale care se privesc
sunt netede, lucioase, umectate de un strat foarte subire de lichid. Ele delimiteaz un
spaiu virtual: cavitatea pleural.
Aceasta devine real numai atunci cnd ntre pleura parietal i cea visceral
patrude aer sau se formeaza un lichid patologic.
Pleura visceral acoper n ntregime plmnul ptrunznd pn n fundul scizurilor. Se
prezint ca o foi foarte elastic care urmeaz ntocmai expansiunea lobilor n timpul
respiraiei. Histologic, ea este constituit din cinci straturi: stratul mezotelial, stratul
submezotelial, stratul fibroelastic superficial, stratul conjunctiv subpleural i stratul
fibroelastic profund.
Ultimele dou straturi se continu cu septurile interlobulare i au un rol funcional
deosebit de important n mecanica respiratorie.
Pleura parietal este mai groas i mai rezistent dect cea visceral; ea cptuete
pereii cavitii n care este coninut plmnul.
Fig.8
Proiecia recesurilor pleurale pe peretele anterior al toracelui (dup Paturet)
Structura pleurei parietale este foarte asemntoare cu cea a pleurei viscerale, dar
ea posed, spre exterior, un al aselea strat: stratul subfascial, prin care ader la peretele
toracic. In funcie de pereii pe care i tapeteaz ea poart numele de pleur costal, pleur
diaffagmatic, pleur mediastinal i pleur apical. La locul de trecere ntre perei,
pleura parietal formeaz funduri de sac sau recesuri.
Pleura parietal este mai des interesat de procesele patologice, reacioneaz brutal
la infecii, atingnd n cazul unei pahipleurite vechi grosimi de 5-6 cm. Este foarte bine
vascularizat.
Inervatia plmnului
Plmnul este inervat de o reea nervoas vegetativ provenit de la dou plexuri mixte:
plexul pulmonar anterior i plexul pulmonar posterior.
Inervaia plmnilor este:
a)
b)
1.2.
centru regulator. Aceasta este reglarea nervoas. Reglarea chimic sau umoral se face la
nivelul arcului aortic i al sinusului carotidian.
1.3.
ANATOMIE PATOLOGIC
Caracteristici macroscopice
Carcinomul bronic apare mai frecvent n plmnul drept dect n cel stng (6/4) i
mai frecvent n lobii superiori dect n cei inferiori. Localizarea clasic este n segmentele
ventrale ale lobilor superiori.
Originea anatomic a CBP poate fi clasificat dup Shields (1995) n :
central - bronhia primitiv, bronhia lobar, primele bronhii segmentare ale lobului
inferior;
zona intermediar - bronhiile segmentare de ordinul trei, patru i posibil cinci;
zona periferic ce cuprinde bronhiile distale i bronhiolele (50-60%). Carcinomul cu
localizare central apare macroscopic ca o mas tumoral solid, neregulat, de
dimensiuni variabile, n general omogen cu o suprafa de seciune cenuie sau
albicioas. Suprafaa endobronic este tipic ulcerat.
Prin creterea endobronic poate realiza obstrucia parial sau complet a
lumenului bronic, astfel nct se ntlnesc frecvent aspecte patologice ca atelectazia,
broniectaziile secundare i supuraiile pulmonare retrostenotice.
Dezvoltarea extrabronic produce infiltrarea tumoral a parenchimului pulmonar
pe distane variabile.
Carcinomul cu localizare periferic are un aspect dur, neregulat i poate s
prezinte o demarcaie net. de esutul pulmonar nconjurtor; suprafaa de seciune este
omogen. Spre deosebire de leziunile mici, cele mari pot prezenta necroz central cu
cavitaie. Frecvent se observ ombilicarea sau ncreirea pleurei viscerale supraiacente.
Caracteristici histologice
Clasificarea histologic anterioar dat de O.M.S. n 1967 a fost ndelung criticat
pentru utilizarea cu precdere a unor criterii de diagnostic anatomice, nelegate de
histogeneza sau gradul de difereniere celular, de ignorarea tumorilor mixte, formate din
mai multe tipuri celulare, de existena a numeroase subgrupe departajate pe criterii
calitative, arbitrare, greu de recunoscut.
Principalele dificulti au aprut la recunoaterea subtipurilor carcinomului cu
celule mici i celule mari i la departajarea carcinomului cu celule mici poligonale de
carcinomul cu celule mari. Numai n 38% din cazuri un grup de specialiti n domeniu
(anatomopatologi) au dat rezultate concordante.
Pentru a face clasificarea tumorilor pulmonare mai raional i reproductibil, un
comitet de experi O.M.S. a propus n 1981 simplificarea subgrupelor i introducerea
displaziei carcinomatoase in situ.
Totodat s-a acordat o mai mare importan gradului de difereniere celular n
clasificarea tumorilor pulmonare.
A.Tumori benigne
B.Displazie carcinomatoas in situ
C.Tumori maligne
1.carcinom epidermoid - varianta scuamoas
-varianta exofitic endobronic
2.adenocarcinom
- acinar
-papilar
-carcinom bronhioloalveolar
-carcinom solid cu formare de mucus
-mixt
5.carcinom adenoscuamos.
Displazia carcinomatoas in situ se localizeaz mai frecvent n bronhiile mari
(segmentare), de unde eventual se extinde proximal n bronhiile lobare i principale.
Displazia scuamoas este bine delimitat n suprafa de epiteliul nomlal, iar n
profunzime nu ptrunde n submucoas.
Macroscopic, se prezint ca o plac alb sau ca o mas papilar uor de vizualizat
i rezecat bronhoscopic; displaziile plate sunt greu de recunoscut optic. Uneori displazia
intereseaz celulele duetelor glandulare din submucoas i n acest caz nu trebuie
confundat cu invazia limfatic a submucoasei din carcinomul extins. Prognosticul este
bun, dar s-au comunicat cazuri cu microinvazie n zona excizat la care decesul s-a
produs prin metastaze intratoracice sau la distan.
Fig.9
Displazie pulmonar
Carcinomul cu celule scuamoase (epidenoid) ocup primul loc printre cancerele
pulmonare la brbai (44,5%) i locul al doilea la femei (20-30%) dup adenocarcinom.
Deriv histologic din celulele ciliate ale epiteliului bronic. Este relativ uor de
recunoscut datorit celulelor sub form de cuiburi, a punilor intercelulare i perlelor de
cheratin, care amintesc morfologic de celulele scuamoase din epiderm.
Crete ncet i metastazeaz tardiv. Indexul de ncorporare a timidinei tritiate este
de 3-4 % fa de 16, 7% n carcinomul cu celule mici i rata de dedublare celular de 130
Fig. 10
Tumora primara
Adenocarcinomul a devenit cea mai frecvent tumor pulmonar la femei (32-38%) i
ocupa locul al doilea la barbai (21-32%) dup carcinomul scuamos.
Fig. 11
Frontiu: adenocarcinoma bronhopulmonar
Conform noilor criterii de diagnostic, orice tumor pulmonar productoare de
mucus, chiar dac nu are structur acinar este adenocarcinom. Din acest punct de vedere
carcinomul bronhoalveolar este o variant histologic a adenocarcinomului cu originea n
celulele alveolare de tip II. Cele trei forme histologice (acinar, papiar, bronhoalveolar)
coexist i nu se remarc prin particulariti clinice sau de prognostic.
O semnificaie terapeutic i prognostic mai mare o are gradul de difereniere
celular. Adenocarcinoamele bine difereniate au un prognostic similar cu carcinomul
scuamos. n peste 3/4 din cazuri adenocarcinomul se localizeaz periferic, realiznd
aspect de nodul; caviteaz n 10-15% din cazuri. Nu produce atelectazie pulmonar i
datorit poziiei periferice nu are simptomatologie clinic n cea mai mare parte a
evoluiei.
Fig. 12
Malignizarea i metastazarea
Carcinomul bronhoalveolar reprezint aproximativ 10% din totalul tumorilor
pulmonare i deriv histologic din celulele bronhice fr cili (celule Clara). Are aspect
radiologie difuz sau multinodular.
Este primitiv multicentric i disemineaz bronhogen, caviteaz rar i datorit
extinderii periferice asociaz pleurezie carcinomatoas. In peste 50% din cazuri este
inoperabil, prognosticul fiind bun n formele tumorale mici i localizate.
Carcinomul cu celule mici reprezint 10-20% din totalul cancerelor pulmonare.
Deriv histologic din celulele stratului bazai sau din celulele Kulchitsky, caz n care se
nrudete prin originea comun neuroectodermic cu celula carcinoid. Ambele tipuri
celulare secret peptide active biologic, dup ce n prealabil capteaz i decarboxileaz
precursorii aminelor (amine precursor uptake and decarboxilation-APUD). Nucleul este
dens, hipercrom, citoplasm puin.
Dup noua clasificare OMS sunt acceptate dou subtipuri celulare (cu celule
asemntoare boabelor de ovz i intermediar). In timp ce carcinomul cu celule mici se
recunoate uor n cadrul tumorilor pulmonare (concordana diagnostic 94%)
departajarea celor dou subtipuri celulare este dificil (concordana diagnostic 54%).
Identificarea fiecrui subtip histologic are totui importana practic ntruct rspunsul
terapeutic i prognosticul este mai prost, iar frecvena metastazelor cerebrale este mai
mare (49% fat de 11%) n carcinomul "cu boabe de ovz", comparativ cu tipul
intermediar.
Carcinomul cu celule mici crete repede, invadeaz i metastazeaz precoce.
Radiologie, tumora este localizat central i mpreun cu carcinomul scuamos furnizeaz
majoritatea cazurilor de lrgire mediastinal. Metastazeaz frecvent i precoce pe cale
hematogen cerebral, (50%), osos, suprarenalian, hepatic.
Carcinomul cu celule mari reprezint 6-14% din totalul cancerelor pulmonare. Este mai
frecvent observat la femei i are origine histologic comun cu adenocarcinomul.
Celulele sunt mari i clare, asemntoare celulelor alveolare din cursul vieii fetale.
Relevarea unor subtipuri histologice prin microscopie electronic nu are implicaii
terapeutice sau prognostice.
Carcinomul cu celule mari se localizeaz mai frecvent periferic, subpleural, sub
forma unei mase, dar i central i n cmpurile pulmonare medii. Caviteaz frecvent, se
extinde ctre segmentele apicale, metastazeaz limfatic i
hematogen, iar prognosticul este asemntor adenocarcinomului i este dependent de
gradul de difereniere celular i stadiul bolii la depistare.
Concluzionnd, noua clasificare reprezint un progres prin simplificare i
acordarea unei mai mari importane gradului de difereniere celular, totodat clasificarea
fiind perfectibil.
Metastazarea- carcinomul bronic
Carcinomul bronic metastazeaz pe trei ci:
extensia direct;
metastazarea limfatic;
metastazarea hematogen.
Fig. 13
Metastazarea hematogen
Extensia direct se poate produce n parenhimul pulmonar adiacent (inclusiv pe
scizuri), de-a lungul bronhiei de origine i n structurile adiacente din cutia toracic
(pleura parietal, peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diaffagmul, marile vase,
cordul, esofagul, etc.)
Metastazarea limfatic este influenat de tipul celular, dar i de mrimea tumorii.
Primele staii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plamanului ipsilateral,
apoi sunt prinsi ganglionii statiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt
invadati in timp ce ganglionii hilari sunt indemni,
Diseminarea limfatica este cel mai frecvent ipsilaterala dar poate fi si contralaterala.
Fig. 14
Adenopatie latarocervicala
Diseminarea hematogen se produce datorit invaziei ramurilor venoase
pulmonare de ctre carcinom, uneori extensia tumoral ajungnd pn n atriul stng. i
artera pulmonar este frecvent invadat, invazia vaselor mari constituind un factor de
prognostic ntunecat.
Sediile cele mai frecvente ale metastazrii sunt: creierul, ficatul, sistemul osos,
suprarenalele. Mai rar se constat modificri secundare n rinichi, pancreas, piele i alte
organe, inclusiv cord.
1.4.
SIMPTOMATOLOGIE
Fig. 15
Ginecomastie unilaterala dezvoltata la un pacient cu CBP scuamos
Metastazele extratoracice s-au gsit la autopsie n 50% din cazurile de carcinom
epidermoid, 80% din cele cu adenocarcinom i cancer cu celule mari i peste 95% la
cancrele cu celule mici. Studiul autopsiilor a demonstrat c s-au gsit metastaze ale
cancerului pulmonar n aproape toate organele, deci majoritatea pacienilor vor avea
eventual nevoie de un tratament paliativ. Principalele probleme clinice datorate
metastazelor extratoracice ale cancerului pulmonar sunt:
- metastaze cerebrale (3-6%) cu deficiene neurologice: hemiplegie, tulburri de
personalitate, confuzie, tulburri de vorbire i vedere, durere;
-
biliar, durere;
-
Fig. 16
Refracie musculara i ptozapalpebrala dreapta n cadrul sindroamelor asociate CBP
1.Simptomele sistemice nespecifice cum ar fi astenia, anorexia, caexia i
pierderea n greutate (notata la 30% din pacieni) cu febra i deprimare imunologic, sunt
sindroame paraneoplazice de etiologie necunoscut (ar putea fi implicate citokine de tipul
IL-1 sau factorului de necroz tumoral alfa); n 1990 Feinstein i Wells au sugerat chiar
un sistem de stadializare a severitii clinice, n care fenomenele clinice sunt grupate n
ordinea creterii impactului prognosticului nefavorabil n 5 grupe.
2.Sindroamele endocrine sunt ntlnite la 12% din pacieni i au cele mai bune
explicaii fiziopatologice, includ:
-hipercalcemia i hipofosfatemia datorate secreiei de ctre carcinomul epidermoid a
hormonului paratiroidian sau a unei peptide PTH-related;
-hiponatremia cu sindrom de secreie inadecvat de hormon antidiuretic (sdr. SchwartzBartter) sau factor natriuretic ectopic care se asociaz exclusiv cu cancerul cu celule mici;
-alte dezechilibre hidro-electrolitice sunt de obicei rezultatul secreiei ectopice de ACTH,
de ctre cancerele cu celule mici, aceasta fiind cea mai frecvent modificare hormonal
paraneoplazic.
Fig. 17
HPOA la glezna unui pacient cu CBP
4.Sindroame neurologic-miopatice s-au descris la numai 1 % din cazuri, dar au un aspect
dramatic incluznd: sindromul miastenic Eaton-Lambert n cancerul cu celule mici,
neuropatii
periferice,
degenerare
cerebelar
subacut,
degenerare
cortical
Fig. 18
Paralizie de corzi vocale (stg.)
datorit implicrii nervului laringean recurent la un pacient cu CBP
1.5.STADIALIZAREA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR
Stadializarea TNM
In cele ce urmeaz vom prezenta stadializarea morfologic TNM a cancerului
bronhopulmonar. Actualmente este n uz clasificarea propus de American Joint
Committee for Cancer Staging and End Results Reporting (AJC) modificat n 1986,
reactualizat i publicat n American Cancer Asociation Journal n oct. 1997. In aceast
clasificare extensia tumoral este apreciat prin descriptorul T, pretena metastazelor n
ganglionii limfatici prin descriptorul N, iar prezena sau absena metastazelor la distant
prin descriptorul M.
Pacienii vor fi astfel plasai n diferite stadii n funcie de combinaiile TNM
rezultate n urma explorrilor efectuate. Aceast clasificare se utilizeaz pentru cancerele
cu celule, altele dect cele mici (non small cell lung cancer -NSCLC).
TUMORA PRIMAR (T)
Tx: prezena tumorii primare nu poate fi observat sau este dovedit prin prezena
celulelor maligne n sput, fr ns a fi vizualizat radiologie sau prin bronhoscopie;
TO: nu exista tumor primar;
Tis: carcinom in situ;
TI: tumor cu diametrul cel mai mare mai mic de 3,0 cm, nconjurat de plmn sau
pleur, fr a invada bronhia principal;
T2: tumora cu diametrul cel mai mare ce depete 3,0 cm, invadeaz bronhia principal,
la mai mult de 2,0 cm de carin; asociat cu atelectazii sau pneumonii obstructive ce se
extind ctre regiunea hilar, dar nu cuprind ntregul plmn;
T3: tumora de orice mrime cu extindere direct la peretele toracic (incluznd sulcus
tumor superior), diaffagm, pleura mediastinal, pericardul parietal; o tumor n bronhia
principal la cel puin 2,0 cm de carin, dar fr implicarea acesteia; asociat cu
atelectazii, sau pneumonii obstructive n ntregul plmn; T4: tumor de orice mrime
care invadeaz.: mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, esofagul, corpurile vertebrale,
carina; sau o tumor cu revrsat pleural malign.
AFECTAREA GANGLIONAR [N]
Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot fi investigai;
NO: nu exist metastaze n ganglionii limfatici regionali;
NI: metastaze n ganglionii limfatici ipsilateral peribronhial i/sau ipsilateral hilar,
incluznd invazia direct;
N2: metastaze n ganglionii limfatici mediastinal ipsilateral i/sau subcarinal; N3:
metastaze n ganglionii limfatici
hilar,
supraclavicular.
METASTAZAREA LA DISTANT (M)
Mx: prezena metastazelor la distan nu poate fi dovedit;
MO: tar metastaze la distan;
Ml: metastaze la distan (depesc ganglionul supraclavicular).
n funcie de grupul TNM se disting urmtoarele stadii:
stadiul ocult definit prin Tx NO MO (secreiile bronhopulmonare conin celule maligne,
dar nu exist dovezi pentru tumora primar, implicare ganglionar sau metastaze la
distan);
stadiul 0 definit prin Tis,NO,MO ;
stadiul I definit prin TI,NO,MO sau T2,N0,M0 ;
este corect i imaginile radiologice actuale sunt comparate cu filme radiologice toracice
anterioare i dac examenul bronhoscopic i/sau examenul citologic dau rezultate ferme.
Pe baza acestor date se poate formula, n majoritatea cazurilor, un diagnostic
corect. Pentru cazurile neelucidate se poate lua decizia de tomografie computerizat sau
puncie percutan transtoracic n tumor.
1.7 TRATAMENTUL CANCERULUI BRONHOPULMONAR
In cele ce urmeaz se vor prezenta direciile modeme de tratament (American
Lung Association, oct. 1997) n cele dou forme majore : NSCLC i SCLC. Tratamentul
n cancerul bronhopulmonar cu celule altele dect mici -NSCLC
Vom trece n revist metodele actuale de tratament:
chimrgical;
radioterapie;
citostatic;
alte forme de tratament, n funcie de stadializarea TNM.
Stadializarea TNM reprezint factorul major ce infuenteaz alegerea principiilor de
tratament optime.
O vedere de ansamblu arat c rezultatele tratamentului standard n NSCLC sunt
modeste n majoritatea cazurilor, cu excepia celor bine localizate. Toi pacienii
diagnosticai de curnd cu NSCLC sunt poteniali candidai pentru studii ce evalueaz noi
forme de tratament.
Chirurgia este cea mai eficace metod curativ pentru aceast boal; radioterapia
poate produce vindecare ntr-o mic minoritate de cazuri, dar este un bun tratament
paliativ la majoritatea pacienilor. n stadiile avansate ale bolii, chimioterapia ofer
modeste mbuntiri n supravieuirea medie, care oricum este foarte mic; impactul
chimioterapiei asupra calitii vieii necesit nc s fie studiat.
Principii de tratament sub evaluare includ combinarea tratamentelor locale
(chirurgical), regionale (radioterapia) i sistemice (chimioterapia i imunoterapia),
precum i creterea eficienei sistemelor terapeutice. Civa dintre noii ageni, incluznd
PACLITAXELUL
(TAXOL),
DOCETAXEL
(TAXOTERE),
TOPOTECAN,
Fig.25
2.Chimioterapie combinat cu alte tipuri de tratament; studiile au artat o reducere de
pn 10% a riscului de deces fa de alte metode de tratament utilizate in acest stadiu.
forma extins a SCLC cu un prognostic mai sever dect forma limitat. Metodele de
tratament actuate sunt "standard" sau "sub evaluare clinic".
Forma limitat
Tratament standard:
1.Combinarea diferitelor tipuri de asocieri de chimioterapice cu iradierea toracic.
Urmtoarele variante produc supravieuiri, similare:
ETOPOSID + CISPLATIN + 4.000-4.500 cGy iradiere toracic ETOPOSID +
CISPLATIN + VINCRISTIN + 4.500 cGy iradiere toracic Pacienii care urmeaz acest
tratament trebuie supui i unei doze profilactice de 24.000 cGy iradiere cranian,
deoarece la 2-3 ani de la nceperea tratamentului au risc de 60% de a dezvolta metastaze
ale sistemului nervos, iradierea scznd riscul cu 50%.
1.Asocieri de chimioterapice, ca tratament unic, pentru pacienii cu insuficien
respiratorie.
2.Rezecie chirurgical urmat de chimioterapie sau urmat de chimioterapie i
radioterapie toracic n cazuri foarte atent selecionate.
Tratamente aflate sub evaluare clinic
Arii active ale evalurii clinice n aceast form a SCLC includ noi asocieri
medicamentoase, variaii ale dozelor tratamentelor actuale, rezecii chirurgicale ale
tumorii primare, noi programe i tehnici de radioterapie.
Forma extins
Tratamentul standard
Asocierile de chimioterapice reprezint unica opiune de tratament n acest stadiu,
ntruct celelalte metode nu au dus la creteri ale ratei de supravieuire. Urmtoarele
asocieri produc rate de supravieuire asemntoare:
CDV : CICLOFOSFAMIDA + DOXORUBICINA + VINCRISTINA;
CDE : CICLOFOSFAMIDA + DOXORUBICINA + ETOPOSID;
ICE: IFOSFAMIDA + CARBOPLATIN + ETOPOSID;
PROFILAXIE
CAPITOLUL 2
PROCESUL NURSING
Creterea continu a incidenei NBP face ca nelegerea etiologiei, preveniei i
tratamentului acestei boli s fie de cea mai mare importan. In pofida progreselor
nregistrate n nelegerea biologiei NBP i a identificrii unor noi ageni citostatici,
supravieuirea rmne nesatisfacatoare.
Speranele de ameliorare a rezultatelor se leag de tratamentele neadjuvante. Dou
treimi dintre pacieni prezint boala diseminat, la momentul diagnosticului. Fr
tratament, supravieuirea medie este de 6-8 sptmni. Chimioterapia crete durata
supravieuirii.
Prima sarcin de ngrijire este cunoaterea bolnavului n complexitatea sa
psihosomatic: boala de care sufer, faza n care se gsete aceast boal, modul cum
bolnavul suport suferina lui ca i problemele lui psihosociale, familiale, care l frmnt
i sub tensiunea lor chiar i spitalizarea constituie pentru el o suferin major.
Din informaiile culese de la bolnav, din sarcinile de ngrijire curent i cele specifice
bolii n cauz, precum i din sarcinile primite de la medic n legtur cu cazul dat,
asistenta medical i alctuiete planul de ngrijire pentru fiecare bolnav n parte.
Planul de ingrijire cuprinde urmtoarele probleme:
ngrijirile generale;
alimentaia;
supravegherea bolnavului;
venirea medicului;
genereaz tulburri ale respiraiei, ale aparatului cardiovascular, tulburri psihice (frica de
moarte iminent).
Asistenta medical trebuie s recunoasc ct mai precoce semnele tulburrilor i s
anunte imediat medicul.
ASIGURAREA CONDIIILOR DE MEDIU: saloanele trebuie s fie luminoase,
cu o bun ventilaie. n aceste saloane trebuie evitat ridicarea prafului la curenia
zilnic. Mobilierul trebuie s fie simplu i s nu rein praful.
POZIIA bolnavului n pat este cea semieznd, dar dac starea bolnavului nu
contrazice, poziia trebuie lsat la discreia lui. Bolnavul va fi ndemnat s i schimbe
poziia ct mai des pentru evitarea escarelor.
TOALETA bolnavului se va face n funcie de starea lui, ferindu-1 de cureni de
aer rece. Trebuie avut n vedere c muli bolnavi transpir, atunci pielea este fragil i
apar mai des escare de decubit.
Lenjeria bonavilor va fi schimbat ori de cte ori este nevoie.
ALIMENTAIA trebuie s fie adaptat perioadei de evoluie a bolii. Bolnavii vor
primi o diet mixt, normocaloric alctuit din alimente uor digerabile. Trebuie asigurat
i aportul cantitativ de lichide, lund n considerare pierderile prin expectoraie i
transpiraii. Bolnavii vrstnici se deshidrateaz repede i supravegherea bilanului hidric
are o deosebit importan.
SUPRAVEGHEREA - bolnavul trebuie supravegheat foarte atent, n permanen.
Pentru diagnosticul etiologic se va face examenul sputei.
Recoltarea sputei va fi fcut dimineaa, pe nemncate, pentru a evita amestecul cu
resturi alimentare. Bolnavul i va clti gura i va tui pentru prelevarea sputei ntr-un vas
colector steril (cutie Petri). Vasul colector va fi etichetat cu datele pacientului, salon, pat,
examenul solicitat, i va fi dus imediat la laborator.
Asistenta medical trebuie s urmreasc respiraia, culoarea tegumentelor i a
mucoaselor, starea psihic a bolnavului. Va avea pregtite pentru cazurile de urgen,
aparatura pentru oxigenoterapie, eventual pentru respiraie artificial, medicamente
cardiotonice, excitani ai respiraiei, analeptice cardiace, ace, seringi, perfuzoare.
de la o nar la alta;
-
rspunde la stimuli.
In procesul ngrijirii bolnavilor cu NBP nu ntotdeauna asistenta medical are satisfacia
i bucuria de a vedea bolnavul vindecat sau ameliorat. Sunt cazuri n care asistenta
medical trebuie s se ocupe de ngrijirea bolnavilor muribunzi. Dei asistenta medical
tie c eforturile depuse pentru salvarea vieii sunt zadarnice, trebuie s acorde aceleai
ngrijiri ca la orice bolnav. Sfritul vieii bolnavului poate fi brusc sau lent. De cele mai
multe ori moartea bolnavului spitalizat este un proces ndelungat caracterizat prin starea
de agonie. In timpul agoniei, funciile vitale ale pacientului se modific: respiraia devine
greoaie, circulaia se nrutete, activitatea sitemului nervos central diminueaz.
NGRIJIREA BOLNAVULUI MURIBUND - asistenta medical are obligaia de a
lupta pentru viaa bolnavului pn n ultima clip. Trebuie s ncurajeze bolnavul, s l
liniteasc. Bolnavul, chiar dac nu d semne de contien, se pare c aude i nelege
ceea ce se vorbete n jurul lui. El nu trebuie s fie tulburat prin discuii sau atitudini
glgioase, n special despre boala i starea lui.
Asistenta medical rmne lng bolnavul muribund chiar dac acesta i-a pierdut
cunotina.
Bolnavul trebuie meninut curat i uscat. Ct timp reflexul de deglutiie este pstrat,
bolnavul va fi hidratat pe cale bucal.
Asistenta medical trebuie s poziioneze corespunztor bolnavul n pat. El trebuie
aezat comod, s nu alunece i s nu i cad capul. Se are n vedere prevenirea
tulburrilor trofice, mai ales a escarelor de decubit.
Fig. 26
Imagine radiologic - cancer pulmonar
CAPITOLUL 3
PROCESUL NURSING APLICAT N TREI CAZURI URMRITE
Prioriti n ngrijirea bolnavului de ctre asistenta medical
-
INTERVENIA
Cuprinde implementarea planului de ngrijire i urmrire a eficienei acestuia pentru
redresarea bolnavului, realiznd totodat i progresul efectiv al bolnavului.
EVALUAREA
Reprezint aprecierea strii de sntate a pacientului, n urma interveniilor acordate, n
comparaie cu starea iniial, apreciat n evaluarea iniial.
Procesul de ngrijire este un proces continuu, sub form de spiral, n care evaluarea
pacientului se face periodic, n funcie de evoluia bolii.
Fig. 27
Ingrijirea pacientului cu cancer bronhopulmonar presupune cunotine temeinice
medicale, tehnice, dar i atitudinale, pentru c bolnavul neoplazic este o persoan cu
nevoi multiple alterate pentru satisfacerea crora se cer priceperi deosebite, calm,
rbdare, empatie, pentru c acum se impune redimensionarea
CAZUL 1
NUME: A.E
VARSTA: 74 ani
ADRESA: Bucureti
STARE CIVILA: vduv
esut celular subcutanat slab reprezentat. Sistemul ganglionar superficial, ganglion axilar
drept palpabil, dur, mobil, nedureros. Sistemul osteoarticular: integru, mobil, nudureros.
Sistemul endocrin normal.
zgomote cardiace ritmice, AV = 80/min, TA= 130/80 mmHg, suflu sistolic pluriorificial.
EXAMENUL DE LABORATOR:
VSH = 43/74 mm
Glicemie = 97mg/dl
HGB= 12,1 g/dl
HCT - 36,6 %
Leucocite = 6300 /mm
TGO = 5 UI
TGP = 2 UI
Bilirubin = normal
UREE = 18mg/dl
Sumar urin = normal
EXAMEN CUMPUTER TOMOGRAFIC:
1.Pleurezie i pahipleurit concentric, lob superior drept - nu este exclus prezena unui
mezoteliom la acest nivel.
2.Imaginile computer tomograf pledeaz pentru un proces inflamator cronic al lobului
superior drept.
3.Broniectazii drepte.
Pentru stabilirea cu maxim probabilitate a diagnosticului se efectueaz i biopsia
prin aspiraie percutan transtoracic.
Metoda este util n special pentru diagnosticul etiologic i puncia se efectueaz optim
sub control tomografie.
Examenul histopatologic evideniaz:
1.fragmente tumorale de adenocarcinom;
2.fragmente de esut pulmonar cu infiltraie inflamatorie cronic;
3.cheaguri care conin elemente inflamatorii i necrofage.
In urma explorrilor paraclinice, se precizeaz diagnosticul de: NEOPLASM
PULMONAR LOB SUPERIOR DREPT configuraie adenocarcinom T3N0M0 i se
recomand chimioterapie i tratament suportiv i simptomatic. Medicul oncolog
consultat, recomand:
-
Psihoterapie.
Tratamentul urmrete:
-
ameliorarea durerii;
a.
oxigenoterapie natural;
INTERVENII:
a.
cntrirea bolnavei.
b.
miciuni fiziologice.
4.
INTERVENII:
a.
proprii:
b.
delegate:
recuperare medical.
Se contientizeaz ntotdeauna bolnava, atunci cnd se fac recoltri sau injecii, asupra
utilizrii de ace i seringi de unic folosin, sterile. Asistenta medical discut cu
bolnava despre investigaii, anumite tehnici, despre boala sa.
9.
Nevoia de a comunica
comunic eficient.
10.
este ncurajat s practice religia, pentru a-i accepta mai uor condiia.
11.
Nevoia de a se recrea
13.
AUGMENTIN 2tb/zi
2.
CODENAL 3 tb/zi
3.
MUCOSOLVAN 3 cp/zi
4.
PIAFEN la nevoie
5.
6.
7.
METILIUM 3 tb/zi
8.
NITROPECTOR 6 tb/zi
9.
CAZUL 2
NUME: N.N
VARSTA : 56 de ani
ADRESA: Bucureti
STARE CIVILA: divorat
MOTIVUL INTERNRII: dispnee, tuse obositoare rar productiv, subfebrilitate, dureri
hemitorace stng
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: nodul pulmonar lob stng DATA INTERNRII:
06.04.2012 DATA EXTERNRII: 18.05.2012
DIAGN. LA EXTERNARE: neoplasm bronhopulmonar hil stng T4N0M0 ISTORICUL
BOLII: bolnava N.N n vrst de 56 de ani, cunoscut cu o afeciune pulmonar din
februarie 2008, cnd s-a diagnosticat un nodul pulmonar n lobul superior stng care nu a
fost investigat.
Simptomatologie :evolueaz cu accentuare n octombrie 2008. In prezent se interneaz la
Institutul de Pneumoftiziologie M. NASTA pentru tuse obositoare, dureri,
subfebrilitate.
ANAMNEZA:
a.
b.
2008;
c.
radioterapie;
aport de lichide.
b.
proprii
b.
delegate
4.
5.
b.
CAZUL 3
NUME: M.GH
VRSTA: 66 ani
ADRESA: Bucureti, sector 6
STARE CIVIL: cstorit
MOTIVUL INTERNRII: subfebrilitate, tuse cu expertoraie redus, inapeten, astenie
fizic
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: neoplasm bronhopulmonar stg (?) DIAGN. LA
EXTERNARE: NEOPLASM BRONHOPULMONAR lob superior stng T3NiMx.
DATA INTERNRII: 07.04.2012 DATA EXTERNRII: 27.05.2012
ISTORICUL BOLII: bolnavul M.GH n vrsta de 66 de ani se prezint la camera de
gard a Institutului de Pneumoftiziologie M.NASTA acuznd: tuse cu expectoraie
redus, predominant matinal, inapeten, subfebrilitate, dispnee, durere la nivelul
hemitoracelui stng.
ANAMNEZA:
a.
b.
c.
antibiotice: AUGMENTIN;
Nevoia de a respira
proprii
b.
delegate
secundare.
EVALUAREA: respiraia i-a normalizat treptat ritmul
2.
proprii:
administrare de lichide ;
b.
delegate:
4.
a.
proprii:
delegate:
EVALUARE:
-
nu apar complicaii.
5.
s fie linitit.
INTERVENII
a.
efectelor lor.
EVALUARE: - bolnavul este linitit;
-
5.
medicului. Asistenta medical asigur igiena lenjeriei de pat i de corp, deoarece bolnavul
transpir mult
7.
combaterea anxietii.
EVALUARE: bolnavul nu mai este anxios i i efectueaz toaleta zilnic.
8.) Nevoia de a nva s i pstreze sntatea - se informeaz bolnavul
asupra necesitii stoprii fumatului i a consumului de alcool, precum i a importanei
respectrii medicaiei prescrise de medic.
Pacientul se externeaz ameliorat cu recomandarea de afi luat n eviden prin Institutul
Oncologic.
CAPITOLUL 4
CONCLUZII
Evoluia epidemiologic a cancerului bronhopulmonar indic n ultima vreme o
tendin de cretere continu n ntreaga lume, mortalitatea prin aceast boal fiind pe
locuri fruntae n topurile deceselor, att ale brbailor ct i ale femeilor. Din acest
considerent cancerul bronhopulmnonar trebuie privit ca una dintre cele mai grave
probleme de sntate a populaiei contemporane.
Mortalitatea prin cancer bronhopulmonar are nivele mai sczute n ara noastr,
comparativ cu alte state ale lumii, dar privind evoluia sa n timp (vezi capitolul de
epidemiologie) suntem obligai s acordm un interes major acestei boli prin cercetare
tiinific i prin msuri adecvate de prevenire i combatere.
In mod special accentul trebuie pus pe profilaxie deoarece, aa cum s-a vzut pe
parcursul lucrrii, mijloacele clinice de combatere a bolii nu sunt nc suficient de
eficiente.
In ultima vreme sunt sperane legate de aplicarea unor mijloace eficiente de
prevenire a bolii, bazndu-ne n principal pe considerentul c majoritatea cancerelor i
au originea n factorii de mediu, n modul de via i n condiiile de munc ale
oamenilor. Cancerul bronhopulmonar poate beneficia n primul rnd de aceast concepie,
cum s-a fcut deja dovada pe unele loturi de populaie din UE , datorit faptului c n
etiologia sa un rol determinant l au poluanii din aer ptruni n aparatul respirator fie
involuntar, fie n mod voit prin practicarea fumatului. In prezent cunoatem nu numai
calitativ, ci i cantitativ rolul poluanilor din atmosfera urban (HAP) sau al poluanilor
legai de diferite profesiuni (azbest, gudroane, nichel, crom, radiaii ionizante), ca i
posibilitatea reducerii expunerii populaiei la aceti factori.
Ca urmare, la sfritul acestui studiu putem trage cteva concluzii.
Principalul factor de risc care poate fi considerat drept cauza determinant a CBP
la bolnavii studiai este fumatul, care acioneaz att asupra fumtorilor ct i asupra
persoanelor nefumatoare ce triesc n anturajul acestora. CBP apare cu o frecven mai
mare la persoanele de sex masculin, fapt relevat i de studiie efectuate. Este de asemenea
relevat i creterea numrului de cazuri n rndul femeilor, fenomen care totui nu este
foarte conturat probabil pentru c nu exista nici multe fumtoare cu vechime mare, dar
este evident c aceasta se va ntmpla n viitor.
Vrsta medie la care apare neoplazia pulmonar se situeaz n deceniile cinci i
ase de via. Cazurile de CBP care apar la vrste mai tinere se explic fie prin
compensarea duratei scurte a fumatului printr-o intensitate foarte mare, fie datorit
asocierii altor factori de risc, de tipul noxelor profesionale, de exemplu.
Factorii de reziden par a avea o contribuie minor n declanarea neoplaziei,
dar n acest sens se ridic semne de ntrebare, deoarece cei mai muli dintre bolnavii
investigai au domiciliul n mediul urban, dac nu cumva este vorba de o modificare a
comportamentului oamenilor ca urmare a diverselor stresuri directe i indirecte.
In privina expunerii la noxe profesionale s-a constatat ca aportul lor la
morbiditatea prin CBP este mic datorit faptului c i persoanele ce sunt expuse formeaz
un grup redus n totalul populaiilor. De remarcat este i faptul c, n majoritatea
cazurilor, persoanele expuse asociaz noxelor i practicarea filmatului.
In producerea bolii un rol important revine duratei i intensitii expunerii la
fumul de tutun. Durata medie a fumatului la care apare CBP este de 28,5 ani cu limite
extreme ntre 4 i 52 ani. Aceast durat este atestat de majoritatea cercettorilor care sau ocupat de aceast problem. Interpretarea abaterilor n minus poate fi tcut prin
nsumarea aciunior altor factori de risc care s-au evideniat i n unele dintre cazurile din
studiul de fa, ca i printr-o susceptibilitate deosebit a unor persoane de a face boala.
Abaterile n plus se pot explica, fie prin absena altor factori de risc din mediu, fie printro intensitate mai redus a fumatului sau o rezisten biologic deosebit a unor persoane.
De altfel, dup cum se tie, nu toi fumtorii fac cancer, aceste cazuri fiind argumentul
prin care se susine fumatul de ctre cei care nu vor s-l abandoneze sau nu recunosc rolul
su n producerea cancerogenezei.
O alt caracteristic implicat n mod hotrtor n producerea CBP este
intensitatea fumatului, exprimat n numrul de igri fumate zilnic. Din calculul
n primul rnd, aceste msuri se vor adresa reducerii riscului reprezentat de fumat, n
special a fumatului activ, deoarece evitarea acestuia nseamn implicit i lipsa pericolului
reprezentat de fumatul pasiv.
Trebuie ca, n special copiii i tinerii s nu deprind acest obicei nociv i acest
lucru trebuie realizat de ctre prini i persoanele care vin n contact cu acetia. De
asemenea, personalului sanitar i revin sarcini importante n ceea ce privete profilaxia
primar a fumatului, deoarece el este acela care trebuie sa desfoare o educaie sanitar
atractiv i interesant n ceea ce privete pericolul reprezentat de obiceiul fumatului.
O educaie sanitar sustinu i o informare tiinific asupra efectelor nocive ale
fumatului sunt necesare i celor care au deprins deja acest obicei n scopul reducerii
intensitii fumatului sau abandonrii acestuia, activiti desfurate mai ales prin
intermediul mijloacelor ce asigur o larg difuzibilitate n rndul marelui public, n spe
mass media.
Pentru cei ce nu vor sau nu pot sa abandoneze fumatul este necesar s se ncerce
obinerea unor produse tabagice cu o nocivitate sczut care s prezinte un pericol mai
mic pentru sntatea acestora i a celor din jur.
Referitor la profilaxia fumatului pasiv, aceasta trebuie s nceap nc din viaa
intrauterin, prin convingerea gravidelor i a persoanelor din anturajul acestora s nu
fumeze, deoarece ftul primete prin placent substanele nocive inhalate de mam.
Pentru protejarea sntii nefiimatorilor se impune interzicerea fumatului n
spaii colective de munc, instituii de nvmnt, spitale, restaurante, etc., pentru
nerespectarea acestor norme sa se aplice sanciuni severe, ntruct aceasta reprezint, n
primul rnd, o problem de civilizaie.
Examen riguros la angajare i controale periodice menite sa depisteze anumite
afeciuni ce ar contraindica un anumit loc de munc sau depistarea n stadii foarte precoce
a unor boli induse de factorii nocivi profesionali.
Pentru ndeprtarea substanelor nocive din aerul ntreprinderilor se impune
folosirea de ventilatoare i exhaustoare puternice care introduc aer curat sub presiune.
BIBLIOGRAFIE
Anastasatu, C., Tratat de medicin intern, volumul I, Editura Medical, Bucureti, 1983.
Atanasatu, C., Bercea, O., Fierbineanu, O., Curs de ftiziologie -ediia a IV -a (pentru
studeni), Universitatea de medicin, Bucureti, 2001.
Binner, L., Suddarth, D., Textbook of Medical Surgical Nursing, Lippincott Company,
Philadelphia, 1988.
Borundel, C., Manual de medicin intern, Editura ALL, Ediia a IV-a, Bucureti, 2000.
Bruckner, I., Fiziologia ifiziopatologia respiraiei, Editura Medical, Bucureti, 79.
Cristea, M., Bercea, O., Scurei, Al., Bolile aparatului respirator, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1994.
Gherasim, L., Medicin intern (volumul I), Editura Medical, Bucureti, 2001.
Marcean, C., Ciofu, E., Manual de nursing (voi I), Colecia Fundeni, Bucureti, 2001.
Mogo, Gh., Ianculescu, A., Compendiu de anatomie i fiziologie, Editura Medical,
Bucureti, 1980.
Moisescu, V., Atanasatu, C., Ionescu, C., Bercea, O., Dumitru t., Bungheianu, Gh.,
Tratat de ftiziologie, Curs pentru studeni, Universitatea de Medicin, Bucureti, 2001.
Moldovan, T., Semiologie clinic medical, Editura Medical, Bucureti, 1993.
Moze, C., Tehnica ngrijirii bolnavului, Ediia a VI- a, Editura Medical, Bucureti,
2000.
Pun, I., (sub redacia), Tratat medicin intern, volumul I, Editura Medical, Bucureti,
1983.
Titirc, L., Ghid de nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti ,2000.
Tudosiu, I., Lungheanu, M., Mateescu, V., Radiotehnic, Radiodiagnostic, Radioterapie
pentru cadre medii ( manual colile tehnice sanitare), Editura Medical, Bucureti, 1999.
Revista Pneumoftiziologia - colecia 2005. http//www.cancer.com.