Sunteți pe pagina 1din 75

MOTTO

"SUNT RASPUNZATOARE !"


Aceasta ar trebui sa fie deviza de mandrie a oricarui om!
Este credinta in actiune.
Este insasi temelia sentimentului de a exista.
Antoine de Saint-Exupery

"Jur pe Apollo medicul, pe Esculap, pe Higea i Panacea i pe toi zeii i zeiele, pe


care i iau ca martori, c voi ndeplini acest jurmnt i poruncile lui, pe ct m
ajut forele i raiunea:
S respect pe cel care m-a nvat aceast art la fel ca pe propriii mei
prini, s mpart cu el cele ce-mi aparin i s am grij de el la nevoie; s-i
consider pe descendenii lui ca frai i s-i nv aceast art, dac ei o doresc, fr
obligaii i fr a fi pltit.
S transmit mai departe nvturile acestei arte fiilor mei, fiilor maestrului
meu i numai acelor discipoli care au jurat dup obiceiul medicilor, i nimnui
altuia.
Att ct m ajut forele i raiunea, prescripiunile mele s fie fcute numai
spre folosul i buna stare a bolnavilor, s-i feresc de orice daun sau violen.
Nu voi prescrie niciodat o substan cu efecte mortale, chiar dac mi se
cere, i nici nu voi da vreun sfat n aceast privin.
Tot
aa nu voi da unei femei un remediu abortiv.
Sacr i curat mi voi pstra arta i mi voi conduce viaa.
Nu voi opera piatra din bic, ci voi lsa aceast operaie celor care fac
aceast meserie.
n orice cas voi intra, o voi face numai spre folosul i bunstarea bolnavilor,
m voi ine departe de orice aciune duntoare i de contacte intime cu femei sau
brbai, cu oameni liberi sau sclavi.
Orice voi vedea sau voi auzi n timpul unui tratament voi pstra n secret,
pentru c aici tcerea este o datorie.
Dac voi respecta acest jurmnt i nu l voi clca, viaa i arta mea s se
bucure de renume i respect din partea tuturor oamenilor; dac l voi trda
devenind sperjur, atunci contrariul."
Juramantul lui HIPOCRATE din KOS "parintele
medicinei" (460-375 i.Ch.)

MOTTO
"SUNT RASPUNZATOARE !"
Aceasta ar trebui sa fie deviza de mandrie a oricarui om!
Este credinta in actiune.
Este insasi temelia sentimentului de a exista.
Antoine de Saint-Exupery

"Jur pe Apollo medicul, pe Esculap, pe Higea i Panacea i pe toi


zeii i zeiele, pe care i iau ca martori, c voi ndeplini acest
jurmnt i poruncile lui, pe ct m ajut forele i raiunea:
S respect pe cel care m-a nvat aceast art la fel ca pe
propriii mei prini, s mpart cu el cele ce-mi aparin i s am
grij de el la nevoie; s-i consider pe descendenii lui ca frai i
s-i nv aceast art, dac ei o doresc, fr obligaii i fr a f
pltit.
S transmit mai departe nvturile acestei arte filor mei,
filor maestrului meu i numai acelor discipoli care au jurat dup
obiceiul medicilor, i nimnui altuia.
Att ct m ajut forele i raiunea, prescripiunile mele s
fe fcute numai spre folosul i buna stare a bolnavilor, s-i feresc
de orice daun sau violen.
Nu voi prescrie niciodat o substan cu efecte mortale,
chiar dac mi se cere, i nici nu voi da vreun sfat n aceast
privin.
Tot aa nu voi da unei femei un remediu
abortiv.
Sacr i curat mi voi pstra arta i mi voi conduce viaa.
Nu voi opera piatra din bic, ci voi lsa aceast operaie
celor care fac aceast meserie.
n orice cas voi intra, o voi face numai spre folosul i
bunstarea bolnavilor, m voi ine departe de orice aciune
duntoare i de contacte intime cu femei sau brbai, cu oameni
liberi sau sclavi.
Orice voi vedea sau voi auzi n timpul unui tratament voi
pstra n secret, pentru c aici tcerea este o datorie.
Dac voi respecta acest jurmnt i nu l voi clca, viaa i
arta mea s se bucure de renume i respect din partea tuturor
oamenilor; dac l voi trda devenind sperjur, atunci contrariul."

Juramantul lui HIPOCRATE din KOS "parintele


medicinei" (460-375 i.Ch.)

INTRODUCERE. DATE GENERALE


Cancerul bronhopulmonar, prin ponderenta n structurarea profilului morbiditii i
a mortalitii i prin gravele implicaii medicale, sociale i individuale generate,
constituie una dintre prioritile medicinii contemporane. Situarea ntre principalele cauze
ale mortalitii, creterea frecvenei mbolnvirilor n toate grupele de vrst, inclusiv cea
tnr, confer cancerului bronhopulmonar un veritabil caracter epidemic.

Fig. 1
Cancer pulmonar
Identificarea factorilor etiologici i a mecanismelor prin care celula normal se
transform n celul malign cu multiplicare rapid i anarhic au constituit preocupri
permanente ale studiilor de oncologie clinic i experimental.
Odat cu dezvoltarea industriei, ndeosebi chimic de sinteze organice, s-au
nmulit agenii prezeni n mediul ocupaional care au putut fi corelai cu creterea
frecvenei mbolnvirilor, cancerul profesional devenind o entitate recunoscut.
Concomitent, tot mai muli ageni cu potenial oncogen au fost Identificai i n ap, aer,
produse alimentare, ceea ce a determinat reevaluarea factorilor de mediu, concluzia
numeroaselor date acumulate fiind c n 60-90 % din cancrele umane sunt implicai
direct sau indirect factori din mediul ambiant.
Aplicarea conceptului epidemiologie n cercetare i interpretarea proceselor
oncogenice a permis acumularea unor vaste informaii, mereu perfectibile, privind

factorii de risc, interaciunile dintre diveri ageni cancerigeni, mecanismele de aciune n


transformarea malign a celulelor. Cercetri de oncogeneza experimental i studii
epidemiologice pe variate grupuri ocupaionale au demonstrat etiologia multifactorial a
cancerului, intervenia difereniat calitativ sau cantitativ, aciunea simultan i/sau
succesiv a diverilor factori din mediu i personali determinnd apariia proceselor
maligne.
Contextul situaional de expunere la factorii de risc oncogeni determin dinamica
i nivelul indicatorilor de morbiditate/mortalitate, datele statistice atribuind cancerelor
profesionale doar 5% din totalul cancerelor pulmonare (cu limite extreme 1-20%), iar
factorilor de risc ambientali i/sau comportamentali majoritatea cazurilor de mbolnvire
(peste 80%). Aceste diferene de morbiditate pot fi explicate prin mrimea inegal a
grupurilor populaionale din cele dou medii de expunere caracterizate i prin durata
expunerii la factorii etiologici, la care se mai adauga i alte elemente de discriminare. In
mediul ocupaional, factorul (mai rar factorii) de risc, dei are nivele crescute, este
recunoscut, monitorizat i se aplic sistematic msuri de reducere a riscului. Prin contrast,
mediul ambiant se caracterizeaz prin prezena simultan a numeroi factori de risc,
deseori necunoscui, care dei au nivele reduse, uneori greu detectabile , prin interaciuni
sinergice i/sau de potenare reciproc sau chiar inhibare, modeleaz probabilitatea
apariiei cancerului bronhopulmonar.
Abordarea epidemiologic a cancerului a deschis noi perspective privind
identificarea factorilor cauzali i a mecanismelor oncogenezei. Concepia epidemiologic
modern definete noiunea de risc ca fiind "probabilitatea apariiei unui eveniment (n
special nefavorabil) la un moment dat sau ntr-o perioad de timp"; factori de risc sunt
cosiderai "toate variabilele legate statistic de fenomenul studiat". Conform definiiei,
orice factor care amplific sau reduce incidena unei boli este considerat factor de risc.
Dei majoritatea informaiilor acumulate demonstreaz rolul factorilor de risc din mediu
n iniierea i promovarea dezvoltrii tumorale, exist dovezi privind existena unor
factori de risc care diminu morbiditatea n intervenia n diferite etape ale oncogenezei.

Aspectele menionate au condus la reevaluarea unor concepte, n sensul c este


posibil reducerea morbiditii prin cancer prin aciuni de profilaxie primar care au ca
obiective identificarea factorilor de risc, cuantificarea riscului, elucidarea mecanismelor
patogenice i instituirea msurilor adecvate de limitare sau dup caz facilitare a aciunii
asupra organismului.
Factorii de risc n oncogeneza bronhopulmonar pot fi clasificai n factori
constituionali, comportamentali i ambientali.
EPIDEMIOLOGIE SI ETIOLOGIE
Cancerul pulmonar reprezint principala cauz de deces prin boli neoplazice
(conform American Cancer Society, 1995), n ultimele decenii morbiditatea crescnd
constant i independent de perfecionarea mijloacelor de diagnostic sau creterea duratei
de via a populaiei, astfel nct, n 1992 s-au nregistrat peste 180 000 de noi cazuri (120
000 brbai, 60 000 femei).
Conform studiilor efectuate de Lung American Association (1997) majoritatea pacienilor
mor n primul an de la diagnosticare, vrful incidenei apare, la vrste cuprinse ntre 55 i
65 de ani, iar creterea continu a incidenei face ca rata mortalitii prin neoplazie
pulmonar s se dubleze la fiecare 15 ani.
Creterea morbiditii este mai rapid la femei i s-a plafonat sau a regresat n unele ri
la barbai, respectiv n SUA i Comunitatea European, riscul direct atribuit fumatului
continund totui s se menin la o valoare anual de 425 de cazuri la 1000 000 de
persoane.
Raportul barbai/femei a sczut de la 6,8/1 n 1960 la 3/1 n 1984 i la 1,6/1 n
1992. In Romnia cancerul bronhopulmonar a marcat o cretere semnificativ a
incidenei ajungnd n 1996 pe primul loc la brbai i pe locul trei la femei (dup
cancerul de sn i cel uterin), raportul barbai/femei ajungnd de la 9/1 n 1975 la 3/1 n
1996. Fenomenul reflect cu o ntrziere de 20-30 de ani tendina sporit a femeilor de a
fuma i activitatea acestora n meserii care altadat erau rezervate exclusiv brbailor.

Aceasta a dus la trecerea cancerului pulmonar pe primul loc n lume al morilor prin boli
neoplazice n rndul femeilor n 1994, devansnd cancerul de sn.
In prezent 23,3 % dintre barbai i 20% dintre femei fumeaz, cu modificarea
raportului barbai/femei de la 10/1 n 1950, la 2/1 n 1975 i 1/1 n 1995. Se apreciaz c
67,8% dintre biei i 72% dintre fete au ncercat filmatul i c 16-18% rmn fumtori,
ceea ce pentru fete reprezint o cretere cu 10% fa de 1960. Riscul atribuit relaiei
fumat-cancer n ceea ce privete mortalitatea este de 130/ 100 000 / an pentru fumtori i
doar de 10 / 100 000 / an la nefumatori. Chiar dac n viitor numrul fumtorilor i
consumul de igri vor scdea, nivelul morbiditii va continua s rmn o perioad de
timp ridicat, corespunztor decalajului dintre expunerea cancerigen i apariia
modificrilor de metaplazie scuamoas i transformare anaplastic a epiteliului bronic.
De peste trei decenii, rata de supravieuire la 5 ani n cancerul pulmonar se
menine la un nivel redus, sub 10-12%, pentru tumorile localizate, aceasta fiind de 30%
pentru barbai i 50% pentru femei. Spre deosebire de alte cancere (gastric, colonorectal), n cancerul pulmonar, majoritatea bolnavilor sunt depistai ntr-un stadiu avansat,
inoperabil. Nici un cancer cu celule mici 25% dintre celelalte cancere pulmonare sunt
potential rezecabile, la tineri numrul cazurilor chirurgicale nedepind 15 %.
Dac inem seama c dup toracotomie 1/4 din cazuri sunt declarate nerezecabile
i c dintre cei operai 3/4 recidiveaz local sau dezvolt metastaze, rezult c majoritatea
cazurilor sunt substadializate preoperator i ca numai 7% dintre bolnavi sunt curabili
chirurgical.

Fig. 2 - Malignizarea

Frecvena recidivelor neoplazice pe un interval mediu de urmrire de 5 ani este de


17-33%, cu o pondere mai mare n adenocarcinomul bronic, la bolnavii in stadiul NI i
la toi aceia la care antigenul carcinoembrionic depete 2.5 ng/ml. In 15-37% din cazuri
se descoper metastaze postoperator, majoritatea localizate n sistemul nervos central i
glanda suprarenal. Indiferent de progresele chirurgiei toracice, sperana de via a
bolnavilor cu cancer pulmonar va stagna, atta timp ct numrul bolnavilor rezecabili va
rmne mic. In aceste condiii, se estimeaz c 4/5 din bolnavii cu cancere pulmonare
nou descoperite vor deceda n urmtorii doi ani, jumtate dintre acetia n primele ase
luni; nici unul dintre bolnavii cu cancer pulmonar cu celule mici, anaplastic, nu va
supravieui peste doi ani, dei recent unii autori consider ca 5-10% din cazuri sunt
rezecabile sau c rspund bine la tratament prin iradiere sau polichimioterapie citostatic,
cu supravieuiri de peste doi ani. La acetia rata cderilor postoperator este de peste 70%.
Depistarea cancerului pulmonar ntr-un stadiu rezecabil este limitat de mai muli
factori. Pn n prezent, nu dispunem de un marker antigenic tumoral specific i nici de
metode sensibile i ieftine pentru depistarea n mas. Antigenul carcinoembrionic, ntlnit
n 2-3 cazuri, este lipsit de specificitate i sensibilitate mai ales la categoria bolnavi cu
tumori mici, potential rezecabile; frecvena rezultatelor fals negative la acest subgrup este
de 40%. Cu toate acestea antigenul carcinoembrionic rmne un marker util n aprecierea
masei tumorale reziduale i a riscului de recidiv neoplazic postoperator. Testarea altor
markeri tumorali n cancerul pulmonar nu a dat satisfacie (alfa fetoproteina) sau este n
curs de evaluare ( antigenul tisular polipeptidic, enolaza neuronal-specific).
Markerii biologici (ACTH, ADN, parathormonul, gonadotropina corionic,
calcitonina, insulina, serotonina, histamina, prostaglandinele, etc.) prezeni n 10-15% din
cazuri ca secreii hormonale ectopice, au o arie restrns de diagnostic i nu pot fi utilizai
pentru depistarea cancerului pulmonar n mas. Cu ajutorul anticorpilor monoclonali
marcai cu I131 s-au evideniat tumori mai mici de 10 mm, precum i un antigen tumoral
al carcinomului cu celule mici anaplastic in biopsiile prelevate prin bronhoscopie.

Sub egida National Cancer Institute (NCI, 1991), trei mari centre medicale din
S.U.A. au urmrit timp de 5 ani 31 360 barbai n vrst de peste 45 de ani i fumtori a
peste 20 de igri pe zi, pentru a depista cancerul pulmonar ntr-un stadiu precoce.
Spre deosebire de alte studii similare, cercetarea a beneficiat de o mai bun
organizare i prelucrare statistic a rezultatelor, iar cazurile de carcinom bronic ocult
(citologie pozitiv, examen radiologie negativ) au fost examinate fibroscopic pn la
nivel de bronie subsegmentar, pentru localizarea tumorii n vederea operaiei.
La sfritul perioadei de urmrire s-au identificat 223 cazuri de carcinom bronic
(0,71%), dintre care 42,6 % scuamos, 31,8 % adenocarcinom, 15,2% carcinom cu celule
mari, 11,2% carcinom cu celule mici anaplastic i ntr-un caz tumor carcinoid.
Distribuia cazurilor pe stadii a fost: 47,08% stadiul I, 7,62% stadiul II i 45,3% stadiul
III, Depistarea cazurilor s-a fcut n 63 din 10 223 cazuri prin radiografie singur (0,62%)
i n 160 din 21 127 cazuri prin radiografie plus examenul citologic al sputei (0,76%).
Sensibilitatea diagnostic a examenului radiologie a fost de 77% , iar a examenului
citologic al sputei de 41,8%.
Dac ne referim numai la cazurile de carcinom bronic scuamos n stadiul I, cu
rata de supravieuire la 5 ani de peste 80%, observm c examenul citologic al sputei
depisteaz singur 37% din cazuri, ceea ce sporete sensibilitatea diagnostic pentru acest
tip histologic de cancer la 6,72%.
Rata de supravieuire la 5 ani a bolnavilor operai n stadiul I, indiferent de tipul
histologic a fost de 80%, fa de sub 10% pentru stadiul III. Supraviuirea la 5 ani,
raportat la tipul histologic, indiferent de stadiu, a fost de 70% pentru carcinomul
scuamos i de 25% pentru adenocarcinom i carcinomul cu celule mari.
Nici unul dintre bolnavii cu carcinom cu celule mici anaplastic nu a supravieuit peste 2
ani. Rata de supravieuire global la 5 ani a fost de 45%; costul cercetrii s-a ridicat la 25
milioane $.
Se observ c examenul radiologie i citologic al sputei are sensibilitate
diagnostic redus i c sunt complementare n depistarea carcinomului bronic n stadiul
I. Caracterul complementar al celor dou metode deriv din randamentul diagnostic mai

bun al fiecreia pentru un anume tip histologic i localizare bronic. Tumorile periferice
sunt mai bine depistate radiologie, n timp ce carcinomul scuamos i localizrile centrale,
pe bronhiile mari i la nivelul lobilor inferiori, se depistez mai bine prin examen
citologic al sputei.
Limita inferioar de detecie radiologic este de 0,6 cm pentru tumorile
neacoperite de coaste, de 1,3 cm pentru tumorile periferice i de 2 cm pentru tumorile
localizate pe bronhiile mari n regiunea hilului i a mediastinului. Astfel, dei examenul
radiologie descoper global de 2 ori mai multe tumori dect examenul citologic al sputei,
ntruct acesta din urm identific mai bine carcinomul scuamos n stadiul I, pn la urm
cele doua metode furnizeaz un numr egal de cazuri rezecabile.
Studiul coordonat de NCI scoate n eviden o cretere a numrului de cazuri rezecabile
de la 15-25% la 54,7% i o cretere a ratei de supravieuire la 5 ani de la 10-12% la 45%,
fr ns a putea extinde studiul la scar naional.
Depistarea activ crete n parte fastigios, durata de supravieuire a bolnavilor prin
includerea n calcul a perioadei de timp asimptomatice, ignorat de studiile clinice, astfel
nct sporul real al duratei de via este mai mic.
De asemenea, raportat la numrul relativ mic de cazuri depistate (223), dei au fost
vizai subieci cu risc crescut, costul aciunii este ridicat (25 mil.$). Dac inem seama c
pe ntreaga durat de via tumora parcurge teoretic 40 de cicluri celulare i c la mijlocul
duratei de via, adic la a 20-a dedublare, tumora abia msoara 1 cm, iar durata medie a
unui ciclu celular pentru carcinomul cu celule mici anaplastic este de 77 (25-160) zile,
rezult c majoritatea tumorilor pulmonare sunt depistate radiologie tardiv, cnd mai
rmn de efectuat eventual 2-3 diviziuni celulare i cnd metastazele au deja o vechime
de civa ani.
Pierderea cazurilor la puin vreme de la depistare mpiedic formarea unui
contingent larg de bolnavi, ceea ce determin ca prevalena bolii s fie relativ redus
(0,71%). Deocamdat ns, se surprinde stadiul final i nu debutul sau perioada de stare a
bolii. Pentru reducerea morbiditii i mortalitii cancerului pulmonar ar fi suficient,
decenta i mai ieftina, oprire a fumatului.

Intre fumat i cancerul pulmonar exist o legtur cauzal, demonstrat de


creterea riscului de cancer pulmonar proporional cu numrul de igri fumate i cu
durata filmatului, de reducerea riscului dup abandonare a fumatului i de producerea
experimental a unor leziuni canceroase, dup inhalarea fumului de igar, la animale.
Riscul cancerului pulmonar sporete de 16 ori la 20 de igri fumate i de 35-40 de ori la
peste 40 de igri fumate.
Riscul este mai mare pentru cei care au nceput fumatul devreme, fumeaz igri
tari (peste 12 mg gudron), fr filtru i n ntregime. Important fumatului pasiv a fost
relevat de diverse studii.
Astfel, soiile nefumatoare ale brbailor fumtori au risc relativ pentru cancer pulmonar
de 2/1 fa de soiile nefumatoare ale brbailor nefumtori. Convieuirea cu un mare
fumtor confer risc egal cu al fumtorului moderat.
In unele ri, fumatul s-a redus, mai ales printre barbai, iar femeile fumeaz mai frecvent
igri slabe i cu filtru. Numrul fumtorilor este n cretere n rile slab dezvoltate i n
pturile sociale paupere, care practic munci grele. Dup abandonarea fumatului riscul de
cancer pulmonar dispare dup 10 ani la fumtorul a peste 40 igri pe zi i dup 4 ani la
fumtorul a peste 20 igri pe zi.
Distribuia geografic inegal dintre fumat i cancerul pulmonar, precum i
rezultatele unor studii epidemiologice, au evideniat importana polurii atmosferice
urbane (bioxid de sulf, oxid de azot, 3.4 benzpiren, oxid arsenios, hidrocarburi alifatice)
i al unor noxe profesionale (azbest, radon, crom, bariliu, cadmiu, nichel, arsenic, Nnitrozamine, radiaii ionizante, oxid de fier, hidrocarburi aromatice, haloeteri etc.) n
patogeneza cancerului pulmonar. Riscul de cancer pulmonar i inversul perioadei de
inducie canceroas cresc paralel cu gradul i durata expunerii (relaie doza-efect) i este
mai mare la azbest (10-20 de ori), nichel (3-5 ori), hidrocarburi aromatice i la toi aceia
care totodat fumeaz. In cazul dublei expuneri, poluarea atmosferic urban are cel puin
efect aditiv cu fumatul, iar cu unele noxe profesionale (azbest, radon) efect sinergie. La
acelai numr de igri fumate, muncitorii expui la azbest (crocidolit) au de 4 ori mai
frecvent cancer pulmonar dect un lot martor.

Minerii din minele de uraniu, care fumeaz, au de 10 ori mai mare riscul de cancer
pulmonar i scurtarea timpului de apariie a cancerului, fa de lotul martor.
Cancerul pulmonar profesional se manifest clinic de regul la 15-20 de ani de la debutul
expunerii i realizeaz mai frecvent aspectul primar multicentric (tumori distincte
anatomic, acelai tip histologic) sau dual sincron (tumori distincte anatomic, tipuri
histologice diferite). Cele mai des ntlnite asocieri sunt scuamos-celule mari i scuamoscelule mici anaplastic.
Relaia dintre cancerul pulmonar i diverse boli pulmonare este controversat.
Mult timp s-a considerat c cicatricele pulmonare din tuberculoz sau diverse fibroze
pulmonare (sclerodermie, silicoz, antracoz, fibroz idiopatic etc.) favorizeaz apariia
cancerului pulmonar, probabil prin concentrarea substanelor cancerigene la nivelul lor.
Studii recente demonstreaz contrariul. Cicatricele pulmonare juxtatumorale reprezint
de fapt reacia desmoplastic de rspuns a plmnului fa de agresiunea tumoral, aa
dup cum o dovedete creterea activitii fibroblastice la nivelul cicatricelor
juxtatumorale.
Frecventa de 2 ori mai mare a cancerului pulmonar la bolnavii cu bronita cronica
sau bronectazie, se explic prin determinismul comun (fumat, poluare) al celor dou
boli. Canceml pulmonar, asociat leziunilor cicatriceale, este de tip adenocarcinom sau
bronhoalveolar, se localizeaz mai frecvent periferic subpleural i are prognostic sever.
Studii epidemiologice au constatat o legtur ntre canceml pulmonar i carena
alimentar de vitamina A.
Experimental s-a observat ca retinoizii i beta-carotenul, principalul precursor al
vitaminei A, previn transformarea malign a celulelor epiteliale expuse aciunii unor
substane cancerigene. In absena vitaminei A diferenierea celulelor epiteliale este
alterat. Nu se tie dac un consum mare de caroten i vitamina A are un efect proiectiv
fa de canceml pulmonar la fotii i actualii fumtori.
Rolul factomlui genetic i al sexului n patogeneza cancemlui pulmonar este greu
de cuantificat, datorit diferentelor mari interrasiale i dintre barbai i femei sub raportul
fumatului i a gradului de expunere la poluanii atmosferici

Legtur dintre fumat i prezena adenocarcinomului pulmonar este mai puternic


la femei, unde de fapt adenocarcinomul ocup primul loc (38%) printre tumorile
pulmonare, la distan de carcinomul scuamos (20%),cu celule mari (15%), cu celule
mici anaplastic (13%) i altele (14%). Nu s-a observat nici o corelaie ntre expunerea la
azbest, radon, hidrocarburi aromatice i tipul histologic de cancer pulmonar.

Fig.3
Carcinom pulmonar - imagine tomografic
Incidena adenocarcinomului bronic a sporit independent de tehnica de prelevare a
materialului patologic sau de criteriile de diagnostic histologic folosite i este mai
pregnant la tineri i femei, unde a depit carcinomul scuamos.

CAPITOLUL 1
1.1. ANATOMIA PLMNILOR
Plmnii reprezint organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt aezai n
cavitatea toracic avnd fiecare o cavitate pleural proprie.
Plmnii au form de semicon cu axul mare oblic de sus n jos i dinapoi nainte; vrful
depete claviculele, iar baza este situat pe diafragm.
Plmnul are trei fee: toracic, mediastinal i diafragmatic i trei margini:
anterioar, posterioar i o circumferin inferioar.

Fig.4
Proiecia fisurilor interlobare pe peretele lateral al toracelui de partea dreapt (A)
i de partea stng (B):

A.

l-lobul superior; 2-fisura orizontal; S-lobul mijlociu; 4-fisura oblic; 5-lobul

inferior; 6-maginea inferioar a plmnului; 7-recesul pleural costo-diafragmatic; 8-hilul


pulmonar; 9-diafragma.
B.

l-lobul superior; 2-fisura oblic; 3-lobul inferior; 4-pleura visceral; 5-marginea

inferioar a plmnului; 6-pleura parietal; 7-hilul pulmonar; 8-diafragma (dup L.


Bejan).
Anatomia plamanului drept
Plmnul drept este constituit din dou scizuri i trei lobi:
-superior (cu trei segmente - apical, anterior, i posterior);
-mijlociu (cu dou segmente - medial i lateral);
-inferior (cu cinci segmente - apical inferior, vrful lobului i poriunea
bazal cu segmentele medio-bazal sau cardiac, postero-bazal, antero-bazal
i latero-bazal).
Sistemul pe care se axeaz elementele pulmonare este sistemul bronic, bronhiile
tributare lobilor i segmentelor pulmonare le dau i denumirea acestora.
Traheea este situat la dreapta coloanei vertebrale, motiv pentru care bronhia
primitiv dreapta este mai scurt dect cea stng.
Bronhia primitiv dreapt emite prima sa ramur, bronhia lobar superioar dreapt, de
pe faa sa superioar i se mparte tipic n trei trunchiuri segmentare: apical, dorsal i
ventral. La rndul ei, fiecare bronhie segmentar se mparte n dou bronhii
subsegmentare.
Lobul superior drept, ventilat de bronhia lobar superioar, este voluminos, are
form de semicon cu trei fee: costal extern, mediastinal intern i scizural inferioar
care vine n raport n 2/3 anterioare cu lobul mediu i n 1/3 posterioar cu segmentul
Fowler al lobului inferior.
Bronhia intemediar continu bronhia primitiv dreapta, nu lipsete niciodat i
este prezent numai n dreapta.

Bronhia lobar medie ventileaz lobul mediu; este emis pe faa anterioar a bronhiei
intermediare, este foarte scurt (0,9 cm) i se mparte n dou ramuri segmentare: medial
i lateral.

Fig 5
Aspectu morphologic al arborelui traheo bronsic drept si stang
Fata posterioar
l-lobul superior stng; 2-bronhia principal stng; 3-trunchiul bronic culminai; 4-aria
bronic interlobar stng; 5-trunchiul bronic lingular; 6-lobul inferior stng; 7-bronhia
apical a lobului inferior stng; 8-bronhia bazal stng; 9,10-anuri i creste ale
bronhiilor; 11-lama transversal; 12-bronhia bazal dreapt; 13- traheea; 14-inel
cariilaginos; 15-peretele posterior al traheii; 16-bronhia principal dreapt; 17-bronhia

lobar superioar stng; I8-bronhia intermediar; 19-bronhia apical a lobului inferior


drept; 20-plci cartilaginoase;
Bronhia lobar inferioar continu bronhia intermediar, ventileaz lobul inferior,
mprindu-se imediat n dou trunchiuri: apical ce se mparte n trei bronhii
subsegmentare i trunchiul piramidei bazale.
Sistemul arterial funcional
Artera pulmonar dreapt este ramura de bifurcaie a conului arterei pulmonare, ea
intr n contact cu bronhia intermediar dreapt, emind prima sa ramur imediat la
ieirea din pericard. Ramurile arterei emise de artera pulmonar dreapt repet dispoziia
bronic, att lobar ct i segmentar i subsegmentar. Arterele lobului superior drept
de obicei sunt n numr de dou: mediastinal i scizural.
Artera mediastinal ia natere pe faa superioar a arterei pulmonare. Arterele
scizurale sunt emise de artera pulmonar dup ptrunderea n scizur, lobul superior drept
putnd avea una sau mai multe artere scizurale. Dup emiterea ultimelor ramuri pentru
lobul superior drept, artera pulmonar se continu cu trunchiul arterei intermediare,
acesta existnd n marea majoritate a cazurilor, ntinzndu-se de la originea dorsalei
scizurale pn la apariia arterei lobului mediu.
Arterele lobului mediu se nasc din trunchiul arterial n scizur, la nivelul crestei lui
Boyden. Arterele lobului inferior au, n general, dispoziie comparabil cu cea a
bronhiilor pe care le urmeaz, formnd un pedicul bronho-arterial pentru lobul inferior i
pentru fiecare segment si subsegment.
Sistemul venos al plmnului drept
Sistemul venos se deosebete de cel arterial care repet sistemul bronic; exist trei
sisteme venoase care corespund realitii anatomo-chirurgicale n care segmentele nu au
pedicul venos:
-

profunde, inter-subsegmentare;

perisegmentare;

pleurale superficiale.

Vena pulmonara superioar dreapt dreneaz sngele n lobul superior i mediu i ia


natere din unirea rdcinilor sale superioare i inferioar
Rdcina superioar dreneaz sngele din lobul superior drept i este constituit, la
rndul ei, din trei trunchiuri: mediastinal, interlobar i scizural superior.
Rdcina inferioar dreneaz sngele din lobul mijlociu; este constituit din unirea a dou
trunchiuri: trunchiul scizural inferior i trunchiul mediastinal medial.
Sistemul venos al lobului inferior drept este reprezentat de vena pulmonar dreapt, ce
are o dispoziie constant i este foarte scurt. Este format prin unirea a dou rdcini:
superioar i inferioar.

Fig. 6 - mprirea cvadrizonal a plmnilor (dup L. Bejan)


Anatomia plmnului stng
Plmnul stng este format dintr-o scizur i doi lobi:
-lobul superior care are cinci segmente: apical, superior, anterior i lingular-superior,
lingular-inferior;

-lobul inferior care are aceleai segmente ca i lobul inferior al plmnului drept.
Plmnul stng este mai mic dect cel drept i asigur 45% din aportul de oxigen.
Lobul superior stng
Forma i topografia lui este asemntoare cu a unui con, este omologul lobului
superior drept i mijlociu.
Bronhia lobar superioar stnga ia natere la 5 cm de la carena pe faa antero-extem a
bronhiei primitive stngi.
Sistemul arterial al lobului superior stng poate avea dou aspecte: tipul concentrat, n
care sunt numai trei artere pentru lobul superior i tipul dispersat, n care exist pn la
apte artere.
Aceste artere se pot clasifica astfel:
-

artere peribronice;

artere suprabronice;

artere retrobronice
Sistemul venos al lobului superior stng, spre deosebire de cel al plmnului drept,

are toate trunchiurile venoase n mediastin.


Vena pulmonar stng este format din doua rdcini: superioar i inferioar.
Rdcina superioar este mai voluminoas ca cea inferioar i este format din unirea a
dou trunchiuri venoase: prehilar i intraculminolingular.
Rdcina inferioar mai scurt i mai puin voluminoas dect precedenta, este
format din venele lingulare superioar i inferioar, drennd sngele din cele dou
segmente lingulare.
Lobul inferior stng
Este mai mic dect omologul sau drept; este format tot din cinci segmente, singura
deosebire fiind existena a patru bronhii segmentare, rezultate prin unirea segmentelor
ventral, bazai i paracardiac n trunchiul ventroparacardiac.
Bronhia lobar inferioar stng exist ntotdeauna ca trunchi propriu, ea continu
bronhia primitiv stng i se mparte tipic n dou trunchiuri: apical (bronhia Fowler) i
trunchiul piramidei bazale.

Sistemul arterial al lobului inferior stng, mai simplu dect cel drept, este format din:
artera apical inferioar unic i artera piramidei bazale.
Sistemul venos al lobului inferior stng este asemanator cu cel al lobului inferior
drept; vena pulmonar inferioar dreneaz sngele numai din lobul inferior i este
format din unirea a dou rdcini: superioar i inferioare.
Clasificarea segmentelor pulmonare
Plmnul drept: lobul superior

Plmnul stng: lobul superior

Segmentul apical SI

Segmentul apico-dorsal SI+S2

Segmentul dorsal S2

Segmentul ventral S3

Segmentul ventral S3

Segmentul lingular superior S4

Plmnul drept: lobul medial

Segmentul lingular inferior S5

Segmentul laleral S4

Segmentul apical S6

Segmentul medial S5

Segmentul medio-bazal S7

Plmnul drept: lobul inferior

Plmnul stng:lobul inferior

Segmentul apical S6

Segmenlul

ventro-bazal S8

Segmentul paracardiac S7

Segmentul

larelo-bazal S9

Segmentul venlro-bazal S8

Segmentul postero-bazal S

Segmentul larelo-bazal S9

Fig. 7
Segmentatia plamanilor drept si stang
Anatomia spaiului pleural
Pleura este seroas care mbrac plmnii i formeaz un sac cu dou foie: visceral i
parietal, care se continu una cu alta la nivelul hilului. Feele pleurale care se privesc
sunt netede, lucioase, umectate de un strat foarte subire de lichid. Ele delimiteaz un
spaiu virtual: cavitatea pleural.
Aceasta devine real numai atunci cnd ntre pleura parietal i cea visceral
patrude aer sau se formeaza un lichid patologic.
Pleura visceral acoper n ntregime plmnul ptrunznd pn n fundul scizurilor. Se
prezint ca o foi foarte elastic care urmeaz ntocmai expansiunea lobilor n timpul
respiraiei. Histologic, ea este constituit din cinci straturi: stratul mezotelial, stratul
submezotelial, stratul fibroelastic superficial, stratul conjunctiv subpleural i stratul
fibroelastic profund.
Ultimele dou straturi se continu cu septurile interlobulare i au un rol funcional
deosebit de important n mecanica respiratorie.
Pleura parietal este mai groas i mai rezistent dect cea visceral; ea cptuete
pereii cavitii n care este coninut plmnul.

Fig.8
Proiecia recesurilor pleurale pe peretele anterior al toracelui (dup Paturet)
Structura pleurei parietale este foarte asemntoare cu cea a pleurei viscerale, dar
ea posed, spre exterior, un al aselea strat: stratul subfascial, prin care ader la peretele
toracic. In funcie de pereii pe care i tapeteaz ea poart numele de pleur costal, pleur
diaffagmatic, pleur mediastinal i pleur apical. La locul de trecere ntre perei,
pleura parietal formeaz funduri de sac sau recesuri.
Pleura parietal este mai des interesat de procesele patologice, reacioneaz brutal
la infecii, atingnd n cazul unei pahipleurite vechi grosimi de 5-6 cm. Este foarte bine
vascularizat.
Inervatia plmnului
Plmnul este inervat de o reea nervoas vegetativ provenit de la dou plexuri mixte:
plexul pulmonar anterior i plexul pulmonar posterior.
Inervaia plmnilor este:
a)

motorie, asigurat de simpatic - fibre postganglionare, i parasimpatic -nervul vag;

b)

senzitiv - anexat simpaticului i parasimpaticului.

Simpaticul are aciune bronhodilatatoare, vasodilatatoare i de relaxare a musculaturii


bronice. Parasimpaticul are aciune bronhoconstrictorie, vasoconstrictorie i de
hipersecreie de mucus.

1.2.

FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR


Respiraia
Funcia prin care organismul ia din mediul lui de via oxigenul i elibereaz

dioxidul de carbon se numete respiraie.


Respiraia este o funcie vegetativ, de nutriie, i se compune din dou faze: o faz care
se petrece la nivelul alveolelor pulmonare n care se realizeaz schimbul de gaze ntre
mediul extern i snge. Aceasta este respiraia pulmonar sau extern. A doua faz se
petrece la nivelul esuturilor i const n schimbul de gaze dintre celule i mediul intern al
organismului. Aceasta este respiraia tisular sau intern.
Transportul gazelor la nivelul celor dou suprafee de schimb este fcut de snge.
Ventilaia pulmonar
Prin procesul de vantilaie pulmonar, aerul atmosferic este introdus n plmni.
Schimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit succesiunii ritmice a
dou procese: inspiraie i expiraie.
Inspiraia este un proces activ datorat contraciei muchilor inspiratori. Inspirul normal
dureaz o secund.
Expiraia este un proces pasiv prin care aerul este eliminat din plmni. La adult dureaz
dou secunde. In inspiraie, volumul cavitii toracice se mrete, iar n expiraie cutia
toracic revine la dimensiunile avute anterior.
Ciclul respirator are o durat de trei secunde ceea ce revine la douzeci de micri
respiratorii pe minut. Frecvena respiratorie normal este de aproximativ 16-20 R/min.
conform OMS.
Valoarea fiziologic a capacitii vitale pulmonare este de aproximativ 3600-4000
ml. Capacitatea vital crete n timpul efortului fizic i scade n repaus.
Reglarea respiraiei se face cu ajutorul centrilor respiratori care sunt localizai astfel: la
nivelul bulbului se afl 2 centri (unul inspirator, altul expirator), iar n punte se afl un

centru regulator. Aceasta este reglarea nervoas. Reglarea chimic sau umoral se face la
nivelul arcului aortic i al sinusului carotidian.
1.3.

ANATOMIE PATOLOGIC
Caracteristici macroscopice
Carcinomul bronic apare mai frecvent n plmnul drept dect n cel stng (6/4) i

mai frecvent n lobii superiori dect n cei inferiori. Localizarea clasic este n segmentele
ventrale ale lobilor superiori.
Originea anatomic a CBP poate fi clasificat dup Shields (1995) n :
central - bronhia primitiv, bronhia lobar, primele bronhii segmentare ale lobului
inferior;
zona intermediar - bronhiile segmentare de ordinul trei, patru i posibil cinci;
zona periferic ce cuprinde bronhiile distale i bronhiolele (50-60%). Carcinomul cu
localizare central apare macroscopic ca o mas tumoral solid, neregulat, de
dimensiuni variabile, n general omogen cu o suprafa de seciune cenuie sau
albicioas. Suprafaa endobronic este tipic ulcerat.
Prin creterea endobronic poate realiza obstrucia parial sau complet a
lumenului bronic, astfel nct se ntlnesc frecvent aspecte patologice ca atelectazia,
broniectaziile secundare i supuraiile pulmonare retrostenotice.
Dezvoltarea extrabronic produce infiltrarea tumoral a parenchimului pulmonar
pe distane variabile.
Carcinomul cu localizare periferic are un aspect dur, neregulat i poate s
prezinte o demarcaie net. de esutul pulmonar nconjurtor; suprafaa de seciune este
omogen. Spre deosebire de leziunile mici, cele mari pot prezenta necroz central cu
cavitaie. Frecvent se observ ombilicarea sau ncreirea pleurei viscerale supraiacente.
Caracteristici histologice
Clasificarea histologic anterioar dat de O.M.S. n 1967 a fost ndelung criticat
pentru utilizarea cu precdere a unor criterii de diagnostic anatomice, nelegate de

histogeneza sau gradul de difereniere celular, de ignorarea tumorilor mixte, formate din
mai multe tipuri celulare, de existena a numeroase subgrupe departajate pe criterii
calitative, arbitrare, greu de recunoscut.
Principalele dificulti au aprut la recunoaterea subtipurilor carcinomului cu
celule mici i celule mari i la departajarea carcinomului cu celule mici poligonale de
carcinomul cu celule mari. Numai n 38% din cazuri un grup de specialiti n domeniu
(anatomopatologi) au dat rezultate concordante.
Pentru a face clasificarea tumorilor pulmonare mai raional i reproductibil, un
comitet de experi O.M.S. a propus n 1981 simplificarea subgrupelor i introducerea
displaziei carcinomatoase in situ.
Totodat s-a acordat o mai mare importan gradului de difereniere celular n
clasificarea tumorilor pulmonare.
A.Tumori benigne
B.Displazie carcinomatoas in situ
C.Tumori maligne
1.carcinom epidermoid - varianta scuamoas
-varianta exofitic endobronic
2.adenocarcinom

- acinar
-papilar
-carcinom bronhioloalveolar
-carcinom solid cu formare de mucus

3.carcinom nedifereniat cu celule mari


-cu celule gigante
-cu celule clare
-neuroendocrin
4.carcinom nedifereniat cu celule mici
-cu celule " boabe de ovz "
-cu celule intermediare

-mixt
5.carcinom adenoscuamos.
Displazia carcinomatoas in situ se localizeaz mai frecvent n bronhiile mari
(segmentare), de unde eventual se extinde proximal n bronhiile lobare i principale.
Displazia scuamoas este bine delimitat n suprafa de epiteliul nomlal, iar n
profunzime nu ptrunde n submucoas.
Macroscopic, se prezint ca o plac alb sau ca o mas papilar uor de vizualizat
i rezecat bronhoscopic; displaziile plate sunt greu de recunoscut optic. Uneori displazia
intereseaz celulele duetelor glandulare din submucoas i n acest caz nu trebuie
confundat cu invazia limfatic a submucoasei din carcinomul extins. Prognosticul este
bun, dar s-au comunicat cazuri cu microinvazie n zona excizat la care decesul s-a
produs prin metastaze intratoracice sau la distan.

Fig.9
Displazie pulmonar
Carcinomul cu celule scuamoase (epidenoid) ocup primul loc printre cancerele
pulmonare la brbai (44,5%) i locul al doilea la femei (20-30%) dup adenocarcinom.
Deriv histologic din celulele ciliate ale epiteliului bronic. Este relativ uor de
recunoscut datorit celulelor sub form de cuiburi, a punilor intercelulare i perlelor de
cheratin, care amintesc morfologic de celulele scuamoase din epiderm.
Crete ncet i metastazeaz tardiv. Indexul de ncorporare a timidinei tritiate este
de 3-4 % fa de 16, 7% n carcinomul cu celule mici i rata de dedublare celular de 130

zile fa de 77 zile. Cu ct numrul celulelor difereniate i cheratinizate este mai mare,


cu att rata de cretere celular este mai mic i prognosticul mai bun. Carcinomul cu
celule scuamoase furnizeaz procentul cel mai ridicat de cancere pulmonare n stadiul I
rezecabil (40-60%) cu cea mai mare durat de supravieuire (peste 80% la 5 ani).
Propagarea intratoracic se face pe cale limfatic i invazie direct. Majoritatea
cancerelor pulmonare, care invadeaz peretele toracic, inclusiv sindromul PancoastTobias, sunt de tip scuamos.
Localizarea de regul pe bronhiile mari * determin cu o frecven mai mare dect
n toate celelalte tipuri de cancer pulmonar, tuse, hemoptizie i dispnee cu uiertur
(wheezing). Din punct de vedere radiologie, carcinomul scuamos lrgete mediastinul,
provoac atelectazii segmentare sau lobare i caviteaz n 20% din cazuri; poziia central
l face accesibil bronhoscopului i examenului citologic al sputei.

Fig. 10
Tumora primara
Adenocarcinomul a devenit cea mai frecvent tumor pulmonar la femei (32-38%) i
ocupa locul al doilea la barbai (21-32%) dup carcinomul scuamos.

Fig. 11
Frontiu: adenocarcinoma bronhopulmonar
Conform noilor criterii de diagnostic, orice tumor pulmonar productoare de
mucus, chiar dac nu are structur acinar este adenocarcinom. Din acest punct de vedere
carcinomul bronhoalveolar este o variant histologic a adenocarcinomului cu originea n
celulele alveolare de tip II. Cele trei forme histologice (acinar, papiar, bronhoalveolar)
coexist i nu se remarc prin particulariti clinice sau de prognostic.
O semnificaie terapeutic i prognostic mai mare o are gradul de difereniere
celular. Adenocarcinoamele bine difereniate au un prognostic similar cu carcinomul
scuamos. n peste 3/4 din cazuri adenocarcinomul se localizeaz periferic, realiznd
aspect de nodul; caviteaz n 10-15% din cazuri. Nu produce atelectazie pulmonar i
datorit poziiei periferice nu are simptomatologie clinic n cea mai mare parte a
evoluiei.

Fig. 12
Malignizarea i metastazarea
Carcinomul bronhoalveolar reprezint aproximativ 10% din totalul tumorilor
pulmonare i deriv histologic din celulele bronhice fr cili (celule Clara). Are aspect
radiologie difuz sau multinodular.
Este primitiv multicentric i disemineaz bronhogen, caviteaz rar i datorit
extinderii periferice asociaz pleurezie carcinomatoas. In peste 50% din cazuri este
inoperabil, prognosticul fiind bun n formele tumorale mici i localizate.
Carcinomul cu celule mici reprezint 10-20% din totalul cancerelor pulmonare.
Deriv histologic din celulele stratului bazai sau din celulele Kulchitsky, caz n care se
nrudete prin originea comun neuroectodermic cu celula carcinoid. Ambele tipuri
celulare secret peptide active biologic, dup ce n prealabil capteaz i decarboxileaz
precursorii aminelor (amine precursor uptake and decarboxilation-APUD). Nucleul este
dens, hipercrom, citoplasm puin.
Dup noua clasificare OMS sunt acceptate dou subtipuri celulare (cu celule
asemntoare boabelor de ovz i intermediar). In timp ce carcinomul cu celule mici se
recunoate uor n cadrul tumorilor pulmonare (concordana diagnostic 94%)
departajarea celor dou subtipuri celulare este dificil (concordana diagnostic 54%).

Identificarea fiecrui subtip histologic are totui importana practic ntruct rspunsul
terapeutic i prognosticul este mai prost, iar frecvena metastazelor cerebrale este mai
mare (49% fat de 11%) n carcinomul "cu boabe de ovz", comparativ cu tipul
intermediar.
Carcinomul cu celule mici crete repede, invadeaz i metastazeaz precoce.
Radiologie, tumora este localizat central i mpreun cu carcinomul scuamos furnizeaz
majoritatea cazurilor de lrgire mediastinal. Metastazeaz frecvent i precoce pe cale
hematogen cerebral, (50%), osos, suprarenalian, hepatic.
Carcinomul cu celule mari reprezint 6-14% din totalul cancerelor pulmonare. Este mai
frecvent observat la femei i are origine histologic comun cu adenocarcinomul.
Celulele sunt mari i clare, asemntoare celulelor alveolare din cursul vieii fetale.
Relevarea unor subtipuri histologice prin microscopie electronic nu are implicaii
terapeutice sau prognostice.
Carcinomul cu celule mari se localizeaz mai frecvent periferic, subpleural, sub
forma unei mase, dar i central i n cmpurile pulmonare medii. Caviteaz frecvent, se
extinde ctre segmentele apicale, metastazeaz limfatic i
hematogen, iar prognosticul este asemntor adenocarcinomului i este dependent de
gradul de difereniere celular i stadiul bolii la depistare.
Concluzionnd, noua clasificare reprezint un progres prin simplificare i
acordarea unei mai mari importane gradului de difereniere celular, totodat clasificarea
fiind perfectibil.
Metastazarea- carcinomul bronic
Carcinomul bronic metastazeaz pe trei ci:

extensia direct;

metastazarea limfatic;

metastazarea hematogen.

Fig. 13
Metastazarea hematogen
Extensia direct se poate produce n parenhimul pulmonar adiacent (inclusiv pe
scizuri), de-a lungul bronhiei de origine i n structurile adiacente din cutia toracic
(pleura parietal, peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diaffagmul, marile vase,
cordul, esofagul, etc.)
Metastazarea limfatic este influenat de tipul celular, dar i de mrimea tumorii.
Primele staii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plamanului ipsilateral,
apoi sunt prinsi ganglionii statiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt
invadati in timp ce ganglionii hilari sunt indemni,
Diseminarea limfatica este cel mai frecvent ipsilaterala dar poate fi si contralaterala.

Fig. 14
Adenopatie latarocervicala
Diseminarea hematogen se produce datorit invaziei ramurilor venoase
pulmonare de ctre carcinom, uneori extensia tumoral ajungnd pn n atriul stng. i
artera pulmonar este frecvent invadat, invazia vaselor mari constituind un factor de
prognostic ntunecat.
Sediile cele mai frecvente ale metastazrii sunt: creierul, ficatul, sistemul osos,
suprarenalele. Mai rar se constat modificri secundare n rinichi, pancreas, piele i alte
organe, inclusiv cord.
1.4.

SIMPTOMATOLOGIE

Cancerul bronhopulmonar da natere la semne i simptome variate, pornind de la


creterea locala a tumorii, a invaziei sau obstruciei structurilor adiacente, a creterii n
ganglionii locali prin diseminarea limfatic, dezvoltarea metastazelor la distan prin
diseminare hematogen sau ca un efect ce rezult din secreia de ctre tumor a unui
hormon peptidic (sindrom paraneoplazic). O identificare corect a semnelor i
simptomelor va ghida evoluia ulterioar, tratamentul i va fi important i din punct de
vedere prognostic.

Utiliznd programele de screening i excluznd persoanele sntoase, 5 pana la 15


procente din bolnavii de cancer pulmonar au fost detectai n timp ce erau asimptomatici,
ntmpltor, la o investigaie radiologic cord-pulmon de rutin, n timp ce majoritatea
pacienilor se prezint cu semne i/sau simptome.
Semnele i simptomele induse de creterea central sau endobronhial a tumorii
primare includ: tuse, hemoptizie, wheezing, stridor, dispnee, pneumonie (febr i tuse
expectorant) datorate obstruciei.
Semnele i simptomele datorate dezvoltrii periferice a tumorii primare includ
durere prin implicarea pleurei sau a peretelui toracic, tuse, dispnee prin mecanism
restrictiv, precum i simptome ale abcesului pulmonar date de cavitatea tumoral.
Semne i simptome datorate invaziei regionale, n cavitatea toracic, a tumorii prin
contiguitate sau prin metastaze n ganglionii regionali, includ: durere toracic, obstrucie
traheal, compresia esofagului cu disfagie, sindrom de ven cav superioar (5%),
simptome febrile respiratorii la 22% din pacieni, paralizia nervului recurent laringeal cu
ragueal, paralizie de nerv ffenic ipsilateral cu ridicarea hemidiaffagmului (rar
simptomatic) i dispnee, colecii pleurale recidivante, sindrom Claude Bemard-Homer.
Sindromul Pancoast-Tobias rezult prin extinderea local a tumorii (de obicei
epidermoid), a crei cretere n apexul pulmonar interfer traiectele nervilor C8, TI i T2
manifestdndu-se prin durere n umr care iradiaz caracteristic n teritoriul inervat de
ulnar; adesea radiologie se poate observa distrugerea primelor dou coaste. S-a observat
ca sindroamele Pancoast-Tobias i Claude Bemard-Homer pot coexista.
Alte probleme ale invaziei regionale includ: tamponada cardiac, aritmii,
insuficien cardiac (prin invazia pericardului i a cordului), obstrucie limfatic avnd
ca rezultat pleurezia, hipoxemie. In plus, carcinomul bronholoalveolar poate disemina
transbronhiolar ducnd la apariia tumorii pe largi arii alveolare, fapt ce determin
imposibilitatea transferului de oxigen, insuficien respiratorie, dispnee, hipoxemie i
producerea masiv de sputa.

Fig. 15
Ginecomastie unilaterala dezvoltata la un pacient cu CBP scuamos
Metastazele extratoracice s-au gsit la autopsie n 50% din cazurile de carcinom
epidermoid, 80% din cele cu adenocarcinom i cancer cu celule mari i peste 95% la
cancrele cu celule mici. Studiul autopsiilor a demonstrat c s-au gsit metastaze ale
cancerului pulmonar n aproape toate organele, deci majoritatea pacienilor vor avea
eventual nevoie de un tratament paliativ. Principalele probleme clinice datorate
metastazelor extratoracice ale cancerului pulmonar sunt:
- metastaze cerebrale (3-6%) cu deficiene neurologice: hemiplegie, tulburri de
personalitate, confuzie, tulburri de vorbire i vedere, durere;
-

metastaze osoase (1-2%) cu durere i fracturi n os patologic;

invazia medular cu citopenie, leucoeritroblastoz;

metastaze hepatice cu disfuncii biochimice ale ficatului, anorexie, obstrucie

biliar, durere;
-

metastaze ganglionare n regiunea supraclavicular, rar n axil (ganglionii sunt

dureroi, pot ulcera);


-

sindroame de compresie spinal a cordului prin metastaze osoase sau epidurale.

Sindroamele paraneoplazice apar adesea n cancerul pulmonar i pot fi primul semn de


recuren. In plus, sindroamele paraneoplazice pot mima o boal metastatic i dac
aceasta nu este gsit ne vom gndi la cel mai adecvat tratament paliativ, n loc de un
tratament curativ.

Adesea un sindrom paraneoplazic poate fi ndeprtat printr-un tratament cu succes


al tumorii. In unele cazuri fiziopatologia unui sindrom paraneoplazic este cunoscut, n
special cnd un hormon cu activitate biologic este secretat de ctre tumor. Oricum, n
multe cazuri fiziopatologia este necunoscut.

Fig. 16
Refracie musculara i ptozapalpebrala dreapta n cadrul sindroamelor asociate CBP
1.Simptomele sistemice nespecifice cum ar fi astenia, anorexia, caexia i
pierderea n greutate (notata la 30% din pacieni) cu febra i deprimare imunologic, sunt
sindroame paraneoplazice de etiologie necunoscut (ar putea fi implicate citokine de tipul
IL-1 sau factorului de necroz tumoral alfa); n 1990 Feinstein i Wells au sugerat chiar
un sistem de stadializare a severitii clinice, n care fenomenele clinice sunt grupate n
ordinea creterii impactului prognosticului nefavorabil n 5 grupe.
2.Sindroamele endocrine sunt ntlnite la 12% din pacieni i au cele mai bune
explicaii fiziopatologice, includ:
-hipercalcemia i hipofosfatemia datorate secreiei de ctre carcinomul epidermoid a
hormonului paratiroidian sau a unei peptide PTH-related;
-hiponatremia cu sindrom de secreie inadecvat de hormon antidiuretic (sdr. SchwartzBartter) sau factor natriuretic ectopic care se asociaz exclusiv cu cancerul cu celule mici;
-alte dezechilibre hidro-electrolitice sunt de obicei rezultatul secreiei ectopice de ACTH,
de ctre cancerele cu celule mici, aceasta fiind cea mai frecvent modificare hormonal
paraneoplazic.

3.Sindroame ale esutului conjunctiv scheletic includ degete hipocratice,


osteoartropatii hipertrofice pulmonare n 1-10% din cazuri (asociat cu adenocarcinomul).

Fig. 17
HPOA la glezna unui pacient cu CBP
4.Sindroame neurologic-miopatice s-au descris la numai 1 % din cazuri, dar au un aspect
dramatic incluznd: sindromul miastenic Eaton-Lambert n cancerul cu celule mici,
neuropatii

periferice,

degenerare

cerebelar

subacut,

degenerare

cortical

(leucoencefalopatia multifocal progresiv), nevrit optic, polimiozite identificate alturi


de toate tipurile de cancer pulmonar.
5.Tulburrile hematologice apar n 1-8% din cazuri i includ:
-tromboflebite venoase migratorii (sdr. Trousseau);
-tromboze nebacteriene;
-endocardite cu emboli arteriali;
-coagulare intravascular diseminat (C.I.D.) cu hemoragii;
-anemie aplastic, granulocitoz leucoeritroblastoz, trombocitopenie, eozinofilie.
6.Manifestri cutanate ca dermatomiozitele, hipercheratoz, hiperpigmentarea, eritema
gzratum repens, hipertricoza lanunginosa ctigat i acanthozis nigricans se ntlnesc rar
(sub 1 %), asemenea manifestrilor renale reprezentate de sindromul neffotic i
glomerulonefrite.

Fig. 18
Paralizie de corzi vocale (stg.)
datorit implicrii nervului laringean recurent la un pacient cu CBP
1.5.STADIALIZAREA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR
Stadializarea TNM
In cele ce urmeaz vom prezenta stadializarea morfologic TNM a cancerului
bronhopulmonar. Actualmente este n uz clasificarea propus de American Joint
Committee for Cancer Staging and End Results Reporting (AJC) modificat n 1986,
reactualizat i publicat n American Cancer Asociation Journal n oct. 1997. In aceast
clasificare extensia tumoral este apreciat prin descriptorul T, pretena metastazelor n
ganglionii limfatici prin descriptorul N, iar prezena sau absena metastazelor la distant
prin descriptorul M.
Pacienii vor fi astfel plasai n diferite stadii n funcie de combinaiile TNM
rezultate n urma explorrilor efectuate. Aceast clasificare se utilizeaz pentru cancerele
cu celule, altele dect cele mici (non small cell lung cancer -NSCLC).
TUMORA PRIMAR (T)
Tx: prezena tumorii primare nu poate fi observat sau este dovedit prin prezena
celulelor maligne n sput, fr ns a fi vizualizat radiologie sau prin bronhoscopie;
TO: nu exista tumor primar;
Tis: carcinom in situ;

TI: tumor cu diametrul cel mai mare mai mic de 3,0 cm, nconjurat de plmn sau
pleur, fr a invada bronhia principal;
T2: tumora cu diametrul cel mai mare ce depete 3,0 cm, invadeaz bronhia principal,
la mai mult de 2,0 cm de carin; asociat cu atelectazii sau pneumonii obstructive ce se
extind ctre regiunea hilar, dar nu cuprind ntregul plmn;
T3: tumora de orice mrime cu extindere direct la peretele toracic (incluznd sulcus
tumor superior), diaffagm, pleura mediastinal, pericardul parietal; o tumor n bronhia
principal la cel puin 2,0 cm de carin, dar fr implicarea acesteia; asociat cu
atelectazii, sau pneumonii obstructive n ntregul plmn; T4: tumor de orice mrime
care invadeaz.: mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, esofagul, corpurile vertebrale,
carina; sau o tumor cu revrsat pleural malign.
AFECTAREA GANGLIONAR [N]
Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot fi investigai;
NO: nu exist metastaze n ganglionii limfatici regionali;
NI: metastaze n ganglionii limfatici ipsilateral peribronhial i/sau ipsilateral hilar,
incluznd invazia direct;
N2: metastaze n ganglionii limfatici mediastinal ipsilateral i/sau subcarinal; N3:
metastaze n ganglionii limfatici

contralateral mediastinal, contralateral

hilar,

supraclavicular.
METASTAZAREA LA DISTANT (M)
Mx: prezena metastazelor la distan nu poate fi dovedit;
MO: tar metastaze la distan;
Ml: metastaze la distan (depesc ganglionul supraclavicular).
n funcie de grupul TNM se disting urmtoarele stadii:
stadiul ocult definit prin Tx NO MO (secreiile bronhopulmonare conin celule maligne,
dar nu exist dovezi pentru tumora primar, implicare ganglionar sau metastaze la
distan);
stadiul 0 definit prin Tis,NO,MO ;
stadiul I definit prin TI,NO,MO sau T2,N0,M0 ;

stadiul II definit prin TI,NI,MO sau T2,N1,M0 ;


stadiul III cuprinde: - stadiul lila definit prin: T1,N2,M0 ; T2,N2,M0 ; T3,N0,M0 ;
T3,N1,M0 ; T3,N2,M0 ; + stadiul Illb definit prin: orice T,N3,M0 ; T4, orice N,M0 ;
stadiul IV definit prin: oriceT , orice N,M1.
In ceea ce privete stadializarea anatomic a cancerului cu celule mici
(small cell lung cancer -SCLC), sistemul TNM este utilizat rar, doar la pacieni ce sunt
poteniali candidai pentru rezolvare chirurgical. In celelalte cazuri se recomand
ncadrarea pacienilor n dou grupe: boala limitat (limited stage) sau boala extensiv
(extended stage).
In boala limitat tumora este cantonat n hemitoracele ipsilateral cu sau fr
invadarea mediastinului sau cu sau fr invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari
ipsilaterali. Reprezint 30% din cazuri n momentul diagnosticului.
Boala extins este definit ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru
tumora limitat. Reprezint 70% din cazuri n momentul diagnosticului.
Aceasta clasificare are implicaii prognostice i terapeutice.
1.6 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Neoplasmul bronhopulmonar poate fi confudat cu majoritatea bolilor pulmonare
care determin modificri infiltrative, rotunde, cavitare, pleurale sau mediastinale. Astfel,
problemele diagnosticului diferenial ale neoplasmului bronhopulmonar sunt strns legate
de forma sa anatomoradiologic i se ridic, n special, nainte de efectuarea
bronhoscopiei sau excluderea bacteriologic a tuberculozei.
Principalele afeciuni pulmonare care trebuie evocate n diagnosticul diferenial ale
neoplasmului bronhopulmonar sunt: granuloame infecioase i neinfecioase, leziuni
diverse (chist hidatic, chist bronhogenic, etc.), sarcoidoze, adenopatii silicotice,
pneumopatie acut (diverse etiologii), pneumonii cronice, abces pulmonar, pleurezii
serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Majoritatea problemelor pe care le ridic
diagnosticul diferenial al neoplasmului bronhopulmonar pot fi rezolvate dac datele de
istoric i de examen clinic sunt corect cunoscute i evaluate, dac examenul radiologie

este corect i imaginile radiologice actuale sunt comparate cu filme radiologice toracice
anterioare i dac examenul bronhoscopic i/sau examenul citologic dau rezultate ferme.
Pe baza acestor date se poate formula, n majoritatea cazurilor, un diagnostic
corect. Pentru cazurile neelucidate se poate lua decizia de tomografie computerizat sau
puncie percutan transtoracic n tumor.
1.7 TRATAMENTUL CANCERULUI BRONHOPULMONAR
In cele ce urmeaz se vor prezenta direciile modeme de tratament (American
Lung Association, oct. 1997) n cele dou forme majore : NSCLC i SCLC. Tratamentul
n cancerul bronhopulmonar cu celule altele dect mici -NSCLC
Vom trece n revist metodele actuale de tratament:
chimrgical;
radioterapie;
citostatic;
alte forme de tratament, n funcie de stadializarea TNM.
Stadializarea TNM reprezint factorul major ce infuenteaz alegerea principiilor de
tratament optime.
O vedere de ansamblu arat c rezultatele tratamentului standard n NSCLC sunt
modeste n majoritatea cazurilor, cu excepia celor bine localizate. Toi pacienii
diagnosticai de curnd cu NSCLC sunt poteniali candidai pentru studii ce evalueaz noi
forme de tratament.
Chirurgia este cea mai eficace metod curativ pentru aceast boal; radioterapia
poate produce vindecare ntr-o mic minoritate de cazuri, dar este un bun tratament
paliativ la majoritatea pacienilor. n stadiile avansate ale bolii, chimioterapia ofer
modeste mbuntiri n supravieuirea medie, care oricum este foarte mic; impactul
chimioterapiei asupra calitii vieii necesit nc s fie studiat.
Principii de tratament sub evaluare includ combinarea tratamentelor locale
(chirurgical), regionale (radioterapia) i sistemice (chimioterapia i imunoterapia),
precum i creterea eficienei sistemelor terapeutice. Civa dintre noii ageni, incluznd
PACLITAXELUL

(TAXOL),

DOCETAXEL

(TAXOTERE),

TOPOTECAN,

IRINOTECAN, VINORELBINA, GEMCITABINA , s-au artat a fi activi n tratamentul


NSCLC avansat.
Ca urmare, vom ncerca o prezentare a direciilor de tratament axat n principal pe
stadializarea TNM.
1.Stadiul ocult (TX.N0.M0) Dup descoperirea tumorii primare, tratamentul este
determinat de stabilirea stadiului. Tratamentul este identic cu cel recomandat pacienilor
cu NSCLC n acelai stadiu.
2.Stadiul 0 (Tis.N0. MO) Este echivalent cu carcinomul in situ, neinvaziv i
incapabil de metastazare, dar cu o inciden foarte mare de apariie ulterioar a tumorii
primare. Opiunile de tratament se rezum la:
a. rezecie chirurgical prin cea mai puin extensiv tehnic posibil
(segmentectomia sau rezecia atipic) pentru a pstra maximum de esut pulmonar
funcional din moment ce pacienii au risc crescut de un al doilea cancer pulmonar;
b. terapia fotodinamic endoscopic cu un derivat de hematoporfirin a fost descris ca o
alternativ a rezeciei, ns, folosit doar la pacieni atent selecionai.
3. Stadiul I (TI-2.N0M0) si stadiul II (T1-2MM0)
a.Lobectomie, segmentectomie, pneumonectomie sau rezecie atipic n funcie de caz,
cunoscnd faptul ca tratamentul chirurgical este de elecie n aceast stadializare. La
pacienii cu insuficien respiratorie se va face segmentectomie sau rezecie atipic prin
toracoscopie video-asistat pentru a putea face rezecia ct mai limitata.
De asemenea, la pacienii n stadiul I cu tumor mai mic de 3 cm, se va face
rezecia cea mai puin extensiv deoarece studii conduse de Lung Cancer Study Group au
artat (n 1997), c nu exist o cretere a recurenei sau o scdere a ratei supravieuirii la
pacienii cu rezecie limitat fa de cei cu rezecii extinse.
La pacienii n stadiul II se vor biopsia i ganglionii limfatici mediastinali din
fiecare staie limfatic ipsilateral, iar dac este cazul, se face limfadenectomie radical.
Mortalitatea postoperatorie este de 3-5% n rezecii limitate i de 5-8% n
pneumonectomii.

b.Radioterapie n scop curativ la pacienii care au contraindicaie de chirurgie.


Radioterapia primar const n aproximativ 6.000 cGy administrai cu un echipament de
megavoltaj folosind fracionarea convenional, aceasta asigurnd o supravieuire la 5 ani
de 10-27 %. Aflat nc sub evaluare clinic, terapia cu doze mai mari de 6.000 cGy, a dat
rate de supravieuire la 5 ani de pn la 60 %.
c.Chimioterapie adjuvant postoperatorie este utilizat ntruct muli pacieni ce au
suferit rezecii dezvolt metastaze locale sau regionale, dar cu toate c
aceast terapie duce la scderea apariiei recurenelor i metastazelor, nu s-a nregistrat o
cretere semnificativ a ratei de supravieuire. Astfel, dup prima rezecie, trebuie
ncurajat tratamentul adjuvant cu cisplatin, doxorubicin i ciclofosfamid.
d.Radioterapia pre- i postrezecie d o mai mare eficacitate actului operator.
e.Terapia fotodinamic endoscopic este recomandat numai pacienilor T1N0M0, foarte
atent selecionai.
f.Imunoterapia adjuvant activ cu antigene specific tumorale sau pasiv cu BCG
intrapleural, CORINEBACTERIUM PARVUM i LEVAMISOL. Pentru stadiul II se
administreaz BESTATIN, un agent imunomoderator.
4.Stadiul III a (T1-3.N2.M0 sau T3.N0-2.M0).
In funcie de circumstanele clinice putem utiliza:
1.

Tratamentul chirurgical utilizat ca unic metoda doar n cazuri atent selecionate.

Fig.25
2.Chimioterapie combinat cu alte tipuri de tratament; studiile au artat o reducere de
pn 10% a riscului de deces fa de alte metode de tratament utilizate in acest stadiu.

Tratament chirurgical i radioterapie postoperatorie.


Radioterapie ca tratament unic.
5. Stadiul III b (T4,N3,M0)
Pacienii aflai n acest stadiu nu mai beneficiaz de tratament chirurgical,
dar dau rezultate bune la chimioterapie, chimioterapie plus radioterapie sau doar
radioterapie ca metod unic, n funcie de localizarea tumorii i de starea pacientului.
Majoritatea pacienilor cu o stare general bun pot fi luai n considerare pentru
combinarea modalitilor de tratament, excepie fcnd cei cu pleurezie malign care vor
urma un tratament asemntor stadiului IV.
Ca urmare se poate alege una din urmtoarele posibiliti:
Radioterapie ca tratament unic.
Chimioterapie combinat cu radioterapie.
Chimioterapie ca tratament unic.
Radioterapie combinat cu crioterapie (tratament aflat nc n studiu).
6. Stadiul IV (orice T. oriceN. Ml)
1.Extirpare chirurgical a metastazei cerebrale solitare i a tumorii primare (cnd este
cazul), urmat de cel mai adecvat tratament chimioterapie i iradierea situsurilor tumorii
primare i a metastazei cerebrale, administrndu-se zilnic fraciuni de 180-200 cGy.
2.Radioterapie paliativ.
3.Chimioterapie. Urmtoarele combinaii produc creteri apropiate ale ratei de
supravieuire:
CISPLATIN + VINBLASTINA;
CISPLATIN + VINBLASTINA+ MITOMYCINA;
CISPLATIN+ NAVELBINA;
CISPLATIN+ VINDESINA;
CISPLATIN + PACLITAXEL;
CARBOPLATIN + PACLITAXEL.

4.Tratament endobronic cu laser cu bioxid de carbon sau NEODIMIUM i/sau


brahiterapie (terapie radiant interstiial cu surse implantabile permanente) n cazul
leziunilor obstructive dup ce se evalueaz gradul de obstrucie, eviden radiologic a
colapsului pulmonar, modificrile acute ale oxigenrii i ventilaiei, precum i prezena
tusei i hemoptiziei. De asemenea, se mai folosesc debridarea mecanic, criochirurgia,
terapia fotodinamic i stenturile endobronice (stenturi Gianturco-Varela, 1990).
Tratamentul cancerului bronhopulmonar cu celule mici (SCLC)
Fr tratament, cancerul pulmonar cu celule mici (SCLC) are cea mai agresiv
evoluie clinic dintre toate tipurile de tumor pulmonar, cu o supravieuire medie de la
diagnostic de doar 2-4 luni. Comparativ cu celelalte tipuri de cancer, SCLC are cea mai
mare tendin de a fi larg diseminat la momentul diagnosticului, rspunzand ns mult
mai bine la chimioterapie i iradiere.
Dei cu cteva decenii n urm, tratamentul chirurgical era de electie n toate
formele de cancer bronhopulmonar, aceast atitudine a fost abandonat n cazul SCLC,
avnd n vedere metastazarea timpurie ce face ca metodele locale de tratament s nu
produc o cretere a duratei medii de via. Prin introducerea pacientului n asocierile
chimioterapice actuale supraviuirea este cert prelungit de 4-5 ori comparativ cu
pacienii ce nu urmeaz aceste tratamente. Mai mult dect att, aproximativ 10% dintre
aceti pacieni scap de boal (free of disease) peste doi ani de la iniierea tratamentului,
perioad n care majoritatea recderilor apar. Aceti pacieni au ns risc de a deceda din
cauza cancerului pulmonar (SCLC sau NSCLC); supravieuirea la 5 ani este de 5-10% .
In momentul diagnosticului, aproximativ 40% din pacieni prezint o tumor ce
cuprinde hemitoracele de origine , mediastinul sau ganglionii limfatici supraclaviculari.
Acest stadiu se definete ca fiind forma limitat a SCLC i cei mai muli dintre
supravieuitorii la 2 ani ce nu mai prezint senine clinice de boal provin din acest stadiu.
In condiiile unui tratament adecvat se ateapt o supravieuire medie de 16-24 de luni. In
cazul n care tumora se rspndete dincolo de aria supraclavicular discutam despre

forma extins a SCLC cu un prognostic mai sever dect forma limitat. Metodele de
tratament actuate sunt "standard" sau "sub evaluare clinic".
Forma limitat
Tratament standard:
1.Combinarea diferitelor tipuri de asocieri de chimioterapice cu iradierea toracic.
Urmtoarele variante produc supravieuiri, similare:
ETOPOSID + CISPLATIN + 4.000-4.500 cGy iradiere toracic ETOPOSID +
CISPLATIN + VINCRISTIN + 4.500 cGy iradiere toracic Pacienii care urmeaz acest
tratament trebuie supui i unei doze profilactice de 24.000 cGy iradiere cranian,
deoarece la 2-3 ani de la nceperea tratamentului au risc de 60% de a dezvolta metastaze
ale sistemului nervos, iradierea scznd riscul cu 50%.
1.Asocieri de chimioterapice, ca tratament unic, pentru pacienii cu insuficien
respiratorie.
2.Rezecie chirurgical urmat de chimioterapie sau urmat de chimioterapie i
radioterapie toracic n cazuri foarte atent selecionate.
Tratamente aflate sub evaluare clinic
Arii active ale evalurii clinice n aceast form a SCLC includ noi asocieri
medicamentoase, variaii ale dozelor tratamentelor actuale, rezecii chirurgicale ale
tumorii primare, noi programe i tehnici de radioterapie.
Forma extins
Tratamentul standard
Asocierile de chimioterapice reprezint unica opiune de tratament n acest stadiu,
ntruct celelalte metode nu au dus la creteri ale ratei de supravieuire. Urmtoarele
asocieri produc rate de supravieuire asemntoare:
CDV : CICLOFOSFAMIDA + DOXORUBICINA + VINCRISTINA;
CDE : CICLOFOSFAMIDA + DOXORUBICINA + ETOPOSID;
ICE: IFOSFAMIDA + CARBOPLATIN + ETOPOSID;

EC: ETOPOSID + CISPLATIN.


i alte asocieri par s produc supravieuiri similare, dar au fost studiate mai restrns i
sunt mai puin folosite:
CICLOFOSFAMIDA + METROTREXAT + LOMUSTIN;
CICLOFOSF AMID A+METROTREXAT+LOMU STIN+ VINCRISTINA
CICLOFOSFAMIDA+DOXORUBICINA+ETOPOSID+ VINCRISTINA
CICLOFOSFAMIDA + ETOPOSID + VINCRISTINA
O mare parte dintre clinicieni folosesc secvenial aceste asocieri, altemndu-le, cu
rezultate considerabile. Tratamente aflate sub evaluare
S-au fcut pai mari n evaluarea unor noi asocieri, programe i variaii de doze de
chimioterapice, precum i n eficiena transplantului de mduv.
In ceea ce privete utilizarea imunoterapiei, studiile lui Cohen (1979) cu thymosin
fraciunea V i Mattson (1991) cu alfa- interferon ar fi ncurajatoare, dar nu se pot trage
concluzii definitive.
1.8.

PROFILAXIE

Neoplasmul bronhopulmonar este o boal care n majoritatea cazurilor poate fi


prevenit prin suprimarea obiceiului de a fuma.
Reducerea factorilor poluani, profesionali i atmosferici, este de asemenea important.
Reducerea fumatului implic un ansamblu de msuri pe care trebuie s le
foloseasc att comunitatea ct i corpul medical: informarea corect a publicului,
educaia n coli i n familie, msuri educative specifice n mass-media, exemplul
profesiunii medicale, etc.
In multe ri precum SUA, Anglia, Olanda, Danemarca sunt formulate i aplicate
programe ample de prevenire a neoplasmului bronhopulmonar, prin reducerea i
suprimarea fumatului. n coninutul acestor programe se regsesc att msurile de
informare a publicului asupra relaiei fumat-cancer, msurile educaionale la grupe de
populaie cu risc, ct i reglementrile guvernamentale sau prin autoritile locale, care s
protejeze pe nefumatori de efectele nefavorabile ale fumatului pasiv.

CAPITOLUL 2
PROCESUL NURSING
Creterea continu a incidenei NBP face ca nelegerea etiologiei, preveniei i
tratamentului acestei boli s fie de cea mai mare importan. In pofida progreselor
nregistrate n nelegerea biologiei NBP i a identificrii unor noi ageni citostatici,
supravieuirea rmne nesatisfacatoare.
Speranele de ameliorare a rezultatelor se leag de tratamentele neadjuvante. Dou
treimi dintre pacieni prezint boala diseminat, la momentul diagnosticului. Fr
tratament, supravieuirea medie este de 6-8 sptmni. Chimioterapia crete durata
supravieuirii.
Prima sarcin de ngrijire este cunoaterea bolnavului n complexitatea sa
psihosomatic: boala de care sufer, faza n care se gsete aceast boal, modul cum
bolnavul suport suferina lui ca i problemele lui psihosociale, familiale, care l frmnt
i sub tensiunea lor chiar i spitalizarea constituie pentru el o suferin major.
Din informaiile culese de la bolnav, din sarcinile de ngrijire curent i cele specifice
bolii n cauz, precum i din sarcinile primite de la medic n legtur cu cazul dat,
asistenta medical i alctuiete planul de ngrijire pentru fiecare bolnav n parte.
Planul de ingrijire cuprinde urmtoarele probleme:

asigurarea condiiilor adecvate de mediu;

ngrijirile generale;

alimentaia;

supravegherea bolnavului;

recoltarea produselor biologice i pregtirea pentru explorri paraclinice;

prevenirea i recunoaterea complicaiilor i aplicarea msurilor de urgen pn la

venirea medicului;

administrarea medicaiei i alte metode de tratament;

pregtirea bolnavului pentru externare.


Bolnavii seciei de pneumologie au nevoie de o ngrijire unitar. In aceste secii se

regsesc cazuri hiperacute cu iminena permanent a pericolului de moarte. NBP

genereaz tulburri ale respiraiei, ale aparatului cardiovascular, tulburri psihice (frica de
moarte iminent).
Asistenta medical trebuie s recunoasc ct mai precoce semnele tulburrilor i s
anunte imediat medicul.
ASIGURAREA CONDIIILOR DE MEDIU: saloanele trebuie s fie luminoase,
cu o bun ventilaie. n aceste saloane trebuie evitat ridicarea prafului la curenia
zilnic. Mobilierul trebuie s fie simplu i s nu rein praful.
POZIIA bolnavului n pat este cea semieznd, dar dac starea bolnavului nu
contrazice, poziia trebuie lsat la discreia lui. Bolnavul va fi ndemnat s i schimbe
poziia ct mai des pentru evitarea escarelor.
TOALETA bolnavului se va face n funcie de starea lui, ferindu-1 de cureni de
aer rece. Trebuie avut n vedere c muli bolnavi transpir, atunci pielea este fragil i
apar mai des escare de decubit.
Lenjeria bonavilor va fi schimbat ori de cte ori este nevoie.
ALIMENTAIA trebuie s fie adaptat perioadei de evoluie a bolii. Bolnavii vor
primi o diet mixt, normocaloric alctuit din alimente uor digerabile. Trebuie asigurat
i aportul cantitativ de lichide, lund n considerare pierderile prin expectoraie i
transpiraii. Bolnavii vrstnici se deshidrateaz repede i supravegherea bilanului hidric
are o deosebit importan.
SUPRAVEGHEREA - bolnavul trebuie supravegheat foarte atent, n permanen.
Pentru diagnosticul etiologic se va face examenul sputei.
Recoltarea sputei va fi fcut dimineaa, pe nemncate, pentru a evita amestecul cu
resturi alimentare. Bolnavul i va clti gura i va tui pentru prelevarea sputei ntr-un vas
colector steril (cutie Petri). Vasul colector va fi etichetat cu datele pacientului, salon, pat,
examenul solicitat, i va fi dus imediat la laborator.
Asistenta medical trebuie s urmreasc respiraia, culoarea tegumentelor i a
mucoaselor, starea psihic a bolnavului. Va avea pregtite pentru cazurile de urgen,
aparatura pentru oxigenoterapie, eventual pentru respiraie artificial, medicamente
cardiotonice, excitani ai respiraiei, analeptice cardiace, ace, seringi, perfuzoare.

Este bine ca aparatura s nu fie expus n mod demonstrativ pentru a nu impresiona n


sens negativ bolnavul.
PREGTIREA EXAMINRILOR PARACLINICE - asistenta medical va
pregti bolnavul din punct de vedere psihic i fizic pentru examinrile paraclinice
recomandate de ctre medic: radioscopia i radiografia toracelui, tomografie
computerizat, bronhoscopie. Asistenta medical efectueaz recoltarea produselor
biologice i patologice necesare.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR - medicamentele sunt prescrise de
medic i notate n foaia de observaie a bolnavului internat. Asistenta medical trebuie s
respecte: calea de administrare prescris de medic, dozajul prescris, ordinea de
administrare a medicamentelor, orarul de administrare i somnul bolnavului. Trebuie s
verifice calitatea i integritatea medicamentelor. Trebuie s cunoasc contraindicaiile,
efectele secundare, interaciunea dintre medicamente. Administrarea medicamentelor
trebuie s se efectueze n condiii de asepsie riguroas.
Asistenta medical trebuie s informeze bolnavul asupra modului de administrare a
medicamentelor, a efectului scontat i a eventualelor reacii secundare sau adverse.
In cazurile n care este nevoie de oxigenoterapie, asistenta medical asigur pregtirea
bolnavului i menine msurile generale de supraveghere:
-

poziionarea bonavului pentru favorizarea expansiunii pulmonare;

fixarea sondei, cateterului sau mtii de oxigen;


supravegherea debitului de oxigen;

n caz de terapie ndelungat cu sonda endonazal, alterneaz sonda sau cateterul

de la o nar la alta;
-

observarea strii generale a bolnavului i supravegherea funciilor vitale;

anunarea medicului n caz de complicaii sau n cazul n care bolnavul nu

rspunde la stimuli.
In procesul ngrijirii bolnavilor cu NBP nu ntotdeauna asistenta medical are satisfacia
i bucuria de a vedea bolnavul vindecat sau ameliorat. Sunt cazuri n care asistenta
medical trebuie s se ocupe de ngrijirea bolnavilor muribunzi. Dei asistenta medical

tie c eforturile depuse pentru salvarea vieii sunt zadarnice, trebuie s acorde aceleai
ngrijiri ca la orice bolnav. Sfritul vieii bolnavului poate fi brusc sau lent. De cele mai
multe ori moartea bolnavului spitalizat este un proces ndelungat caracterizat prin starea
de agonie. In timpul agoniei, funciile vitale ale pacientului se modific: respiraia devine
greoaie, circulaia se nrutete, activitatea sitemului nervos central diminueaz.
NGRIJIREA BOLNAVULUI MURIBUND - asistenta medical are obligaia de a
lupta pentru viaa bolnavului pn n ultima clip. Trebuie s ncurajeze bolnavul, s l
liniteasc. Bolnavul, chiar dac nu d semne de contien, se pare c aude i nelege
ceea ce se vorbete n jurul lui. El nu trebuie s fie tulburat prin discuii sau atitudini
glgioase, n special despre boala i starea lui.
Asistenta medical rmne lng bolnavul muribund chiar dac acesta i-a pierdut
cunotina.
Bolnavul trebuie meninut curat i uscat. Ct timp reflexul de deglutiie este pstrat,
bolnavul va fi hidratat pe cale bucal.
Asistenta medical trebuie s poziioneze corespunztor bolnavul n pat. El trebuie
aezat comod, s nu alunece i s nu i cad capul. Se are n vedere prevenirea
tulburrilor trofice, mai ales a escarelor de decubit.

Fig. 26
Imagine radiologic - cancer pulmonar

Administrarea medicamentelor prescrise se va face pn n ultimul moment, mai


ales a acelor medicamente care uureaz ultimele clipe ale bolnavului. Sistarea medicaiei
se va face numai la indicaia medicului. In cazul n care constat c se apropie sfritul
bolnavului, asistenta medical va anuna medicul.

CAPITOLUL 3
PROCESUL NURSING APLICAT N TREI CAZURI URMRITE
Prioriti n ngrijirea bolnavului de ctre asistenta medical
-

asistarea bolnavului n obinerea unor valori normale ale funciilor vitale;

asistarea bolnavului ctre un regim corespunztor de mncare i de but;

asistarea eliminrilor bolnavului, cantitatea, aspectul modificrilor survenite;

asistarea bolnavului n efectuarea micrilor i meninerea posturilor dorite;

asigurarea cureniei personale corporale i a unei bune protecii a tegumentelor;

asigurarea linitii i somnului bolnavului.

Evaluarea bolnavului de ctre asistenta mdical.


CULEGEREA DATELOR cuprinde antecedentele personale i heredo-colaterale
i antecedentele sociale.
Antecedentele personale includ mbolnvirile anterioare, traumatismele i interveniile
chirurgicale pe lng simptomatologia bolii actuale.
Antecedentele heredo-colaterale includ mbolnvirile genitorilor. Antecedentele sociale
cuprind obiceiurile bolnavului, regimul alimentar, nivelul de educaie, locul de munc.
Tot n cadrul aprecierii bolnavului sunt incluse:
-interviul care are ca scop culegerea de date despre semnele i simptomele existente, ca i
despre evoluia bolnavului n urma aciunilor medicale;
-msurarea funciilor vitale.
ANALIZA DATELOR
Presupune utilizarea datelor, aprecierea i folosirea cunotinelor de nursing pentru
a interveni n identificarea problemelor i nevoilor bolnavului.
PLANUL DE NGRIJIRE
Cuprinde problemele de sntate, sursele de dificultate, obiectivele urmrite n ngrijire i
interveniile care vor fi folosite.

INTERVENIA
Cuprinde implementarea planului de ngrijire i urmrire a eficienei acestuia pentru
redresarea bolnavului, realiznd totodat i progresul efectiv al bolnavului.
EVALUAREA
Reprezint aprecierea strii de sntate a pacientului, n urma interveniilor acordate, n
comparaie cu starea iniial, apreciat n evaluarea iniial.
Procesul de ngrijire este un proces continuu, sub form de spiral, n care evaluarea
pacientului se face periodic, n funcie de evoluia bolii.

Fig. 27
Ingrijirea pacientului cu cancer bronhopulmonar presupune cunotine temeinice
medicale, tehnice, dar i atitudinale, pentru c bolnavul neoplazic este o persoan cu
nevoi multiple alterate pentru satisfacerea crora se cer priceperi deosebite, calm,
rbdare, empatie, pentru c acum se impune redimensionarea

CAZUL 1
NUME: A.E
VARSTA: 74 ani
ADRESA: Bucureti
STARE CIVILA: vduv

MOTIVUL INTERNRII: se prezint la Institutul de Pneumoftiziologie M. NASTA cu


dureri la nivelul hemitoracelui drept posterior, ia nivelul umrului drept, subfebrilitate,
tuse cu expectoraie mucoas n cantitate mic, inapeten, scdere ponderal.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: proces proliferativ lob superior drept
DATA INTERNRII: 15.01.2012
DATA EXTERNRII: 15.02.2012
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE - neoplasm pulmonar lob superior configuraie adenocarcinom - T3N0M0. CICD; HTA
ISTORICUL BOLII
Pacienta prezint n urm cu un an dureri la baza toracelui, febr 38C, tuse cu
expectoraie mucoas n cantitate mic. S-a prezentat la medicul de familie unde a fost
diagnosticat, n urma investigaiilor, cu PNEUMOPATIE BAZAL DREAPT, urmnd
tratament cu antibiotice, antiinflamatoare, antialgice i expectorante, timp de o lun.
Iniial simptomatologia s-a ameliorat.
De la sfritul lunii noiembrie 2010 durerile la nivelul hemitoracelui i umrului
drept au revenit i nu au mai cedat la medicaia antialgic i antiinflamatoare. Pacienta
acuz tot din luna noiembrie inapeten, scdere ponderal, aproximativ 8 kg. De 2 zile
acuz subfebrilitate (37C), mai ales seara.
ANAMNEZA
Antecedentele heredocolaterale: sora - tuberculoz pulmonar
b)Antecedente personale: meningit la 36 de ani, ulcer duodenal la 48 de ani, astm
bronic la 54 de ani (de 2 ani nu a mai acuzat crize) CICD, HTA (TAmax 240mmHg)
c)Condiii de via i munca: locuiete la bloc, pensionara, nu fumeaz, nu consum
alcool.
EXAMEN CLINIC
Stare general bun. Tegumente i mucoase palide.

esut celular subcutanat slab reprezentat. Sistemul ganglionar superficial, ganglion axilar
drept palpabil, dur, mobil, nedureros. Sistemul osteoarticular: integru, mobil, nudureros.
Sistemul endocrin normal.

APARATUL RESPIRATOR: torace cifoscoliotic. Murmur vezicular diminuat n

treimea superioar hemitorace drept, fr raluri.

APARATUL CARDIO-VASCULAR: oc aplexian n spaiul 5 intercostal IMC,

zgomote cardiace ritmice, AV = 80/min, TA= 130/80 mmHg, suflu sistolic pluriorificial.

APARATUL DIGESTIV - abdomen suplu, mobil, nedureros, spontan i la palpare,

ficat, splin, nepalpabile, tranzit intestinal prezent.

APARAT URO-GENITAL - lojile renale libere, nedureroase, GIORDANO

negativ, miciuni fiziologice.

SISTEM NERVOS CENTRAL - bine orientat n spaiu i timp.

EXPLORRI PARACLINICE I ANALIZE DE LABORATOR

EXAMEN RADIOLOGIC - opacifierea treimii superioare a parenchimului drept

EXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE - disfuncie ventilatorie mixt

cu reducerea VEMS cu 40%

EXAMENUL CITOLOGIC din aspirat bronic - rare grupuri de granulocite,

neutrofile alterate, frecvente epitelii bronice alterate.

EXAMENUL DE LABORATOR:
VSH = 43/74 mm
Glicemie = 97mg/dl
HGB= 12,1 g/dl
HCT - 36,6 %
Leucocite = 6300 /mm
TGO = 5 UI
TGP = 2 UI

Bilirubin = normal
UREE = 18mg/dl
Sumar urin = normal
EXAMEN CUMPUTER TOMOGRAFIC:
1.Pleurezie i pahipleurit concentric, lob superior drept - nu este exclus prezena unui
mezoteliom la acest nivel.
2.Imaginile computer tomograf pledeaz pentru un proces inflamator cronic al lobului
superior drept.
3.Broniectazii drepte.
Pentru stabilirea cu maxim probabilitate a diagnosticului se efectueaz i biopsia
prin aspiraie percutan transtoracic.
Metoda este util n special pentru diagnosticul etiologic i puncia se efectueaz optim
sub control tomografie.
Examenul histopatologic evideniaz:
1.fragmente tumorale de adenocarcinom;
2.fragmente de esut pulmonar cu infiltraie inflamatorie cronic;
3.cheaguri care conin elemente inflamatorii i necrofage.
In urma explorrilor paraclinice, se precizeaz diagnosticul de: NEOPLASM
PULMONAR LOB SUPERIOR DREPT configuraie adenocarcinom T3N0M0 i se
recomand chimioterapie i tratament suportiv i simptomatic. Medicul oncolog
consultat, recomand:
-

VEPESID capsule n 6 cicluri cu reevaluarea rezultatelor;

DEXAMETAZON pentru compresia traheal;

CODEIN i mucolitice pentru tuse.

Starea general i de nutriie se amelioreaz prin suport nutriional parenteral administrat


cu antiemetice.
Durerea se reduce prin administrare de PIAFEN, TRAMAL.
-

Psihoterapie.

Tratamentul urmrete:
-

reducerea volumului tumorii;

prelungirea duratei de via;

ameliorarea calitii vieii.

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE SI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE


IN SATISFACEREA LOR
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
PROBLEMA: amplitudine respiratorie modificat, durere, TA 150/80 mmHg.
SURSA DE DIFICULTATE: scderea ventilaiei pulmonare datorat procesului tumoral,
modificarea funciei cardiace.
OBIECTIVE:
-

ameliorarea durerii;

pacienta s i pstreze funcia cardiopulmonar la nivel optim. INTERVENII:

a.

proprii - poziionarea bolnavei;

oxigenoterapie natural;

nsoirea bolnavei la investigaiile paraclinice;


exerciii respiratorii ;

asigurarea unui aport de lichide suficient. b. delegate - oxigenoterapie;

participare la puncia pleural;

recoltare de snge pentru analize;

administrare de medicamente la indicaiile medicului. EVALUARE - bolnava

respir mai uor.


2.

Nevoia de a se alimenta i a se hidrata PROBLEMA - inapeten, greuri, vrsaturi

SURSA DE DIFICULTATE - durere datorat compresiei traheale, dezechilibre


metabolice datorate chimioterapiei
OBIECTIVE - diminuarea durerii, a greurilor i vrsturilor;
-

pacienta s fie echilibrat nutriional.

INTERVENII:

a.

proprii - urmrirea i notearea cantitii i aspectului vrsturilor;

supravegherea regimului alimentar i a bilanului hidric:

alimentaia s fie adaptat perioadei de evoluie a bolii;

cntrirea bolnavei.

b.

delegate - administrarea de antiemetice;

alimentaie pe cale parenteral.

EVALUARE - pacienta este echilibrat nutriional


3.

Nevoia de a avea o bun eliminare

tranzit intestinal normal;

miciuni fiziologice.

4.

Nevoia de a se mica si a avea o buna postura, a dormi si a se odihni PROBLEMA

- mobilitate redus, incapacitate de a se odihni;


-

somnul este perturbat.

SURSA DE DIFICULTATE - durere, anemie, tuse, anxietate datorate procesului tumoral.


OBIECTIVE
-

pacienta s fie capabil s i dozeze eforturile fr s apar complicaii;

reducerea anemiei, a tusei, a anxietii.

INTERVENII:
a.

proprii:

efectuarea de exerciii active i pasive pentru prevenirea complicaiilor;

masarea zonelor musculare mai puin folosite;

bolnavei i se explic necesitatea schimbrii frecvente a poziiei n pat.

b.

delegate:

fixarea orelor de tratament pentru evitarea trezirii bolnavei;

recuperare medical.

EVALUARE - mobilitatea a fost recuperat parial;


- se poate odihni i poate dormi.
5.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Bolnava este ajutat s se mbrace i s se dezbrace cu micri lente.


6.

Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

La internare bolnava este subfebril, se instituie tratament cu antibiotice. Se are n vedere


msurarea la ore fixe i notarea temperaturii corpului n foaia de temperatur.
7.

Nevoia de a menine igiena corporal

Bolnava, cu ajutorul asistentei medicale i efectueaz toaleta zilnic.


8.

Nevoia de a evita pericolele

Se contientizeaz ntotdeauna bolnava, atunci cnd se fac recoltri sau injecii, asupra
utilizrii de ace i seringi de unic folosin, sterile. Asistenta medical discut cu
bolnava despre investigaii, anumite tehnici, despre boala sa.
9.

Nevoia de a comunica

PROBLEMA - comunicare ineficient la nivel afectiv;


-

anxietate, nelinite, angoas.

SURSA DE DIFICULTATE - neadaptare la situaia de criz.


OBIECTIVE - bolnava s comunice, s fie echilibrat psihic. INTERVENII
a.

proprii - ncurajarea bolnavei s i exprime temerile, nelinitile;

- dialog permanent cu bolnava, fr ns a o obosi.


b.

delegate - atenie deosebit acordat de medic i echipa de ngrijire;

- se acord ncrederea i sperana ntr-un prognostic favorabil. EVALUARE: - nelege


importana de a fi calm i relaxat;
-

comunic eficient.

10.

Nevoia de a practica religia

bolnava este ortodox i are obiceiul de a spune rugciuni;

este ncurajat s practice religia, pentru a-i accepta mai uor condiia.

11.

Nevoia de a se simi util

bolnava este pensionar i i petrece timpul alturi de fiica sa i de nepoi. Dup

externare va fi preluat de familie, unde va fi supravegheat i ngrijit.


12.

Nevoia de a se recrea

bolnava citete, ascult radioul, privete la televizor.

13.

Nevoia de a invata sa isi pstreze sanatatea

bolnava este o persoan nelegtoare i educat. Asistenta medical i va explica

noiuni i date despre boala sa.


MEDICAIA administrat n timpul spitalizrii:
1.

AUGMENTIN 2tb/zi

2.

CODENAL 3 tb/zi

3.

MUCOSOLVAN 3 cp/zi

4.

PIAFEN la nevoie

5.

DEXAMETAZON 1 f/12 ore

6.

VEPESID 1 cp/zi timp de 14 zile

7.

METILIUM 3 tb/zi

8.

NITROPECTOR 6 tb/zi

9.

VENTOLYN spray la nevoie.

Regim dietetic normoproteic cu multe legume i fructe.


Pe parcursul spitalizrii bolnava a fost anxioas, ngrijorat n ceea ce privete evoluia i
prognosticul bolii, dar cu ajutorul familiei, a tratamentului medicamentos i igienodietetic urmat, pacienta se externeaz n stare de echilibru ce i va permite integrarea n
familie i societate, revenind la reevaluare dup chimioterapie.

CAZUL 2
NUME: N.N
VARSTA : 56 de ani
ADRESA: Bucureti
STARE CIVILA: divorat
MOTIVUL INTERNRII: dispnee, tuse obositoare rar productiv, subfebrilitate, dureri
hemitorace stng
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: nodul pulmonar lob stng DATA INTERNRII:
06.04.2012 DATA EXTERNRII: 18.05.2012
DIAGN. LA EXTERNARE: neoplasm bronhopulmonar hil stng T4N0M0 ISTORICUL
BOLII: bolnava N.N n vrst de 56 de ani, cunoscut cu o afeciune pulmonar din
februarie 2008, cnd s-a diagnosticat un nodul pulmonar n lobul superior stng care nu a
fost investigat.
Simptomatologie :evolueaz cu accentuare n octombrie 2008. In prezent se interneaz la
Institutul de Pneumoftiziologie M. NASTA pentru tuse obositoare, dureri,
subfebrilitate.
ANAMNEZA:
a.

antecedente heredo-colaterale: fr importan;

b.

antecedente personale: HTAE stadiul II i angor instabil n eviden la SUUBdin

2008;
c.

condiii de via: pensionar, divorata, fumtoare de la 30 de ani a 20 de igarete

pe zi, consum alcool ocazional, locuiete la bloc.


EXAMEN CLINIC: stare general bun, tegumente i mucoase discret palide. esut
celular subcutanat slab reprezentat.
SISTEM OSTEOARTICULAR: mobil, nedureros, sistem endocrin normal clinic.
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vezicular diminuat, raluri
sibilante.
CARDIOVASCULAR:

tulburri de ritm. Tahicardie,

TA=180/90mmHg, AV=100 bti/min., durere precordial cu caracter anginos. La ECG =


hipertrofie ventricular stng.
APARAT DIGESTIV: abdomen moale, suplu, nedureros la palpare, ficat, splin n limite
normale, tranzit intestinal prezent.
APARAT UROGENITAL: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ,
miciuni fiziologice.
SISTEM NERVOS CENTRAL: ROT prezente, egale bilateral; orientat spaial i
temporal.
ANALIZE DE LABORATOR SI EXAMENE PARACLINICE:
VSH - 39/65 mm Glicemie = 85 mg/dl HGB = 12.7 ; HCT = 41.1 Uree = 20 mg/dl
Bilirubin = normal Sumar urin = normal
EXAMEN RADIOLOGIC: opacitate tumoral 5/6 cm situat n golful cardiac stng.
EXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE: disfuncie
ventilatoare mixt cu reducerea VEMS de 43 %
BRONHOSCOPIA: aspect bronitic difuz, bilateral, edem congestiv EXAMEN
BACTERIOLOGIC: al sputei negativ pentru BK.
EXAMEN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT: tumor pulmonar stng cu infiltrarea
pericardului i compresie pe trunchiul arterei pulmonare, fr adenopatii sau metastaze.
CONCLUZII: NEOPLASM BRONHOPULMONAR lob stng T4N0M0.
Se recomand consult oncologic pentru instituirea tratamentului citostatic fr indicaie
chirurgical.
Tratamentul indicat in urma consultului oncologic:
-

VINBLASTIN + CISPLATIN perfuzie intravenoas n 3 cicluri;

radioterapie;

antitusive si mucolitice: PAXELADINE, BROMHEXIN ;

durerea se trateaza cu FORTRAL ;

pentru HTA i angorul instabil: ISODINIT i ENAP ;

TRATAMENTUL URMRETE: - reducerea volumului tumorii;

ameliorarea calitii vieii;

prelungirea duratei de via.

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE I ROLUL ASISTENTEI MEDICALE


N SATISFACEREA LOR
1.

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

PROBLEMA: dificultate n respiraie, tuse, dispnee SURSA DE DIFICULTATE: proces


tumoral, tuse persistent, funcie cardiac modificat
OBIECTIVE: sa respire fr dificultate, s prezinte circulaie adecvat INTERVENII:
a.

proprii - aerisirea i umidificarea camerei;

poziionarea bolnavului - poziie antalgic;

exerciii pasive i active pentru favorizarea respiraiei i a circulaiei

aport de lichide.

b.

delegate - recoltarea probelor biologice

administrarea medicaiei per os i intravenos la indicaia medicului EVALUARE:

accesele de tuse sunt mai rare, bolnava respir mai uor.


2.

Nevoia de a se alimenta si hidrata

PROBLEMA: dificultate n a urma regimul alimentar SURSA DE DIFICULTATE:


obiceiul de a consuma sare, lipsa de cunoatere a alimentelor permise i nepermise n
regimul cardiovascular.
OBIECTIVE: diminuarea greurilor, urmarea regimului desodat zilnic INTERVENII
a.

proprii

supreavegherea regimului alimentar;

s consume o cantitate de alimente i lichide n concordan cu nivelele energetice;

b.

delegate

administreaz medicamentele antiemetice la indicaia medicului EVALUAREA

- bolnava se alimenteaz i se hidrateaz conform regimului


3.

Nevoia de eliminare - fr probleme

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

5.

Nevoia de somn i de odihn

PROBLEMA: - capacitate redus a micrilor, somn perturbat SURSA DE


DIFICULTATE: dispnee, dureri, tuse datorate procesului tumoral i a modificrilor
cardiace
OBIECTIVE: s se deplaseze fr efort, s se poat odihni cel puin 7 ore pe noapte
INTERVENII:
a.

proprii - susinerea bolnavei la efort;

asigur climat de linite;

poziionare bolnav - poziie comfortabil;

respectarea programului de somn.

b.

delegate - administrare de medicamente la indicaia medicului (sedative,

antialgice); urmrete efectul medicamentelor intervenind n situaii nedorite i anunnd


medicul la nevoie.
EVALUARE: n urma ameliorrii durerilor, a tusei, bolnava se odihnete, doarme, se
deplaseaz singur, dar va trebui sa evite efortul fizic.
Nevoia de a pstra temperatura corpului n limite normale: bolnava subfebril, n
tratament cu antibiotice.
Nevoia de a menine igiena corporal: bolnava i face toaleta singur.
Nevoia de a comunica: se informeaz bolnava asupra factorilor de risc. Se recomand
evitarea lor. Bolnava nu este anxioas. Nevoia de comunicare nu este alterat.
Starea general se amelioreaz n urma tratamentului. Bolnava este afebril, durerea s-a
atenuat, tuete mai rar.
Bolnava se externeaz cu recomandarea de a merge pentru a fi luat n eviden la
INSTITUTUL ONCOLOGIC BUCURETI.

CAZUL 3
NUME: M.GH
VRSTA: 66 ani
ADRESA: Bucureti, sector 6
STARE CIVIL: cstorit
MOTIVUL INTERNRII: subfebrilitate, tuse cu expertoraie redus, inapeten, astenie
fizic
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: neoplasm bronhopulmonar stg (?) DIAGN. LA
EXTERNARE: NEOPLASM BRONHOPULMONAR lob superior stng T3NiMx.
DATA INTERNRII: 07.04.2012 DATA EXTERNRII: 27.05.2012
ISTORICUL BOLII: bolnavul M.GH n vrsta de 66 de ani se prezint la camera de
gard a Institutului de Pneumoftiziologie M.NASTA acuznd: tuse cu expectoraie
redus, predominant matinal, inapeten, subfebrilitate, dispnee, durere la nivelul
hemitoracelui stng.
ANAMNEZA:

a.

antecedente heredo-colaterale: nesemnificative;

b.

antecedente personale: pneumonie la 36 de ani;

c.

condiii de via: pensionar, cstorit, fumtor de 40 de ani a 40 igarete pe zi,

consum alcool ocazional, locuiete la bloc.


EXAMEN CLINIC
Tegumente i mucoase palide, subfebril esut celular subcutanat slab reprezentat Sistem
ganglionar: ganglion axilar stng palpabil Sistem osteoarticular: integru Sistem endocrin:
normal
Greutate: 69 kg nlime: 1,78 m
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vezicular diminuat, matitate
n treimea superioar a ariei pulmonare stngi.
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiace ritmice, oc apexian n spaiul 6
intercostal, TA = 120/70 mmHg; AV = 80/min.
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, ficat la rebord, splin nepalpabil, tranzit intestinal
prezent.
APARAT UROGENITAL: lojile renale nedureroase, Giordano negativ, miciuni
fiziologice.
SISTEM NERVOS CENTRAL: bine orientat n spaiu i timp, ROT prezente, egale,
bilateral.
ANALIZE DE LABORATOR I EXPLORRI PARACLINICE
VSH = 42 mm/h
Leucocite = 7000 / mm3
Limfocite = 3000/ mm3
HGB = 12.6 g/dl
HCT = 39 %
Fosfataza alcalin = 45 UI
EXAMEN RADIOLOGIC:leziuni fibro-nodulare subclaviculare,
subclavicular bilateral, hiluri mrite bilateral.

PROBE VENTILATORII: disfuncie ventilatorie cu reducerea VEMS cu 51% fr


component bronohospastic.
TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT: formaiune macronodular, solid, cu diametru
4,2/5 cm cu contur neregulat i arie de infiltraie difuz, perie bronhovascular, placat pe
pleura laterotoracic stng. Adenopatii izolate i confluente latero-traheal.
CONCLUZII: neoplasm bronhopulmonar lob superior stng T3NiMx.
TRATAMENT: s-a recomandat aplicarea tratamentului citostatic cu ETOPOSID +
CISPLATINA perfuzie intravenoas 3 zile de administrare n 4 cicluri. Tratamentul
simptomatic se face cu - antitusive i mucolitice: PAXSELADIN si AMBROXOL;
-

antibiotice: AUGMENTIN;

pentru ameliorarea durerii PIAFEN .

EVALUAREA NEVOILE FUNDAMENTALE SI ROLUL ASISTENTEI


MEDICALE IN SATISFACEREA LOR:
1.

Nevoia de a respira

PROBLEMA: dispnee moderat, amplitudine respiratorie modificat. SURSA DE


DIFICULTATE: dificultate n a respira prin scderea ventilaiei pulmonare datorat
procesului tumoral.
OBIECTIVE: bolnavul s i pstreze la nivel optim funcia respiratorie INTERVENII
a.

proprii

monitorizarea funciilor vitale, msurnd zilnic TA, pulsul i respiraia;

poziionarea bolnavului pe perne pentru a-i uura respiraia;

aerisirea i umidificarea aerului din camer.

b.

delegate

administrarea medicaiei recomandate de medic i urmrirea apariiei efectelor

secundare.
EVALUAREA: respiraia i-a normalizat treptat ritmul
2.

Nevoia de a se alimenta i hidrata PROBLEMA: aport caloric sczut, deshidratare

SURSA DE DIFICULTATE: inapeten i tulburri digestive datorate chimioterapiei i


asteniei fizice.
OBIECTIVE: bolnavul s neleag importana alimentaiei i a hidratrii n vederea
recuperrii; bolnavul s fie echilibrat nutriional.
INTERVENII
a.

proprii:

administrare de lichide ;

administrare de alimente conform gustului bolnavului n cantiti mici i n

concordan cu nivelul energetic;


-

urmrirea bilanului hidric.

b.

delegate:

administrarea medicamentelor antiemetice la indicaia medicului. EVALUARE: -

bolnavul nelege importana dietei i o accept;


- bolnavul este echilibrat nutriional.
4.

Nevoia de a avea o bun eliminare

tranzit intestinal n limite normale, miciuni fiziologice.

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur PROBLEMA: oboseal, ortopnee

SURSA DE DIFICULTATE: intoleran la activitate; postura inadecvat datorat


dispneei, tusei, durerii.
OBIECTIVE
-

bolnavul sa aib tonus muscular normal;

sa fie capabil s i dozeze eforturile fr s apar complicaii. INTERVENII

a.

proprii:

asistenta medical s ajute pacientul s efectueze exerciii pasive i active,

adaptate toleranei sale la efort;


-

asistenta medical explic bolnavului necesitatea schimbrii frecvente a poziiei n

pat i l ajut dac este prea obositor pentru aceasta.


b.

delegate:

limitarea efortului fizic;

administreaz medicaia antialgic indicat de medic.

EVALUARE:
-

bolnavul i dozeaz eforturile, are tonus muscular pstrat;

nu apar complicaii.

5.

Nevoia de a se odihni i a dormi

PROBLEMA: insomnie, la trezire are cearcne SURSA DE DIFICULTATE: lipsa


cunotinelor fa de boal manifestat cu nelinite, anxietate.
OBIECTIVE: - bolnavul sa poat dormi 7 ore pe noapte ;
-

s fie linitit.

INTERVENII
a.

proprii: - asistenta medicala explic bolnavului c este necesar refacerea

organismului i prin somn; asigur bolnavului un climat de linite; st de vorb cu


bolnavul i i rspunde la ntrebri;
b.

delegate: - administrarea medicamentelor indicate de medic urmrind evoluia

efectelor lor.
EVALUARE: - bolnavul este linitit;
-

doarme 7 ore pe noapte.

5.

Nevoia de a pstra temperatura corpului n limite normale

bolnavul este subfebril, se administreaz antipiretice i antibiotice la indicaia

medicului. Asistenta medical asigur igiena lenjeriei de pat i de corp, deoarece bolnavul
transpir mult
7.

Nevoia de a menine o igien corporal normal PROBLEMA: perturbarea

imaginii de sine, anxietate SURSA DE DIFICULTATE


-

dificultate n micri, datorat asteniei i durerii.

OBIECTIVE: s i realizeze igiena proprie.


INTERVENII
proprii: - informarea bolnavului, educarea lui;
ctigarea ncrederii bolnavului;

combaterea anxietii.
EVALUARE: bolnavul nu mai este anxios i i efectueaz toaleta zilnic.
8.) Nevoia de a nva s i pstreze sntatea - se informeaz bolnavul
asupra necesitii stoprii fumatului i a consumului de alcool, precum i a importanei
respectrii medicaiei prescrise de medic.
Pacientul se externeaz ameliorat cu recomandarea de afi luat n eviden prin Institutul
Oncologic.

CAPITOLUL 4
CONCLUZII
Evoluia epidemiologic a cancerului bronhopulmonar indic n ultima vreme o
tendin de cretere continu n ntreaga lume, mortalitatea prin aceast boal fiind pe
locuri fruntae n topurile deceselor, att ale brbailor ct i ale femeilor. Din acest
considerent cancerul bronhopulmnonar trebuie privit ca una dintre cele mai grave
probleme de sntate a populaiei contemporane.
Mortalitatea prin cancer bronhopulmonar are nivele mai sczute n ara noastr,
comparativ cu alte state ale lumii, dar privind evoluia sa n timp (vezi capitolul de
epidemiologie) suntem obligai s acordm un interes major acestei boli prin cercetare
tiinific i prin msuri adecvate de prevenire i combatere.
In mod special accentul trebuie pus pe profilaxie deoarece, aa cum s-a vzut pe
parcursul lucrrii, mijloacele clinice de combatere a bolii nu sunt nc suficient de
eficiente.
In ultima vreme sunt sperane legate de aplicarea unor mijloace eficiente de
prevenire a bolii, bazndu-ne n principal pe considerentul c majoritatea cancerelor i
au originea n factorii de mediu, n modul de via i n condiiile de munc ale
oamenilor. Cancerul bronhopulmonar poate beneficia n primul rnd de aceast concepie,
cum s-a fcut deja dovada pe unele loturi de populaie din UE , datorit faptului c n
etiologia sa un rol determinant l au poluanii din aer ptruni n aparatul respirator fie
involuntar, fie n mod voit prin practicarea fumatului. In prezent cunoatem nu numai
calitativ, ci i cantitativ rolul poluanilor din atmosfera urban (HAP) sau al poluanilor
legai de diferite profesiuni (azbest, gudroane, nichel, crom, radiaii ionizante), ca i
posibilitatea reducerii expunerii populaiei la aceti factori.
Ca urmare, la sfritul acestui studiu putem trage cteva concluzii.
Principalul factor de risc care poate fi considerat drept cauza determinant a CBP
la bolnavii studiai este fumatul, care acioneaz att asupra fumtorilor ct i asupra
persoanelor nefumatoare ce triesc n anturajul acestora. CBP apare cu o frecven mai

mare la persoanele de sex masculin, fapt relevat i de studiie efectuate. Este de asemenea
relevat i creterea numrului de cazuri n rndul femeilor, fenomen care totui nu este
foarte conturat probabil pentru c nu exista nici multe fumtoare cu vechime mare, dar
este evident c aceasta se va ntmpla n viitor.
Vrsta medie la care apare neoplazia pulmonar se situeaz n deceniile cinci i
ase de via. Cazurile de CBP care apar la vrste mai tinere se explic fie prin
compensarea duratei scurte a fumatului printr-o intensitate foarte mare, fie datorit
asocierii altor factori de risc, de tipul noxelor profesionale, de exemplu.
Factorii de reziden par a avea o contribuie minor n declanarea neoplaziei,
dar n acest sens se ridic semne de ntrebare, deoarece cei mai muli dintre bolnavii
investigai au domiciliul n mediul urban, dac nu cumva este vorba de o modificare a
comportamentului oamenilor ca urmare a diverselor stresuri directe i indirecte.
In privina expunerii la noxe profesionale s-a constatat ca aportul lor la
morbiditatea prin CBP este mic datorit faptului c i persoanele ce sunt expuse formeaz
un grup redus n totalul populaiilor. De remarcat este i faptul c, n majoritatea
cazurilor, persoanele expuse asociaz noxelor i practicarea filmatului.
In producerea bolii un rol important revine duratei i intensitii expunerii la
fumul de tutun. Durata medie a fumatului la care apare CBP este de 28,5 ani cu limite
extreme ntre 4 i 52 ani. Aceast durat este atestat de majoritatea cercettorilor care sau ocupat de aceast problem. Interpretarea abaterilor n minus poate fi tcut prin
nsumarea aciunior altor factori de risc care s-au evideniat i n unele dintre cazurile din
studiul de fa, ca i printr-o susceptibilitate deosebit a unor persoane de a face boala.
Abaterile n plus se pot explica, fie prin absena altor factori de risc din mediu, fie printro intensitate mai redus a fumatului sau o rezisten biologic deosebit a unor persoane.
De altfel, dup cum se tie, nu toi fumtorii fac cancer, aceste cazuri fiind argumentul
prin care se susine fumatul de ctre cei care nu vor s-l abandoneze sau nu recunosc rolul
su n producerea cancerogenezei.
O alt caracteristic implicat n mod hotrtor n producerea CBP este
intensitatea fumatului, exprimat n numrul de igri fumate zilnic. Din calculul

indicelui igarete/zi x ani de fumat, se constat c o proporie nsemnat a bolnavilor au


valori cuprinse ntre 0 i 900, ceea ce ar corespunde cu filmarea a 30 de igarete pe zi
timp de 30 de ani.
Abandonarea fumatului nu ofer o scdere nsemnat a riscului de apariie a CBP
dect dup o perioad de 10-15 ani, numrul de cazuri scznd pe msur ce ne deprtam
de momentul abandonrii fumatului.
Referitor la relaia dintre procesul malign pulmonar i alte afeciuni (respiratorii
sau nu) problema este nc controversat pe plan mondial, iar n ara noastr nu se poate
trage o concluzie, n special datorit incidenei crescute a tuberculozei.
In legtur cu apariia bolii neoplazice pulmonare la bolnavii nefumtori din
studiul de fa s-a desprins faptul c i n cazul acestora este incriminat pe primul plan tot
fumatul, majoritatea acestora fiind expui la fumatul pasiv n spaiile nchise. Riscul
prezentat de fumul de igaret pentru nefumatorii ce triesc n ambiana persoanelor
fumtoare este totui mai mic, dei n ncpere se acumuleaz concetraii mari de
componeni nocivi cum sunt: oxidul de carbon, nicotin, nitrozaminele, deoarece aceste
substane urmeaz s se difuzeze n aerul ncperilor.
Marea majoritate a persoanelor nefumtoare bolnave de cancer bronhopulmonar
sunt reprezentate de persoane de sex feminin care au fost expuse mult timp la fumatul
pasiv, n special n locuine, prin convieuirea cu soi fumtori.
Durata de expunere la fumatul pasiv dup care apare canceml bronhopulmonar este
cuprins ntre 20 i 29 de ani, similar deci cu cea a fumatului activ, dup care se
constituie procesul neoplazic pulmonar.
O proporie important a nefumtorilor expui la fumatul pasiv, ca i a celor
neexpui la acest factor de risc, lucreaz n locuri de munc unde exist diverse noxe
profesionale, care n primul caz i nsumeaz aciunea cu substanele cancerigene din
fumul igaretelor, iar n cel de-al doilea acioneaz probabil ca factori determinani.
Pe baza concluziilor la care am ajuns din analiza datelor obinute, n ancheta retrospectiv
pe care am ntreprins-o se pot recomanda urmtoarele msuri de protecie necesare a fi
luate fa de diverii ageni nocivi din mediu cu potenial cancerigen.

n primul rnd, aceste msuri se vor adresa reducerii riscului reprezentat de fumat, n
special a fumatului activ, deoarece evitarea acestuia nseamn implicit i lipsa pericolului
reprezentat de fumatul pasiv.
Trebuie ca, n special copiii i tinerii s nu deprind acest obicei nociv i acest
lucru trebuie realizat de ctre prini i persoanele care vin n contact cu acetia. De
asemenea, personalului sanitar i revin sarcini importante n ceea ce privete profilaxia
primar a fumatului, deoarece el este acela care trebuie sa desfoare o educaie sanitar
atractiv i interesant n ceea ce privete pericolul reprezentat de obiceiul fumatului.
O educaie sanitar sustinu i o informare tiinific asupra efectelor nocive ale
fumatului sunt necesare i celor care au deprins deja acest obicei n scopul reducerii
intensitii fumatului sau abandonrii acestuia, activiti desfurate mai ales prin
intermediul mijloacelor ce asigur o larg difuzibilitate n rndul marelui public, n spe
mass media.
Pentru cei ce nu vor sau nu pot sa abandoneze fumatul este necesar s se ncerce
obinerea unor produse tabagice cu o nocivitate sczut care s prezinte un pericol mai
mic pentru sntatea acestora i a celor din jur.
Referitor la profilaxia fumatului pasiv, aceasta trebuie s nceap nc din viaa
intrauterin, prin convingerea gravidelor i a persoanelor din anturajul acestora s nu
fumeze, deoarece ftul primete prin placent substanele nocive inhalate de mam.
Pentru protejarea sntii nefiimatorilor se impune interzicerea fumatului n
spaii colective de munc, instituii de nvmnt, spitale, restaurante, etc., pentru
nerespectarea acestor norme sa se aplice sanciuni severe, ntruct aceasta reprezint, n
primul rnd, o problem de civilizaie.
Examen riguros la angajare i controale periodice menite sa depisteze anumite
afeciuni ce ar contraindica un anumit loc de munc sau depistarea n stadii foarte precoce
a unor boli induse de factorii nocivi profesionali.
Pentru ndeprtarea substanelor nocive din aerul ntreprinderilor se impune
folosirea de ventilatoare i exhaustoare puternice care introduc aer curat sub presiune.

Purtarea de mti de protecie se impune att la muncitorii care lucreaz n mediu


industrial poluat cu numeroase noxe chimice, ct i la cei din agricultur atunci cnd se
fac pulverizri de pesticide sau alte substane chimice aplicate pe suprafee agricole.
ntreprinderile industriale vor fi amplasate la distane considerabile de coli, zone de
locuit, spitale, n aa-numita zon industrial separat de zonele rezideniale dup
criterii exigente.
Impunerea unor norme de poluare severe, alturi de sanciuni considerabile n
cazul nerespectrii acestora.
Pentru depistarea precoce a neoplaziei pulmonare este recomandat aplicarea n
mas, n special la grupele de risc, a unor teste screening eficiente i ieftine cum ar fi
examenul radiologie i examenul citologic al sputei.
Pentru a crete rezistena organismului fa de aciunea diverilor factori nocivi
din mediu este recomandat o alimentaie corespunztoare cu un coninut bogat n
proteine i vitamine, n special din grupul A, B, C, E.
In sfrit, ca o indicaie profilactic de ordin general apare de o importan
deosebit organizarea vieii n vederea asigurrii unei ambiane igenice i a unui
comportament echilibrat, dat fiind c dezordinea n ambian, stresul, lipsa de igien n
relaiile cu mediul fizico-chimic, biologic i psihosocial constituie factori favorizani ai
producerii cancerului n general, inclusiv al cancerului bronhopulmonar.

BIBLIOGRAFIE
Anastasatu, C., Tratat de medicin intern, volumul I, Editura Medical, Bucureti, 1983.
Atanasatu, C., Bercea, O., Fierbineanu, O., Curs de ftiziologie -ediia a IV -a (pentru
studeni), Universitatea de medicin, Bucureti, 2001.
Binner, L., Suddarth, D., Textbook of Medical Surgical Nursing, Lippincott Company,
Philadelphia, 1988.
Borundel, C., Manual de medicin intern, Editura ALL, Ediia a IV-a, Bucureti, 2000.
Bruckner, I., Fiziologia ifiziopatologia respiraiei, Editura Medical, Bucureti, 79.
Cristea, M., Bercea, O., Scurei, Al., Bolile aparatului respirator, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1994.
Gherasim, L., Medicin intern (volumul I), Editura Medical, Bucureti, 2001.
Marcean, C., Ciofu, E., Manual de nursing (voi I), Colecia Fundeni, Bucureti, 2001.
Mogo, Gh., Ianculescu, A., Compendiu de anatomie i fiziologie, Editura Medical,
Bucureti, 1980.
Moisescu, V., Atanasatu, C., Ionescu, C., Bercea, O., Dumitru t., Bungheianu, Gh.,
Tratat de ftiziologie, Curs pentru studeni, Universitatea de Medicin, Bucureti, 2001.
Moldovan, T., Semiologie clinic medical, Editura Medical, Bucureti, 1993.
Moze, C., Tehnica ngrijirii bolnavului, Ediia a VI- a, Editura Medical, Bucureti,
2000.
Pun, I., (sub redacia), Tratat medicin intern, volumul I, Editura Medical, Bucureti,
1983.
Titirc, L., Ghid de nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti ,2000.
Tudosiu, I., Lungheanu, M., Mateescu, V., Radiotehnic, Radiodiagnostic, Radioterapie
pentru cadre medii ( manual colile tehnice sanitare), Editura Medical, Bucureti, 1999.
Revista Pneumoftiziologia - colecia 2005. http//www.cancer.com.