Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
D. Managementul exacerbrilor
E. Educaia pacienilor
F. Optimizarea managementului BPOC
A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacieni n vrst peste 35 de ani care au
un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse cronic,
producie zilnic de sput, episoade frecvente de "bronit" sau wheezing. Diagnosticul de
BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei.
Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu BPOC trebuie
s aib acces la spirometrie i competen n interpretarea rezultatelor.
Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC
_________
_________
/
\
| Pacient |--------------------->| Medic de |
|_________|
| familie
|
\_________/
|
______________________________________v_______________________________________
| Identificare pacieni simptomatici:
|
| - tuse
|
| - dispnee
|
| - fatigabilitate
|
| - sput
|
|
|
| Toi fumtorii > 35 - 40 ani simptomatici trebuie evaluai anual de ctre
|
| medicul specialist
|
|______________________________________________________________________________|
|
____v____
/
\
_________________________
| Medic
|------>| Diagnostic i tratament |
| specialist|
|_________________________|
\_________/
|
_________________________
|
| Continu tratamentul pe |
|
| perioada indicat de
|
|
| medicul specialist
|
|
| n funcie de evoluia |
|
| bolii, reevaluarea de
|
____v____
| ctre medicul specialist|
/
\
| va fi fcut la
|
----------------->| Medic de |------>| 3 - 6 - 12 luni
|
|
| familie
|
| Apariia unei exacerbri|
_____|____
\_________/
| i/sau nrutirea
|
/
\
|
| simptomelor necesit
|
| Exacerbare |
|
| evaluarea obligatorie de|
| BPOC
|
|
| ctre medicul specialist|
\__________/
|
|_________________________|
|
|
_________________________
|
|
| Dup 3 - 6 - 12 luni
|
|
____v____
|_________________________|
|
/
\
_________________________
|
| Medic
|------>| Reevaluare
|
|
| specialist|
|_________________________|
|
|
|
|
\_________/
|
_________________________
____v____
| Continu tratamentul
|
/
\
| recomandat de medicul
|
----------------->| Medic de |------>| specialist i urmrete |
| familie
|
| evoluia bolii
|
\_________/
|_________________________|
b. Simptome n BPOC
c. Factori de risc pentru BPOC
d. Examenul fizic
a. Vrsta > 35 - 40 ani
b. Simptome n BPOC
Tuse
- cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic
- deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
- predominant matinal ("toaleta bronic")
- poate fi absent
Dispnee
- simptomul central n BPOC
- apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea; pacientul nu
mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu el
! ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera normale
pentru un fumtor de o anumit vrst
- lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus
- uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de wheezing
- NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie)
c. Factori de risc pentru BPOC:
- fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an (* +
Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un an.
Numrul de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul de pachete fumate pe zi cu
numrul de ani de fumat. Astfel, un pachet pe zi 10 ani (1 x 10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani
(0,5 x 20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2 x 5) nseamn la toi 10 pachete-an.
- riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an
- expunerea profesional la pulberi sau gaze
d. Examenul fizic
! ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal
n BPOC se pot ntlni urmtoarele anomalii:
- obezitate sau hipoponderalitate
- semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau mai
lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate
- semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate la
percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace
- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc),
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
- semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii de
contien
Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele
uoare i moderate de boal.
De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus i
stadializarea bolii.
4
Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm
(NICE 2004)
Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii:
Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase, nu
se confirm diagnosticul de BPOC.
Astmul poate fi prezent n cazul n care:
- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn sau de la
o zi la alta
- exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 sptmni
Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea procentual a VEMS
(din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex). (Fig. 4)
________________________________________________________________
| Stadiu
| Criterii*
|
|___________________|____________________________________________|
| I. Uoar
| VEMS/CVF < 70% | VEMS 80%
|
|___________________|________________|___________________________|
| II. Moderat
|
| 50% < VEMS < 80%
|
|___________________|________________|___________________________|
| III. Sever
|
| 30% < VEMS < 50%
|
|___________________|________________|___________________________|
| IV. Foarte sever |
| VEMS < 30% sau
|
|
|
| VEMS < 50% + Insuficien |
|
|
| Respiratorie Cronic
|
|___________________|________________|___________________________|
* VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nlime i sex
* GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Figura 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*
6. EVALUAREA BPOC STABIL
Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul specialist, la
intervale optime de 3 - 6 - 12 luni.
Se evalueaz:
- statusul de fumat: fumtor/ex-fumtor/nefumtor i grad. intoxicaiei tabagice (n pachete-an)
- gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers 6 minute
- simptome asociate (tuse, expectoraie)
- funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor i moderat i la 3 - 6
luni pentru pacienii cu BPOC sever i foarte sever
- apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic)
- frecvena exacerbrilor, al internrilor n spital i al prezentrilor la camera de gard
Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC
la medicul specialist (pneumolog sau internist):
- suspiciune BPOC (Fig. 1)
- control periodic de specialitate:
- BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie, eventual test
de mers 6 minute)
- BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri frecvente
i/sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie, gazometrie arterial, ECG,
hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute)
- boal insuficient controlat de tratament:
- simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee)
- exacerbri frecvente i/sau severe
- apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord pulmonar,
poliglobulie)
- simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei observate de
partener
- asisten n vederea sevrajului tabagic
Criterii pentru ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a pacientului cu BPOC
confirmat:
- Fizioterapia - pacienii cu producie excesiv de sput - tehnici respiratorii
- Consiliere nutriional - pacienii cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz n timp
- Medicina muncii - pacieni cu expunere profesional
- Departamentul de servicii sociale - pacieni cu BPOC invalidant
- Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacieni cu BPOC n stadiu terminal,
familiile i ngrijitorii acestora
6
| lung durat
|
| Chirurgie
|
|__________________|
B. Glucocorticosteroizi
Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii simptomatici
cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbri repetate (ex. 3 exacerbri n ultimii 3 ani).
(Nivel de eviden A)
Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.
Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (Nivel de eviden A)
C. Terapie combinat dintre BADLA i CSI
Asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de aciune i un glucocorticosteroid
inhalator s-a dovedit mai eficient dect administrarea n monoterapie a componentelor n
reducerea exacerbrilor, mbuntirea funciei pulmonare i a calitii vieii. (Nivel de
eviden A)
Conform evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i fluticazon propionat
reprezint una dintre opiunile terapeutice pentru pacienii cu BPOC moderat spre sever cu
VEMS </= 60% din prezis, care rmn simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare i cu
istoric de exacerbri.
D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutin. i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infecioase sau a
altor infecii bacteriene. (Nivel de eviden A)
E. Ageni mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)
Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic. Pacienii cu sput vscoas pot
beneficia de mucolitic. Se continu terapia dac simptomele se atenueaz la aceast categorie
de pacieni. (Nivel de eviden D)
F. Antitusive
Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC (Nivel de eviden D)
Tratamentul non-farmacologic include:
- reabilitare
- oxigenoterapia
- interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia chirurgical
sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri
ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul
medicului specialist.
A. Reabilitarea pulmonar
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente: pregtire
fizic, consiliere nutriional i educaie.
Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, mbuntirea calitii vieii i creterea
participrii pacientului la rutina zilnic. (Nivel de eviden A)
9
14
|
| Acest lucru este | prin Diskus, nu
| este acum gata de |
|
| artat de
| prin nas.
| reutilizare.
|
|
| indicatorul de
| - ndeprtai
|
|
|
| doze. Nu v jucai| Diskusul de gur. |
|
|
| cu prghia,
| - inei-v
|
|
|
| deoarece se pierd | respiraia timp de|
|
|
| doze.
| aproximativ
|
|
|
|
| 10 secunde sau
|
|
|
|
| att timp ct
|
|
|
|
| putei. Apoi
|
|
|
|
| expirai ncet.
|
|
|__________________|___________________|___________________|___________________|
NU UITAI
- Meninei Diskusul uscat.
- Tinei-l nchis cnd nu este folosit.
- Nu expirai niciodat n Diskus.
- Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.
D. Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?
Desfacei i nlturai sigiliul de protecie.
inei dispozitivul n poziie vertical. Rotii mnerul ct este posibil, ntr-o direcie i apoi
n sens invers. n timpul acestei manevre vei auzi un dic.
Expirai. Nu expirai prin piesa bucal.
Introducei piesa bucal ntre dini, strngei buzele i inspirai adnc i cu putere prin piesa
bucal
Scoatei dispozitivul din gur nainte de a expira
Punei la loc capacul prin nurubare strns
2. Spacer (camera de inhalaie)
Spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat
medicamentul. Asigurai-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele
utilizrii spacerului:
- mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau
bronhodilatatoare
- reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal, reducnd astfel efectele
sistemice
- elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea
aerosolului dozat (spray-ului)
- nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator
Pacienii trebuie s acioneze o singur dat inhalatorul, elibernd cte un puf n spacer, apoi
trebuie s inhaleze imediat, repetnd aciunea ori de cte ori este necesar. Respiraia profund
este la fel de eficient ca un singur inspir.
Tipuri de spacere
OptiChamber
Nebu Chamber cu masc facial
15
Spacer (volumatic)
Baby-haler
3. Nebulizatoare
- Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau invalidant
n pofida tratamentului inhalator maximal.
- Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte de a
prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul la echipamente, service,
consiliere i suport.
- Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu excepia cazurilor n
care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit piesa bucal.
- Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor sau o
mbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort sau a funciei
pulmonare.
Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat: 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim.
Soluii care pot fi nebulizate (la adult):
- Salbutamol soluie: 5 mg/1 ml
- Fluticazon propionat nebule:
- 0,5 mg/ 2 ml - la copil
- 2 mg/2 ml - la adult
16
|
____v____
/
\
_________________________
| Medic
|------>| Diagnostic i tratament |
| specialist|
|_________________________|
\_________/
|
_________________________
|
| - Continu tratamentul |
|
| pe perioada indicat de |
|
| medicul specialist
|
|
| - n funcie de evoluia|
|
| bolii, reevaluarea de
|
____v____
| ctre medicul specialist|
/
\
| va fi fcut la
|
|----------------->| Medic de |------>| 3 - 6 - 12 luni
|
|
| familie
|
| (3 - 6 luni pt. BPOC
|
______|_____
\_________/
| sever i foarte sever i|
|
|
|
| 12 luni pt. BPOC uor i|
| Exacerbare |
|
| moderat)
|
| BPOC
|
|
| - Apariia unei
|
|____________|
|
| exacerbri i/sau
|
|
|
| nrutirea simptomelor|
|
|
| necesit evaluarea
|
|
|
| obligatorie de
|
|
|
| ctre medicul specialist|
|
|
|_________________________|
|
__|______________________
|
| Dup 3 - 6 - 12 luni
|
|
|_________________________|
|
|
|
____v____
|
/
\
_________________________
|----------------->| Medic
|------>| Reevaluare
|
| specialist|
|_________________________|
\_________/
|
____v____
_________________________
/
\
| Continu tratamentul
|
| Medic de |------>| recomandat de medicul
|
| familie
|
| specialist
|
\_________/
|_________________________|
2. DIAGNOSTICUL BPOC
Definiia BPOC - BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor
aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific marcat n
decursul mai multor luni. Boala este cauzat n principal de fumat.
_____________________________________________________________
Gndii-v la diagnosticul de BPOC la pacienii care:
|
- Au peste 35 - 40 de ani
|
- Sunt fumtori sau foti fumtori
|
- Au oricare dintre simptomele urmtoare:
|
- dispnee de efort
|
- tuse cronic
|
- producie regulat de sput
|
- episoade frecvente de "bronit" n sezonul rece
|
- wheezing
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17
Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm
_________________________________________________________________________
|
| BPOC
| Astm
|
|_______________________________________|________________|________________|
| Fumtor sau fost fumtor
| Aproape toi
| Posibil
|
|_______________________________________|________________|________________|
| Simptome aprute nainte de 35 de ani | Rar
| Frecvent
|
|_______________________________________|________________|________________|
| Tuse productiv cronic
| Frecvent
| Puin frecvent |
|_______________________________________|________________|________________|
| Dispnee
| Persistent
| Variabil
|
|
| i progresiv |
|
|_______________________________________|________________|________________|
| Episoade de trezire nocturn
| Puin frecvent | Frecvent
|
| cu dispnee i/sau wheezing
|
|
|
|_______________________________________|________________|________________|
| Variabilitate semnificativ diurn
| Puin frecvent | Frecvent
|
18
19
20