Sunteți pe pagina 1din 64

PARALIZIILE CEREBRALE

INFANTILE
Infirmitatea motorie cerebral
(IMC)

Fr. Infirmit motrice crbrale


Engl. Cerebral palsy

Copii cu paralizie cerebral

Definiie:

Reprezint un grup heterogen de tulburri ale


motricitii i posturii
Datorate unor suferine cerebrale dobndite n
stadiile timpurii ale dezvoltrii SNC al copilului:

Ante-, peri- sau postnatal (3-5 ani)

Au caracter neprogresiv dar definitiv


Apar datorit unor cauze variate care acionez
pe un creier imatur
deficien mintal, epilepsie (boal cronic cerebral

caracterizat prin crize epileptice recurente datorate unei


excitabiliti excesive a neuronilor cerebrali. Criza epileptic poate
fi sezitiv, motorie, senzorial, psihic pierderea contienei)

Caracteristici:

Dezvoltarea motorie mult ntrziat


Afectarea motorie influeneaz
dezvoltarea psihic
Caracter neevolutiv:

Leziunea cerebral este neevolutiv, dar


consecinele periferice sufer transformri
pe parcursul dezvoltrii

n funcie de IQ:

IMC cu pstrarea normal a dezvoltrii


psihice
IMC cu deteriorarea dezvoltrii psihice

Inciden:

1,5-2
A crescut n ultimii ani, probabil
datorit perfecionrii tehnicilor de
reanimare i supravieuire a
prematurilor cu greutate mai mic
de 1000 g

Etiologie:
Factori
antenatali
(44%)

Factori
perinatali
(22%)

Traumatism
Prematuritate
obstetrical
Anomalii
Asfixia la natere
obstetricale
materne
Boli congenitale
Malformaii
ale inimii
cerebrale
Factori genetici i
de mediu
(iradiere, infecii,
toxice)
Hemoragie

Factori
postnatali sub
(10%)
Infecii
Traumatisme
Meningite

* 24% cauze
neidentificate

Caracteristici:
1. Apariia unui deficit motor
(motricitatea voluntar)

Intensitate variabil:
Parez - intensitate mai
mic
Plegie accentuat
Este extins la:
Un hemicorp
hemiparez/hemiplegie
Membrele inferioare
paraparez/paraplegie
Toate membrele
tetraparez/tetraplegie
Un singur membru
monoparez/monoplegie

2. Apariia tulburrilor de
tonus muscular

Spasticitate
(hipertonie de tip
piramidal)
Spasticitatea
afecteaz muchii
antagoniti celor
paralizai atitudini
caracteristice

3. Exagerarea reflexelor osteotendinoase


(prin ntreruperea cii piramidale, arcul
reflex spinal simplu este lipsit de controlul
scoarei cerebrale)
4. Abolirea reflexelor cutanate (ex.:
abdominale - la stimularea tegumentelor cu un
ac bont se obine normal o contracie muscular.
)
5. Apariia reflexelor patologice i persistena
reflexelor primitive peste vrsta de 12 luni

Afeciuni asociate:

Ortopedice:

Senzitive:

tulburri de sensibilitate profund


tulburri ale stereognoziei (recunoaterea prin palpare
a formei i consistenei obiectelor)

Senzoriale:

Atitudini vicioase (se permanentizeaz n timp)


Flexumul genunchiului, piciorul echin, coxa flexa,
lordoze, cifoze, scolioze

tulburri de vedere
tulburri de auz

Intelectuale:

afecteaz memoria, procesul de nvare

Tulburri de vorbire

Tulburri emoionale sau de comportament

defecte de pronunare
perturbri ale micrilor legate de vorbire
hipersensibilitate,anxietate,depresie

Epilepsie
Altele:

tulburri de cretere
tulburri trofice cutanate, osoase etc.

Forme clinice. Clasificri

Diversitate mare n ceea ce privete


tulburrile motorii - ca severitete i
distribuie anatomic
Clasificare:

Forme spastice (piramidale)-75%


Forme dischinetice (extrapiramidale)-20%
Forme ataxice (cerebeloase)-lipsa de
coordonare pe parcursul micrilor voluntare

Forme mixte

Forma spastic a paraliziei


cerebrale

Cea mai frecvent form - din PC


Leziunea intereseaz cile piramidale cu afectarea
micrilor voluntare
Tonus muscular crescut anormal: contractur de tip
piramidal:
exagerarea flexiei la nivelul membrelor superioare
exagerarea extensiei la nivelul membrelor inferioare
Semnul lamei de briceag: cedarea brusc a
spasticitii la sfritul mobilizrii pasive a unui membru
Semnul elasticitii: revenirea muchiului la poziia
iniial ca un resort
Se realizeaz cu dificultate deprinderile motorii de baz

clasificare

n funcie de localizare:

Hemiplegia spastic
Paraplegia spastic
tetraplegia spastic

Forme de paralizie
spastic

Hemiplegia spastic
20% din formele spastice

trece neobservat n primele luni


devine evident la 4-5 luni o dat
cu dezvoltarea prehensiunii
sunt afectate:

membrul superior (mai mult) i


membrul inferior de aceeai parte
leziunea se afl pe emisfera cerebral
controlateral

Membrul superior afectat


prezint:

bra addus
cot semiflectat
antebra n
pronaie
degete flectate n
pumn peste police
reflexul gata
pentru sritur
lipsete

Membrul inferior prezint:

genunchi semiflectat
picior equin
diferene de lungime
(2-3 cm)
semnele se observ
o dat cu nceperea
mersului

Alte tulburri

Paralizie facial (asimetrie


facial)
Reflexe osteotendinoase
vii
Babinski prezent peste
vrsta fiziologic
Reflexe tranzitorii
persistente peste 1 an
Retard mental 18-50% din
cazuri
Prognosticul cel mai bun:
mersul la 3 ani; membrul
superior va pute fi folosit
doar pasiv

Diplegia spastic
Paraplegia/pareza spastic
(boala Little)

Mai frecvent la fetie


Se corelez semnificativ
cu prematuritatea (50%)
Diplegie - sunt afectate
predominant membrele
inferioare dar i
membrele superioare (n
mai mic msur)
Paraplegie - sunt afectate
strict membrele
inferioare (sindrom
piramidal la nivelul
membrelor inferioare)

Paraplegie
spastic

Diplegia spasticmembrele inferioare prezint:

old addus, flectat, n


rotaie intern
semiflexia genunchilor
picior varus equin
mersul (la 2-3 ani)
este forfecat
hiperlordoz lombar
atitudini vicioase
hipotrofie muscular
luxaie de old

Cnd sunt afectate membrele superioare:


tremurturi
disabilitatea pentru micri fine
Tulburri intelectuale:
dificulti de spaializare (la mbrcare)
probleme de nvare, integrare colar i
profesional
Tulburri senzoriale: strabism, vicii de refracie
Mersul independent este posibil (baston crje,
cadru etc.)

Tetraplegia spastic

Afrectarea
membrelor n mod
egal sau membrele
superioare sunt
mai mult afectate
dect cele
inferioare
Forma cea mai
grav

Tetraplegia spastic
prezint

spsticitate la nivelul
membrelor
superioare i
inferioare poziii
vicioase - n tripl flexie
capul n hiperextensie
ortostatismul i mersul
sunt imposibile

Alte aspecte clinice:

tulburri de deglutiie,
fonaie, sialoree
retard mental
tulburri senzoriale
(surditate, tulburri de
vedere)
microcefalie
epilepsie
nu se pot autoservi, au
nevoie de nsoitor
permanent
posibiliti de recuperare
reduse

Diagnosticul

Precoce este important (nainte de


6-7 luni)
Examenul clinic
Examinri paraclinice: ecografie
transfontanelar, CT, RMN
(evidenierea leziunii cerebrale)

Semne clinice precoce


(Bobath)

Poziia n extensie
a capului i
trunchiului n
decubit dorsal

Reacii posturale
anormale:

Imposibilitatea
meninerii capului la
examinarea reaciei
de traciune
(ridicarea din
decubit dorsal prin
traciune la nivelul
minilor)

Evoluia normal a
reaciei de traciune

rotirea capului ntr-o parte nu este


urmat de cea a trunchiului de acea
parte

Persistena reflexului Moro peste 7


luni
Absena reflexului gata pentru
sritur etc.

Tratament

1.
2.

3.

4.

Complex, multidisciplinar
Kinetic
Medicamentos al spasticitii:
diazepam, baclofen, toxin botulinic
.a. rezultate modeste
Ortopedic i chirurgical: corectarea
contracturilor, stabilizarea unor
articulaii, transplantri musculare etc.
tratamentul problemelor de comunicare,
de nvare, de alimentaie etc.

Tratamentul kineticrecuperator

Individualizat
Evaluri i reevaluri periodice
Obiective generale:

Educarea capacitii de autoservire


Obinerea autonomiei de deplasare
ncadrarea copilului ntr-o via de familie i
social ct mai aproape de normal
Iniierea prinilor i implicarea lor n terapie

Obiective specifice:

Corectarea posturii anormale


Scderea spaticitii, rigiditii,distoniilor
pentru facilitarea micrilor-prin identificarea
unor posturi relaxante i utilizarea unor
reflexe
nvarea posturilor i micrilor n
secvenialitatea dezvoltrii motorii normale
Reeducarea sensibilitii proprioceptive
Profilaxia contracturilor i deformaiilor
nvarea utilizrii dispozitivelor ortopedice
de mobilitate: crje, scaun rulant, cadru etc.

Mijloace utilizate

Evaluarea: realizarea bianului dezvoltrii


neuromotorii:
Inspecia atitudinii i a micrilor spontane
Examinarea tonusului muscular
Studierea funciei posturale
Analiza tulburrilor de coordonare
Evaluarea tulburrilor ortopedice asociate
stabilirea nivelului de evoluie motorie
individualizarea tratamentului
alegerea metodelor de reeducare

Metode de reeducare neuromotorie:

Majoritatea pornesc de la furnizarea unor informaii


senzoriale modificate n vederea inducerii/educrii
micrii funcionale

Metoda Bobath

urmrete transmiterea pacientului


secvenialitatea normal i coordonat a
micrii, pornind de la etapele normale ale
dezvoltrii (posturi cheie ex. postura
ppuii, aezat etc.)
Pentru reducerea spaticitii:

identificarea unor posturi reflex-inhibitoare,


individualizate
sunt posturi complet/parial opuse posturilor
anormale spastice

Reeducarea echilibrului: ex. prin


dezechilibrri

Metoda Vojta

(Prof.dr. Vojta Valav 1917-2000)


Folosete stimularea
proprioceptorilor din
anumite puncte cheie
(9):
principale
auxiliare
pentru a facilita modele de
micri la nivelul capului,
trunchiului i membrelor
sub
form de rostogolire i
trre

Efectele terapiei Vojta

efecte favorabile asupra respiraiei


decontracturare muscular (triceps
sural.; adductorii coapsei)
echilibreaz sistemul nervos
vegetativ
efecte favorabile asupra
motricitii orofaciale

Metoda Kabat

(Herman Kabat-1913-1995)
Tehnic de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP)

Este o metod verbal (comenzi), necesit


colaborarea pacientului se poate aplica la
copilul mai mare i care nu trezint retard mental
Utilizeaz informaii de origine superficial
(tactil) i de origine profund (poziia
articular, ntinderea tendoanelor, a muchilor)
pentru a excita sistemul nervos i consecutiv,
s determine contracie muscular

Se pornete de la
premisa c micrile
au o traiectorie
diagonal fa de
axul vertical al
corpului
Kabat propune:

4 scheme de micare
(cte 2 pt. m.
superioare i 2 pt. m.
inferioare)

Alte metode

Pet pedagogie conductiv


Temple-Fay (utilizeaz reflexele
tonice cervicale)
Metoda Philadelphia
Frenkel

Fizioterapia

Electroterapie
Terapia cu ultrasunete
Ionoterapia
Galvanizarea etc.
Termoterapia, hidroterapia
Cura balnear (climat sedativ:
colinar, mediteraneean; bi srate,
sulfuroase, termale slab radioactive)

Hidrokinetoterapia

n ap este posibil
reeducarea activ a
unor grupe musculare
care pe uscat nu ar
putea executa
micarea
Facilitez micrile
efectuate
antigravitaional
T=25-32C
Atent supraveghere

Terapia cu oxigen hiperbar

Se inspir oxigen 100%


sub presiune
atmosferic ridicat
Duce la creterea
concentraiei de O2 n
snge pn la de 20 ori
mai mareoxigenare
mai bun a esuturilor
Crete imunitatea i
regenerarea esuturilor
Alte indicaii: intoxicaii
cu monoxid de carbon,
embolie gazoas, arsuri
infectate, cancer

Terapia cu toxin
botulinic

este o protein (endopeptidaz) produs de bacteria Clostridium


botulinum. Forma A i B sunt utilizate terapeutic
scade n mod selectiv, temporar i focal hiperactivitatea
muscular (n cazul de fa-spsticitatea). Este un efect complet
reversibil
este un tratament simptomatic
utilizarea la copil trebuie s respecte: doza/kg corp (indicat de
productor), doza/muchi, intervalul de administrare (min. 12
sptmni)
efectele adverse sunt de regul minore i reversibile
cel mai frecvent efect advers este o parez intens a
musculaturii vizate i a celei nvecinate prin difuziune.
Consecina este o deteriorare temporar funcional
(instabilitate n ortostatism i la mers)

Hipoterapia (equinterapia,
clrie terapeutic) - vezi S. Down

efectele psihologice pozitive care rezult din


interaciunea copilului cu calul
Poziia clare pe spatele calului este
deosebit de avantajoas deoarece implic:

o abducie important a membrelor inferioare,


verticalizarea bazinului, o ncrcare simetric
presarea clcielor de flancurile calului induce o
rotaie extern n articulaie oldului i corectez
piciorul equin

Cldura emanat de corpul calului are un


efect relaxant

Chiar i copilul cu disabiliti importante reuete


s perceap micrile calului i nva s intre n
rezonan cu acestea.
Micrile percepute nu sunt numai cele de
naintare, ci i de lateralitate, pe vertical i pe
diagonal oferind astfel copilului stimuli
multidimensionali, contribuind la educarea
echilibrului.
cei cu disabiliti moderate vor reui s nvee s
clreasc fr susinere din partea
kinetoterapeutului.

Clrie terapeutic

Terapia cu delfini
(vezi S. Down)

Sportul adaptat
(Boccia)

Sportul adaptat

Obiective:
stimularea i susinerea motricitii voluntare
relaxarea muscular (muchii spastici)
ameliorarea deprinderilor motrice funcionale
realizarea i meninerea unei posturi ct mai
corecte
Cretea forei musculare - Nu constituie un
obiectiv deoarece la nivelul membrelor exist
un dezechilibru muscular care ar putea fi
accentuat

(antagonitii muchilor paralizai sunt spastici - cretere


anormal a tonusului muscular)

Mersul pe
triciclet

Accentul nu se
pune pe vitez, ci
pe aliniamentul
corporal corect
aua se regleaz
mai sus permite
extensia oldului

triciclete

not

Pluta/not spate:

realizeaz extensia oldului


induce relaxarea
atenie la respiraia corect

not bras

se poate realiza numai la cei cu afectare


minim
exerseaz micri reflex inhibitoare (opuse
modelului spastic) la nivelul membrelor
utiliznd rezistena apei - favorabile

Schi (Outrigger ski)


exerseaz echilibrul
Ex.: realizarea de urme paralele
Nu viraje (dificil)
Este necesar echipament special (monoschi)

Schi adaptat

Popice, tir cu arcul, vslit

Exerseaz partea
superioar a
trunchiului i
membrele superioare
Sunt micri cu
rezisten
Diminueaz
spasticitatea de la
nivelul cefei,
umerilor, braelor

Sport n scaunul rulant

Bibliografie

Bobath B., Bobath K., 1989, Die motorische Entwicklung bei


Zerebralparesen, 3. unvernderte Auflage, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart- New York
Feldkamp, M.,1996 - Das zerebralparetische Kind, PflaumVerlag, Mnchen
Flehming I., 1983, Normale Entwicklung des Suglings und ihre
Abweichungen, Georg Thieme Verlag, Stuttgart- New York
Georgescu,A., Anca, I., 2010 -Compendiu de pediatrie, Ediia aIII-a, ed.ALL,
Bucureti
Hter-Becker, A., Dlken, M., 2010, Physiotherapie in der Pdiatrie, 2.
Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York
Miroiu, R., 2005, Kinetoterapia n afeciunile neurologice, Ed. Universitii
Naionale de Aprare, Bucureti
Vojta, V., Peters, A., 1997, Das Vojta-Prinzip, Muskelspiele n
Reflexfortbewegung und motorischer Ontogenese, Springer-Verlag, Berlin,
Heidelberg, New York