Infecia HIV

ISTORIC
SIDA a fost descris pentru prima dat n 1981

Agenii etiologici au fost identificai:

HIV-1 n 1984,
HIV-2 n 1986

Epidemiologie
MODALITATI DE TRANSMITERE
1.

Transmiterea sexual
homosexualii reprezint grupul la cel mai mare risc
n rile occidentale.
in rile sub-dezvoltate, transmiterea heterosexual
este mai frecvent

2. Transmitere parenterala
transfuzii de snge i derivate,
manopere cu material nesterilizat

3. Transmitere maternofetal
15% n rile dezvoltate,
pn la 50% n Africa.
CUM? - transplacentar, perinatal, alptare.
4. Contact cu sange infectat in urma unor manopere
nemedicale
Toxicomanie iv
Tatuaje
Piercing

Aproximativ 3 milioane de noi infecii n 2011.

n total peste 25 milioane de decese din 1981 i pn
acum

Prevalena infeciei HIV la finele anului 2009

North America

1.5 million

[1.2 2.0 million]

Caribbean

240 000

Western &
Central Europe

Eastern Europe
& Central Asia

[710 000 970 000]

[1.3 1.6 million]

820 000

1.4 million

Middle East & North

Africa

460 000

[400 000 530 000]

[220 000 260 000]

Latin America

1.4 million

[1.2 1.6 million]

East Asia

770 000

[560 000 1.0 million]

South & South-East

Asia

4.1 million

Sub-Saharan Africa

[3.7 4.6 million]

[20.8 24.1 million]

57 000

22.5 million

Oceania

[50 000 64 000]

Total: 33.3 milioane (31.4 35.3 milioane)

ETIOLOGIE

Virusuri ARN, subfamilia Lentivirus, familia

Retroviridae
omologie ntre nucleotidele celor dou specii: 40%
Gena gag proteine constitutive core - p15, p17 i p24
Gena pol enzime - p16 (protease), p31 (integraza), RT
Gena env nveli - gp160 (gp120:membrana extern,
gp41: transmembranar)

Particulariti virus
variabilitate genetic foarte mare (vaccin ineficient,

selectare rezisten la antivirale...)

contrazice dogma fundamental a geneticii:

ADN ARN proteine
deoarece prin intermediul
reverstranscriptazei ARN ADN

Replicarea viral
Infecteaz
limfocite T helper (receptor CD4) i
monocite/macrofage (fr a necesita receptor specific)
Primul stadiu este legarea gp120 de receptorul CD4, care
este urmat de ptrunderea intracelular i despiralare
urmeaz revers-transcrierea genomului ARN la ADN
proviral care se integreaz n genomul celulei gazd
urmeaz sinteza proteic i maturarea virionilor

Celulele infectate cu HIV genereaz imediat noi particule

virale i se distrug dup 1-2 zile; aceasta este originea marii
majoriti a cantitii de virus circulant; timpul necesar
pentru un ciclu complet HIV este 36 de ore.

Patogenia infeciei HIV

Imunosupresia sever din SIDA este cauzata de scderea
numrului de limfocite T4 helper (CD4).
n perioada imediat urmtoare infectrii apare viremie
important.
n perioada de laten viremia scade. Celulele CD4 distruse
sunt initial nlocuite eficient pentru a nu le scdea nivelul
seric.
SIDA apare atunci cnd rata de nlocuire scade sub cea a
distruciei celulelor CD4.

Tablou clinic
1.primoinfecia 10% dintre
cei infectai au manifestri
clinice la cteva sptmni
de la seroconversie: sindrom
mononucleozic (inclusiv
meningit acut)

3. Manifestri
clinice legate
de infecie, dar
nu definitorii
pentru SIDA.

4. SIDA constituit

2. Perioada asimptomatic luni, alteori ani

de zile (n medie 8-10 ani pentru aduli).

Primoinfecia
Simptomele se manifest la cteva sptmni de la
contactul infectant
Tabloul clinic e comun cu al altor afeciuni virale
A suspiciona pe baza elementelor epidemiologice
decisiv pentru a diagnostica

Primoinfecia - sindrom retroviral acut

febr 96%
adenomegalie 74%
angin 70%
erupie 70%
mioartralgii 54%
diaree 32%
cefalee 32%.......
Sindrom de tip mononucleozic

Primoinfecia nediagnosticat probleme

Simptomatologia n cazurile mai puin severe
este complet nespecific i se remite spontan
Clinicienii se pot jena s discute despre
toxicomanii sau viaa sexual cu pacieni tineri,
de la prima examinare
Pacienii pot s nu realizeze/s nu declare riscul
la care se supun

Infecia cronic
Laten mare
Tabloul clinic poate fi intricat cu cel al unor
afeciuni concomitente
Pentru a diagnostica infecia HIV trebuie
n primul rnd s te gndeti la ea!

Leziuni mucoase evocatorii

Mucoasa bucal
Candidoz recidivant, leucoplakia proas,
gingivit

Mucoasa genital
Candidoza recidivant, displazie anal sau de
col uterin, BTS

Mucoasa digestiv
Candidoza esofagian, diareea, infecii
anorectale, colangite

Leukoplakia proas

Pare a fi implicata infectia cu EBV

Stomatita candidozic

Eritematoas

Pseudomembranoas

Leziuni cutanate evocatorii

Dermatite infecioase
neoplazii
Kaposi, epiteliom bazocelular sau cu celule
scuamoase

Dermatite inflamatorii neinfecioase

Psoriazis, dermatita seboreic

Dermatita seboreic Sarcom Kaposi

Date de laborator sugestive

Citopenii
Anemie, leucopenie, trombocitopenie

Hipergammaglobulinemie
Rezultate fals-pozitive: RPR, FAN
Tulburri coagulare
hipocolesterolemie
proteinurie

Prezentare n stadiu avansat

De regul clinica este evocatorie

Domin infecii oportuniste
Emacierea frecvent asociat

anse ratate
Supravegherea gravidei fr supraveghere,
schimbare frecvent medic, fr testare HIV
Toxicomani netestai
Cei fr domiciliu fix
Emigrani din zone cu prevalen crescut

Infecii oportuniste
Protozoare toxoplasmoz, criptosporidoz
Fungi

candidoz, criptococoz
Pneumocystis jiroveci

Bacterii

Mycobacterium tuberculosis, avium complex,

Sepsis cu Salmonella
infecii multiple sau recurente cu bacterii piogene

Virusuri

CMV, HSV, HHV8, VZV, JC (John Cunningam) virus

Tumori oportuniste
Sarcomul Kaposi cea mai frecvent - 20% in SIDA
prevalena sa este n scdere
este implicat etiologic HHV-8
Limfoamele maligne (ex. limfom cerebral primitiv,
limfom Burkitt)
neoplasmul de col uterin

Sarcom Kaposi

Alte manifestri
Pacienii cu infecie HIV pot avea i alte
manifestri evocatorii:
Encefalopatia HIV: pn la 2/3 dintre pacieni
Sindrom de emaciere: reducere aport + scdere

absorbie + hipercatabolism
Diaree trenant
Febra prelungita

Afeciuni asociate
Cu aceleai ci de transmitere/aceeai factori de risc:
boli cu transmitere sexual sifilis...
boli cu transmitere sexual/parenteral VHB, VHC

1. Un pacient cu o asemenea afeciune ar necesita i o

testare HIV
2. Progresia infeciei HIV poate fi mai rapid
3. Tot mai muli pacieni cu infecie HIV i tratament

adecvat decedeaz din cauza hepatopatiilor cronice

Stadializarea infeciei HIV (clasificarea CDC)

Categorii clinice
A: primoinfecie manifest sau asimptomatic/ poliadenopatie
B: manifestri clinice corelate HIV dar care nu definesc C
(ex.:sdr constituional, zona, PTI, boal inflamatorie pelvin)
C: definitorii SIDA infecii, tumori, encefalopatie, emaciere
Categorii CD4
1

> 500/mm3

200-499/mm3

< 200/mm3

STADIALIZARE INFECTIE HIV

A1
A2
A3

B1
B2
B3

SIDA

C1
C2
C3

Corelaia imunitate tablou clinic

Pneumocystis
jirovecii
Fung oportunist ubicuitar:
60% din populaie infectat
pn la vrsta de 4 ani
Ciclu de via complex
A fost cea mai frecvent
infecie la pacient SIDA

Tablou clinic
Febr, tuse neproductiv,
dispnee
Infiltrate perihilare
Poate progresa la SDRA
Afectri extrapulmonare

Diagnostic
Coloraie argentic

Tratament
Doze mari cotrimoxazol
corticoid
Suport respirator

Profilaxie
Cotrimoxazol (la CD4<200/mmc)

Mycobacterium tuberculosis
Risc anual: 2-10% la cei HIV+
Cel mai adesea reactivare
infecie latent
In Africa, 50% dintre HIV+ sunt
infectai i cu MT

Tablou clinic
Boal rapid progresiv dac
infecie primar
Localizri extrapulmonare mai
frecvente cnd CD4 mai sczut

Tratament
Cel standard al
tuberculozei
Atenie la rezistena MT
Durata mai lung

Mycobacterium avium-intracellulare
(MAI) complex
M. avium - TBC al psrilor
M. intracellulare tulpini umane
atipice
Ubicuitar (sol, ap, alimente)

Tablou clinic

Infecie pulmonar la non-HIV

Infecie diseminat dac CD4<
100/mm3
Febr, transpiraii nocturne,
scdere ponderal. Infiltrare
organe

Diagnostic
Culturi din focare sterile:
hemoculturi, MOH, ganglioni
limfatici, biopsie hepatic

Tratament
Problem: rezistena la
antituberculoase
Claritromicin sau azitromicin
(macrolide) i etambutol plus
rifabutin (+/- clofazimin,
rifampicin, ciprofloxacin,
amikacin)

Profilaxie
azitromicina la CD4< 100/mm3

Toxoplasmoza
cerebral
T. gondii
Protozoar, infecie de regul
asimptomatic (50% aduli
infectai) sau adenomegalie
febril
Zoonoz: de la pisici

La pacient cu SIDA
Cauza major de leziuni
focale SNC
Rar: corioretinite, pneumonii

Terapie antitoxoplasma dac

1. leziuni circulare, cu halou
CT/RMN i
2. Ac antitoxoplasma prezeni

Ex. histopatologic din biopsie

cerebral dac nu rspunde la
terapie (10 zile)
Tratament:
Pirimetamin plus sulfadiazin
sau clindamicin 3-6 sapt

Profilaxie
Secundar: prevenire recderi
pirimetamin/dapson
Primar: pacieni HIV+ cu CD4

Cryptococcus neoformans
Cea mai frecvent
infecie sistemic fungic
n SIDA
Meningit subacut/cronic
Inflamaie redus

Leziuni cutanate sau

osoase mai rare

Diagnostic
Ex direct microscopic cu tu
China (cerneal de India)
sensibil 50%
Latex-aglutinare n ser/urin
(>90% sensibil)
Culturi LCR sau snge

Tratament
Amfotericin B sau fluconazol
Fluconazol a la longue ca
terapie supresiv

Infecii virale n SIDA

HSV
Infecii cronice cutanate
sau ale mucoaselor (oral
& anogenital)
Tratament: (val)acyclovir

VZV
zona

HHV8
Sarcom Kaposi

CMV
Localizri: retinit, encefalit,

hepatit, pneumonie
Tratament: (val)ganciclovir
Risc sdr. reconstrucie imun

Diagnostic etiologic
Screening: teste serologice - ELISA
sensibilitate 99%
specificitate 95%
Exista fals-pozitivi si fals-negativi
Teste de confirmare - Western blot dac exist Ac
mpotriva a cel puin dou antigene virale dintre care
unul de suprafa
n cazul nou-nscui/sugari nu au valoare: se utilizeaz
detecia ARN viral (exist Ac materni)

ATENIE!
Orice testare se face dup informarea pacientului:
- mod de transmitere HIV
- profilaxie
- procedur
- confidenialitate
- responsabilitate persoane HIV+
i doar dac acesta i-a exprimat acordul (preferabil n
scris)!
= opt-in
Se tinde sa se treaca la o atitudine opt-out

Situaii n care se practic testare HIV

I. indicaii epidemiologice: comportament la risc,
manopere cu risc (ex: transfuzii inainte de 1985,
hemodializati)

II. indicaii clinice: afectiuni evocatorii (ex: tuberculoza,

boli cu transmitere sexuala)

III. la cerere sau obligatie legala (sarcina, prenuptial)

sau

la orice persoana 13-64 ani (CDC, sept 2008)

MONITORIZAREA TERAPIEI ANTIVIRALE

HIV-ARN seric: monitorizarea eficienei antivirale

CD4 i raport CD4/CD8: monitorizarea restabilirii

funciei imune

Inhibitori ai
fuziunii cu
celulele:
enfuvirtide

Inhibitori de proteaz
(IP): lopinavir,
saquinavir, ritonavir

Inhibitorii
coreceptorilor
CCR5 maraviroc

Inhibitori nucleot(z)idici de RT (NRTI):

AZT, ddI, lamivudina, abacavir, tenofovir
Inhibitori nonnucleot(z)idici de RT (NNRTI):
Nevirapina, Efavirenz, etravirin

Inhibitorii de integraza:
raltegravir

Tratament etiologic
Terapia asociat reprezint n acest moment standardul
(de regul trei antivirale):
este denumit HAART highly active anti-retroviral therapy
2 NRTI + IP
2NRTI + NNRTI
2 NRTI + I integraza

Justificarea: a crete eficiena i a reduce riscul de rezisten.

Introducerea HAART a diminuat semnificativ rata de
progresie ctre SIDA constituit i letalitatea n infecia HIV

Tratament etiologic criterii de initiere

Opinii diferite
ideal: toata durata infectiei
real: a pune in balanta: riscul rezistenta/efecte adverse
Recomandare ferma a terapiei- cel putin unul dintre:
manifestari clinice semnificative
RNA-HIV > 100 000 c/ml
CD4 < 350 cel/mm3 sau ritm rapid scadere

GHID EACS 2013

R = recommended
C = considered

Tratament etiologic
Principalele probleme n raport cu tratamentul antiviral:
aderena la un tratament cronic, zi de zi, ani de zile

(ntre 70-95% aderen: favorizeaz semnificativ

selectarea de mutante rezistente)
toxicitatea terapiei: anemie (AZT), hepatit toxic (RTV,

NVP), pancreatit (ddI, d4T), acidoz lactic, nefrolitiaz,

sindrom dismetabolic (inhibitori proteaz)...

PROBLEMA ESENTIALA LEGATA DE TERAPIEI

MOMENTUL INITIERII ARV IN RAPORT
CU TERAPIA INF OPORTUNISTE

RISC - IRIS
Refacerea imunitatii (cresterea CD4)
determina organismul sa lupte cu
microbi pe care initial nu ii vedea

CONSECINTA IRIS
-

Febra
Aparitia de granuloame
Aparitia de caverne (ex in TBC)
Uneori deces

Necesita asocierea terapiei cortizonice

Pacient cu infectie HIV

CD4 7/mmc

Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/r

Dupa 2 spt, CD4 200/mmc

Febra
Dureri abdominale violente

PERITONITA ACUTA

IRIS infectie cu MAC-uri

Profilaxie
Riscul de contaminare crete cu numrul de parteneri sexuali
modificarea stilului de via!
Screening donatori de snge
Terapia antiviral a gravidei a redus transmiterea
maternofetal cu 50-70%
Profilaxia postexpunere profesional
Vaccinuri EEC! (marea variabilitate HIV)

Mesajele prezentrii
1. tabloul clinic variat

2. diagnostic precoce util:

- reduce semnificativ numr cazuri secundare
- nu permite prbuirea imunitii
3. Testare dac nu se opune pacientul n caz de: clinic
sugestiv, risc contaminare, la cerere
4. Tablou clinic:
- manifestri proprii HIV (sindrom general)
- infecii oportuniste, neoplazii
- infecii asociate (hepatite, lues)

Mesajele prezentrii
5. Tratament: asociere (3) antivirale a scdea risc rezisten

6. Scop: creterea duratei vieii i a calitii ei

7. Monitorizare
Monitorizarea afectrii imunitii: CD4
Monitorizare eficien terapeutic: CD4, HIV-RNA

8. Profilaxie nespecific (vaccin improbabil )