Sunteți pe pagina 1din 62

Bolile inflamatorii

intestinale
Tumori benigne ale colonului

BOALA INFLAMATORIE A
INTESTINULUI (Inflammatory bowel disease - IBD)

Este o denumire generic a dou entiti care au


ca i caracteristic inflamaia peretelui intestinal,
net distincte de celelalte boli entero-colonice, cu
etiologie neprecizat i evoluie cronic.

Rectocolita ulcero-hemoragic (RCUH)


Boala Crohn (BC).

n general sunt afeciuni distincte, dar n 10% din


cazuri nu pot fi difereniate clinic, radiologic sau
morfopatologic.

Epidemiologie

mai rspndite n rile dezvoltate, cu evident


gradient nord - sud i vest - est (RCUH:
4-10/100.000, BC:2-4/100.000 n Europa de Vest);
n Romnia mai rare i forme mai puin grave,
totui numrul de cazuri noi este n cretere lent
i constant n ultimii 25 de ani.

sexul feminin ceva mai frecvent afectat


vrsta predilect sub 35 de ani n RCUH i
sub 45 n BC favorizate de stres,
alimentaie mai puin natural, srac n
cruditi,
evitarea alptrii la sn n SUA, mai
frecvente la evrei, mai rare n populaia de
culoare

Etiopatogenie - neelucidat
(mozaic etiopatogenic)
Factori infecioi
Factori imunogenetici
Factori autoimuni
Rspuns imun aberant
Factori psiho-neuro-imuni

Fiziopatologie

Mecanisme efectoare: factori imuni i neimuni.


Macrofagele, limfocitele, mastocitele elibereaz
citokine proinflamatorii, imunoreglatoare,
mediatori flogistici (histamina - vasodilataie i
hiperpermeabilitate vascular;
PGE2, LT cresc secreia de mucus;
TNFalfa, PAF, LTC4 -vasoconstricie cu necroza
mucoasei; factori chemotactici - activarea
neutrofilelor i eozinofilelor)

RCUH - Definiie

Este o boal inflamatorie care afecteaz n principal


mucoasa rectului i a colonului stng, caracterizat prin
atacuri recurente de diaree cu mucus i snge, alternnd
cu perioade de acalmie.

RCUH - Tablou clinic


Manifestri digestive:
- episoade de diaree cu snge, mucus i puroi
asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme,
durere la palpare pe traiectul colonului i n
hipogastru
- n puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, n
formele severe numai emisii de snge, mucus i
puroi

RCUH - Tablou clinic

Manifestri extradigestive:
febr, scdere ponderal,
astenie, anemie
artrit, uveit rar
eritem nodos, pyoderma
gangrenosum
colangit sclerozant, amiloidoz
secundar, spondilit anchilozant

RCUH - Date paraclinice


Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP,
leucocitoz)
- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie
Endoscopic: - tipice afectarea rectului, caracterul
continuu al leziunilor endoscopice.

n puseu mucoasa plnge snge, friabil, cu ulceraii


superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular,
prezena de mucus i puroi.

- n remisiune mucoas cu desen vascular


ters sau absent, sngernd la atingere, pseudopolipi
- n forme cronice - pseudopolipi

RCUH Endoscopie

RCUH activ

RCUH inactiv

RCUH - morfopatologie
Biopsia indispensabil pentru
diagnostic
- infiltrat inflamator cu
polimorfonucleare limitat la nivelul
mucoasei
- prezena abceselor criptice
(caracteristice n faza acut)
- mucoas hiperemic,edemaiat,
exulcerat
- n formele cronice, pseudopolipi
inflamatori

RCUH - Date imagistice

Radiologic (irigografie) - util n formele cronice, pentru


evaluarea extinderii leziunilor

- aspect granular al mucoasei, tergerea haustrelor (edem)


- spiculi marginali, aspect de buton de cma (ulceraii)
Pseudopolipi
- forme cronice haustre disprute, calibru diminuat,
distensibilitate redus.

RCUH Date imagistice

Ecografia abdominal util n formele acute,


apreciaz ntinderea
leziunilor (mucoasa
colonic ngroat, peste
5 mm, n general 7-10
mm)

RCUH - Forme clinice


Evolutive: - cronic intermitent
- cronic continu (mai rar)
n funcie de severitate:
- uoar: maximum 4 scaune/zi cu puin snge i
mucus, stare general bun, fr febr, discret
anemie
- moderat: 5-8 scaune/zi, subfebriliti, anemie
- sever: peste 8 scaune/zi, febr>38C, anemie i
hipoalbuminemie, rectoragie important, stare
general alterat

RCUH FORME CLINICE


Rectit
Rectosigmoidit
Colit

stng
Pancolit

RCUH - Diagnostic
Diagnostic pozitiv: diaree cu mucus, snge
i puroi,
endoscopie, confirmat prin biopsie
Diagnostic diferenial:
- neoplasm rectal
- colita ischemic
- colita colagen
- colita limfocitar
- boala Crohn
- dizenteria bacterian sau de alte cauze
infecioase

RCUH - Complicaii
Complicaii locale:
- megacolonul toxic
(rar la noi) (1)
- stenoze intestinale
- sngerare masiv
cu anemie sever
- cancer de colon (2)
(de 30x mai frecv.)

RCUH - Complicaii

Complicaii
generale:
artrita, spondilita
anchilozant
eritem nodos
uveit, irit,
episclerit
pyoderma
gangrenosum
stomatita aftoas

RCUH - Tratament
Igieno - dietetic: de cruare digestiv
cu evitarea lactatelor, a fructelor i
legumelor crude, a dulciurilor concentrate
Medicamentos:
1. Forme severe
- reechilibrare hidroelectolitic, alimentaie
parenteral
- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 100200mg/zi, apoi Prednison p.o. 1 mg/kg/zi
- n forme toxico-septice i antibioterapie

RCUH - Tratament
2. Forme medii:
- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scderea
progresiv a dozelor (cu 10 mg/spt a.. n 46 spt. s se ajung la doza de ntreinere de
10mg/zi, care se continu pn la 6 luni sau
- Mesalazin p.o. 3 g/zi sau
- Salazopirin p.o. 3-4 g/zi
3. Forme distale (rectosigmoidiene):
- microclisme sau supozitoare cu Salazopirin,
Mesalazin sau Budesonid (corticoid topic)

RCUH - Tratament
4. Forme uoare:
- Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi sau
- Salazopirin p.o. 3-4 g/zi
5. Form cronic continu: tratament
indefinit cu 1- 1,5g/zi Mesalazin p.o. sau 23g/zi Salazopirin
Tratamentul medicamentos se face sub
supraveghere clinic i endoscopic
Tratament chirurgical, numai n megacolonul
toxic, n sngerarea necontrolat terapeutic sau
neoplazie

Boala Crohn(BC) - Definiie


Este o afeciune inflamatorie nespecific a tubului
digestiv, care poate afecta orice segment al acestuia,
interesnd peretele n toat grosimea sa, i a crui
marc morfopatologic este constituit de granulomul
epitelio-giganto-celular.
Localizare:
- ileonul terminal - 30%
- ileo-colonic, > 50%
- colonic
- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag,
stomac, duoden, apendic)

BC - Tablou clinic
Semne clinice tipice:
- digestive: diaree cronic, fr snge, dureri
abdominale, malabsorbie, leziuni perianale (fisuri,
fistule)
- extradigestive: febr sau subfebriliti, astenie,
pierdere ponderal, artrit, eritem nodos, uveit

Context clinic sugestiv: diaree cronic (2-4


scaune/zi), subfebriliti, astenie, leziuni perianale.
Examen clinic: abdomen difuz dureros la
palpare,
eventual mas n fosa iliac dreapt, fistule cutanate

BC - Tablou clinic

Eritem nodos
Fistul perianal n boala Crohn

BC - Date paraclinice
Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP,
leucocitoz)
- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie
Endoscopie: esenial pentru diagnostic
- leziuni aftoide, ulceraii adnci, liniare
- aspect de piatr de pavaj
- prezena unor zone de stenoz inflamatorie
- prezena fistulelor
- leziunile pot fi localizate n ileonul terminal, colon, dar i n
esofag sau duoden unice sau multiple

BC - Morfopatologie
- afectarea peretelui digestiv n profunzime
- ulceraii profunde, fistule
- ntre ulceraii mucoas
indemn sau cu leziuni
cicatriceale
- aspect inflamator transmural
- prezena foliculilor de celule epiteloide i gigante
Langhans, care constituie granulomul caracteristic,
numai n 40-60% din cazuri, predominant n cele cu
localizare distal

BC - Morfopatologie

1 Granulom mucos n Boala Crohn


2 - Celule epiteloide gigante
Langhans
3 Boala Crohn - ulceraie

BC - Date imagistice
Radiologia: (mult mai puin
fidel dect endoscopia)
- sunt utile irigografia cu reflux ileal,
enteroclisma, Ba
pasaj cu urmrire la 1,2,3 i 4 ore
- aspect de pietre de pavaj
- ngustarea lumenului,
- zone de stenoz,
- pseudodiverticuli
- prezena fistulelor
- ulceraii liniare

BC - Date imagistice

BC antrala
Aspect de pietre de pavaj

BC - Date imagistice
Ecografia:
- ngroarea peretelui intestinal
- zone de stenoz sau dilatare
- perforaia sau fistule

BC clasificare ALB Viena


1998
A (age of diagnosis)
A1 < 40 ani
- A2 > 40 ani
L (location)
- L1 ileonul terminal
- L2 colon
- L3 ileo-colon concomitent
- L4 tractul digestiv superior
B (behavior)
B1 forma nestenoznat, nepenetrant
- B2 forma stenozant
- B3 forma penetrant fistulizant

BC - Stadializare
CDAI (Crohns Disease Activity Index) Indice
Best

Nr. scaune lichide/foarte moi/spt. x2


Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fr, 3=severe) x5
Suma strii gen. din 7 zile (0=bun, 4=rea) x7
Nr. simptome asociate (artic., anale, febr) x20
Folosirea de antidiareice x30
Mas abdominal (0=abs., 5=prez.) x10
Scderea Ht (<47%B, <42%F) x 6
Scdere ponderal (% sub standard) x1
CDAI>400 - puseu sever;
<150 - remisiune

BC- Diagnostic diferenial

Diagnostic
diferenial:
colita ischemic
colita de iradiere
RCUH
neoplasmul de colon
apendicita acut

Colit de iradiere

Neoplasm de colon

BC- Complicaii

Complicaiile constituie o regul a


bolii, adesea determin diagnosticul
(stenoze cu ocluzie,fistule interne
sau externe, perforaia, abcese,
starea septic)

BC fistul ileo-sigmoidian
BC fistul perianal

BC - Tratament

Corticoterapia - de elecie ca tratament de atac, nu se


mai folosete ca tratament de ntreinere

- Prednison p.o. 40-60 mg/zi, (eventual HHC i.v.) cu


scderea progresiv a dozelor (cu 5 mg/spt)

- Budesonid 9 mg/zi, ca tratament de atac n BC cu


localizare ileal (eficien sczut n localizareacolonic),
timp de 8 sptmni
- Prednisonul i Budesonidul nu au eficacitate superioar
placebo-ului ca trat. de ntreinere.

BC - Tratament
Derivaii 5-ASA
Mesalazin p.o. 3-4 g/zi
n puseul acut sever n asociere cu
corticoterapia
n puseul acut uor n localizarea enteral
ca tratament de ntreinere (1-2 g/zi) n
localizarea ileal, pe termen nedefinit.

BC - Tratament

Tratament imunosupresor ca tratament de


atac n formele severe, rezistente, n
asociere cu corticoterapia ca tratament de
ntreinere, minimum 2 ani, dup 4 ani de la
obinerea remisiunii se poate lua n
considerare ntreruperea administrrii.

Azathioprin (Imuran) 2,5-3 mg/kg/zi

BC - Tratament
Tratamentul anti TNF alfa
Infliximab (Remicade)
- Rezervat formelor cu debut sever si formelor
fistulizante
- 5mg/kg la 0, 2 i 6 sptmni
Tratamentul adjuvant
- Controlul diareei cu Imodium sau Codein
- Antibiotice (Metronidazol, Ciprofloxacin) n
localizarea colonic
Tratament chirurgical: complicaii i forme
nonresponsive

Tumorile benigne colonice


95% - origine la nivelul
mucoasei(epiteliala)
5%- provin din tesutul
mezenchimal.

Polipi adenomatosi

-Rata crescuta de malignizare polipii cu diametrul >1,5-2cm


si structura viloasa
-Polipii adenomatosi se urmaresc si se rezeca endoscopic si
histolopatologic se deceleaza gradul de displazie

Polipi hiperplazici
Clasic nu au potential malign
Sunt polipi serati(patern Hp-microvezicular,
cu celule caliciforme si celule sarac
mucinoase.
Polipi localizati in partea dreapta a colonului
au potential malign datorita unor mutatii din
sistemul MMR(microinstabilitatea satelitilor).

Polipi hamartomatosi
Potential redus de degenerare maligna
Potential evolutiv de crestere rapida
Pot sangera ocult

Sindroame polipozice
Polipii pot aparea:
-sporadic( prin mutatii genetice step by step)
-ereditar( prin mutatii genetice mostenite)
Polipoza adenomatoasa familiala
-transmitere autosomal dominanta(mutatia
liniei germinale a genei APC-gena
supresoare)
-aparitia precoce a sute sau mii de polipi la
nivelul colonului si rectului

Forme FAP
Forma clasica:
> 100 de polipi adenomatosi;
Varsta medie de aparitie: 17 ani
Evolutie spre malignizare este regula(varsta
medie 39 de ani);
Polipi la nivelul stomacului, duodenului si
intestinului subtire
Se asociaza hipertrofia congenitala a
epiteliului pigmentat al retinei, inalt
specifica fara conseciinte clinice

Sindromul Gardner
Asociaza FAP cu manifestari extracolonice:
-osteoame la nivelul craniului si mandibulei
-anomalii dentare
-tumori de tesuturi moi(lipoame, fibroame si chiste
sebacee)
-tumori desmoide induse de interventii chirurgicale
-sindroame maligne extracolonice (hepatoblastom,
neoplazii ale duodenului, ariei periampulare, rar
ale jejunului, cancer tiroidian, al arborelui biliar,
al pancreasului si cerebral).

Sindromul Turcot
Asociaza FAP cu tumori ale SNC;
Polipi colorectali adenomatosi cu diametru
1-30 mm;
Tumorile SNC sunt glioame supratentoriale
ocazional meduloblastoame.

FAP atenuata
Polipi adenomatosi si adenoame plate
predominant in colonul proximal
Numara mic comparativ cu FAP in medie 30
Varsta medie de aparitie a polipilor 36 de
ani iar a CCR decada a 6-a de viata.
Au fost evidentiati asociati polipi gastrici si
duodenali.
Nu au fost descrise tumori desmoide si
hipertrofie congenitala a epiteliului
pigmentar al retinei.

Sindroame polipoase nonadenomatoase


Sindromul polipozei juvenile
-sindrom autozomal dominant de polipoza
hamartomatoasa gastro intestinala
-se asociaza cu risc crescut de cancer colorectal
Sindromul Peutz-Jeghers
-sindrom autozomal dominant de polipoza
hamartomatoasa
-asociaza polipi hamartomatosi gastro intestinali cu
macule melanocitice muco-cutanate
-predispozitie pentru CCR si risc crescut pentru alte
neoplazii(pancreas, plaman, stomac, uter, san
sau melanom)

Sindromul Cowden

Afectiune rara autozomal dominanta


Mutatii si pierderi de functiei a genei supresoare
tumorale PTEN;
Leziuni cutanate si mucoase;
Manifestari la nivelul SNC(macrocefalie, leziuni de
tip gangliocitom a cerebelului) si polipi
hamartomatosi gastrointestinali la 40-70% din
pacienti;
Predispozitie pentru cancer folicular al tiroidei ,
carcinom mamar si endometrial.

Sindromul Ruvalcaba-MyreSmith
Boala autosomal dominanta
Mutatia genei PTEN similar sindromului
Cowden;
Polipi la nivelul colonului cu crestere lenta
Macrocefalie simetrica fara largirea
ventriculilor sau cresterea presiunii
intracraniene
Disfunctie cognitiva si motorie
Lipoame viscerale si subcutante,
hemangioame, macule pigmentare.

Diagnosticul clinic
Hemoragia( rectoragii, hematochezis,
hemoragii oculte), anemie cu manifestari
clinice;
Obstructia
Invaginatia colica( pe leziuni pediculate)
-ocluzie
-perforatie

Diagnostic paraclinic
Explorari biologice( anemie,
hipoproteinemie, mutatii genice)
Explorari
endoscopice(colonoscopie+biopsiestandardul de aur in diagnosticul tumorilor
epiteliale colonice; cromoendoscopie
digitala)
Explorari imagistice( irigografia simpla sau
cu dublu contrast), CT Colonography
(colonoscopia virtuala), capsula
endoscopica si CT Abdomen.

Principii terapeutice
Scopul tratamentului este exereza completa
a leziunilor riscul de malignizare si
complicatiile ce pot aparea daca leziunile
evolueaza natural.
Metodele endocopice au revolutionat
tratamentul permitand manevre terapeutice
complexe.
Excizia formatiunilor se poate face prin
metode endoscopice, chirurgicale sau
chirurgie minim invaziva.

Polipectomia simpla
Mucosectomia
Disectia endoscopica
submucosala( marcarea cu un colorant a
marginilor polipului)
Rezectia piece meal pentru leziuni peste
2-3 cm
Colectomia segmentara
Colectomie totala pentru polipoza
adenomatoasa familiala