Tromboza venoas profund (TVP)

Trombembolia pulmonar (TEP)

Tromboza venoas profund (TVP)

= Tromboza parial/ total a unei vene
profunde, mai frecvent la membrele
inferioare; asociaz inflamaia
esuturilor nvecinate
Simptome i semne
Durere spontan sau provocat (flexia
piciorului = semnul Homans) la nivelul
gambei i/sau a traiectului venos
profund
Edem al gambei/ coapsei
Tegumente calde, eritem-cianoz,
vene superficiale proeminente
Varianta flegmatia coerulea dolens:
edem sever cu cianoz rece prin
compresia arterei (form sever)
Tahicardie, subfebrilitate
Poate fi asimptomatic
Complicaia principal: trombembolia
pulmonar

Diagnosticul pozitiv al TVP

1. Probabilitate clinic redus: se verific D-dimerul
(produs de degradare a fibrinei)
D-dimerul negativ exclude TVP
D-dimerul pozitiv - ecografia Doppler de compresie a
venelor profunde (femural, poplitee).
Imposibilitatea comprimrii complete a venei la presiunea cu
transductorul confirm TVP
Aspect normal al ecografiei venoase de compresie se exclude
TVP

2. Probabilitate clinic nalt - ecografia Doppler de

compresie a venelor profunde stabilete dg

Diagnosticul diferenial al TVP (1)

Celulita i n particular
erizipelul aria de
tegument afectat
este net delimitat; n
erizipel: plus febr,
frison
Flebita superficial:
cordon venos
superficial inflamat

Diagnosticul diferenial al TVP (2)

Insuficiena venoas cronic = cea
mai frecvent cauz de edem cronic
unilateral; sechela unei TVP
Chistul popliteu Baker tumefacie
mai pronunat n zona poplitee; se
poate extinde spre gamb dac se
fisureaz
Edem medicamentos
(dihidropiridine) alb, fr caracter
inflamator
Edemul membrului paretic (prin
tulburarea inervaiei vegetative)
ntinderi/ rupturi musculare sau
ligamentare durere vie instalat de
obicei acut post-efort sau traum, cu
accentuare la palparea zonei
restrnse afectate

Tratamentul TVP (1)

Previne extinderea trombului si reduce frecvena recuren ei TVP i a
complicaiilor: TEP i sd post-trombotic
Imobilizarea la pat este necesar doar pn la iniierea trat
anticoagulant i controlul durerii i inflamaiei; se ncurajeaz
mobilizarea precoce
Necesit spitalizare pacienii cu
Obstrucie venoas sever, localizare ilio-cav
Risc crescut hemoragic: vstnici, afectare renal, hepatic,
hematologic preexistent, ulcer recent activ
Contextul psiho-social, geografic sau medical nu permite ngrijirea la
domiciliu
Baza tratamentului = anticoagularea
Situaii excepionale: flegmatia coerulea, extensie sub anticoag fibrinolitice
Ciorapul compresiv aplicat dimineaa naintea mobilizrii, timp de 2 ani,
reduce riscul sd post-trombotic

Tratamentul TVP (2)

Anticoagularea se iniiaz parenteral imediat dup confirmarea dg i
chiar mai devreme dac probabilitatea clinic este mare. Se
menine minim 5 zile i se poate opri dup ce 2 probe INR au fost n
zona terapeutic
Heparin standard bolus 80 U/Kg apoi 500 U/Kg/zi perfuzie
continu, reglat a.. aPTT s fie prelungit de 1,5-2 ori; nr trombocite
se verific la fiecare 2 zile; heparina standard este singura permis
n insuficiena renal cu cl cr sub 30 ml/min
Heparine cu greutate molecular mic (HGMM): enoxaparina 100
UI/kg/12 ore sau 150 UI/Kg/24 ore sau tinzaparina 175UI/kg/24 ore
Inhibitor al factorului Xa fondaparinux 5-7,5-10 mg/24 ore pentru
greutate corporal sub 50 kg, 50-100 i resp peste 100 kg
Anticoagularea oral se iniiaz n ziua 1-2 cu acenocumarol 4 mg
(ECN: warfarina 10 mg sau fluindion 20mg) i se ajustez func ie de
INR - inta = 2-3. Se menine 3 luni sau indefinit (pacieni cu
neoplazii active, evenimente trombotice recurente)

Prevenia TVP
Metode mecanice: mobilizarea precoce post-op i post-partum,
masajul gambelor la pacienii imobilizai la pat
Medicamente: enoxaparina 4000 U/24 ore, fondaparinux 2,5 mg sau
dalteparina
Pentru cl cr sub 30 ml/min heparina calcic 5000 u sc la 12 ore
Pacienii care necesit profilaxia TVP
Pacieni chirurgicali: chirurgie toracic, digestiv i urologic noncelioscopic, chirurgia ortopedic a mb inf i coloanei, chirurgie
oncologic pe perioada imobilizrii
Pacienii medicali internai sau imobilizai cu
decompensare cardiac sau respiratorie acut
Infecie sever, reumatisme inflamatorii acute, boal intestinal
inflamatorie asociate cu cu cel puin una dintre

Vrsta peste 75 de ani, cancer, antecedente TVP/ TEP, trat hormonal,

insuficien cardiac sau respiratorie cronic, sd mieloproliferativ

Trombembolia pulmonar
= Ocluzia unor artere pulmonare
cu emboli/trombi provenii din
venele profunde
Urgen cardiovascular
frecvent
Poate genera insuficien
cardiac dreapt acut, oc
cardiogen i deces
Diagnostic dificil (TEP contribuie
la producerea a peste 10% din
total decese, dar n majoritatea
cazurilor este recunoscut postmortem)
Recunoaterea i tratamentul
prompt sunt salvatoare de via
Importana profilaxiei n situaiile
cu risc

Mecanismul TEP
Ocluzionarea unor ramuri din
circulatia arteriala pumonara cu
emboli
Embolii sunt cel mai adesea trombi
proveniti din tromboze venoase
profunde (TVP) ale membrelor
inferioare sau micului bazin
Alte posibilitati:
trombi de la membrele superioare
fragmente grasoase in fracturile
complicate
fragmente de trofoblast in
avort/nastere complicata

Factori de risc ai TVP/ TEP

la nivel fiziopatologic

staza venoasa
lezarea venelor profunde
hipercoagulabilitatea

Aprox 1/3 din TEP = idiopatice/ neprovocate

Factorii de risc clinici ai TVP/TEP

Factori de risc major (cresc riscul de peste 10 ori)
Fractura de old, coaps, gamb
Protezarea artic. old/genunchi
Chirurgie general major
Traum major sau cu leziune medular
Factori de risc moderat (cresc riscul de 2-10 ori)
Chirurgia artroscopic a genunchiului
Linie venoas central
Boal neoplazic i/ sau chimioterapie
Sarcin, luzie, contracepie, substituie hormonal la menopauz
Insuficiena cardiac sau respiratorie cronic; AVC cu paralizie
Istoric de TVP/ TEP
Trombofilie: deficit de protein C, S, antitrombin III, factor V modificat (Leyden),
sindrom antifosfolipidic
Factori de risc uor crescut (cresc riscul de mai puin de 2 ori)
Repaus la pat peste 3 zile sau cltorii prelungite (avion, main)
Boal varicoas
Vrsta avansat
Obezitate
Intervenii abdominale laparoscopice

TVP i TEP 2 faete, o sigur boal

Jumtate dintre pacienii cu TVP proximal au i

TEP (chiar dac majoritatea asimptomatic)
Peste dou treimi din pacienii cu TEP au i TVP
(demonstrabil paraclinic)

Fiziopatologia TEP

Ocluzia a 30-50% din patul vascular

pulmonar genereaz manifestri
hemodinamice:

Durere toracic anterioar

constrictiv
Tuse, dispnee
Sincop
Hipotensiune, tahicardie
oc cardiogen
Insuficien respiratorie
(secundar tulb.
hemodinamice)

Creterea presiunii n arterele

pulmonare i cordul drept cu dilatarea
acestuia
Posibil insuficien cardiac dreapt
acut, cu hipotensiune, oc cardiogen,
sincop, deces
Anomalii ale raportului ventilaie/
perfuzie alveolar cu hipoxie

Embolii de dimensiuni mai reduse

ajung spre periferia circulaiei
pulmonare i pot genera infarcte
pulmonare acompaniate de hemoragii
alveolare i mici revrsate pleurale, cu
evoluie mai benign comparativ cu
formele cu manifestri hemodinamice

Clinic se explic:

Clinic:
Durere tip pleuritic
Tuse, hemoptizie

Manifestri clinice n TEP

Simptomele i semnele clinice sunt lipsite de sensibilitate i specificitate
Atenie la prezena factorilor favorizani sau semnelor de TVP

Durerea toracic
Retrosternal, constrictiv, asemntoare anginei: n TEP masive
Pleuritic (junghi laterotoracic): n TEP minore, periferice

Dispneea, tahipneea (peste 20 resp/min)

De obicei, dar nu exclusiv, cu debut brusc sugerez TEP masiv
Agravarea dispneei n boli cronice (BPOC, insuficien cardiac) = posibil TEP

Tusea
Hemoptizia n TEP minore, periferice
Sincopa mai rar, dar semn de TEP masiv
Hipotensiune (cu cel puin 40 mmHg sub valoarea obinuit a subiectului),
oc cardiogen n TEP severe; asociaz semne de staz sistemic
Cianoz, desaturarea Hb (insuficien respiratorie)
Tahicardie (peste 100 bt/min), subfebrilitate (37-38 Celsius) pot apare n
TVP proximale, chiar n absena TEP

Rtg pulmonar i EKG n TEP

Rtg pulmonar este de obicei modificat, dar nespecific:
Mic revrsat pleural
Ascensiunea unui hemidiafragm
Atelectazii bazale lamelare
Opaciti tip condensare, de mici dimensiuni
Hipertransparena unui cmp pulmonar
Util pentru a exclude alte cauze de dispnee i durere toracic
ECG modificri de cord pulmonar acut (suprasolicitare acut VD);
relevante mai ales dac apar de novo; absente n TEP minore; pot
apare n acutizare BPOC i astm acut grav
Tahicardie sinusal
BRD minor, T negative V1-V4, QR V1
S1Q3
Devierea la dreapta a axei

Radiografie pulmonar n TEP

Hemidiafragm
stng
ascensionat
Opacitate
triunghiular cu
baza spre
periferie

EKG n TEP

Tahicardie sinusala, axa la dreapta, BRD minor,

T neg V1-3, S1Q3
Modificarile ECG nu sunt nici sensibile, nici specifice n TEP
Tahicardia sinusala poate fi uneori singura manifestare ECG a unei embolii pulmonare masive

Evaluarea probabilitii clinice de TEP

(scorul Wells)

Antecedente TVP/ TEP

Chirurgie recent sau imobilizare
Cancer
Hemoptizie
Frecv card peste 100/min
Semne clinice de TVP
Dg alternativ puin probabil

1,5
1,5
1
1
1,5
3
3

Probabilitate clinic ridicat = scor peste 4

D-dimerul
= produs de degradare a fibrinei
Se elibereaz n circulaie n prezena unei tromboze
(liza trombului ncepe paralel cu formarea sa)
Valoarea normal a D-dimerului face TEP improbabil
(valoare predictiv negativ bun); dac suspiciunea
iniial de TEP era redus, nu sunt necesare verificri
suplimentare pt excluderea TEP
Valoarea crescut a D-dimerului nu este ns specific
pentru TEP; D-dimerul poate fi crescut n infecii,
inflamaii, cancere, necroze, disecia de aort; D-dimerul
crescut nu este suficient pentru confirmarea dg de TEP

Diagnostic paraclinic n TEP

EKG si radiografia pulmonara modificari nespecifice

D-dimerul: negativ exclude embolia pulmonara dac probabilitatea
clinic era joas
Argumente indirecte in favoarea diagnosticului de TEP:
Ecografia cardiaca: dilatare cavitati drepte, HTP
vizualizarea de trombi in tranzit (rar) confirm TEP
Ecografia venoasa: obiectivarea trombozei venoase profunde

Confirmarea diagnosticului de TEP:

Tomografia computerizata spirala a arterelor pulmonare cu contrast i.v.;
pozitiv dac trombii sunt n amonte de arterele subsegmentare
Scintigrafia pulmonara de ventilaie-perfuzie zone ventilate dar
neperfuzate

Angiografia pulmonara rezervata cazurilor neclarificate

Pentru stratificarea riscului: troponina, NT proBNP

Tomografie computerizata spirala cu

contrast, in TEP

Defect de umplere
intraarterial (tromb)

Scintigrama pulmonara de perfuzie in EP

Lobul pulmonar inferior stang apare ca zona rece, neperfuzata

(datorita ocluzionarii ramurii inferioare a arterei pulmonare stangi)

Ecocardiografie in EP:
tromb in atriul drept

Angiografie in embolia pulmonara

Ramurile inferioare ale arterei pulmonare stangi sunt

amputate

Dg diferenial al TEP
TEP masive durere toracic anterioar contrictiv,
dispnee, hipotensiune, sincop, oc cardiogen cu staz
sistemic de exclus:
Tamponada pericardic
IMA, eventual cu implicarea VD
Disecia de aort fisurat n pericard
Acutizare sever BPOC
TEP minore, periferice junghi toracic, tuse, hemoptizie
de exclus patologie pleuropulmonar (pneumonie,
pleurezie, TBC, cancer bronhopulm, broniectazii
suprainf)

Evaluarea riscului de deces n TEP

Risc mare: hipotensiune sau oc
cardiogen
Risc intermediar: oricare dintre
Semne de disfuncie cardiac dreapt:
ecocardio, creterea BNP
Semne de afectare miocardic: creterea
troponinei

Risc mic (mortalitate sub 1%): absen a

celor de mai sus

Tratamentul TEP

Internare (excepie eventual cei cu risc mic)

Oxigenoterapie dac SaO2 este redus sub 90%; la nevoie ventilaie
mecanic
Fluide i.v. (cristaloide sau colide) i la nevoie dopamin, adrenalin pentru
meninerea TA
Repaus la pat pn la obinerea anticoagulrii eficiente
Anticoagulare (vezi dozele la TVP)
Heparina in perfuzie continua cu monitorizarea aPTT (tinta: 50-70 sec); singura
rec la pacienii cu cl cr sub 30 ml/min sau TEP cu risc nalt
Heparine cu greutate moleculara mica s.c., sau fondaparinux
Anticoagulare oral nceput din ziua 1-2, etc (similar TVP)

Contraindicatii trat. anticoagulant:

Diateze hemoragice
Interventii chirurgicale recente, traumatism, tumori SNC
Pacientii cu contraindicatii pentru anticoagulare: filtre in vena cava inferioara

Forme cu risc nalt: fibrinoliza (alteplase) sau trombectomia chirurgical

Tratamentul anticoagulant instituit precoce
creste semnificativ supravietuirea!

Durata trat anticoagulant oral post TEP

3 luni dup un episod cu factor favorizant
pasager (chirurgie etc)
3-6 luni dac factorul favorizant nu a fost evident
Termen indefinit
dup episoade recurente
n prezena trombofiliei: anticoagulant lupic, deficit de
antitrombin, protein C sau S, Factor V Leiden
homozigot

n neoplazii ct timp afeciunea este evolutiv

Ancheta etiologic dup TVP/ TEP

50% nu au o cauz evident imediat
20% - se depisteaz o neoplazie n anul
ce urmeaz
Cutarea unei neoplazii subiacente se
face doar ghidat clinic
Cutarea unei trombofilii: la pacienii tineri,
fr factor favorizant evident, mai ales
dac sunt i antecedente familiale

Evoluia TVP/TEP
TVP a gambei se poate vindeca spontan, dar n absena
trat, la 25% se extinde spre coaps, cu risc mare de TEP
TEP poate duce la deces n prima or de la debut (10%
din cazuri)
Majoritatea deceselor (peste 90%) la pacieni netratai/
nediagnosticai
TEP
Apare n medie la cteva zile dup debutul TVP
Majoritatea se vindec fr sechele; sub 5% dezvolt
hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic

TVP proximal i TEP simptomatice netratate recidiveaz n urmtoarele 3 luni la jumtate dintre
pacieni

Informarea pacientului privind

anticoagularea cronic oral
Monitorizarea INR (tinta 2-3)
Pacientul instruit privind

Interactiuni medicamentoase
Evitare injectii intramusculare
Evit ingestia de legume verzi n cantitate mare
Solicit consult de urgen la sngerri anormale sau dup
traum craniocerebral
Informarea oricarui medic cu care vine in contact, mai ales
chirurg / stomatolog

Antidot: vitamina K

De reinut
TEP este o boal frecvent, cu poten ial
letal i diagnostic dificil
Suspiciunea se bazeaz pe simptome
(durere toracic, dispnee, sincop) i pe
contextul emboligen (prezena TVP,
chirurgie recent, traum, cancer)
Confirmarea se face cu CT spiral
Baza tratamentului = anticoagularea