PATOLOGIE CHIRURGICALA PLEURALA

A. Pleureziile purulente nespecifice

Tabloul clinic: dispneea, febra, tusea si durerea toracica. Examenul obiectiv releva un
pacient anxios, cu facies toxic, tahicardic si tahipneic. Se constata reducerea excursiilor
toracice. Percutia provoaca durere si se constata matitate si reducerea murmurului vezicular.
In faza cronica se constata degete hipocratice, retractia peretelui toracic.
Investigatii paraclinice
Radiografia toracica
Tomografia computerizata
Echografia
Toracenteza permite stabilirea diagnosticului de certitudine si ghideaza
tratamentul. Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari laborioase:
- examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent),
mirosul (putrid, fetid, sau fara miros), consistrenta (lichidiana sau puroi gros)
- examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de
cultura
- formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor)
- examen citologic
- glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele
parapneumonice)
- LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala)
- pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea
tuberculoasa, iar sub 7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem)
Diagnosticul stadial
Stadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin:
- clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome locale discrete
- radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului costodiafragmatic
- toracenteza: exudat pleural limpede, galbui sau opalescent
- determinari din lichidul pleural: leucocite sub 500/microl, pH peste 7,3. LDH sub 1000 UI/l,
glicopleurie normala, lichid steril
Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin:
- clinic: pe primul plan simptomele si semnele locale (durere toracica, dispnee, tuse, matitate
la percutie, diminuarea murmurului vezicular)
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 500/l, densitatea lichidului
pleural peste 1018, proteinele peste 2,5 g/dl, pH sub 7,2. LDH peste 1000 UI/l, identificarea
germenilor pe frotiu

Stadiul III (de organizare)

- clinic: simptomele si semnele se amelioreaza
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana inchistata, cu pereti grosi, anfractuosi, retractie perete
toracic, triangularizare arcuri costale, pahipleurita masiva, incarcerarea pulmonului
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 1.500/l, densitatea lichidului
pleural peste 1018, proteinele peste 3,00 g/dl, pH sub 7,oo. LDH peste 1000 UI/l, glicopleurie
sub 40 mg%, identificarea germenilor pe frotiu
Tratament
a. Antibioterapia
Se recomanda recoltarea de lichid pleural perntru efectuarea de frotiuri, culturi si
antibiograma.
Alegerea antibioticului este dictata de antecedentele bolii, cat si de aspectul la
coloratia Gram. Astfel, in infectiile dobandite in mediul extraspitalicesc, in cazul bacteriilor
Gram pozitive sau negative se recomanda administrarea unei cefalosporine din generatia a
III-a, sau a unei chinolone, iar in cazul suspiciunii de infectie anaeroba se recomanda
Clindamicina. In cazul infectiilor intraspitalicesti, pentru Stafilococul aureus se administreaza
Oxacilina sau Vancomicina, iar pentru germenii Gram negativi se recomanda Ciprofloxacin
si Gentamicin sau Imipenem. Pentru Klebsiella rezultate bune s-au obtinut cu cefalosporine
sau Piperacilina In cazul suspiciunii de infectie anaeoba se recomanda
Amoxcicilin/clavulanate sau Clindamicina.
b. Toracocenteza
Se face in anestezie locala, cu un ac suficient de gros. In faza acuta a bolii (stadiul I),
cand lichidul este clar si nu exista loculatii, putand fi aspirat in intregime, poate controla
evolutia bolii.
Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza.
Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei.
c. Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in tratamentul empiemului
plreural. Consta in introducerea unui tub de drenaj in cavitatea pleurala, prin spatiul
intercostal. Tubul va fi racordat la un borcan tip Beclere sau la o baterie de aspiratie pleurala.
Pleurotomia minima este indicata in urmatoarele circumstante:
- lichid pleural franc purulent,
- frotiu direct pozitiv pentru germeni Gram pozitivi sau negativi,
- gliocopleuria sub 50 mg%,
- pH-ul lichidului plreural sub 7,00 si
- LDH pleural peste 1000 UI/l.
In pleurezia marii cavitati, pleurotomia se efectueaza pe linia axilara medie in spatiul
V-VI i.c, iar in colectiile inchistate se executa dupa reperajul radiologic, echografic sau CT.
Cu indicatie si o tehnica corecte, se pot obtine vindecari in peste 90 % din cazuri.
d. Pleurotomia cu rezectie de coasta
Este indicata in stadiul III, de cronicizare (retractia si ingustarea spatiilor intercostale
nu permit pleurotomia minima). Se efectueaza rezectia subperiostala a unei coaste.

e. Drenajul deschis al toracelui

Se recomanda in situatiile in care persista o punga pleurala mica, dupa consolidarea
simfizei pleurale (peste 3 saptamani de la pleurotomie). Tubul de drenaj pleural este sectionat
la 2 cm de tegument, fixat si lasat liber in pansament. Treptat tubul va fi extras, pana la
comblarea completa a cavitatii.
f. Enzimele fibrinolitice
Se recomanda in situatiile in care exista multiple cloazonari, separate de pereti de
fibrina si ingrosari pleurale. In aceste situatii, simplul drenaj pleural este ineficient. Rata de
succes prin terapia fibrinolitica este de aproape 90 %. Se utilizeaza fie streptokinaza, fie
urokinaza. Urokinaza nu produce efectele adverse ale streptokinazei (febra, soc anafilactic).
g. Chirurgia toracica video-asistata
Si-a dovedit eficienta in primele 3 saptamani de evolutie a bolii. Rezultatele sunt
excelente in primele doua stadii. Permite vizualizarea completa a cavitatii pleurale si a
pulmonului adiacent, indepartarea depozitelor de fibrina, evacuarea cloazonarilor. Interventia
chirurgicala este bine suportata de pacient si permite scurtarea spitalizarii si reducerea
cheltuielilor.
h. Toracotomia si decorticarea precoce (early thoracotomy)
Are aceleasi indicatii, fiind o alternativa la chirurgia video-asistata, in absenta
echipamentului specializat. Se recomanda toracotomia daca pleurotomia este ineficienta intrun interval de 2-3 zile, mai ales daca persista starea toxico-septica.
i. Decorticarea pleuropulmonara
Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea plamanului la perete. Acest tel
este realizat prin inlaturarea pahipleuritei viscerale si/sau a celei parietale. Cea mai utilizata
tehnica este decorticarea Frazer-Gurd (extirparea pahipleuritei viscerale si parietale).
Este o interventie chirurgicala majora, laborioasa si nu poate fi efectuata daca
pulmonul subiacent nu are parenchim normal si arbore bronsic liber care sa asigure o
reexpansionare optima. Uneori se asociaza cu rezectia pulmonara si/sau cu toracoplastia. Este
important de stiut ca indicatia optima pentru decorticare este la minim 3 luni de la debutul
pleureziei purulente.
j. Toracoplastia
Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la plaman.
Este o interventie chirurgicala mai putin laborioasa decat decorticarea, dar este mutilanta si
duce la alterari ale dinamicii cutiei toracice si sechele. Este indicata la pacienti tarati,
varstnici ce nu suporta o toracotomie.
In prezent se recomanda toracoplastia topografica (tip Andrews), ce consta in rezectii
costale topografice, proiectate la nivelul pungii de puroi.
k. Transpozitia musculara intratoracica
La nivelul peretelui toracic exista mai multe mase musculare ce pot fi utilizate cu
succes: marele dorsal, marele pectoral, marele dintat. Dreptul abdominal si lamboul de mare
epiploon reprezinta alte optiuni, ce intra in discutie in functie de topografia pungii. In prezent
aceasta tehnica chirurgicala este recomandata in special in empiemele postoperatorii
(postrezectionale).
l. Fereastra toracica (Eloesser)
Se efectueaza la pacienti tarati, instabili si consta in practicarea unei feretre la nivelul
peretelui toracic (pe 2 arcuri costale) cu sutura tegumentului la pahipleura parietala.

B. Pleureziile tuberculoase
Empiemul pleural TBC
Rezulta prin reactivarea pleurala a tuberculozei, in cadrul TBC pulmonare secundare,
mai ales la pacientii la care tratamentul tuberculostatic nu a fost corect condus, sau care nu au
efectuat acest tratament.. Daca se constituie fistula bronho-pleurala, spatiul pleural este
invadat de flora microbiana nespecifica, rezultand un empiem mixt.
Diagnosticul de empiem tuberculos este destul de usor de pus la pacientii cu
antecedente de tuberculoza. Subfebrilitatea, starea generala alterata, dispneea progresiva,
durerea toracica sunt simptomele ce ne orienteaza. Tusea cu sputa abundenta purulenta
marcheaza aparitia fistulei bronho-pleurale.
Radiografia toracica evidentiaza opacitatea lichidiana pleurala, sau nivelul hidroaeric. Se pot observa calcificari. Toracenteza extrage lichid purulent (ce poate sa fie
nemirositor in formele pure). Toracenteza se poate efectua cu dificultate in formele anatomoclinice cu calcificari.
O data ce diagnosticul a fost stabilit se impune pleurotomia simpla sau cu rezectie de
coasta (in cazurile hipercronice). Dupa evacuarea puroiului, se procedeaza la spalaturi locale
cu antibiotice si tuberculostatice pentru sterilizarea cavitatii. Pentru desfiintarea pungii
pleurale se impun procedee chirurgicale de tipul decorticarii pleuropulmonare sau, mai
frecvent, toracoplastiei, transpozitiei intratoracice de muschi sau ferestrei toracice. Acest fapt
se explica prin frecventa calcificarilor extensive la nivelul pahipleurei parietale si a afectarii
concomitente a parenchimului pulmonar.