Arc peste timp

Chirurgia (2011) 106: 505-512

Nr. 4, Iulie - August
Copyright Celsius
La Congresul internaional de chirurgie din Bruxelles,
n septembrie anul trecut, am fcut cunoscut o nou
metod de anestezie general, prin injectarea de
stovain-stricnin n diferite etaje ale canalului rahidi-
an. Comunicarea era bazat pe cercetrile experimen-
tale i clinice fcute mpreun cu dl. dr. Amza Jianu
asistentul meu; ea cuprindea un numr restrns de
cazuri i bine neles c metoda nu putea fi pe deplin
stabilit. De atunci att n clinica de la spitalul Colea
ct i n practica privat nu am mai ntrebuinat
cloroformul, fiindc am obinut anestezii perfecte
pentru tot soiul de operaii utiliznd rahianestezia.
Rezultatele excelente le datoresc modificrii tehnicii
iniiale i observrii n deaproape a cazurilor. Acum
fiind stpn pe tehnic i bazat pe un mare numr de
operaii practicate n decurs de 6 luni, pot afirma att
eficacitatea ct i benignitatea acestei metode, pe care
o voi descrie convins fiind de superioritatea ei.
Tehnica cuprinde prepararea soluiei, instrumen-
tarul, puncia rahidian i injectarea produsului.
1. Prepararea soluiei cuprinde doi timpi: nti se
prepar apa stricninizat i n al doilea timp se
prepar soluia de stovain-stricnin.
Astfel ntr-un flacon steril se introduc 100 ml ap
steril i cu o balan farmaceutic se cntresc 5 sau
10 ctgr. de sulfat neutru de stricnin. 5 ctgr. cnd
vrem s obinem o soluie coninnd o jumtate de
mg. de stricnin/cm de soluie i 10 ctgr. cnd
soluia trebuie s conin un mg. de stricnin/cm.
Dizolvarea stricninei n apa steril cere oarecare timp
pn ce ntreaga cantitate se dizolv. Soluia odat
preparat se poate conserva 2-3 zile, fr a se altera.
Cu o sering Pravaz ordinar aspirm 1 cm de
soluie stricninizat, pe care l introducem ntr-o
eprubet steril, n care se afl cantitatea de stovain
pulbere pe care am hotrt-o necesar operaiei pe
care o avem de efectuat. Stovaina nu trebuie supus
la nici un procedeu de sterilizare ntruct ea este un
antiseptic puternic. Odat apa stricninizat pus n
contact cu stovaina, aceasta se dizolv aproape
instantaneu. Eprubeta cu stovain este nchis cu un
dop de cauciuc sterilizat nainte de a se introduce
stovaina (Fig. 1).
Rahianestezia general
T. Ionescu
Revista de Chirurgie 1909;9/13:65-83
Figura 1.
506
Doza de stovain i de stricnin variaz dup sediul
punciei rahidiene, vrsta bolnavului, starea lui
general i durata prezumat a operaiei.
Pentru stricnin doza variaz puin. La copii pn
la vrsta de 10 ani vom folosi 0,5 mg. indiferent de
sediul injectrii. Aceasta nseamn 1 ml din soluia
de 100 ml ap steril n care am introdus 5 ctgr. de
stricnin. La adolesceni, aduli i btrni se va
proceda n felul urmtor:
- pentru rahianestezia dorsal superioar (operaii
pe cap, gt, torace i membrele superioare) se va
folosi soluia cu 0,5 mgr. stricnin/cm din care
se va trage n sering 1 ml.;
- pentru rahianestezia dorso-lombar (abdomen,
pelvis, perineu, organe genitale externe i
membre inferioare) se va folosi soluia de 1 mgr.
stricnin/cm din care se va extrage tot 1 ml.
Pentru stovain doza este mai variabil i ine
cont n plus de durata operaiei, de vrst i de starea
general a bolnavului.
Ca regul general pentru operaiile pe cap, gt,
torace i membrele superioare-adic la rahianestezia
dorsal superioar ntrebuinez 2-3 ctgr. de stovain.
Dou ctgr. cnd operaia este simpl, rapid-3 ctgr.
atunci cnd este mai lung. Pentru operaiile pe
abdomen, pelvis, perineu, organele genitale externe i
membrele inferioare adic atunci cnd practic
rahianestezia dorso-lombar, 8 ctgr. de stovain dau o
anestezie durabil i profund. La bolnavii caectici, la
cei foarte anemiai, la bolnavii cu stare toxic, la
traumatizai sau la hemoragici doza de 6 ctgr. sau chiar
5 ctgr. este suficient pentru a obine o anestezie bun
i prelungit. In fine la copii sub 10 ani doza variaz
ntre 3-4 ctgr.
Aceast apreciere asupra dozei se capt foarte
repede fiindc 6-8 ctgr. la adult i 3-4 ctgr. la copil sunt
n general bine suportate. Apariia de rare transpiraii,
paloare a feei sau cefalalgii tranzitorii post operatorii,
apoi senzaie de grea cu sau fr vrsturi au fost
singurele inconveniente acuzate de bolnavi.
Voi adoga la cele de mai sus c n cazul unei doze
insuficiente pentru o anestezie profund i de durat se
poate administra intraoperator o nou doz egal sau
puin inferioar primei doze, punnd bolnavul n
decubit lateral.
2. Instrumentarul este ct se poate de simplu.
Siringa Pravaz de 1 ml. pentru injecii hipodermice
sterilizat prin fierbere mpreun cu acul de puncie
lombar. Este bine a avea n rezerv dou siringi i 2-3
ace pentru a putea aspira puin lichid cefalo-rahidian,
dac nu a nit de la nceput prin ac. Dintre acele de
puncie lombar unele sunt cu vrful tiat pe o lung
distan i altele au vrful scurt, mai bont; personal
le prefer pe acestea din urm cci spaiul sub-
arahnoidian este relativ mic iar un ac cu vrful lung
poate pierde substana n spaiul peridural. Acest
amnunt duce la o anestezie insuficient.
3. Rahianestezia propriuzis. n lucrarea prezentat
la Congresul de la Bruxelles i la Academia de
medicin din Paris indicam 4 puncte ale rahisului
pentru efectuarea unei rahianestezii. Studiul mai
amnunit i practica ndelungat ne-au probat c
aceast tehnic era inutil i chiar periculoas. n
adevr rahianestezia medio-cervical poate fi nociv,
cci introducerea substanei poate fi urmat de
fenomene bulbare:vrsturi, lipotimii, opriri ale
respiraiei i chiar moarte datorit aciunii directe a
stovainei asupra bulbului. Practica mi-a artat c rahi-
anestezia efectuat mai jos, ntre T1 i T2 difuzeaz
destul de repede n sus i produce o anestezie a capului
i a gtului tot aa de perfect ca i injectarea medio-
cervical, fr ns a mai produce fenomenele bulbare
sus-menionate. De aproximativ 5 luni am abandonat
puncia medio-cervical. Tot astfel m-am convins c
puncia dorsal inferioar ntre T7 i T8, destul de
dificil de executat era i inutil deoarece rahianestezia
dorso-lombar ntre T12 i L1 d o anestezie perfect
a abdomenului i ntreg segmentului inferior al
corpului. Am rmas deci doar la 2 sedii de puncie
rahidian, unde beneficiem de un spaiu interspinos
larg (Fig. 2). S le analizm pe fiecare:
A. Sediul dorsal superior situat ntre T1 i T2,
punct uor de reperat, fiindc att proeminenta ct i
apofizele spinoase ale primelor dou vertebre toracale
sunt vizibile i palpabile, atunci cnd bolnavul flecteaz
Figura 2
507
capul, aplicnd mentonul pe stern. Puncia se execut
deci ntre cele dou apofize spinoase subjacente
proeminentei. Vrful indexului minii stngi este
aplicat pe apofiza T1 (Fig. 3) iar acul este introdus pe
linia median dedesubtul apofizei spinoase, pe care o
urmeaz fidel. Introducerea acului se face lent
apreciind mereu rezistena esuturilor pe care le
traversm. La un moment dat simim o mic rezisten
reprezentat de dura mater. Imediat ce depim aceast
rezisten, ncepe s vin LCR n picturi rare, fiindc
n aceast regiune presiunea lichidului cefalo-rahidian
este relativ mic i nu are fora de a se elimina n jet.
Dac nu vine lichid punem bolnavul s tueasc i
lichidul va aprea. Dac nici acum nu apare spontan
aspirm cu siringa. n caz de rezultat negativ
nseamn c nu suntem n spaiul subarahnoidian i
dect s mpingem acul mai bine l retragem puin i-l
mpingem din nou. Mi s-a ntmplat s nu reuesc
puncia de prima dat, dar ntotdeauna mobilizarea
acului i uoara lui deplasare mi-a permis s cad n
spaiul cutat. O mn mai puin experimentat poate
s dea acului o oblicitate greit i s ating o lam
vertebral. Senzaia de ac nfipt n os este caracteris-
tic; se retrage acul i i se d direcia bun. Se poate ca
pe ac s ne vin snge. Incidentul nu are importan
cci neptura vascular este minim. Mai avansm
1-2 mm. pn va veni lichid clar i limpede.
B. Sediul dorso-lombar deci ntre apofizele
spinoase T12 L1 este ntotdeauna facil de abordat
datorit spaiului larg care desparte cele dou verte-
bre. Rahianestezia executat la acest nivel ne d o
anestezie perfect a ntregului abdomen i a segmen-
tului inferior al corpului. Spaiul dintre T12 i L1
corespunde unghiului pe care-l face coasta XII cu
coloana vertebral. Deci reperm unghiul costo-
vertebral i introducem acul pe linia median sub
apofiza spinoas T12 pe care am identificat-o cu
vrful indexului (Fig. 4). La bolnavii prea grai putem
avea oarecari dificulti de reperare, ns cu insis-
ten izbutim ntotdeauna. Pentru a deschide bine
spaiul interspinos bonavul va sta cu capul i
trunchiul flectate i cu coatele pe genunchi. Cnd
acul a ajuns n spaiul subarahnoidian lichidul vine
cu putere, aa nct rareori este necesar aspiraia cu
o alt siring.
Un detaliu important pentru ambele nivele i care
poate duce la insucces este dat de o micare intempes-
tiv a bolnavului n timpul injectrii substanei, ceea
ce poate scoate acul total sau parial din spaiul
subarahnoidian. Consecina este lipsa anesteziei sau
anestezie incomplet. Mi s-a ntmplat de cteva ori
acest incident. Cunoscndu-l nu am ezitat ca dup o
ateptare de cteva minute s fac o nou puncie i s
introduc o nou doz de anestezic, dup care am
obinut efectul dorit. Astfel la un btrn cu o fractur
de gamb cruia i redusesem cu succes o fractur sub
rahianestezie, dup aplicarea aparatului ghipsat am
constatat la un control deplasarea fragmentelor. Dou
injecii de stovain 8 ctgr.nu au dat anestezie. O a treia
injectare de 6 ctgr.a dat o anestezie perfect, care mi-a
permis s execut osteosinteza urmat de aplicarea unui
nou aparat ghipsat. Pot afirma c nu am gsit pn
acum un bolnav la care s nu obin anestezia dorit.
Att rahianestezia dorsal superioar ct i cea
dorso-lombar se pot practica cu uurin i n
decubit lateral drept, flectnd capul, pentru sediul
dorsal superior i trunchiul pentru cel dorso-lombar.
Aceast poziie o vom adopta cnd pacientul nu
Figura 3. Figura 4.
508
poate sta n poziie eznd sau atunci cnd, n
timpul unei operaii de lung durat, simim nevoia
de a prelungi anestezia cu o a doua injecie.
Nu extrag nici odat LCR dect primele picturi
pe care le las s curg. Sunt convins c scoaterea
unei cantiti mai mari de lichid cefalo-rahidian
favorizeaz difuziunea brusc a substanei anestezice
i poate produce fenomene bulbare alarmante.
Injectarea de stricnin-stovain trebuie fcut n
mod lent pentru a permite amestecul substanelor cu
lichidul cefalo-rahidian, evitnd astfel contactul
direct i brutal al lor cu mduva i cu centrii bulbari.
4. Poziia ce trebuie dat bolnavului dup rahi-
anestezie pentru a obine anestezia regiunii unde
vom opera este un punct capital n aplicarea
metodei. De aceast poziie depinde difuzarea
anestezicului n sensul dorit de noi, deci i zona n
care se va instala anestezia.
Astfel pentru a obine anestezia capului, a gtului
i a membrelor superioare prin rahianestezia dorsal
superioar trebuie s favorizm difuzarea anestezicului
n sus. Pentru aceasta culcm bolnavul imediat ce am
introdus substana; difuzarea se va face foarte repede
spre regiunile cervical i spre extremitatea cefalic iar
anestezia va interesa capul, gtul i membrele
superioare.
n schimb pentru a obine anestezia toracelui,
meninem bolnavul n poziie eznd 3-4 minute
dup terminarea procedurii, apoi l culcm avnd
capul i umerii puin mai ridicai pentru a favoriza
difuzarea n jos a anestezicului nepermind
ascensiunea lui.
Pentru anestezia etajului abdominal superior, n
operaiile pe ficat, stomac, splin, rinichi, etc., n care
folosim rahianestezia pe cale dorso-lombar, lsm
bolnavul n poziie eznd timp de 2-3 minute cel
mult, dup care l punem n decubit dorsal; difuziunea
amestecului anestezic se face n mod uniform i
obinem o anestezie perfect a ntregului abdomen i a
regiunii toraco-abdominale.
Anestezia abdomenului inferior, a pelvisului, a
perineului, a organelor genitale externe i a membrelor
inferioare este asigurat folosind aceiai cale, dar
innd bolnavul 5-6 minute n poziie eznd, ceea ce
favorizeaz difuzarea lichidului anestezic n jos i
obinerea unei anestezii perfecte a prilor inferioare
ale trunchiului i a membrelor inferioare. Cnd avem
nevoie de poziie Trendelenburg, nu nclinm masa
dect dup ce bolnava a pstrat poziia eznd timp
de 5-6 minute.
n operaiile pe perineu, anus i vagin partea
superioar a trunchiului, gtul i capul bolnavului
vor fi meninute uor ridicate fa de planul mesei de
operaie.
Fenomene observate n timpul i dup rahi-
anestezie.
Debutul anesteziei variaz dup nivelul la care se
practic i dup bolnav. n cazul rahianesteziei
dorsale superioare anestezia se instaleaz foarte
repede, n 2-3 minute. n cazul rahianesteziei dorso-
lombare sunt necesare 5-6 minute, cu variaii.
Atunci cnd anestezia nu apare dup 10-15 minute
nseamn un viciu de tehnic: fie nu am fost n
spaiul subarahnoidian, fie acul s-a micat i o parte
din substan s-a prelins ntre dura-mater i canalul
osos. n atare situaii trebuie procedat la reluarea
rahianesteziei.
n timpul anesteziei avem dou tipuri de mani-
festri: unele pe care le considerm normale, iar
altele incidentale considerate de unii autori drept
complicaii.
Astfel n tot timpul perioadei anestezice indiferent
de nivelul la care s-a practicat rahianestezia, bolnavul
rmne contient i se poate comunica cu el.
Sensibilitatea tactil i mai cu seam traciunile pe
organe sunt percepute de bolnav, dar nu sunt
dureroase, durerea fiind complet abolit. Cmpul
operator este mascat bolnavului lsndu-i doar capul
liber pentru a putea respira n voie.
n operaiile pe viscerele abdominale i n cele
ginecologice rahianestezia ofer o linite perfect,
fr eforturile de tuse sau de vrstur pe care le
vedem att de frecvent n anestezia general prin
inhalare, atunci cnd ansele intestinale invadeaz
cmpul operator.
Incidentele n timpul rahianesteziei sunt rare i
trectoare. Ele sunt reprezentate de grea, vrsturi,
transpiraii i incontinena materiilor fecale. La cele
287 de operaii care le-am efectuat din octombrie
1908, deci n decurs de 6 luni am efectuat 217 rahi-
anestezii dorso-lombare i 70 de rahianestezii dorsale
superioare. Din acest total am nregistrat vrsturi la
3 bolnavi (1,o4%), grea de 7 ori (2,44%), transpi-
raii la 6 pacieni ( 2,09%), incontinena materiilor
fecale la 12 bolnavi (4,18%). Vrsturile nu le-am
observat nici odat dup rahianestezia dorsal
superioar i n rest le-am constatat doar la bolnavii
foarte debilitai. La acelai tip de bolnavi am
constatat i incontinena de materii fecale sau
transpiraiile. Frecvena i intensitatea acestor
fenomene este mult mai mic dup rahianestezia cu
stovain-stricnin dect dup cea cu stovain pur.
Aciunea frenatrice a stricninei asupra stovainei
este probat prin scderea marcat a incidentelor intra
i post-rahianestezice. Bolnavii nu mai prezint acea
paloare a feei, att de des observat n rahisto-
vainizarea pur. Oprirea respiraiei de scurt durat am
observat-o doar la 5 bolnavi. Astfel n 4 cazuri de
509
rahianestezie nalt respiraia s-a oprit 5-10 minute, dar
trebuie s menionez c n 3 dintre ele fusesese o
injectare medio-cervical (ntre C3 i C4) i adogasem
lichidului anestezic i 0,3 mg. de atropin. Aceste
cazuri m-au fcut s abandonez att rahianestezia
medio-cervical ct i adugarea de atropin la
amestecul anestezic. Am mai nregistrat o scurt
perioad de oprire a respiraiei de 2-3 minute la o rahi-
anestezie dorsal superioar fcut cu 4 ctgr. de
stovain. n fine o oprire de 20 minute a respiraiei am
nregistrat-o la o anestezie dorso-lombar, pe care o s
o prezint mai pe larg. n adevr cednd insistenei unui
confrate am ncercat a face bolnavei cu trei ore nainte
de operaie dou injecii cu scopolamin-morfin,
dup care i-am practicat rahianestezia cu 6 ctgr. de
stovain-stricnin. ngrijorat c asocierea drogurilor ar
putea avea un efect ru, le-am spus numeroilor
confrai i studeni care asistau, c m atept la un
incident, care s-a i produs prin oprirea respiraiei.
Bolnava i-a revenit dup injectarea masiv de ser
intravenos i respiraie artificial. Injectarea prealabil
de scopolamin-morfin att de ludat de muli, pune
organismul ntr-o stare de inferioritate, prin aciunea
lor deprimant asupra funciilor vitale ceea ce
intoxic organismul. De aceea prevzusem incidentul!
Prin scopolamin-morfin organismul se afl n aceiai
stare de rezisten sczut ca dup hemoragii mari,
dup traumatisme severe, dup stri infecioase grave,
condiii care diminu rezistena bolnavului i permit
efectuarea unei rahianestezii, dar cu doze mai mici,
care la aceti indivizi ne ofer totui o anestezie
durabil.
Deci oprirea respiraiei nu se observ n aplicarea
metodei aa cum o practic eu i cum am expus-o aici,
ci numai n cazurile cnd m-am abtut de la dnsa i
am cutat a o modifica fie prin puncia medio-
cervical la care am renunat, fie prin creterea dozei
de stovain, fie prin administrarea prealabil de
scopolamin-morfin, fie n fine prin adugarea de
atropin la amestecul injectat intrarahidian.
Fenomene observate dup anestezie. Durata
anesteziei variaz cu sediul punciei rahidiene. n
rahianestezia dorsal superioar anestezia dureaz n
medie 50 de minute iar n rahianestezia dorso-
lombar anestezia trece de 75 de minute. Putem
prelungi durata anesteziei prin repetarea ei n cazul
rahianesteziei nalte sau prin creterea dozei de
stovain n cazul anesteziei joase. Am injectat i 10
ctgr. de stovain n regiunea dorso-lombar i am
obinut chiar dou ore de anestezie. n cazul
rahianesteziei dorsale superioare creterea dozei de
stovain poate avea o aciune de siderare asupra
centrilor bulbari urmat de oprirea respiraiei.
Dintre fenomenele post-rahianestezice am notat
cefaleea, retenia de urin i febra.
Cefaleea post-rahianestezic am constatat-o n
20% din cazuri (7%),fiind de scurt durat.
Retenia de urin am notat-o la 12 pacieni
(4,18%) operai pentru hemoroizi (7), fisur anal
(1), hernie (1), operaii pe uter (3). De regul dup
24-48 de ore ea s-a remis spontan, o singur dat a
durat 9 zile. De altfel acest incident apare i dup
anesteziile generale prin inhalaie.
Febra n ziua operaiei este mult mai frecvent dup
rahianesteziile cu stovain, procent care diminu
apreciabil dup adugarea de stricnin. Am consemnat
de 5 ori temperaturi de 39, de 45 de ori temperaturi
ntre 38 i 39 i de 163 de ori temperaturi ntre 37
i 38. Deci un procent de 17,4% dintre bolnavii
notri au prezentat temperaturi peste 38C.
ntr-un singur caz am constatat vrsturi n ziua
operaiei.
Ceea ce este ns demn de remarcat este excelenta
stare general a tuturor operailor dup terminarea
interveniilor. Att faciesul ct i starea lor moral i
fizic au fost bune. Dup rahianestezia dorsal supe-
rioar bolnavul se poate ridica singur i poate s umble
fr nici un inconvenient.
Semnalez lipsa durerilor postoperatorii n primele
ore datorit prelungirii efectului anestezic.
Statistica operaiilor efectuate ntre 10 octombrie
1908 i 15 aprilie 1909 prin metoda noastr de rahi-
anestezie cuprinde 287 bolnavi.
I. Rahianestezie dorso-lombar: 217 cazuri.
A) Membre inferioare: 34.
Incizie flegmon gamb (1 caz), extirpare unghie
ncarnat (1 caz), amputaie Sabanejeff (1 caz),
reducere nesngernd de luxaie congenital coxo-
femoral (2 cazuri), tehnica Phelps n picioare strmbe
congenital (2 cazuri), artrotomie n tumor alb de
genunchi (1 caz), tumor alb de genunchi-aparat
ghipsat (2 cazuri), dezarticulaie de genunchi (1 caz),
reducere de luxaie coxo-femoral (1 caz), aparat
ghipsat pentru coxalgie (1 caz), reducere i aparat ghip-
sat pentru fractur de gamb (3 cazuri), osteotomia
oaselor gambei (2 cazuri), alungirea tendonului Achile
n picioare strmbe (2 cazuri), osteosinteza de gamb (3
cazuri), scoaterea de scoabe (2 cazuri), osteosinteza
femurului ( 1 caz), adenectomie inguinal (1 caz), extir-
pare de adeno-sarcom inguinal (3 cazuri), reducerea
unei semianchiloze de genunchi (1 caz), rezecie de
safen pentru varice de gamb (2 cazuri), amputaie de
gamb (1 caz).
B). Organe genitale brbat: 5 cazuri. Cura radical
a varicocelului (3 cazuri), cura radical a hidrocelului
(1 caz), castraie (1 caz).
C). Perineu: 8 cazuri. Incizie de abcese (2 cazuri),
incizie i curetaj pentru fistule perianale (4 cazuri),
510
extirpare de vegetaii perianale (1 caz), perineorafie
(1 caz).
D). Anus i Rect:13 cazuri. Strictur anal (1 caz),
operaie Whitehead (9 cazuri), dilataie pentru fisuri
anale (2 cazuri), extirpare pe cale abdomino-perianal
pentru cancer de rect (1 caz).
E). Hernii, cura radical: 59. Hernii inghinale
simple (42), hernii inghinale duble (7), hernii inghi-
nale strangulate (5), hernii inghinale cu apendicit (1
caz), hernie crural simpl (1 caz), hernie crural dubl
(1 caz), hernie crural strangulat (1 caz), hernie
ombilical (1 caz).
F). Vezica urinar,rinichi: 6 cazuri. Talie hipo-
gastric (2 cazuri), extrofia vezicii (1 caz), nefropexie
(3 cazuri).
G). Sarcom dorso-lombar: extirpare 1 caz.
H). Operaii pe cale vaginal: 22. Curetaj uterin
(13 cazuri), fistule vezico-vaginale (9 cazuri).
I). Laparotomii fr plan nclinat: 37. Cura
eventraiei (4 cazuri), peritonit tuberculoas (2 cazuri),
laparotomii exploratorii (5 cazuri), chist hidatic
abdominal marsupializat (1 caz), chist hidatic hepatic
marsupializat (1 caz), chist hidatic hepatic golit, hepa-
torafie (2 cazuri), colecistectomii (2 cazuri), operaie
Talma (1 caz), splenectomii (7 cazuri), gastro-entero-
anastomoze (4 cazuri), excluzia pilorului i gastro-
entero-anastomoz (6 cazuri), apendicectomii (2 cazuri).
J). Laparotomii ginecologice cu masa n poziie
Trendelenburg: 32 cazuri. Ligaturi atrofiante de hipo-
gastric pentru cancer uterin inoperabil (4 cazuri), his-
terectomii simple (22 cazuri), histerectomii cu evidarea
pelvisului pentru cancer uterin (4 cazuri), ovariectomii
(2 cazuri).
II. Rahianestezie dorsal superioar: 70 de cazuri.
A). Operaii pe cap:10. Hemicraniectomii de-
compresive pentru epilepsie (9 cazuri), trepanaia
mastoidei (1 caz).
B). Operaii pe regiunile feei: 35. Extirparea
cancer de buz inferioar cu evidarea ganglionilor
submaxilari i submentonieri (19 cazuri), extirparea
polipilor naso-faringieni prin tehnica Ollier (5 cazuri),
extirparea polipilor naso-faringieni prin rezecia maxi-
larului superior (1 caz), extirparea nev comisur bucal
(1 caz), autoplastie pentru buz de iepure (1 caz), extir-
pare osteosarcom maxilar superior (1 caz), extirpare
cancer al limbei cu evidare lojilor submaxilar i sub-
mentonier (1 caz), evidare orbit pentru cancer (1
caz), autoplastie pentru ectropion (2 cazuri), trepanaie
n osteoperiostit a maxilarului superior (1 caz), fleg-
mon retro-bulbar-operaia Kroenlein (1 caz), extirpare
de chist sebaceu al orbitei (1 caz).
C). Operaiuni pe gt:14. Simpatectomii cervico-
toracice (11 cazuri), tiroidectomii (3 cazuri).
D). Operaii pe torace: 4. Cancer al mamelei-
operaia Halsted-Blcescu-Legueu-Tiersch (3 cazuri),
rezecii de coaste (1 caz).
E). Operaii pe membrele superioare: 7. Evidare
axilar (1 caz), osteosintez de clavicul (2 cazuri),
extirpare sarcom enorm al braului (1 caz), rezecie de
cot (1 caz), autoplastie tendoane flexori (1 caz),
trepanaie osteomielit de humerus (1 caz).
La Congresul de la Bruxelles din septembrie
1914 am prezentat 617 operaii, ceea ce ridic la 904
numrul tuturor rahianesteziilor fcute ntre 1904 i
1909, dintre care 84 dorsale superioare fr nici un
caz mortal sau complicaie major n timpul sau
dup anestezie. Bunele mele rezultate se datoreaz
tehnicii, pe care o urmez cu scrupulozitate i soluiei
unde asociez stricnina la stovain.
Tehnica este simpl i uor de nvat i de aplicat.
O sum de confrai de la spitale rurale i din orae s-au
convins de simplicitatea metodei, de eficacitatea i de
benignitatea ei. Tot astfel s-a convins i chirurgul
englez Conny Ryall din Londra, unul din rarii chirurgi
englezi adepi ai rahianesteziei. Dnsul era foarte
sceptic la nceput pn ce a vzut pe viu operaiile pe
craniu, fa, gt, etc. executate sub rahianestezie. Ceea
ce i se prea inadmisibil (propriile lui cuvinte) a vzut
c este perfect posibil.
De altminteri la ultimul Congres german de
chirurgie de la Berlin (14-17 aprilie 1909) chirurgii
s-au artat nedumerii asupra metodei mele, permi-
ndu-i chiar s o judece nainte de a o fi practicat sau
vzut. Prof. Bier care a introdus rahianestezia lombar
n practica chirurgical a spus:metoda de rahianestezie
general, preconizat de Ionnescu la Congresul
Societii internaionale de chirurgie (Bruxelles,
septembrie 1908) trebuie s fie ndeprtat (Presse
Mdicale, Paris 1 mai 1909). Iar prof. Rehn din
Franckfurt spune c experienele pe animale arat
pericolul considerabil al rahianesteziilor fcute mai sus
de coloana lombar, aa cum le-a recomandat
Ionnescu.
Acestor 2 colegi care nu au vzut i nu au
ntrebuinat nici odat metoda mea le recomand s-l
ntrebe pe dr. Conny Ryall, ca s-i dea seama c s-au
nelat. Pentru mine prerile lui Bier, ale lui Rehn i
ale tuturor colegilor care nu cred n metoda mea au o
mare valoare fiindc ele mi probeaz importana
metodei, greu de crezut a priori, ci numai prin
experien direct. Faptele vorbesc mai tare dect ori i
ce apreciere teoretic i viitorul aparine desigur
acestei metode simple i nevtmtoare; sunt convins
c n curnd ea va nlocui n mod absolut anestezia
general prin inhalaie, att de nesigur pe ct i
adeseori ineficient.
511
Au trecut peste 100 de ani i prin acest articol dm posibilitatea
chirurgilor romni s-l vad pe Toma Ionescu la lucru, folosind
una din multele lui valene i capaciti care i-au fost unice i
au perpetuat spiritul tomist peste decenii. ntr-adevr rareori
mai auzim astzi despre evidare lomboaortic n cancerul de col
uterin sau de rahianestezia nalt. Efectele anesteziei spinale
nalte asupra funciei pulmonare sunt bine stabilite (1) i de
aceea aceast tehnic se mai folosete doar n situaii particu-
lare (2).
Stovaina sau amilocaina a fost primul anestezic local de
sintez, obinut de E. Fourneau de la Institutul Pasteur n 1903
(3) i folosit la scurt timp de Toma Ionescu pentru anestezia
spinal. Toma Ionescu adaug la anestezic stricnina, folosit pe
larg ca analeptic respirator i circulator, pentru a contracara
efectele deprimante constatate dup administrarea stovainei n
rahianestezia nalt, ca s nu mai vorbim despre sintagma din
titlu - rahianestezie general -. La nceputul secolului trecut,
atunci cnd a fost scris articolul, anestezia general cu cloro-
form era ntr-adevr o metod nesigur ca maniabilitate i
grevat de accidente, dintre care cel mai grav era reprezentat de
sincopa adrenalino-cloroformic, datorat sensibilizrii
cordului la efectul aritmogen al catecolaminelor. Pentru acest
motiv lumea chirurgical era n cutarea unui procedeu
anestezic mai sigur, mai adaptabil la constantele bolnavului i
la tipul de operaie, cu incidente, accidente i complicaii mai
reduse i controlabile.
Mrturisesc c articolul pe care l comentez m-a
descumpnit, fiindc blocul sensitiv nu putea s nu fie nsoit
i de unul motor (cu efect imediat aupra nervilor frenici), cu
toat intervenia antagonist-stimulatoare a stricninei. Parc
pentru a veni n ajutorul celor crora metoda i rezultatele le par
greu de admis, tot n revista de chirurgie din 1909 este
consemnat edina Societii de Chirurgie din Bucureti din
28 februarie 1909 la care Ion Jianu a comunicat Rahistovaino
-stricninizarea dorso-cervical n 31 de cazuri operate ncepnd
cu octombrie 1908. Cazuistica a fost divers: pleurezie
purulent stng, operaie Halsted, tiroidectomie, traheotomie,
adenoflegmon al gtului, rezecie de cap humeral, rezecie de
maxilar superior pentru osteosarcom, polip naso-faringian,
craniectomie decompresiv, etc.
La un singur bolnav a avut o oprire a respiraiei de
aproximativ 2 ore.
n acelai numr de revist este prezentat articolul lui N.
Racotza doctor n chimie, care inspirat de rahianestezia cu
stricnin-stovain introdus de Toma Ionescu a reuit
prepararea fiolelor Synse, dintre care unele conineau
stovain cntrit, cristalizat i sterilizat n doze de la 0,01
ctgr. la 0,08 ctgr. iar altele sulfat de stricnin fiole a 3 ml. din
soluiile 20 ctgr/100 ml, 10 ctgr/100 ml, 5 ctgr./100 ml.
Amestecul se fcea extemporaneu n momentul executrii
rahianesteziei. Rahianestezia cu stovain-stricnin a fost rapid
preluat i de ali autori (4,5). ntr-un articol privitor la
folosirea acestei combinaii rahianestezice n Spania se declar
textual una dintre cele mai importante tehnici a fost
rahi-stricno-stovainizarea, care a fost introdus de Ionnesco n
ncercarea lui de a nlocui anestezia general (5).
Toma Ionescu a diminuat notabil efectele adverse ale
stovainei prin adugarea de stricnin. Azi se tie c stricnina
n doze mici are un efect excitant asupra mduvei spinrii prin
blocarea receptorilor glicinici cu rol inhibitor n neuro-
transmitere (6).
Amestecul anestezic propus de Toma Ionescu nu se mai
folosete cu aceast indicaie, fiind amintit doar n articole de
istorie a anesteziei (7) iar imperativul primum non nocere
domin actul medical n mod absolut. Reinerile manifestate
de Bier i Rehn acum 100 de ani au avut ctig de cauz, dar
Comentariu la articolul
Rahianestezia general
T. Ionescu
Revista de Chirurgie 1909;9/13:65-83
N. Constantinescu
Coresponden: Prof. Dr. Nicolae Constantinescu
E-mail: nae_constantinescu@yahoo.com
aceasta nu scade cu nimic excepionala gndire i prestaie
chirurgical, pe care le-a artat Toma Ionescu i care l-au aezat
n Pantheonul Chirurgiei Romneti.
Bibliografie Bibliografie
1. Ourlu M, Sen S, Polatli M, Sirthan E, Grsoy F, Cilda O.
The effect of spinal anesthesia on pulmonary function tests in
old patients. Tuberk Toraks. 2007;55(1):64-70.
2. Lee TW, Grocott HP, Schwinn D, Jacobsohn E; Winnipeg
High-Spinal Anesthesia Group. High spinal anesthesia for
cardiac surgery: effects on beta-adrenergic receptor function,
stress response, and hemodynamics. Anesthesiology. 2003;98(2):
499-510.
3. Debue-Barazer C. The effects of the success of the synthesis of
Stovane in science and industry. Ernest Fourneau (1872-1949)
and the transformation of the field of medicinal chemistry in
France. Gesnerus. 2007;64(1-2):24-53. [Article in French]
4. McGavin L. Remarks on eighteen cases of spinal analgesia by
the stovaine-strychnine method of Ionnesco, including 6 cases
of high dorsal puncture. Br Med J. 1910;2(2594):733-6.
5. Vaca Miguel JM. Spinal anesthesia using strychnine-stovaine
combination in Spain. Rev Esp Anestesiol Reanim.
1990;37(3):149-52. [Article in Spanish]
6. Werman R, Davidoff RA, Aprisom MH. Inhibition of
motoneurons by iontophoresis of glycine. Nature.
1967;214(5089):681-3.
7. Franco A, Corts J, Vidal MI, Rabanal S. History of
rachianesthesia with strychnine and stovaine in Spain.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993;40(2):101-2. [Article in
Spanish]
512