CERERE PENTRU RECALCULAREA PENSIEI

Nr. ........... din .........................

Ctre Casa de Pensii Bucuresti

Subsemnatul (a) ......................................................................................, avnd codul numeric

personal ........................................ domiciliat() n localitatea ................................................., str.
..................................................nr....., bl......, sc....., et....., ap........, judeul ...........................,
posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria .......... nr. ..............., eliberat de ......................
la data de..............., nscut() la data de ...................... n localitatea/judeul ...............................,
fiul (fiica) lui................... i al(a)..........................., solicit recalcularea pensie stabilita prin Decizia
nr............... din ............... pentru perioada.......................................................................................
n acest scop depun urmtoarele:
- carnet de munc seria .......... nr. ............., n original i copie;
- buletin/carte de identitate seria ........ nr. ............, n copie;
- talon pensie ..............................
- dovada privind calitatea de asigurat dupa 01.01.2011.......................................................
- adeverine privind sporurile la salariu..................................................................................
.........................................................................................................................................................
- adeverine privind grupa superioar/condiii de munc.......................................................
.........................................................................................................................................................
- alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate......................
.........................................................................................................................................................
Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii
false, c:
- sunt/nu sunt asigurat();
- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social - dosar nr. ...............;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii - dosar
nr. .................;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii
- dosar nr. ...............;
- primesc/nu primesc indemnizaie - dosar nr. ...............;
- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;
- primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap.
M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare
ce va surveni n cele declarate mai sus.
n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s
restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii.
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

Data ......................

Semntura,