CURSUL 4 i 5

Fiziopatologia aparatului renal

Capitole:
I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)
II. Uropatia obstructiv
III. Infec iile urinare
IV. Nefropatiile tubulo-intersti iale
V. Chistele renale
VI. Insuficien a renal acut (IRA)
VII. Insuficien a renal cronic (IRC)

I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)

Defini ie: Nefropatiile glomerulare sunt procese inflamatorii care afecteaz structurile glomerulare.
Ambii rinichi sunt afecta i difuz i simetric.
Glomerulopatiile se nso esc constant de proteinurie.
Reprezint o cauz frecvent de insuficien renal .
Rapel anatomic:
Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate ntre arteriola aferent si eferent , sus inute de
esut intersti ial (mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale i o matrice
extracelular , n contact direct cu endoteliul capilar.
Membrana filtrant glomerular este alc tuit din 3 straturi:
1. Stratul endotelial (lamina fenestrata):
- formeaz o re ea cu ochiuri laxe
- barier eficient numai pentru elementele figurate ale sngelui
2. Membrana bazal (MB):
- este alc tuit din 3 straturi: lamina rara intern , lamina densa i lamina rara extern
- are o structur dens de gel hiperhidratat
- barier pentru proteinele cu GM >500.000 D
3. Stratul epitelial alc tuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau procese
podocitare) cu ajutorul c rora se fixeaz pe MB. ntre pedicelele podocitelor se delimiteaza spa ii
tuneliforme care comunic cu capsula Bowman i care sunt acoperite cu o matrice polianionic
(nc rcat electric negativ) numit glicocalix.
Glicocalixul este o bariera eficient pentru:
- proteinele cu GM de 150.000 D i
- albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca
anioni = respingere electrostatic )
n consecin , la nivelul membranei glomerulare n mod normal, se filtreaz doar proteine cu mas
molecular mic (sub 60.000 D i diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite n tubul
proximal n propor ie de 99% o proteinurie fiziologic minim

PROTEINURIA renal este de 2 tipuri:

1. Proteinurie glomerular :
- determinat de cre terea permeabilit ii membranei glomerulare (glomerulonefrite)
- > 3 g/zi (pina la 15 g/zi)
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mare
- poate fi:
Selectiv :
Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix
Consecin : pierdere exclusiv de albumine (albuminurie)
Neselectiv :
Cauza: leziuni glomerulare avansate
Consecinta: pierdere de albumine i globuline

2. Proteinurie tubular :
- determinat de sc derea reabsorb iei la nivelul tubului proximal (tubulopatii / nefropatii
tubulointersti iale)
- < 2,5 g/zi
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mic (lizozim,
1 si 2 globuline)
Patogeneza nefropatiilor glomerulare
n apari ia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2 tipuri de mecanisme:
I. Mecanisme lezionale PRIMARE:
1. Imune (majoritatea cazurilor)
2. Non-imune (HTA i DZ, toxice: medicamente, substan e chimice)
II. Mecanisme lezionale SECUNDARE
I. Mecanisme lezionale PRIMARE imune:
Implic interven ia imunit ii umorale i celulare:
a) Mecanismele umorale determin leziuni prin 2 mecanisme:
formarea de complexe imune circulante (HS tip III) care:
se depoziteaz la nivel subepitelial, subendotelial sau mezangial
con in antigene (Atg) care pot fi:
- exogeni: bacterieni (GN poststreptococica), virali (GN din hepatitiele virale, parotidita epidemic )
- endogeni (proteine eliberate in circula ie): ADN nuclear (GN din lupusul eritematos systemic
/LES), tumorali (GN din cancerele de colon, renal, pulmonar)
formarea de anticorpi (Atc) anti MB glomerular (HS tip II) care: reac ioneaz cu antigeni
(Atg) din MB cu formarea de complexe imune locale (GN din sindromul Goodpasture)
Sindromul Goodpasture este o afec iune cu interesare concomitent renal
din clasa IgG sunt orienta i mpotriva Atg din:
- MB glomerular (mpotriva colagenului IV)
glomerulonefrit
- MB a capilarelor pulmonare
vasculit pulmonar

i pulmonar , n care Atc

Observa ie:
n GN s-au descris numeroase tipuri de Atc ce produc leziuni glomerulare:
- Atc ANCA (Anti- Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) = anticorpi orienta i mpotriva citoplasmei neutrofilelor care
stimuleaz neutrofilele s genereze specii reactive ale oxigenului leziuni endoteliale
- Atc anticelule endoteliale:
lezare celulelor endoteliale cu adezivitatea lor pentru leucocite
- factorul nefritic C3: Atc din clasa IgG mpotriva C3 convertazei caii alterne a complementului

b) Mecanismele celulare implic :

activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au:
- efect citotoxic direct prin eliberarea de perforin (cu ac iune similar complexului de atac
membranar al complementului)
- efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule i procesul de
proliferare local .
II. Mecanismele lezionale SECUNDARE
Sunt declan ate de mecanismele PRIMARE imune i constau n (Fig. 1):
activarea complementului cu generarea:
-mediatorilor ce au drept efect hiperpermeabilizarea endoteliului capilar (C3a i C5a)
proteinurie
si hematurie
-mediatorilor cu efect chemotactic (C5,6,7)
atragerea fagocitelor (micro- i macrofagelor)
formarea infiltratului celular inflamator local
-complexului de atac membranar (C5b-9)
liza celular
activarea fagocitelor cu eliberarea:
-mediatorilor acidului arahidonic (prostaglandine, tromboxani, leucotriene)
-enzimelor lizozomale (colagenza, elastaza)
-radicalilor liberi de oxigen cu efect toxic (anionul superoxid)
activarea celulelor endoteliale i mezangiale cu eliberarea:
-citokinelor
amplificarea reac iei inflamatorii
-factorilor de cre tere responsabili de:
ngrosarea MB (GN membranoase)
proliferarea componentei celulare (GN proliferative)
sinteza de matrice extracelular (GN sclerozante) i depunerea de fibre de colagen (GN
fibrozante)
activarea sistemului kininelor cu:
-hiperpermeabilizare capilar : agravarea proteinuriei i hematuriei
activarea coagul rii cu:
-tromboz capilar
-depozitarea de fibrin extracapilar i colonizarea ei cu fibrobla ti urmat de organizarea lor
fibroas
-scleroza i fibroza focal responsabile de compresiunea i obstruc ia capilarelor glomerulare cu
excluderea lor func ional
Consecin ele activ rii mecanismelor lezionale secundare:
- apari ia leziunilor glomerulare difuze
- sc derea progresiv a suprafe ei de filtrare a capilarelor
Observa ie:
Manifestarile afectiunilor glomerulare includ: sindromul nefrotic si cel nefritic (vezi mai jos).
In sindromul nefrotic, depozitarea/formarea complexelor imune are loc la nivelul celulelor
epiteliale sau subepitelial, f activarea concomitent a r spunsului imun celular. Leziunile
glomerulare sunt mai reduse, dar n absen a unui r spuns inflamator important care s favorizeze
vindecarea, proteinuria va persista luni sau chiar ani de zile.
In sindromul nefritic, depozitarea complexelor imune la nivel subendotelial, al MB sau n
mezangiu (structuri u or accesibile celulelor sistemului imun) se asociaz cu o reac ie inflamatorie
important care poate ac iona ca o sabie cu 2 t uri:
1.
dac este controlat , permite accelerarea vindec rii, iar

2.

dac este exacerbat sau persistent , va agrava leziunile glomerulare prin produc ia
local de citokine.

Figura 1. Mecanisme lezionale SECUNDARE implicate n apari ia leziunilor glomerulare

Afec iunile glomerulare pot fi:

-proliferative: proces inflamator hipercelular, implicnd infiltrarea cu leucocite i proliferarea
celulelor glomerulare
-membranoase: o ngro are anormal a membranei bazale glomerulare
-sclerotice: cre terea componentei extracelulare, la nivel mezangial, subendotelial sau subepitelial
Modific rile glomerulare pot fi:
-difuze: afectnd to i glomerulii i toate componentele glomerulare
-focale: afectarea doar a ctorva glomeruli
-segmentale: afectarea doar a unui anumit segment a fiec rui glomerul
-mezangiale: afectarea doar a celulelor mezangiale

MANIFEST RILE NEFROPATIILOR GLOMERULARE

1. Proteinurie glomerular i/sau hematurie asimptomatic
2. Sindrom nefrotic
3. Sindrom nefritic acut
4. Glomerulonefrit rapid progresiv
5. Insuficien renal (IR)

SINDROMUL NEFROTIC (SN)

Defini ie: complex de simptome, cu apari ie progresiv i remisiune lent , determinate de
cre terea permeabilit ii capilarelor glomerulare, ce cuprinde:
1. Proteinurie > 3,5 g/zi
2. Hipoalbuminemie < 30 g/l (V.N. = 40 -50 g/l)
3. Edem
4. Hiperlipemie + lipidurie
5. Hipercoagulabilitate
4

Etiologie:
SN primar (idiopatic, ce apare n absen a unei alte afec iuni de baz ):
- reprezint 75% din cazuri
- clinic se manifest prin:
a) GN cu leziuni minime (nefroza lipoidic )
- apare la copii
- proteinurie este selectiv
- r spuns bun la corticoterapie
- prognostic favorabil
b) Nefropatiile membranoase
- apar la adul i
- r spuns slab la corticoterapie
- prognostic rezervat (evolu ie spre IR)
SN secundar (unei afec iuni subiacente):
- reprezint 25% din cazuri
- apare n contextul unor boli de baz :
1. Afectare glomerular prin mecanism IMUN:
a) GN prin formare de complexe imune circulante: GN acut poststreptococica, din boli autoimune
(LES, vasculite necrozante), din afec iuni maligne, induse medicamentos
b) GN prin anticorpi anti-MB: sindromul Goodpasture
2. Afectare glomerular NON-IMUN : diabet zaharat, amiloidoz renal , sarcin
Patogeneza sindromului nefrotic:
1. Proteinuria:
- este proteinurie glomerular > 3,5 g/zi i poate fi:
- selectiv (SN pur, func ional)
- neselectiv (SN impur, organic care asociaz HTA, hematurie microscopic , i uneori IR)
Consecin ele proteinuriei din SN (Fig. 2): pierderea unor proteine transportoare
hipotiroidism determinat de: pierderea urinar a globulinei transportoare a tiroxinei
deficit de vit. D, hipocalcemie i hiperparatiroidism secundar determinat de: pierderea urinar
a proteinei transportoare a 25 hidroxi-colecalciferolului
deficien de activare a vitaminei D (
formei sale active: 1,25 di-hidroxicolecalciferol necesar absorb iei Ca)
hipocalcemia prin
absorb iei intestinale a Ca
stimularea secre iei de hormon paratiroidian
hiperparatiroidism
secundar
decalcifierea oaselor prin mobilizarea calciului (osteopatie)
hipercoagulabilitate i accidente trombotice (tromboza venelor renale, tromboza venoas
profund , embolia pulmonar ) determinat de: pierderea urinar de antitrombin III (AT III) i
heparin
anemia microcitar hipocrom (rezistent la tratamentul cu fier) determinat de: pierderea
urinar de transferin
manifest ri toxice medicamentoase determinate de: hipoalbuminemie cu proteinelor
transportoare
frac ia plasmatic libera a medicamentelor
fenomene toxice chiar i la
concentra ii terapeutice
cre terea susceptibilit ii la infec ii determinat de pierderea urinar de IgG i componente ale
complementului mai ales infec ii stafilococice sau pneumococice

Figura 2. Consecin ele pierderii renale de proteine in SN.

2. Hipoalbuminemia: are la baz 3 mecanisme (combinte n grade variate):

a. Pierderile de proteine
- pe cale renal (proteinurie > 3,5 g/zi)
- pe cale intestinal (prin enteropatia exudativ )
b. Cre terea catabolismului renal al proteinelor
- cre terea filtrarii glomerulare solicit la maximum reabsorb ia tubular a proteinelor filtrate, care
este inso it de un catabolism crescut al acestora la nivelul celulelor tubulare
- catabolismul lipoproteinelor n cursul reabsorbtiei lor determin nc rcarea gras a celulelor
tubulare (cel mai evident n nefroza lipoidic )
c. Sc derea sintezei hepatice de albumine determinat de:
- caren a de AA (aminoacizi) necesar sintezei hepatice, ce apare prin sc derea absorb iei
intestinale ca urmare a edemului mucoasei intestinale
Consecin ele hipoalbuminemiei:
- presiunii oncotice plasmatice
compensator sinteza de globuline
sindromul nefrotic caracterizat prin:
hipoalbuminemie
2- i -globulinelor
gama-globulinelor

disproteinemia din

Observatie: hipoalbuminemia nu se coreleaz cu intensitatea proteinuriei (deoarece ficatul poate sintetiza pn la 50 g

albumine/zi, iar prin proteinurie se pierd maximum 15 g/zi)

3. Edemul:
Cauza: factorul determinant este hipoalbuminemia cu presiunii oncotice plasmatice (Pop)
Mecanisme: la baza lui stau 2 procese (Fig.3):
a. Trecerea apei din vase n intersti iu (alterarea reparti iei LEC) datorita sc derii Pop cu:
- cre terea presiunii de filtrare la capatul arterial al capilarelor
- sc derea presiunii de reabsorb ie la capatul venos al capilarelor sistemice
6

b. Sc derea volumului arterial efectiv (hipovolemia) ce declan eaz cre terea reabsorb iei renale
de Na i ap prin:
- activarea sistemului renin -angiotensin -aldosteron
ALDO stimuleaz primar reabsorb ia
tubular distal de Na
- cre terea stimul rii simpato-adrenergice
vasoconstric ie renal (favorizat i de angiotensina
II)
FG + reabsor ia tubular proximal de Na i ap
- eliberarii i a nivelului seric al factorilor natriuretici

Albuminurie
Enteropatie
exudativ
Catabolismul
renal al P
Sinteza
hepatic
inadecvat
Tulbur ri ale
abs
intestinale

HIPOALBUMINEMIE
PRESIUNII ONCOTICE

< 2,5 g%

IE IREA
LICHIDULUI
N INTERSTI IU

VAE
EDEM

+SRAA, ADH
+Stimulare
simpatic

MECANISM
UL
EDEMULUI
N SN

RETEN IE
de Na i ap

Figura 3. Mecanismele implicate n apari ia edemului n sindromul nefrotic

Observa ie:
Poate apare DISPNEE datorit : unui edem pulmonar, unui rev rsat pleural, prezen ei ascitei.

4. Hiperlipemia i lipiduria):
- se manifest prin cre terea concentra iei plasmatice a LDL i VLDL (Fig. 4)
Cauza: este o consecin a proteinuriei i a hipoalbuminemiei:
hipoalbuminemia i Pop compensator sinteza hepatic de albumine, dar i globuline (dintre
care fac parte i apoproteinele din constitu ia lipoproteinelor)
sinteza hepatic de LDL
nivelul seric al LDL-colesterolului
pierderea de proteine reglatoare: lipoproteinlipaza i heparina (cofactorul ei)
catabolismului lipoproteinelor care con in trigliceride
trigliceridelor de tip VLDL
Consecin a: risc aterogen crescut
cardiopatie ischemic , de i nivelul HDL este normal

Figura 4. Mecanismele hiperlipemiei din sindromul nefrotic

5. Hipercoagulabilitatea:
Cauza: etiologie plurifactoriala, determinat de:
- pierderea urinar de AT III
- concentra iei/activit ii proteinelor C i S
- hiperfibrinogenemie secundar cre terii sintezei hepatice de globuline
- cre terea agreg rii trombocitare
Consecin e: tromboze spontane i risc de embolie pulmonar
Observa ie:
- tromboza acut a venelor renale (debut acut cu dureri n flancuri, hematurie macroscopic ,
proteinurie masiv , varicocel stng, sc derea FG)
- tromboza cronic a venelor renale (asimptomatic )

SINDROMUL NEFRITIC
Defini ie: manifestarea clinic a GN acute, caracterizat printr-o inflama ie proliferativ acut , care
obstrueaz lumenul capilarelor glomerulare i lezeaz peretele capilar, i n care leziunile
glomerulare apar rapid (ore/zile) i conduc la:
1. Proteinurie
2. Hematurie macroscopic (tea or cola colored)
3. Edeme (periorbitale)
4. Oligurie
5. HTA
6. Reten ie azotat cu uremie.
Cel mai frecvent se nso esc de sdr. nefritic, GN acut poststreptococic
membranoproliferative.

i GN

Patogeneza:
- mecanismele lezionale PRIMARE imune (depozitarea glomerular de complexe imune sau
formarea de Atc anti-MB) activarea mecanismelor lezionale SECUNDARE responsabile de
apari ia unei intense reac ii inflamatorii care explic simptomatologia de mai sus
8

- modificari glomerulare:
1.cre terea num rului de celule glomerulare sau inflamatorii (proliferative)
-proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale
-infiltrarea leucocitar (neutrofile, monocite, limfocite)
-formarea de depozite semilunare (celule epiteliale, leucocite) n spa iul Bowman
OBLITERAREA lumenului capilar
2. ngro area membranei bazale (membranoase): depunerea de material dens, noncelular pe MB
3. modific ri ale componentelor noncelulare
-SCLEROZA: produc ie excesiv a matricei mezangiale cre tera materialului extracelular n
esutul mezangial, subendotelial sau subepitelial glomerular
-FIBROZA: depunerea de fibre de colagen
- lezarea MB si a glicocalixului
localizat a permeabilit ii MB
proteinurie glomerular
neselectiv
hipoalbuminemie cu Pop
edem
- lezarea endoteliului hematuria
- obstruc ia capilarelor glomerulare intrinsec (prin microtrombi trombocitari, scleroza i fibroza
focal ) i extrinsec (compresiunea exercitat de infiltratul inflamator)
fluxului sanguin i a
suprafe ei de filtrare
FG
Consecin ele FG sunt:
- oligurie (diureza sub 500 ml /zi)
reten ie azotat
- hiperhidratare
- activarea sistemului renin angiotensin aldosteron retentie hidrosalin
urmat de acumularea apei n esuturi agravarea edemului (Fig.5)
- distrugerea celulelor produc toare de eritropoietin + hematurie anemie

HTA de volum

GN acut poststreptococic parcurge urm toarele etape:

1. Infec ie faringian sau cutanat streptococic (tulpini nefritigene de streptococ beta-hemolitic de
grup A);
2. Interval liber de c teva s pt mni (1-2 pentru infec iile faringiene; 3-6 pentru infec iile cutanate),
necesar dezvolt rii anticorpilor
3. Depunerea de complexe imune cu IgG si complement la nivel glomerular
4. Declan area unui r spuns inflamator local cu formarea inflitratului celular inflamator i
proliferare celular
Rezolu ia este spontan la copii dup 6-8 s pt mni.
Adul ii se recupereaz mai lent; la 20% persist proteinuria sau sc derea FG la 1 an post-GN.
Dg de laborator: ASLO , sc derea componentelor cascadei complementului (C3)
GN rapid progresiv
- este o GN sever , cu evolu ie accelerata spre insuficien renal (s pt mni, luni)
Patogenez :
-proliferare celular extracapilar (70%), focal sau segmental , cu recrutarea de monocite sau
macrofage, cu formarea de semilune care obstrueaz spa iul Bowman
-depozite de Atc anti-MBG si Atc ANCA
Cauze:
- boli infec ioase sau sistemice (ex. LES, sindromul Goodpasture)
- medicamente (Penicilina, Hidralazina, Rifampicin )

Figura 5. Patogeneza sdr. nefritic asociat glomerulonefritei acute

Observa ie:
Majoritatea afect rilor glomerulare pot produce un sindrom mixt: nefritic i nefrotic, fiind necesar biopsia renal
pentru diagnostic.
Glomerulii pot fi afecta i i prin alte mecanisme n afara celor inflamatorii:
-cre terea presiunii n capilarele glomerulare (hipertensiune arterial , tromboz venoas renal , insuficien cardiac
dreapt )
-hiperfiltrare: n nefropatia diabetic , IRC
-sc derea perfuziei: ATS
-depunere glomerular de proteine: mielomul multiplu.

II. Bolile renale obstructive (uropatia obstructiv )

Obstruc ia urinar poate apare la orice vrst
Urinar de la uretr pn la pelvisul renal.

i se poate dezvolta la orice nivel al tractului

Etiologie:
Condi iile care produc obstruc ia tractului urinar sunt prezentate n Tabelul 1.
1. Litiaza renal
Reprezint cea mai frecvent cauz o obstruc iei tractului urinar.
Calculii renali pot apare n orice parte a tractului urinar, dar cel mai frecvent se dezvolt la nivelul
rinichilor. Calculii con in substan e excretate n mod normal prin urin . Sunt structuri policristaline
ce con in un nucleu (nidus) de ini iere a cristaliz rii. Mediul urinar favorizeaz precipitarea i
cristalizarea componentelor urinare cu cre terea dimensiunilor calculilor.

10

Tabelul 1. Cauzele obstruc iei tractului urinar

Patogeneza:
Exist 3 teorii principale care explic procesul de formare al calculilor urinari:
1. Teoria satura iei: suprasaturarea urinii cu componentele prezente n calculi favorizeaz
cristalizarea exces de ADH (hipovolemie, stress)
2. Teoria deficitului inhibitorilor: deficit de inhibitori endogeni ai litogenezei (nefrocalcina, citrat
urinar, Mg, mucoproteina Tamm-Horsfall)
Citratul este un produs normal al ciclului acidului citric n celulele renale, el leag Ca i inhib nuclea ia i cre terea
cristalelor. Consumarea lui este favorizat de acidoza metabolic . Se recomand suplimentarea cu citrat de Ca n
tratamentul unor forme de calculi hipocitraturici.

3. Teoria matricial : mucopolizaharidele eliberate din celulele epiteliale tubulare se comport ca

nidusuri pentru formarea calculilor.
Rela ia infec ie-calculi (Fig.6)
Frecvent infec ia este produs de microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacterian
hidrolizeaz ureea n amoniac. Amoniacul mpreun cu ionii de hidrogen genereaz ionul amoniu
cu cre terea pH-ului urinar. n urina alcalin cre te concentra ia de fosfat care formeaz cu
magneziul calculi de struvit (fosfat de magneziu). Ace ti calculi cresc propor ional cu cre terea
num rului de bacterii, i ating dimensiuni foarte mari (calculi coraliformi).

11

Tabelul 2. Tipurile de calculi renali i factorii favorizan i ai form rii lor.

Manifest ri clinice:
1. Colica renal
- se datoreaz unor calculi cu diametrul de 1-5 mm care se pot deplasa n ureter, dar pot produce i
obstruc ie
- se caracterizeaz prin:
- dureri acute, intermitente, n flancuri
iradiere n: cadranul abdominal inferior, zona vezical , perineu, scrot
piele rece, umed , gre uri, v rs turi
blocarea c ilor urinare
distensie, reflux urinar spre bazinet si tubii renali reducerea
filtr rii glomerulare (prin presiunii capsulare)
- este posibil pasajul spontan al calculilor
2. Durerea necolicativ
- este produs de calculi ce produc distensia calicelor i a pelvisului renal
- durere surd , n flancuri, ce variaz n intensitate
- exagerat de ingestia unor mari cantit i de lichide

12

Proteus
Stafilo
uree

UREAZ

NH3

H+
NH4+

Alcalinizarea urinii

pp s rurilor
calculi de struvit

Figura 6. Rela ia infec ie-calculi

Consecin ele uropatiilor obstructive (Fig. 7):

Efectele lezionale depind de gradul i durata obstruc iei:
- staza urinar
infec ii, calculi
- obstruc ie
presiunii intravezicale ischemia mucoasei
ap rii mucoasei vezicale
- presiunea retrograd
hidroureter (dilatarea ureterului proximal) sau hidronefroz
(dilatarea bazinetului i calicelor, n care s-a acumulat urina) leziuni ischemice renale,
atrofie renal
- IRA (bilateral , acut )
- IRC (bilateral , cronic )

Figura 7. Consecin ele obstruc iei tractului urinar.

13

Refluxul urinar
Defini ie: deplasarea retrograd a urinii la nivelul tractului urinar
Clasificare:
1. Reflux uretro-vezical
2. Reflux vezico-ureteral
1. Refluxul uretro-vezical (din uretr n vezica urinar )
Compresiunea vezicii mpinge urina n uretr n condi iile cre terii presiunii intraabdominale (tuse,
pozi ie ghemuit ); urina se rentoarce n vezic cnd presiunea intraabdominal revine la normal
Orificiul uretral este contaminat cu bacterii; acestea vor fi antrenate n vezic mpreun cu urina.
2. Refluxul vezico-ureteral (din vezic n uretere)
n mod normal, por iunea distal a ureterelor este situat ntre musculara i mucoasa peretelui
vezical, formnd o supap . n timpul mic iunii, supapa este nchis (prin compresiunea peretelui
vezical asupra por iunii terminale a ureterelor), mpiedicnd refluxul urinii n uretere.
Dac ureterele intr n vezic sub un unghi drept (defect congenital), cre terea presiunii
intravezicale n cursul mic iunii, for eaz refluarea urinii n uretere.
Consecin e: Infec ii urinare recidivante

III. Infec iile urinare

Mecanismele de ap rare ale tractului urinar sunt reprezentate de:
- evacuarea urinii din vezic (n timpul mic iunii sunt ndep rtate bacteriile de la nivelul uretrei)
- mucina con ine substan e protectoare sintetizate de celulele epiteliale. Stratul de MUCIN leag
apa, rezultnd o barier protectoare ntre bacterii i epiteliul vezical.
- r spunsul imun local: IgA, fagocite
- misc rile peristaltice (faciliteaz deplasarea urinii)
- lungimea uretrei la sexul masculin
- propriet ile antibacteriene ale lichidului prostatic
- flora bacterian normal periuretral : Lactobacillus
Cauzele infec iilor urinare:
1. Perturbarea mecanismelor de ap rare ale gazdei
2. Exacerbarea virulen ei agen ilor patogeni
1. Perturbarea mecanismelor de ap rare ale gazdei.
La femei, dup menopauz reducerea estrogenilor determin :
- sc derea produc iei de mucin
- alterarea florei periuretrale (agravata de antibioterapie)
n hidroureter
presiunii ureterale
dilatarea peretelui ureteral pierderea capacit ii de a
genera contrac ii peristaltice
Dup 50 de ani, hipertrofia prostatei este frecvent
obstruc ie, risc crescut de infec ie urinar
2. Virulen a germenilor patogeni depinde de:
- capacitatea de a p trunde si supravie ui la nivelul tractului urinar (TU)
- aderarea de esuturile TU: prin pili
- dep irea efectelor distructive ale sistemului imun
- rezisten a la agen i antimicrobieni
14

Factori predispozan i pentru infec iile urinare:

- obstruc ia urinar
- refluxul urinar
- tulbur ri neurologice ce afecteaz golirea vezicii
- sexul feminin (16-35 ani, menopauza, sarcina)
- vrsta avansat
- diabetul zaharat, imunosupresia
- manevre instrumentale (cateterismul, cistoscopia)
Cateterele urinare sunt tuburi de latex sau plastic, care se introduc n vezic prin uretr cu scopul de
a drena urina. Pot produce irita ii uretrale, pot reprezenta c i de p trundere a microorganismelor
patogene la nivelul tractului urinar, pot duce la septicemii cu germeni gram negativi. Bacteriile
ader la suprafa a cateterului formnd un biofilm (le protejeaz de antibiotice).
Germeni incrimina i:
- E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas
- Staphylococcus
- Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
- Herpes simplex (uretrit )
- Trichomonas vaginalis
- Candida
Calea de p trundere a germenilor:
- infec ii ascendente (uretr )
- sanguin (la persoane imunodeprimate)
Manifestari clinice:
- Bacteriuria asimptomatic
- Uretrita: Neisseria gonorrhae: disurie (arsuri la debutul mic iunii), secre ii purulente la
nivelul meatului urinar
- Cistit (infec ie urinar joas ): disurie, polakiurie, urini tulburi
- Pielonefrit (infec ie urinar nalt )

IV. Afec iunile tubulo-intersti iale

Defini ie: procese patologice ce afecteaz tubii renali (proximali i distali) i esutul
intersti ial (modific ri inflamatorii renale care NU afecteaz glomerulii renali)
Clasificare:
Acute
1. Pielonefritele acute
2. Nefropatiile intersti iale iatrogene (medicamentoase)
3. Necroza tubular acut (vezi IRA)
Cronice: produc fibroz intersti ial , atrofie tubular , infiltrare cu mononucleare
1. Pielonefritele cronice
2. Acidozele tubulare renale (proximal si distal ) i sindromul Fanconi

15

1. Pielonefritele
Defini ie: = inflama ii ale parenchimului i pelvisului renal (infec iile tractului urinar superior)
Clasificare:
A. Pielonfrite acute (PNA, Fig.8)
B. Pielonefrite cronice (PNC)
A. Pielonefrita acut (PNA)

Figura 8. Pielonefrita acut .

Germeni incrimina i :
-bacterii gram negative: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonoas
-bacterii gram pozitive : Stafilococci, Streptococcus faecalis (mai rar)
Observa ie:
Medulara renal este vulnerabil datorit :
-acidit ii sale crescute
-hipoxiei
-tonicit ii
-concentra iei de amoniac.
Diagnosticul de laborator:
- leucociturie cu cilindrii leucocitari
- detectarea Atc care acoper bacteriile prin imunofluorescen
Accesul infec iei la rinichi (Figura 9):
-pe cale ascendent (de la tractul urinar inferior), favorizat de: refluxul urinar, obstruc ii de tract
urinar, manevrele instrumentale, sarcin , vezic neurogen
-pe cale hematogen (n septicemii, endocardit infec ioas ), la pacien i debilita i, sub terapie
imunosupresiv

16

Terapia imunosupresiv determin dezvoltarea unei pielonefrite subclinice; infec iile sunt favorizate
de bacterii gram-negative i candida; infec iile metastatice stafilococice sau fungice se pot r spndi
la nivel renal de la nivel cutanat sau osos.
B. Pielonefrita cronic
Defini ie: inflama ia cronic cu scleroza intersti iului renal si atrofie tubular , leziuni cicatriceale i
deform ri ale calicelor si pelvisului
Patogeneza: infec ii bacteriene + obstruc ii/reflux vezico-ureteral
Manifest ri:
simptomele PNA
-consecin ele lez rii segmentelor medulare ale nefronului: ansa lui Henle i ductul colector
pierderea capacit ii de concentrare a urinii: poliurie, nicturie
afectarea acidifierii urinii urin alcalin
consecin ele afect rii tubului proximal: glicozurie, aminoacidurie (tardiv)
reducerea reabsor iei tubulare de Na
afectare glomerular (tardiv )
- proteinurie
- HT sever ce contribuie la evolu ia afec iunii
IR (11-20% din cauzele de IR)
2. Nefropatiile intersti iale induse medicamentos
A. Prin toxicitate tubular direct (efect dependent de doz )
- aminoglicozide (gentamicina)
- antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) (diclofenac, indometacin); n mod normal perfuzia
medularei este men inut de eliberarea de prostaglandine vasodilatatoare; inhibarea sintezei de
prostaglandine de c tre AINS perturb acest mechanism protector
- asocieri de analgezice a la long (fenacetin )
- citostatice (cisplatin)
- imunosupresoare (ciclosporina)
necroz papilar
B. Prin reac ii imunoalergice (efect independent de doz )
- sulfamide
- antibiotice (beta-lactamine: penicilin , ampicilin , meticilin )
- diuretice: furosemid, tiazidice
febr , eozinofilie, hematurie, proteinurie, erup ie cutanat
Observa ii:
Nefrite intersti iale pot apare i datorit altor cauze:
-depunere de s ruri de calciu (nefrocalcinoz ) n hipervitaminoza D, hipercalcemiile tumorale
-depunerea de acid uric
-radia ii
-reac ia de rejet a rinichiului transplantat
-siclemie

3. Acidozele tubulare renale proximal (Fig.9) i distal (Fig.10) i sindromul Fanconi

Acidoza tubular proximal

Bicarbonatul filtrat se reabsoarbe n propor ie de 95% la nivelul tubului proximal.
Cauz : afectarea reabsorb iei bicarbonatului la nivelul tubului proximal
Consecin e:
- pierderi urinare crescute de bicarbonat
17

- reducerea bicarbonatului plasmatic (acidoz ).

- pierderile sunt sub form de bicarbonat de Na reducerea volumului extracelular
hiperaldosteronism secundar
hipopotasemie
- reabsorb ia de bicarbonat are loc la nivelul tubului distal scade pragul de eliminare a
bicarbonatului (stabilizeaz la un nivel mai redus nivelul bicarbonatului seric); dep irea nivelului
seric al bicarbonatului determin eliminarea urinar a bicarbonatului. Perfuziile cu bicarbonat NU
pot corecta acidoza.
- Tratament :
Deple ia de volum (restric ia de Na i administrarea de diuretice):
- scade pierderile de bicarbonat prin reducerea filtr rii glomerulare
- cre te reabsorb ia de bicarbonat la nivelul tubului proximal.

Figura 9. Acidoza tubular proximal .

Acidoza tubular distal

Afecteaz acidifierea urinii la nivelul tubului distal.
Consecin e:
- pierderi urinare de bicarbonat de Na
acidoz , reducerea volumului lichidului extracelular cu
hiperaldoseronism secundar i hipopotasemie
- interven ia sistemului tampon osos
pierderea Ca din oase
hiperparatiroidism secundar,
calculi renali, deficit de cre tere la copii
Sindromul Fanconi:
- este o disfunc ie generalizat a tubului proximal (TP)
- defecte multiple ce intereseaza reabsorb ia glucozei, AA, fosfa ilor, ac. uric, bicarbonatului
- manifestari:
= la copii: tulbur ri de cre tere i rahitism
= la adul i: osteomalacie
= acidoz moderat
18

= poliurie, polidipsie

Figura 10. Acidoza tubular distal .

V. Chistele renale
Defini ie: cavit i c ptu ite cu un epiteliu, pline cu un material lichid sau semisolid
Origine:
-se dezvolt prin extensia epiteliului tubular (din tubul distal i colector); treptat i pierd contactul
cu nefronul
Clasificare:
- num r: unice/multiple
- dimensiuni: micro-/macroscopice
- simptomatice/asimptomatice
-origine: congenitale/dobndite (simple)
Chistele congenitale:
Rinichiul polichistic: transmis dominant sau recesiv autozomal
Boala medular chistic (nefroftizis)
Chistele simple apar pe m sura naint rii n vrst , datorit dializei sau datorit unor afec iuni
tubulare.
Chistele pot fi prezente concomitent i n alte organe: ficat, pancreas i se pot asocia cu anevrisme
vasculare.

19

Rinichiul polichistic
tubi renali intac i
Policistin 1,2
(defect)
proliferare
celular

secre ie

formare de chiste

-Clasificare:
Tipul I: muta ii
ale genei PKD1
(85%)
Tipul II: muta ii
ale genei PKD2
(15%)

Figura 11. Formarea chistelor renale n rinichiul polichistic

Rinichiul polichistic
n forma transmis dominant autozomal exist 2 tipuri:
Tipul I: muta ii ale genei PKD1 (85%) defect al polilicistinei 1
Tipul II: muta ii ale genei PKD2 (15%) defect al policistinei 2
Cele 2 proteine (policistina 1 i 2) sunt inserate la nivelul membranei celulare epiteliale i au rol n:
proliferarea, diferen ierea i apoptoza celular , produc ia de matrice de c tre celulele tubulare,
secre ia de lichid (extensia chistului) (figura 11).
Se formeaz chiste n fiecare segment tubular, care se separ de nefron.
n forma transmis recesiv autozomal
Cauza: muta ia genei PKHD1 defect al fibrocistinei (fibrocistina este implicat n reglarea
prolifer rii i adeziunii celulare)
Se formeaz chiste mici, alungite, n ductul colector; i p streaz contactul cu nefronul de origine.
n toate formele de rinichi polichistic: rinichii sunt de dimensiuni MARI, cu un contur extern
deformat de numeroasele chiste.
Afectarea renal cronic n chistele renale (figura 12):
Cauze:
-datorat presiunii exercitate prin expansiunea chistului
-pierderea prin apoptoz de celule tubulare renale
-acumularea unor mediatori inflamatori.
Consecin e:
Compresiunea esutului renal determin :
-ischemie:
angiogenez (datorit eliber rii de vasular endothelial growth factor: VEGF)
HEMATURIE

snger ri,
20

activarea sistemului RAA

HTA
leziuni tubulare
-obstruc ie tubular
-ntinderea capsulei DURERE

Chiste renale
chiste
expansiune
compresiunea esutului renal

VEGF

ischemie

obstr.
tubular

ntinderea
capsulei

angiogenez
RAA

HTA
snger ri
HEMATURIE

leziuni
tubulare

litiaz

DURERE

COLIC
renal

Figura 12. Consecin ele i manifest rile chistelor renale

VEGF=vascular endothelial growth factor

VI. Insuficien a renal acut (IRA)

Defini ie: = sindrom clinic, umoral i urinar caracterizat prin brusc i poten ial reversibil a
func iei renale de excre ie care se manifest prin:
filtrarii glomerulare (FG)
rapid a nivelului seric al compu ilor azota i neproteici (azotemie/reten ie azotat acut )
oligurie
perturbarea metabolismului hidroelectrolitic (HE) i acidobazic (AB)
Clasificare:
I. Dup etiologie:
IRA de cauz prerenal (hipoperfuzie renal )
IRA intrinsec (afectarea structurii renale)
IRA postrenal (obstructiv )
II. Dup gradul de afectare al diurezei:
IRA cu diurez p strat : diurez > 400 ml/zi
IRA oliguric (<400 ml/zi)
IRA anuric (<100 ml/zi)
Clasificarea dup etiologie:
I. IRA de cauze prerenale (reprezint 55-60% din cazurile de IRA)
21

- n mod normal, rinichiul prime te 22% din debitul cardiac

- rinichiul normal poate tolera reduceri mari ale fluxului sanguin naintea apari iei leziunilor renale; FSR
cantitatea substan elor filtrate
fluxul de snge necesar pentru reabsorb ia acestor substan e
- mecanismele compensatorii sistemice i locale men in FG n ciuda hTA sistemice
- datorit interven iei lor exist o mare capacitate de a tolera st rile nso ite de hipoperfuzie renal

RFG

necroza tubular acut (NTA) apare la FSR < 20% din normal
-datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la ischemie

-NU compromite integritatea parenchimului renal

- este reversibil n condi iile diagnosticului precoce i a refacerii hemodinamicii renale
- se caracterizeaz printr-o sc dere acut a debitului urinar inso it de: FG i azotemie prerenal ,
cu OLIGURIE FUNC IONAL (tabelul 3)
Cauze: st rile patologice nso ite de hipoperfuzie (ischemie) renal survenite pe rinichi
normali:
hipovolemia determinat de:
- pierderi de lichide:
- pe cale cutanat (transpiratii profuze, hemoragii, plasmoragii)
- pe cale renal (diabet insipid)
- pe cale digestiv (v rs turi incoercibile, diaree profuz , fistule)
-sechestr ri de lichide:
- in spa iul retroperitoneal (pancreatita acut : hematom retroperitoneal)
- in ansele intestinale obstruate (ocluzii intestinale)
- la nivelul seroaselor (peritonite)
- la nivel intersti ial (sindromul de strivire, hipoalbuminemii marcate)
-reducerea aportului: deshidratare, alterarea statusului mental
alterarea hemodinamicii renale din:
- st rile de oc cu hipotensiune arterial (reducerea volumului arterial efectiv):
ocul cardiogen (infarctul miocardic ntins, tamponada inimii)
ocul distributiv (alergic, toxico-septic, neurogen)
- vasoconstric ie renal : hipercalcemie, catecolamine, endotoxine, substan e de contrast, dopamina
n doze mari, ciclosporin , amfotericin B
- alterarea autoregl rii renale: administrarea necontrolat de antiinflamatoare non-steroidiene
(AINS), inhibitori ai enzimei de conversie (IEC), diuretice
- sindromul hepato-renal (vezi Fiziopatologia aparatului digestiv)
Mecanisme nervoase i umorale sistemice i locale permit men inerea RFG n ciuda hTA sistemice
(figura 13).
Dep irea mecananismelor compensatorii se produce la o tensiune arterial medie (TAM) de 80
mmHg.
Datorit interven iei mecanismelor compensatorii, exist o toleran mare a rinichiului la
sc derea perfuzie sale: NTA apare la FSR<20% din valorile normale.

Risc crescut de NTA (situa ii n care ischemii mai pu in severe provoac IRA):
vrstnici (predispozi ie spre hipovolemie i prevalen mare a afec iunilor vasculare renale)
afectarea arteriolei aferente (aa) (nefroscleroza din HTA, microangiopatia diabetic , ATS)
medicatia de tipul antiinflamatoarelor non-steroidiene (inhibitia ciclooxigenazei productia
de prostaglandine vasodilatatorii) i a inhibitorilor enzimei de conversie a AII (IEC) i blocan ii
receptorilor angiotensinei (BRA) (anularea efectelor AII de vasoconstric ie a arteriolei eferente).
IEC i BRA reduc presiunea intraglomerular
efecte protectoare la pacien ii hipertensivi sau cu
DZ tip 2, DAR pot cauza insuficien prerenal dac sunt combinate cu diuretice.
insuficien renal preexistent , diabet zaharat
22

identificarea persoanelor cu risc crescut este important datorit morbidit ii i mortalit ii

crescute
Hipovolemie moderat

TAM

mecanisme compensatorii sistemice

-RAA
-stimularea simpatic
-ADH (AVP)

mecanisme compensatorii locale

autoreglare
vd aa: NO, PGl
vc ae: AII

men inerea RFG

dep irea mecan compens
hipoperfuzie sever ,
prelungit

RFG

IRA PRERENAL

Figura 13. Patogeneza IRA prerenal

(TAM=presiunea arterial medie, aa=arteriol aferent , ae=arteriol eferent , SRAA=sistemul reninaangiotensinaaldosteron, ADH=h. antidiuretic, AII=angiotensina II, FG=filtrarea glomerulara, vd=vasodilata ie, vc=vasoconstric ie)

Figura 14. Evolu ia IRA prerenal .

23

Numeroase mecanisme fiziopatologice pot mpiedica recuperarea FG sau restaurarea excre iei
normale, chiar dup normalizarea TA:
-constric ia arteriolei eferente prin urm toarele mecanisme:
deficitul energetic
perturb func ionarea ATP-azei Na/K dependente
concentra iei
intracelulare de Na
Ca intracelular (3Na+/Ca2+ exchanger)
vc
deficitul energetic
generarea de adenozin din ATP
vc renal
ischemia + cantit ii de Na care ajunge la macula densa (datorit reducerii reabsorb iei de Na)
eliberarea de renin
activarea sistemului RAA
formarea de angiotensin II
vc
-obstruc ia filtrului glomerular de c tre fibrin , agregate eritrocitare
-obstruc ia lumenului tubular prin celule tubulare descuamate, cristale, edema ierea celulelor
tubulare
-staza intravascular datorit trombozei sau adeziunii eritrocitelor distruse la nivelul peretelui
vascular; lezarea celulelor endoteliale
sintezei de NO
staz intravascular (celulele sanguine
NU pot p si re eaua dintre medulara renal i cortexul renal, chiar dac cre te presiunea de
perfuzie)
II. IRA de cauze renale (reprezint 35-40% din cazurile de IRA)
- se mai nume te i IRA renal intrinsec sau azotemie renal
- cnd perfuzia renal scade sub 25% din normal apar modific ri ischemice (figura 14)
- datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la
leziuni ischemice
Forme clinice:
1. Necroza tubular acut (NTA): distrugerea celulelor epiteliale tubulare
A. NTA ischemic
B. NTA nefrotoxic
2. Afec iunile parenchimului renal: GN acute, pielonefrite acute, infiltratele parenchimale
(limfoame, sarcoidoz )
3. Obstruc ia tubular intrarenal : prin precipitarea la nivelul tubilor contor i de:
ura i (gut , post-chimio/radioterapie ce induc citoliz )
sulfamide, metotrexat (supradozaj)
lan uri u oare de Igl (precipitarea paraproteinelor n mielomul multiplu)
hemoglobina sau mioglobina (IRA mixt nefrotoxic i obstructiv )
oxala i
A. NTA ischemic :
-acelea i cauze ca la IRA prerenal , dar insulta este mai sever i prelungit (figura 14)
-RFG NU se mbun
te cu restaurarea fluxului sanguin renal
Etiologie:
1. Ischemia renal prelungit (toate cauzele de IRA prerenal cnd acestea ac ioneaz pe o durat
lung sau cu o intensitate foarte mare): post-chirurgie cardio-vascular , traumatisme severe,
hemoragii grave, hipovolemii severe, septicemii (n st rile septice IRA are etiologie mixt :
prerenal i renal ), arsuri
2. St rile septice produc ischemie prin urm toarele mecanisme:
- vasodilata ie sistemic
- hipoperfuzie renal
- dereglarea secre iei de citokine (cre terea TNF alfa, IL 1, IL 6) inflama ie intrarenal , scleroz ,
obstruc ie; produc ia de citokine explic de ce unele persoane expuse aceleia i insulte toxice
dezvolt insuficien renal i altele nu
24

3. Traumatismele i arsurile produc ischemie prin efectele combinate ale hipovolemiei,

mioglobinuriei, altor toxine eliberate din celulele lezate
B. IRA nefrotoxic : tubii sunt afecta i datorit : vasoconstric iei, leziunilor tubulare directe,
obstruc iilor intratubulare (prin detritusurile celulelor necrozate)
Rinichiul este extrem de sensibil la leziuni nefrotoxice datorit : perfuziei abundente, abilit ii de a
concentra toxine la nivelul medularei i rolului s u metabolic (transformarea unor agen i relativ
inofensivi n metaboli i toxici)
Etiologie: Prezen a substan elor nefrotoxice (agravat de coexisten a unei ischemii renale !) de
tipul:
a. Toxinelor endogene: produc obstruc ie intratubular
- pigmenti: hemoglobina (hemolize patologice, accidente transfuzionale, intoxica ii cu ciuperci,
mu turi de arpe), mioglobina (rabdomioliza din sindromul de strivire, electrocutare, efort
excesiv, hipertermie, convulsii, alcoolism) pot cre te n ser; hemoglobina i mioglobina sunt filtrate
la nivel glomerular, precipit n lumenul tubular
- lan urile u oare de Igl (n mielomul multiplu)
- acidul uric (guta, sindromul de liz tumoral )
b. Toxinelor exogene:
- medicamente nefrotoxice: antibiotice aminoglicozidice, chimioterapice (cisplatin), antifungice
(amfotericina B)
- solven i organici, substan e de contrast
- rurile metalelor grele (Pb, Hg HgCl2= sublimat)
Aminoglicozidele produc:
efecte toxice directe la nivelul celulelor tubulare din tubii contor i proximali i distali,
producnd:
-leziuni mitocondriale
-inhibarea ATP-azei Na/K
obstruc ie intratubular
Cisplatinul se acumuleaz n celulele tubulare proximale, producnd: leziuni mitocondriale,
inhibi ia ATP-azei.
Substan ele de contrast produc efecte toxice tubulare i ischemie renal
NTA este adesea reversibil . Procesul depinde de refacerea celulelor lezate, ndep rtarea celulelor
necrotice i cilindrilor intratubulari, regenerarea celulelor tubulare, pentru a asigura continuitatea
epiteliului tubular.
Riscul apari iei efectelor tubulare toxice este mai mare la vrstnici, cei cu afec iuni renale
preexistente, deple ie de volum, diabet zaharat, expunere recent la al i agen i nefrotoxici.
III. IRA de cauze postrenale (reprezint 5% din cazurile de IRA)
- se mai nume te i IRA obstructiv sau azotemie postrenal
Etiologie:
1. Obstructia tubular acut poate fi la nivel:
a) Intrarenal
discutat la IRA intrinsec
b) Extrarenal:
- ocluzii ureterale (calculi, tumori, fibroz retroperitoneal )
- ocluzii uretrale (stricturi)
- afec iuni vezicale (vezica neurogen , neoplasme)
- afec iunile prostatei (adenom, neoplasm)
25

2. Compresiuni externe: fibroz peritoneal , hematom retroperitoneal, tumori, abcese, ligaturi

chirurgicale accidentale
Manifestarea major a IRA = oligoanuria care se produce prin 3 mecanisme (Fig.15):
1. Sc derea perfuziei renale (ischemia renal ) i a filtr rii glomerulare
- mecanismul vascular este principalul mecanism incriminat n apari ia oligoanuriei
= declan area tulbur rilor hemodinamice renale ce constau n sc derea marcat a
fluxului sanguin renal (FSR) n zona cortical (90% este normal distribuit la acest nivel) cu
redistribuirea lui c tre zona medular
Cauze : tulbur rile hemodinamice au la baz vasoconstric ia renal indus de:
-cre terea stimul rii simpato-adrenergice cu centralizarea circula iei
-activarea SRAA
-eliberarea de vasopresin
- eliberare de endotelin
induse de sc derea presiunii de perfuzie (n IRA de cauze prerenale)
Necroza tubular acut
afectarea capacit ii de reabsorb ie a Na n tubul proximal
cantit ii de Na ce ajunge la macula densa (figura 16):
-activeaz mecanismul renin -angiotensin -aldosteron
-determin vasoconstric ia arteriolei aferente prin feed-back tubuloglomerular
Consecin ele activ rii acestor mecanisme:
- sc derea suprafe ei de filtrare glomerular
- cre terea rezistentei vasculare renale
-pierderea capacit ii de autoreglare a FSR

cre terea

i a FG

2. Obstruc ia tubular cu blocarea c ilor de excre ie prin:

- celule descuamate (hipoxia favorizeaz exfolierea celulelor tubulare i aderarea de alte cellule
tubulare)
- cilindri intratubulari: epiteliali, hematici (hemoglobina), hialini (mielom multiplu), urici
(tratamente chimio- i radioterapice)
3. Retrodifuziunea total si neselectiv a urinii primare n spatiul intersti ial:
Dereglarea elementelor de leg tur ntre cel epit tubulare
retrodifuziunea urinii primare n
intersti iu
reducerea hipertoniei medularei
reducerea capacit ii de concentrare
- apare n IRA inso it de NTA (prin necroza epiteliului tubular se pierde permeabilitatea selectiv a
tubilor contor i)
Fazele evolutive ale IRA:
I. Faza de ini iere (debut)
II. Faza de stare
III. Faza de recuperare a func iei renale (convalescen a)
I. Faza de ini iere (debut)
- este perioada de la expunerea la agentul cauzal (ischemie, toxine) pn la instalarea
leziunilor tubulare (ore, zile)
- predomin simptomatologia determinat de factorul cauzal:
cauzele prerenale: semnele de oc (hipovolemic, cardiogen distributiv)
cauzele renale: semnele ischemiei renale prelungite sau a nefrotoxicit ii
cauzele postrenale: semnele blocajului intra/extrarenal
- func ia renal de excre ie = alterat
reten ie azotat asimptomatic
26

- func iile de reglare a homeostaziei mediului intern i cea endocrin = nu sunt afectate

Figura 15. Mecanismele oligoanuriei din IRA

Manifest ri:
- oligurie (diurez < 400 ml/zi) la 50-60% din cazuri = forma oliguric de debut
- restul de 40-50% din cazuri prezint diurez normal (diurez > 800 ml/zi) = forma
nonoliguric de debut, dar cu capacitatii de concentrare a urinii; persoanele cu IR f oligurie au
valori mai mari ale RFG, excret mai multe de euri azotate, ap i electroli i i au mai pu ine
complica ii dect cei cu oligurie
- refacerea perfuziei renale sau eliminarea toxinelor n aceast faz determin recuperarea complet
a func iei renale
Oliguria func ional se caracterizeaz prin (tabelul 3):
- leziuni renale moderate
dispropor ionat a ureei comparativ cu creatinina (o RFG redus permite un timp mai
ndelungat particulelor mici, de tipul ureei s fie reabsorbite; creatinina are molecul mai
mare, este nedifuzibil , r mne n lichidul tubular i este excretat )
- FENa <1%: oliguria se datoreaz reducerii perfuziei renale; nefronii r spund n mod adecvat
prin reducerea FENa pentru a conserva volumul vascular
- densitate urinar > 1012 (capacitate de concentrare urinar normal )
- uree eliminat > 10 g/24 ore
- raport urinar Na/K < 1 = capacitate de conservare a Na n organism normal

27

Alterarea fluxului sanguin renal

NTA
reabs Na n TP
hTA, hvolemie
Na la MD
SRAA
AII

vc aa

ET
AVP

perf renale
vc renal

S de filtrare
pierderea autoregl rii
FSR

FSR

FG (oligurie)

Figura 16. Mecanismul vascular ce contribuie la apari ia oligoanuriei din IRA

NTA = necroz tubular acut , TP = tubul proximal, MD = macula densa, hTA = hipotensiune arterial , hvolemie =
hipovolemie, SRAA = sistemul renin angoitensin aldosteron, AII = angiotensin II, vc = vasoconstic ie, aa = arteriola
aferent , S = suprafa a, FSR = fluxul sanguin renal, FG = filtrarea glomerular

Tabelul 3. Oliguria din IRA prerenal

i NTA

leziuni tubulare

Oliguria func ional

(IRA prerenal )
-

Oliguria organic
(NTA)
NTA

densitatea urinar

>1012

<1012

uree/creatinin
plasmatic (10-15:1)
Na urinar (mmol/l)

20-30:1

10-15:1

<10

>20

FENa

<1% (99% din Na filtrat >1%

este reabsorbit)
cilindrii hialini
cilindrii granulo i,
epiteliali, celule
epiteliale tubulare
alterate, eritrocite

sedimentul urinar

FENa = excre ia frac ionat de Na

Oligurie organic se caracterizeaz prin:
- leziuni renale severe (necroz tubular acut ) cu afectarea func iilor tubulare
- densitate urinar < 1012
urin izo- / hipoton (incapacitate de concentrare urinar )
- uree eliminat < 10 g/24 ore
28

- raport urinar Na/K > 1 = incapacitate de conservare a Na n organism

II. Faza de stare
- se caracterizeaza prin oligurie sau anurie (diurez < 100 ml/zi)
- sunt alterate toate func iile renale (filtrare glomerular , transport tubular, reglare a homestaziei
mediului intern i endocrin )
- alterarea homeostaziei mediului intern determin urm toarele manifest ri:
1. Reten ia azotat
-consta n
nivelului seric al compu ilor azota i neproteici (CAN): uree, creatinin , ac.uric
Cauze:
- alterarea func iei renale de excre ie ( FG)
- produc iei CAN prin catabolismului proteic (distruc ii tisulare, febr , infec ii)
Manifest ri:
- n IRA cu catabolism proteic normal:
- ureea sanguin cu 10-20 mg%/zi
- creatinina seric cu 0,5-1 mg%/zi
- n IRA cu catabolism proteic :
- ureea sanguin cu 40-100 mg%/zi
- creatinina seric cu 2-5 mg%/zi (n procesele de mioliz

dispropor ionat fa de uree)

2. Alterarea bilan ului apei

- const n apari ia unei hiperhidrat rii globale (intoxica ie cu ap )
Cauze:
- blocarea elimin rii renale de ap (oligoanurie)
- produc iei de ap metabolic (400 ml/zi normal, 1000ml/zi n catabolism )
Consecinte: reten ia de ap mai mare decat reten ia de Na
hiperhidratare extracelular
hipoton
apa migreaz n celule (gradient osmotic) hiperhidratare global (extra- i
intracelular )
Manifest ri:
- hiperhidratarea extracelular
= volemiei HTA de volum
= volumului intersti ial edem periferic, risc de edem pulmonar acut
- hiperhidratare intracelular
edem cerebral
sindrom de hipertensiune
intracranian , risc de stop cardio-respirator
3. Alterarea bilan ului sodiului
- const n apari ia hiponatremiei
Cauze:
- mecanismul dilu ional (reten ia de ap > reten ia de Na)
- transmineralizare (toxinele uremice i acidoza inhib pompa Na/K
celule, prin transport pasiv n virtutea gradientului de concentra ie)
pierderi digestive de Na (v rs turi, diaree)

Na intra i K iese din

4. Alterarea bilan ului potasiului

- const n apari ia hiperpotasemiei
Cauze:
elimin rii renale (oligo-anurie)
- transmineralizare (toxinele uremice inhib pompa Na/K)
29

- ie irea K-ului din celule (datorit acidozei metabolice, la schimb cu intrarea H)

eliberarea K din celule (distruc ii tisulare)
Manifest ri:
Potasiul creste cu 0,3-0,5 mEq/zi:
-manifest ri neuromusculare, cardiovasculare, renale
-semne neuromusculare: astenie, mialgii, oboseal muscular
la valori ale K+ < 6,5 mEq/zi:
- asimptomatic
- hipertonie vagal
risc de moarte subit (stop cardiac prin asistolie)
la valori ale K+ > 7 mEq/zi
modific ri EKG: T amplu, ascu it; PR alungit; P aplatizat;
QRS l rgit
la valori ale K+ > 11 mEq/zi stop cardiac (prin fibrila ie ventricular )
5. Alterarea echilibrului acido-bazic
- const n apari ia acidozei metabolice determinat de incapacitatea excre iei sarcinii zilnice de
pH sub 7,35
anioni nevolatili (datorit oligoanuriei)
HCO3-/H2CO3 sub 20
-acidoza este compensat respirator prin hiperventila ie reflex (clinic: dispnee Kussmaul)
PaCO2
H2CO3
HCO3-/H2CO3 i pH-ul revin la normal
6. Alterarea bilan ului fosforului, calciului si magneziului
- const n hiperfosfatemie, hipocalcemiei i hipomagneziemie
Hiperfosfatemia este determinat de:
elimin rii renale a fosfa ilor
- + eliber ri tisulare crescute de fosfa i (distruc ii tisulare, catabolism crescut)
Hipocalcemia este determinat de:
- cre terea raportului fosfo-calcic (datorit hiperfosfatemiei)
precipitarea Ca sub
form de s ruri de fosfat n esuturi
absorbtiei intestinale a calciului datorit deficitului de vit D3 activ
Manifest ri : - frecvent asimptomatic datorit efectului opus al acidozei metabolice
- induce hiperexcitabilitate neuromuscular (parestezii, crampe musculare) i
modific ri EKG (alungirea QT i risc de fibrila ie ventricular )
Hipermagneziemia este determinat de:
elimin rii urinare a Mg
- complic ocazional nefrotoxicitatea citostaticelor (amfotericina B, cisplatin) care lezeaz
predominent
ramura ascendenta a ansei Henle (sediul reabsorb iei urinare a
magneziului)
hipomagnezemie
Manifestari : hiperexcitabilitate neuro-musculara i aritmii cardiace
III. Faza de recuperare a func iei renale
- const n:
reluarea diurezei cu poliurie
FG, ureea i creatinina revin treptat la valorile normale
regenerarea progresiv a celulelor epiteliului tubular
recuperarea func iilor renale de
concentrare i dilu ie
pierderile de Na, ap , bicarbonat, K pot fi importante i pot pune n pericol via a pacien ilor
Observa ie:
Dac tubii renali sunt leza i (de exemplu, de c tre metalele grele), insuficien a renal poliuric
apare ca r spuns primar (poliurie cu RFG redus ).
30

VII. Insuficien a renal cronic

Defini ie: sc derea lent , progresiv
num rului de nefroni func ionali

i ireversibil a func iei renale de excre ie datorit

Consecin e:
FG
- concentra iei substan elor reabsorbite
Etiologie
Este stadiul terminal al nefropatiilor cronice evolutive i complic afec iuni cronice.
1. Diabetul zaharat cea mai frecventa cauza de IRC!
2. Hipertensiune arterial
3. Glomerulonefritele cronice
4. Rinichiul polichistic
5. Infec iile i nefropatiile tubulo-intersti iale (pielonefritele)
6. Uropatiile obstructive (litiaza renal )
Observa ie:
Afec iunile renale cronice sunt definite prin existen a unor leziuni renale 3 luni, cu anomalii
structurale sau func ionale renale i rata FG normal sau sc zut .
Patogeneza
- procesul lezional cronic
excluderea func ional a unor nefroni
hipertrofia +
hiperperfuzia compensatorie a nefronilor restan i contribuie la men inerea o bun
perioad de timp a unei FG normale, dar cu pre ul unei hipertensiuni la nivelul
nefronilor func ionali care va constitui stimulul pentru declan area procesului de scleroz
glomerular
-hiperfiltrarea maladaptativ contribuie la apari ia sclerozei i la distrugerea pregresiva a nefronilor
restan i astfel: filtrarea glomerular de proteine
acumularea lor n aria mezangial i
subendotelial cu eliberarea de mediatori proinflamatori i transformarea celulelor epiteliale n
fibrobla ti sintez crescut de colagen glomeruloscleroz (proces autointre inut responsabil
de distrugerea neuronilor restan i (chiar dup nl turarea cauzei declan ante) (figura 17)
Fazele evolutive ale IRC
I. Sc derea rezervei func ionale renale
- const n sc derea FG pn la 50% din normal
- conservarea tuturor func iilor renale (excre ie, reglare a homestaziei mediului intern si endocrin )
prin urm toarele mecanisme compensatorii:
- diurez for at ( concentra iei plasmatice a produ ilor azota i face ca eliminarea urinar a
acestora s r mn constant n ciuda FG) are la baz rela ia:
QE = FG x P
Unde QE = cantitatea eliminat urinar i P = concentra ia plasmatic a substan ei
- cre terea frac iunii excretate de solvi i per nefron restant
- diurez osmotic (cre terea sarcinii osmotice = num rului de particule ce trebuie eliminate
per nefron restant atrage eliminarea de ap ) i va conduce n timp la pierderea capacit ii de
concentrare a urinii
- simptomatologia clinic de IRC este absent
31

- ureea i creatinina NU dep esc limita superioar a valorilor normale dar, pe fondul sc derii
rezervei func ionale renale, riscul instal rii azotemiei cre te la orice injurie renal adi ional (ex.
medicamente nefrotoxice, deple ie volemic )

Figura 17. Patogeneza IRC

II. Faza compensat (reten ie azotat compensat )

- const n sc derea FG ntre 50% - 20% din normal
- alterarea func iei renale de excretie
azotemie
- apar hipertensiunea arterial i anemia
- diureza osmotic ( capacit ii de concentrare a urinii) conduce la poliurie cu izostenurie (urina
izoton cu plasma).
III. Faza decompensat ini ial :
- const n sc derea FG sub 20% din normal
- alterarea func iilor renale de excre ie i reglare a homeostaziei mediului intern
- apar: edeme, acidoz metabolic , hiperkaliemie
= complica ii neurologice, gastrointestinale, cardiovasculare.
IV. Faza decompensat terminal (uremie cronic ):
- const n sc derea FG sub 5% din normal
- alterarea tuturor func iilor renale (excre ie, reglare a homeostaziei mediului intern i
endocrin ) + inflama ie sistemic progresiv ( proteinei C reactive)
- apar modificari organice ce conduc la dimensiunilor rinichilor:
= sc derea num rului capilarelor glomerulare
= glomeruloscleroza
= atrofie i fibroz tubular
32

- acumularea toxinelor uremice: ureea, compusii guanidinici (guanidina, metil i dimetil

guanidina, acidul guanidin succinic, creatina i creatinina), acidul uric, aminele alifatice i
aromatice, indoli, fenoli, dimetil-arginin , homocisteina, metilglioxalul, hipura i, lipide i peptide
cu GM de 300-2000 Da determin efecte nefavorabile:
tulbur ri metabolice i celulare
complica ii: cardiovasculare, pulmonare, digestive, hematologice, nervoase,
dermatologice
-dializa sau transplantul renal conditioneaz supravie uirea
Toxinele uremice i exercit efectul toxic prin diferite mecanisme:
-dimetil-arginina: inhib sinteza NO
ischemie
TA
-metilglioxalul: determin apoptoz , accelereaz degradarea eritrocitelor, alterarea func iei
leucocitare
-ureea: n concentra ii mari poate destabiliza proteinele, produce ratatinarea celulelor; prin
degradare formeaz amoniac halitoz , tulbur ri gastro-intestinale (concentra ia sa poate fi redus
prin restric ia aportului proteic)
Manifest rile IRC:
Tulbur ri apar doar cnd RFG scade sub 25% din valoarea normal . Alterarea func iei renale de
reglare a homeostaziei mediului intern intereseaz :
1. Bilan ul apei
- este echilibrat, dar labil
- pierderea capacit ii de concentra ie si dilu ie a urinii poliurie fix (indiferent de aportul hidric)
cu izostenurie
- mecanismele care contribuie la pierderea func ie de concentrare urinar (inhibarea reabsorb iei
apei):
diureza osmotic (datorit
sarcinii osmotice per nefron)
alterarea mecanismului multiplicator contracurent (datorit reducerii gradientului osmotic din
medulara renal secundar modific rilor organice)
sc derea sensibilit ii tubilor distali la ADH (datorit acumularii toxinelor uremice)
- hipervolemia
eliberarea de factori natriuretici
2. Bilan ul sodiului
- este men inut n limite normale pn n stadiile avansate ale IRC FG < 5-10%) datorit
frac iei de sodiu eliminate/nefron restant
- mecanismele care excre ia frac ional a Na:
presiunii hidrostatice n capilarele peritubulare (datorit HTA) + presiunii oncotice n
capilarele peritubulare (determinat de proteinurie)
reabsorb ia tubular proximal a Na
compromite mecanismul de concentrare a urinii
sintezei i eliber rii de hormon natriuretic (datorit tendin ei la volemiei)
reabsorb ia
tubular distal de Na
eliber rii renale de prostaglandine
reabsorb ia tubular de Na n ramura ascendent a ansei
Henle
toxinele uremice inhib pompa Na/K dependent
reabsorb ia tubular aNa
sarcinii osmotice per nefron restant
reabsorb ia tubular de Na (diureza osmotic reduce
timpul de contact dintre urin i tubii renali)
reten ia de hipura i (rezulta i prin conjugarea acidului benzoic cu glicina)
activarea secre iei lor
tubulare
reabsorb iei de Na (negativarea lumenul tubular, efect osmotic, competi ie cu
reabsorb ia Na)

33

-reabsorb ia redus a Na n tubul proximal

bicarbonat, calciu, uree, glucoz , AA

reabsorb ia altor substan e: fosfa i, acid uric,

3. Bilan ul potasiului
-este echilibrat pn n stadiile avansate ale IRC, prin urm toarele mecanisme:
secre iei de K n tubii distali i colectori (datorit electronegativit ii crescute a
lumenului tubular +
fluxului tubular prin diurez osmotic
i efectului
aldosteronului)
elimin rii extrarenale de K (la nivelul colonului sub ac iunea aldosteronului)
Hiperpotasemia apare n IRC doar n condi iile:
- eliber rii tisulare (ex., hemoliz patologic )
- aportului exogen
- tratamentului cu spironolacton
- reducerea ratei FG sub 10 ml/min
- hipoaldosteronismului hiporeninemic (la pacien ii diabetici; reducere a produc iei de
renin i aldosteron)
4. Bilan ul fosforului i calciului
- este alterat n stadiul de IRC decompensat
- cauza:
elimin rii de acizi nevolatili (fosfa i, sulfa i) determin :
- acumulare tranzitorie de fosfat = hiperfosfatemie
raportului fosfo-calcic: tendin a de
precipitare a s rurilor de calciu n esuturi (articula ii, piele, peretele vascular) = hipocalcemie
agravat de:
- formei active a vitaminei D = 1,25 dihidroxi-calciferol (datorit lipsei celei de-a doua hidroxil ri
la nivel renal a hidroxicalciferolului)
absorb ia intestinal a Ca
stimularea eliber rii de
parathormon (PTH); PTH reface temporar echilibrul fosfocalcic prin:
- mobilizarea calciului din oase
refacerea calcemiei
- fosfaturia + calciuria
refacerea raportului P/Ca
- progresiv a FG (sub 25% din normal) determin reten ie permanent de fosfat
hiperparatiroidism secundar
cre terea activit ii osteoclastice
osteopatie renal manifestat
prin:
= osteomalacie/rahitism renal la copii
= osteoporoz
= distrofie fibrochistic
5. Alterarea echilibrului acido-bazic
- conat n apari ia unei acidoze metabolice
- cauze:
reabsorb iei tubulare de bicarbonat
pierdere renal de bicarbonat
amoniogenezei renale
generarii bicarbonatului plasmatic
raportul bicarbonat/H2CO3 sub 20
pH sub 7,35
- mecanismul de acidifiere urinar este men inut normal pn n stadiile finale
- acidoza este moderat deoarece n tamponarea acizilor nevolatili (reten ia lor datorit
renale) intervin s rurile din oase dar cu agravarea osteopatiei renale

elimin rii

Tulbur rile metabolice i celulare asociate uremiei:

I. Tulbur rile metabolice
1. Metabolismul glucidic:
- toleran ei la glucoz cu hiperglicemie se datoreaz :
34

 deficitului intracelular de K (datorit transmineraliz rii)

depozitarea glucozei sub form de
glicogen (glicogenosinteza necesit o concentratie normal de K intracelular)
acidozei metabolice
inhibi ia glicolizei ( captarea i utilizarea glucozei la nivel periferic)
insulinorezisten (ce contribuie al turi de deficitul renal de degradare i eliminare a insulinei la
apari ia hiperinsulinismului)
hiperglucagonemia (datorit sc derii catabolismului glucagonului care se realizeaz la nivel renal)
glicogenoliza ( mobilizarea glucidelor din depozite)
- reducerea capt rii i degrad rii insulinei
hiperinsulinism (necesarul de insulin paralel cu
azotemia progresiv )
2. Metabolismul lipidic:
- dislipidemie ( VLDL + HDL):
Hipertrigliceridemia ( VLDL) prin:
sintezei hepatice de VLDL
degrad rii VLDL (datorit
activit ii lipoproteinlipazei care se pierde pe cale
renal prin proteinurie glomerular )
HDL
ateroscleroz accelerat
3. Metabolismul proteic:
- apare bilan azotat negativ care se datoreaz :
- deficitului de aport exogen (malabsorb ia aminoacizilor datorit tulburarilor digestive din uremia
cronic )
- hormonilor catabolizan i (glucagon, cortizol, catecolamine)
- rezisten a esuturilor la ac iunea hormonilor anabolizan i (datorit toxinelor uremice)
UREMIA = o stare de CATABOLISM CRONIC
II. Tulbur ri celulare
- toxinele uremice inhib ATPaza Na/K dependent
transmineralizare
hipotermie (la aceasta contribuie i energogenezei celulare sub ac iunea toxinelor
uremice)
Complica iile uremiei sunt consecin ele:
1. acumul rii toxinelor uremice
2. pierderii unor func ii renale: excre ie, reglarea hormonal
3. inflama iei sistemice progresive: proteinei C reactive
1. Complicatii cardiovasculare:
Hipertensiune arterial prin dublu mecanism:
- renovascular (prin activarea SRAA)
- renopriv (
volemiei + deficit de factori hipotensori renali)
Insuficien a cardiac prin mecanisme multiple:
- suprasolicitare hemodinamic de presiune (datorat HTA)
- suprasolicitare hemodinamic de volum (determinat de retentia de Na i ap )
- IC cu DC (anemii, fistule arterio-venoase)
- disfunc ie sistolic (datorit fibrozei miocardice, uremiei, hiperparatiroidismului)
- disfunc ie diastolic (datorit hipertrofiei ventriculare stngi)
Pericardita uremic (acumularea de lichid sero-hemoragic)
- datorit efectului iritativ al toxinelor uremice
Cardiomiopatia uremic
35

- contractilit ii sub ac iunea toxinelor uremice

Ateroscleroza (ATS) accelerat datorit :
- HDL, HTA i hiperinsulinismului
Observa ie:
Sindroamele cardiorenale i renocardiace sunt disfunc ii concomitente ale cordului i rinichilor;
disfunc ia acut sau cronic a unui organ determin disfunc ia acut sau cronic a celuilalt organ.
2. Complica ii pulmonare:
-plamnul uremic (edem perihilar asemanator cu cel din edemul pulmonar, datorat cre terii
permeabilit ii membranei alveolo-capilare)
-alterarea regl rii centrilor respiratori produs de acidoza si toxinele uremice
-hiperventila ie reflex pentru compensarea acidozei renale
3. Complica ii digestive:
-anorexie, gre uri, v rs turi (efectele toxice ale ureei)
malnutri ie
-gastroenterita i stomatita uremic cu apari ia faetorului uremic
(ureea difuzeaz din snge n lumenul tractului digestiv, iar sub ac iunea ureazelor
bacteriene este degradat la amoniac
amoniacul are efecte ulcerative i determin faetorul
uremic al respira iei)
ulcera ii hemoragice gastro-intestinale
anemie ( gastrinemiei
hiperaciditate
ulcer)
cresterea amilazei serice de pn la 3x fa de valorile normale, f semne de afectare
pancreatic , datorit reten iei amilazei excretate, n mod normal, prin urin
4. Complica ii hematologice:
anemie normocitar , normocrom prin:
- deficit de eritropoetin
- hemoliz patologic (datorit toxinelor uremice)
- inhibi ie medular dat de toxinele uremice
- pierderea de hematii prin hemoragii digestive (ulcera ii gastrointestinale)
- fibroz medular (sub efectul PTH)
- inflama ia cronic
- deficit de fier, vit B12
activarea sistemului simpatic
limfocitopenie + sc derea chemotactismului polimorfonuclearelor
afectarea imunit ii celulare
i umorale
susceptibilit ii la infec ii, reac ie febril redus
sindrom hemoragipar (efecte determinate de acidul guanidin-succinic) prin:
agregarii si aderarii trombocitare (factorul principal)
activit ii factorului T3 plachetar
- snger ri anormale/spontane (gastrointestinale, cerebrovasculare), echimoze
5. Complica ii nervoase:
Encefalopatia uremic : iritabilitate , insomnie, astenie, tulbur ri de memorie, de percep ie,
coma uremic , pragului convulsivant
Neuropatia periferic : leziuni pe nervii periferici
nevrite si polinevrite (componenta
senzitiv i motorie, afectnd membrele inferioare, simetric ), mi ri de fine e, restless leg
syndrome (atrofia i demielinizarea fibrelor nervoase datorit toxinelor uremice)
Neuromusculare: crampe, fascicula ii, asterixis
36

6. Complica ii dermatologice:
Tegumente uscate reducerea perspira iei reducerea dimensiunilor glandelor
sudoripare
Depozite cutanate de urocrom pigmentare
Prurit intens cu excoria ii (datorit depunerilor patologice de Ca n tegumente)
Dermopatie nefrogen fibrozant : indura ii subcutanate progresive
Chiciura uremic : concentra ia de uree din lichidul sudoral poate atinge nivele suficient
de mari; dup evaporarea transpira iei apare ca o pudr alb , fin
Purpur
Terrys nails: unghii sub iri, friabile, cu o band deculoare nchis , urmat de o band alb
7. Complica ii endocrine: afectarea inactiv rii renale a hormonilor
PTH, insulin ( hipoglicemie), glucagon, gastrin , prolactin
hiperprolactinemia
inhib eliberarea de gonadotropine
estrogenii i testosteronul
estrogenii
tulbur ri menstruale (amenoree), avorturi
testosteron oligospermie, disfunc ie sexual , impoten
formarea intrarenal de renin i prostaglandine poate fi: (n ischemie
HTA) sau (moartea
celulelor produc toare de renin i prostaglandine)
8. Complica ii osteo-articulare
acidul uric poate precipita la concentra ii mari, mai ales la nivel articular
calcific ri metastatice articulare, periarticulare
ostoepatia renal : dureri osoase, fracturi
rahitism, osteomalacie

GUT

37