HIPERURICEMIILE

GUTA
Hiperuricemie = cresterea valorilor acidului uric in sange, peste 7 mg/dl la
barbati si 6 mg/dl femei.
= sindrom caracterizat prin cresterea concentratiei
sanguine a acidului uric, cauzata de cresterea productiei sau de reducerea
excretiei sale.
- valori normale ale acidului uric sanguin: - barbati : 3-7 mg/dl
- femei : 3-6mg/dl
(premenopauza)
- cresterea valorilor uricemiei, constituie un factor de risc pentru guta, litiaza
renala,nefropatia interstitiala etc
- acidul uric este produsul de eliminare care rezulta din metabolismul
nucleoproteinelor (purinelor, purinele = structuri proteice care intra in structura
acidului nucleic).
- homeostazia acidului uric (= mentinerea valorilor normale sanguine) este
mentinuta de balanta dintre aport (intrari) i excretie (iesiri):
- aportul : - prin ingestia de purine
- din catabolismul nucleoproteinelor celulare
(=degradare chimica cu producere de energie)
- din transformarea directa in acid uric, a unei
parti a purinelor sintetizate de organism (plecand de la substantele de care
dispune (glicocol, glutamina, acid aspartic).
- eliminrile: - prin degradare intestinala (1/3)
- eliminare prin rinichi (2/3)
- acidul uric se gaseste liber in plasma
- cand ajunge la o limit de concentrare precipita in tesuturi => tofii gutosi
(pot fi redizolvati) => tofii gutosi pot fi influentati prin tratament
- in functie de mecanismele care determina hiperuricemia, aceasta poate fi:
- primara (idiopatica) : apare la 3% dintre barbati
(mai putin la femei)
datorita: -> factorilor genetici
-> aportului alimentar
exagerat
-> biosinteza exagerata
(sinteza de novo )
-> eliminare insuficienta
- secundara : datorita: -> supraalimentatiei proteice (in
special purinica)
-> boli renale: insuficienta renala
cronica, boala polichistica renala, pielonefrita cronica etc.

-> catabolismul exagerat al

nucleoproteinelor celulare (in poliglobulii, anemii hemolitice, sindroame
mieloproliferative, mielom, neoplazii etc.) cu hiperproductie de acid uric endogen
-> hiperuricemia medicamentoasa:
dupa administrarea de diuretice, salicilat de sodiu sau aspirina,
chimioterapice, imunosupresoare
-> in anumite boli ca diabetul cu
cetoacidoz, inanitie, obezitate.
- din punct de vedere anatomo-clinic, se disting trei forme esentiale:
- hiperuricemia asimptomatica
- criza acuta de guta: depunerea acid
uric in articulatie fagocitarea in PMN enzime proteolitice lizozomale
inflamatie
- guta cronica: toful gutos, care se
localiza:
-in cartilajul articular si in osul subiacent,
-in sinovial(=membrana care tapeteaza
cavitatea articulara), tendoane, alte structuri
periarticulare
-in epifiza, tesuturi subcutanate
-in interstitiul renal

GUTA
- este o forma de artrita caracterizata prin episoade dureroase secundare
inflamatiei articulatiilor si prin impotenta functionala a articulatiei
- este boala metabolica caracterizata: - biochimic prin hiperuricemie
- clinic: - manifestari articulare acute sau
cronice
- leziuni viscerale, in
special renale
Etiopatogenie:
- incidena gutei este variabila: 0,2 - 0,3 -> 2 - 5% din totalul artropatiilor
reumatice
- sexul masculin este de obicei afectat, incepand de la 30 - 40 de ani
- la femei apare de obicei la menopauza, sub forma cronica
- factori incriminati : abuzurile alimentare si sedentarismul
- existenta factorilor genetici predispozanti este accentuata de conditiile de mediu
si alimentatie
Profilul subiectului cu risc de guta :
- 50% supraponderali
- 70 -> 100% prezinta nefropatie cand apare primul acces de guta

60 -80% din cazuri apare hipertensiunea arteriala

60 80% tulburari ale metabolismului lipidic
60% prezinta tulburare de tip diabetic
cauza principala a gutei este hiperuricemia
factori incriminati in aparitia gutei:
- obezitatea, boala renala cronica, HTA, anemie hemolitica
- ingestia cronica de alcool (in special bere),
- dieta bogata in carne si fructe de mare (au continut crescut de
purine),
- tratament cronic cu aspirina, diuretice, chimioterapice,
imunosupresoare

Examen clinic:
Simtome:
- durere, edem, temperatura crescuta si sensibilitate crescuta la nivelul
articulatiei afectate (de obicei haluce) -> limitarea miscarilor articulare normale
- frecvent durere nocturna intensa a articulatiei afectate
- prurit tegumentar,culoare rosie-violacee a tegumentului in regiunea articulatiei
afectate
- febra, manifestari renale: colici renale, disurie, poliurie
Clinic: leziuni caracteristice = tofi gutosi
Tofii gutosi: sunt noduli de marime variabila: gamalie de ac -> ou de gaina
(aluna -> caisa)
se localizeaza la nivelul mainilor, coatelor, urechilor
se datoresc depunerii de acid uric in tesut (prin precipitarea
cristalelor de urati)
contin acid uric+calciu+colesterol
consistenta: moale sau pietroasa
se dezvolta pe nesimtite
apar in 50% din cazurile de guta
uneori preced cu 1-2 ani primul atac
uneori se inflameaza sau se ulcereaza (lasand sa curga o
secretie alba, cremoasa)
leziunile duc la distructii osoase cu formare de geode (lipsa de
tesut osos, gaura in os)
Toful guros

Tof gutos (intraoperator)

Clasificare:
1. guta articulara
2. guta abarticulara
1. Guta articulara: - este forma clasica, obisnuita
- cuprinde 4 etape in evolutia sa:
a) preguta = predispozitia la guta - clinic asimptomatica
(Hiperuricemia asimptomatica)
- numita si hiperuricemia
familiala
b) accesul acut de guta (Artrita acuta gutoasa):
- apare de obicei la 50 de ani la barbati si 60 de ani la
femei
- factori favorizanti : - abuz alimentar cu consum crescut de purine
(bucatari, ospatari, mezelari)
- microtraumatisme repetate
- abuz de alcool sau buturi acidulate
- efortul fizic si sederea indelungata la pat
- expunerea la frig si umiditate
- reactii alergice

- infectii acute, interventii chirurgicale

- surmenaj fizic si intellectual
- eliminare urinara scazuta de acid uric
- factori declansatori: - cresterea brusca a uricemiei peste 6,4 mg/dl
- eliberarea in articulatii de cristale din tofii
cartilaginosi
sau sinoviali, care determina o reactie
inflamatorie acuta
- localizarea in 70% din cazuri este monoarticulara
- cu timpul se imnultesc si prind si alte articulatii
- clinic : - accesul acut incepe brusc, in plina noapte (rareori spre
dimineata)
- durerea este violenta, insuportabila, localizata articular (in
80% din cazuri la artic.
metatarsofalangiana a
degetului mare=halucele)
- semne locale: tumefactie rapida, turgescenta venelor,
tegumente calde si foarte dureroase (la cea mai mica miscare sau la atingere),
coloratie rosie-violacee
- manifestari generale: febra, frisoane, tahicardie, cefalee,
greata, varsaturi,
uneori flebita in jurul articulaiei
- durerile se reduc in timpul zilei si dup 5-l0 zile criza dispare,
uneori fara tratament
- in timp crizele devin mai frecvente, mai prelungite, mai putin
dureroase; adeseori prind si alte articulatii
- perioadele dintre atacuri sunt asimptomatice, desi boala progreseaza
- se descrie o forma supraacuta, o forma atenuata si mai rar forme
poliarticulare
c) prodroamele: - apar la 65% dintre bolnavi
- acestea sunt: iritabilitate, astenie, insomnie, cefalee,
constipatie, anxietate, dureri gastrice, anorexie, colici
ureterale, disurie, poliurie, frisoane, febra
- hiperuricemia poate lipsi in timpul accesului
d) stadiul cronic - astazi mai putin intalnit
- se caracterizeaza prin - accese frecvente la
intervale tot mai scurte
- prezenta tofilor gutosi la
nivelul articulatiilor
- aparitia artropatiilor uratice (la
picior, glezna, genunchi,
mana, cot, pumn)
- depunerea de urati provoaca leziuni degenerative=>
artroze secundare
=>
deformari si anchiloze fibroase

=>
tumefieri si dureri permanente sau
exacerbate de miscari
- bolnavul poate deveni un adevarat invalid

2. Guta abarticulara: - afectare tendinoase, a aponevrozelor palmare si

plantare
- uneori cu localizari musculare (mialgii difuze care cedeaza la
tratamentul cu uricozurice)
- alteori sub forma de localizari hipodermice, flebite, nevralgii,
arteriopatii etc.
- orice tesut poate fi impregnat cu acid uric
Guta stadiu avansat

Artropatie gutoasa cronica

Explorari paraclinice: - uremie crescuta > 7 mg/dl

- uraturie crescuta (>700 mg/24 ore)
- teste inflamatorii pozitive: VSH ;
PCR (proteina C
reactiva)
leucocitoza
- creatinina serica : normala sau crescuta
- examenul lichidului articular => cristale de acid uric
- radiografie articulara => prezenta tofilor
- ecografia cailor urinare => litiaza renala
Cristale de acid uric in lichid articular (imagine microscopica):

Cristale de acid uric in urina:

Complicatii: -> litiaza urica: - poate apare si in formele abarticulare

(extra-articulare)
- poate apare si in cazurile cu uremie
normala
-> nefropatia interstitiala gutoasa : - proteinurie,
leucociturie,
uneori hematurie
microscopica
- poate apare - cazuri simple de
hiperuricemii
- in lipsa litiazei
urice
- se asociaza frecvent cu
hipertensiunea arteriala
Tratament:
- obiectivele terapiei: - combaterea hiperuricemiei asimptomatice
- remisiunea puseului de artrita acuta gutoasa
- prevenirea de noi atacuri de artrita
- prevenirea gutei cronice prin tratament de lunga durata
1. Hiperuricemia asimptomatica: - masuri igieno-dietetice dieta saraca in
purine
- aport lichidian
> 2l/zi
- tratament farmacologic numai in cazul
administrarii
de tratament
citostatic
Aliment
Purine mg/100g
Ciocolat
1900
Cacao
620
Momie
990

Creier
Ficat
Carne de porc
Carne de vit
Rinichi
Scrumbii
Sardele
Linte, spanac
Ciuperci, fasole

195
93
70
40-50
80
790
130
70
50

2. Artrita acuta gutoasa:

- masuri igieno-dietetice: - repaus la pat
- alimentatie saraca in purine
- proteine sub 0,5 g/kg corp/zi
- consum de legume si fructe (alcalinizeaza
urina)
- alcoolul este INTERZIS
- tratament farmacologic: AINS diclofenac, indometacin (eficientla 90% din
pacienti)
Colchicina: 4mg in prima zi-> 3mg a 2-a zi ->
2mg a 3-a zi ->
-> 1mg
- dozele se scad in raport cu evolutia
- se administreaza 2 sapt (de obicei)
- accesul acut dispare in 4-8 zile (de obicei)
- uneori - doze mici (1-2mg/zi) pana la 6 luni
- efecte secundare: - imediate (diaree)
- prin admin prelungita (alopecie,
hepatita, deprimarea maduvei osoase, chiar
moarte)
Fenilbutazona si Oxifenilbutazona:
- au rezultate superioare Colchicinei
- efecte secundare mai putin severe fata de
Colchicina
Corticosteroizi : Prednison
Metilprednisolon (perfuzie)
Dexametazona (intra-articular)
Hipouricemiante: - nu se incepe administrarea in plina
criza de guta (deoarece mobilizeaza uratii din tesuturi),
dar daca pacientul se afla sub tratament nu se vor
intrerupe
- tratamentul se completeaza cu: - repaus la pat
- regim lacto-fructo-vegetarian
- hipocaloric si bogat in lichide
3. Tratamentul hiperuricemiilor si al gutei intre crize:

Regim:
- regimul va fi hipocaloric, hipolipidic -> normalizarea greutatii scade pana la
2 mg/dl hiperuricemia
- se interzic - viscerele
- alimentele excitante
- alcoolul
- condimentele
- cafeaua, ceaiul
- alimentele bogate in purine (ficat, creier, icre, rinichi, extracte de
carne,
sardele, mezeluri)
- sunt permise zilnic maxim 200 mg de purine
- se vor evita glucidele, grasimile si proteinele in exces
- se recomanda ingestia de 2 - 3 litri lichide/24 de ore
Medicaia:
- Colchicina este mai putin indicata (cand se indica -> 1 mg timp mai
indelungat).
- Uricozuricele (Probenecidul, Sulfinpirazona, derivati de
benzofuran)
- pot fi utile
- denumite si uricoeliminatoare
- scad glicemia prin cresterea eliminarii urinare de acid
uric
- Uricostaticele: - dau rezultate superioare
- se folosesc: Acidul orotic -> blocheaza acidul uric
- inhibitorii xantinoxidazei: - 100 mg zilnic (uneori
400 mg)
- importanta inhibarii xantinei
xantina -> hipoxantina -> acid
uric
- Allopurinol (Zyloric
sau Milurit)
- Tiopurinol
- Uratoxidaza: este cel mai puternic uricostatic, scade cel mai
mult uricemia
Ca medicatie adjuvanta -> medicatie antiinflamatoare: Fenilbutazona (6-8
zile, 300 - 800 mg/zi)
Indometacin
Prednison
4. Tratamentul gutei cronice
- masuri dietetice: - se scade aportul de purine
- se interzice alcoolul
- se evita postul prelungit / cure de slabire
-aport de lichide pentru o diureza > 2l/zi

- consum crescut de fructe si legume pentru alcalinizarea

urinii
- medicatie: - inhibitori ai biosintezei de acid uric: - indicatii: - litiaza
renala
- colici
renale
uraturie > 700 mg/24 ore
Allopurinol (200-400mg/zi) indicatie: acid
uric > 8 mg/dl
tratamentul dureaza toata viata
- uricoeliminatoare inhiba absorbtia acidului uric (uratul de sodiu)
la nivelul
tubului renal proximal
- indicatii: - hiperuricemie + uraturie < 700
mg/dl
- absenta litiazei renale / colicii renale
in antecedente
- reprezentanti: probenecid, sulfinpirazona