Masuri de prevenire si control al transmiterii in spitale a

MERS-CoV
Introducere
ncepnd din aprilie 2012 au fost comunicate mbolnviri i infecii asimptomatice determinate
de un coronavirus nou identificat, MERS-CoV. Numele virusului a fost ales n legtur cu
localizarea geografic a primelor cazuri descrise; de altfel, pn n prezent toate cazurile
identificate au o legtur direct sau indirect cu rezidena sau cu o cltorie n zona peninsulei
Arabice.Rezervorul animal de virus este important, n majoritatea cazurilor fiind demonstrat o
contaminare de la cmile (dromader) la om. Interesul acordat acestei infecii este legat de riscul
important de evoluie letal (peste o treime dintre pacienii identificai au decedat) i de
demonstrarea transmiterii interumane.
Evoluiile recente care au sporit interesul acordat i ngrijorarea privitoare la aceast infecie sunt
reprezentate de creterea semnificativ a numrului de cazuri ncepnd din luna aprilie 2014 i de
apariia unor focare epidemice intraspitaliceti. n schimb, riscul transmiterii interumane n
comunitate pare s fie extrem de redus.
La data de 4 iunie 2014 ECDC consemna existena a 815 cazuri de infecie MERS-CoV raportate
de autoritile medicale naionale, n cretere semnificativ fa de numai 208 cazuri nregistrate
la 31 martie 2014; cele mai multe cazuri fuseser raportate pn la acea dat de ctre Arabia
Saudit 689 i de ctre Emiratele Arabe Unite 70 (1); alte opt state din Orientul Mijlociu
comunicaser cazuri cu o asemenea infecie. La creterea numrului de cazuri n aceste ultime
luni au contribuit:
- Testarea sistematic serologic a contacilor asimptomatici ai pacienilor i identificarea
de cazuri de infecie asimptomatic (anterior, testarea acestora s-a efectuat doar sporadic)
- Reevaluarea retrospectiv a unor cazuri ngrijite n Arabia Saudit n perioada mai 2013mai 2014 (inclusiv pacieni decedai) i care la momentul bolii nu fuseser diagnosticate
drept infecii MERS-CoV
- Apariia unui numr important de cazuri nosocomiale, n special la personal medical,
inclusiv situaii de focare epidemice, unele cu mai multe zeci de cazuri fiecare, att n
Arabia Saudit (Jeddah, Riyadh, Tabuk) ct i n Emitale Arabe Unite (Al Ain, 28 de
cazuri).
De fapt, primul focar nosocomial de infecie MERS-CoV de dimensiuni importante a evoluat n
Arabia Saudit n anul 2013 (34 de cazuri nregistrate n Al-Ahsa), implicnd pacieni, personal
medical i vizitatori ai pacienilor. Aceast situaie s-a repetat n anul 2014, n zonele amintite,
cnd numrul de mbolnviri cu transmitere nosocomial ntr-un focar de MERS-CoV a depit
80 de cazuri, dintre care 39 la personal medical (Jeddah). Misiunea OMS care a evaluat acest
ultim focar a concluzionat c pentru numrul mare de cazuri nu se poate incrimina o cretere a
contagiozitii virusului ci aplicarea insuficient a msurilor de prevenire i control a transmiterii
infeciilor. Din punct de vedere clinic s-a constatat c din fericire, cazurile secundare tind s fie
mai puin severe sau chiar s fie asimptomatice.
Numrul de cazuri diagnosticate i ngrijite n Europa este redus; pn la data de 4 iunie 2014,
din Europa fuseser comunicate 12 cazuri de ctre Marea Britanie (4), Germania (2), Frana (2),
1

Italia (1), Grecia (1) i Olanda (2), majoritatea la persoane care cltoriser n Arabia Saudit,
dar i cazuri secundare n Marea Britanie i n Frana. Totui, avnd n numrul mare de persoane
care cltoresc ntre Europa i statele din Orientul Mijlociu, precum i trendul ascendent al
numrului de mbolnviri n aceast zon, este posibil ca n perioada urmtoare s fie importate
i diagnosticate mai multe cazuri n statele Uniunii Europene. De aceea, este necesar acordarea
unei atenii sporite pacienilor care au cltorit recent n Orientul Mijlociu i care dezvolt
mbolnviri respiratorii, cu att mai mult dac ei au primit ngrijiri medicale sau dac au venit n
contact cu animale (n special cmile) n timpul cltoriei lor. n plus, trebuie avut n vedere
riscul de transmitere nosocomial a infeciei cu MERS-CoV, n condiiile apariiei unor lacune n
aplicarea msurilor de prevenire a transmiterii interumane a germenilor; cile de transmitere
demonstrate pn n prezent sunt cea respiratorie, prin contact direct i cea digestiv.
Prevenirea cu succes a cazurilor nosocomiale depinde de aplicarea corect a msurilor standard
de prevenire i control a transmiterii germenilor att pe cale respiratorie ct i prin contact direct;
prin urmare, aplicarea constant a acestor msuri este esenial, mai ales dac se are n vedere
riscul de transmitere major al germenilor care produc mbolnviri respiratorii nainte de stabilirea
diagnosticului etiologic al respectivei infecii.
Organizaia Mondial a Sntii a elaborat n ultimul an dou materiale care pot fi utilizate
pentru stabilirea planurilor de aciune n vederea limitrii riscului de transmitere interumana
MERS-CoV n unitile sanitare:
Un ghid special dedicat spitalelor n care este internat un caz cert/probabil de infecie cu
MERS-CoV (publicat n mai 2013)
Un ghid privind prevenirea i limitarea infeciilor respiratorii n spitale, n cazul evoluiei
unor focare epidemice sau a unei pandemii

I. Principii si strategii de prevenire i control al infeciilor asociate sistemului medical

Msuri administrative
Acestea sunt o prioritate a strategiilor de control, ofer o infrastructura de politici i proceduri
pentru a preveni, detecta i controla infeciile. Eficiena msurilor trebuie s se traduc n
anticiparea fluxului de pacienti de la primul punct de acces n spital pn la externare (zonele de
ateptare dedicate bolnavilor cu infecii respiratorii, zona de cazare a pacientilor internati) si
organizarea furnizrii adecvate a materialelor sanitare, echipamente, dispozitive, etc.
Msurile de control administrativ importante includ, de asemenea, stabilirea procedurilor pentru
identificarea rapida a pacientilor cu infectii respiratorii acute i a pacienilor suspectai de
infecie cu noul coronavirus, cu aplicarea prompt a msurilor de precauie adecvate.
Triajul clinic trebuie s identifice in timp util toi pacienii cu infectii respiratorii acute, pentru
a-i plasa ntr-o zon separat de alti pacienti, iar msurile de precauie suplimentare trebuie
implementate prompt.

Msuri de control al mediului din unitatile sanitare

Acestea se adreseza asigurarii ventilaiei i cureniei adecvate a mediului. Separare spaial de
cel puin 1 m ntre fiecare pacient cu infecie respiratorie acut i alte persoane, inclusiv personal
medical fr echipament de protecie, ar trebui s fie meninut; se vor utiliza orice alte metode
care pot reduce rspndirea germenilor.
Echipament de protecie personal
Utilizarea raional i consecvent a echipamentului disponibil i igiena adecvat a minilor
ajuta de asemenea la reducerea rspndirii infeciei. Utilizarea echipamentului fr aplicarea
msurilor menionate anterior are beneficii limitate.
II Msuri de prevenire i control al infeciilor
II.1 Precauiile standard
Trebuie aplicate ntotdeauna pentru toti pacientii. Aceste msuri includ igiena minilor i
utilizarea echipamentului de protecie, pentru a evita contactul direct cu sngele pacienilor,
fluide corporale, secreii (inclusiv secretiile respiratorii) i a contactului cu pielea cu soluii de
continuitate. Msurile de precauii standard includ i msurile de prevenire a nepturilor/
tieturilor cu obiecte ascuite, gestionarea deeurilor n condiii de siguran, curarea,
dezinfecia i dac este cazul, sterilizarea echipamentelor, a materialului de ngrijire a
pacientului i a lenjeriei, precum i de curare i dezinfectare a mediului. Ar trebui s fie
ncurajat utilizarea igienei respiratorii la persoanele cu simptome respiratorii.
Igiena Respiratorie / eticheta de tuse: reprezint o combinaie de msuri menite s reduc la
minimum transmiterea agenilor patogeni respiratorii, prin intermediul picturilor sau a altor ci
aeriene, n unitile de asisten medical.
Componentele sale sunt:
1) acoperirea gurii i nasului n timpul tusei si strnutului
2) eliminarea rapid a secreiilor respiratorii ntr-un recipient etan, care nu trebuie atins fr
mnui
3) oferirea unei mti chirurgicale tuturor persoanelor care tuesc pentru a reduce contaminarea
mediului nconjurtor
4) atunci cnd tuete persoana trebuie s rsuceasc capul departe de alii i s menin astfel
separare spaial, n mod ideal > 1 m.
Aceste msuri trebuie respectate de toti pacienii cu simptome de infecie respiratorie dar i de
membrii lor de familie sau persoanele care i nsoesc.
Personalul medical trebuie s se spele pe mini nainte de a atinge un pacient, nainte de orice
procedur septic sau aseptic, dup expunerea la un lichid din corpul pacientului, dup ce ating
un pacient, dup atingerea de obiecte sau suprafee contaminate din apropierea pacientului.

Igiena minilor include fie splatul pe mini cu ap i spun, fie utilizarea unui antiseptic pe
baza de alcool.
minile se spal cu ap i spun, atunci cnd acestea sunt vizibil murdare.
utilizarea echipamentelor de protecie nu elimina igiena minilor. Igiena minilor este necesar
nainte i dup utilizarea echipamentelor de protecie.
utilizarea echipamentului de protecie trebuie precedat de o evaluare a riscurilor n ceea ce
privete contactul anticipat cu snge, fluide corporale, secreii i piele cu soluii de continuitate,
pentru asistena de rutin a pacientului. Cnd procedurile includ i un risc de stropire a feei i /
sau a organismului, echipamentul de protecie trebuie s includ o masc de protecie facial i
ochelari
de
protecie,
oruri,
halate
de
plastic
i
mnui
curate.
Procedurile de curare i dezinfectare trebuie urmate cu consecven i corectitudine.
Curarea suprafeelor din mediu cu ap cu detergent i aplicarea de dezinfectante utilizate n
mod obinuit (cum ar fi hipocloritul) este o procedur eficient i suficient.
Rufele, ustensilele de servicii alimentare precum i deeurile medicale trebuie gestionate n
conformitate cu procedurile de rutin.
II 2. Msuri suplimentare de prevenire i control al pacienilor cu infecii respiratorii acute
n plus fa de Precauiile standard, toate persoanele fizice, inclusiv vizitatori i personalul
medical care vin n contact cu pacienii cu infecii respiratorii acute trebuie s:
poarte o masc cnd vin n contact apropiat cu pacientul (de exemplu, de aproximativ 1 m);
masca
trebuie
purtat
de
la
intrarea
n
camera
pacientului;
s se spele pe mini nainte si dup contactul cu pacientul, cu mediul apropiat pacientului i
imediat dup ndeprtarea mtii.
II.3. Msuri de prevenire i control al infeciilor pentru procedurile generatoare de
aerosoli.
Procedura generatoare de aerosoli este definit ca orice procedur medical care poate induce
producerea de aerosoli, de diferite dimensiuni, inclusiv particule mici (<5 microni). Dovezile
actuale, furnizate de studii ale sindromului respirator acut sever generat de coronavirus (SARSCoV), sugereaz o asociere ntre transmiterea patogenului i intubaia orotraheala.(15), dar alte
manopere cu scopul suportului respirator s-au dovedit a fi asociate cu un risc i mai ridicat de
infecie cu coronavirus: traheostomia, ventilaia non-invaziv si ventilaia manuala nainte de
intubare. Totui datele care susin aceste constatri sunt limitate. Nu au fost identificate alte
proceduri asociate n mod semnificativ cu un risc crescut de transmitere a infeciilor respiratorii
acute. Precauii suplimentare se
aplic n prezent la
intubarea orotraheal.
Msurile suplimentare care se aplic cnd se efectueaz proceduri de generatoare de aerosoli
sunt:
purtarea unei mti de tip FFP2 sau FFP3, a crei integritate trebuie controlat nainte de
folosire
protectie
oculara
(de
exemplu,
ochelari
sau
o
masc
de
protecie);
purtarea unui halat curat, cu mneci lungi i mnui (la unele proceduri mnui sterile);
purtarea unui or impermeabil
procedurile se vor efectua ntr-o camer ventilat corespunztor (un minimum de 6 pn la 12
schimburi de aer pe or intr-o camer ventilat mecanic cu aparate specifice, i cel puin 60 de
litri
/
secund
/
pacient
n
cele
cu
ventilaie
natural);
4

 numrul de persoane prezente n sala se va limita la minimul absolut necesar pentru ngrijirea
pacientului;
splarea igienic a minilor nainte si dup contactul cu pacientul, cu obiectele i suprafeele
din imediata apropiere a bolnavului, precum i dup ndeprtarea echipamentului de protecie.
II.4. Msuri de prevenire i control al infeciilor pentru pacienii cu infecie probabila sau
confirmat cu noul coronavirus
Limitarea numrului de personal medical, membri de familiei i de vizitatori care vin n contact
cu un pacient cu infecie probabila sau confirmata cu noul coronavirus.
Dac este posibil asigurarea de personal dedicat.
Limitarea vizitelor membrilor de familie.
n plus fa de Precauiile standard, toate persoanele care vin n contact apropiat (mai puin de
1 m) cu bolnavul, sau la intrarea in camera pacienilor cu infecii probabile sau confirmate cu
noul coronavirus trebuie s:
poarte masc chirurgicala;
poarte protecie oculara (de exemplu, ochelari de protecie, masca);
poarte halat curat, cu mneci lungi i mnui (pentru unele proceduri mnui sterile);
s efectueze splarea igienic a minilor nainte si dup contactul cu pacientul, obiectelor i
suprafeelor din imediata apropiere a bolnavului, precum i dup ndeprtarea echipamentului de
protecie.
Este recomandat s fie folosite fie echipamente de unic folosin sau echipamente dedicate (de
ex.: stetoscoape, manete de tensiune arteriala i termometre). n cazul n care dispozitivele nu
sunt de unic folosin, acestea trebuie curate i dezinfectate nainte/dup fiecare pacient.
Personalul medical trebuie s evite atingerea ochilor, nasului, gurii cu minile nmnuate
potenial contaminate.
Pacienii cu infecie probabil sau confirmat cu noul coronavirus trebuie plasai n camere cu un
singur pat, ventilate n mod adecvat, sau camere asigurate cu presiune; dac este posibil,
camerele utilizate pentru izolare trebuie grupate ntr-o zon care este in mod clar separat de alte
zone de ngrijire. In cazul in care nu sunt disponibile camere cu un pat, pacienii cu acelai
diagnostic sunt grupai ntr-un acelai salon. Dac acest lucru nu este posibil, ntre paturile
pacienilor trebuie meninut cel putin 1 m distan.
n plus, pentru pacienii cu infectie probabil sau confirmat cu noul coronavirus:
evitai micarea i transportul pacienilor din camera sau zona de izolare, cu excepia in care
situaia medical o impune. Utilizarea echipamentelor portabile cu raze X i a altor echipamente
de diagnostic special dedicate, ar putea facilita acest lucru. Dac este necesar transportul
pacientului, trebuie utilizate rute de transport care s minimalizeze contactul apropiat cu
personal medical, ali pacieni sau vizitatori.
n cazul n care pacientul este transportat pentru diagnosticare se va anuna venirea pacientului
n aceast zona n vederea lurii msurilor necesare nainte de sosirea pacientului.:
dup plecarea pacientului suprafeele cu care a venit n contact (de ex.: pat), vor fi curate i
dezinfectate.
5

 personalul medical care transport pacieni trebuie s poarte echipament adecvat i s aib
posibilitatea splrii igienice a minilor dup transportul pacientului.

II.5. Durata aplicrii precauiilor de izolare pentru infectia cu noul coronavirus

Durata de contagiozitate pentru infecia cu noul coronavirus este necunoscut.
Msurile de precauie standard i cele suplimentare de izolare trebuie aplicate pe ntreaga durat
a simptomatologiei i continuat timp de 24 de ore dup dispariia acesteia. Este posibil ca unii
pacieni s fie excretori de virus pentru o perioad mai ndelungat de timp, posibil cnsd are
antecedente i scad imunitatea antiinfecioas: vrsta naintate, afeciuni sau tratamente
imunosupresoare.
II.6. Colectarea i manipularea probelor de laborator
Toate probele trebuie s fie considerate cu potenial infecios i personalul medical care
colecteaz i transport probele ar trebui s respecte riguros Precauiile standard pentru a
minimaliza posibilitatea de expunere la ageni patogeni:
personalul medical care colecteaz probe trebuie s poarte echipament de protecie adecvat.
personalul care transport probe trebuie s fie instruit n practicile de manipulare n condiii de
siguran i procedurile de decontaminare n cazul unor accidente (ex: scurgeri).
ambalarea probelor trebuie s asigure un transport sigur astfel inct containerul cu proba se
eticheteaz cu un scris clar si se pune intr-un alt container/sac special cu un buzunar sigilat
separat pentru specimen (de ex.: un material plastic cu risc biologic, sac specimen)
laboratoarele unde se prelucreaz probele trebuie s respecte practicile de biosecuritate
adecvate.
. laboratoarele trebuie anunate de transport pentru a putea fi luate toate msurile necesare
manipulrii corecte i sigure a probelor.

Material adaptat dup:

ECDC - UPDATED RAPID RISK ASSESSMENT-Severe respiratory disease

associated with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)-Tenth
update, 31 May 2014
WHO Infection prevention and control during health care for probable or confirmed
cases of novel coronavirus (nCoV) infection Interim guidance 6 May 2013

Redactat, intocmit:
Dr.Roxana Serban